Amblyopia

Jednou z najčastejšie sa vyskytujúcich senzorických porúch pri jednostrannom strabizme je amblyopia, teda funkčné zníženie videnia oka v dôsledku jeho nečinnosti, nepoužívania.

Fixácia je normálne foveálna. Necentrálna fixácia môže byť parafoveálna, makulárna, paramakulárna, peridiskálna (periférna), pričom obraz dopadá na excentrickú oblasť sietnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny amblyopie

Podľa mechanizmu výskytu môže byť amblyopia dysbinokulárna, teda vznikajúca v dôsledku porušenia binokulárneho videnia, ktoré sa pozoruje pri strabizme, keď je účasť vychýleného oka na vizuálnom akte výrazne znížená, alebo refrakčná, ktorá je dôsledkom predčasného predpisovania a nekonzistentného nosenia okuliarov pri ametropii, čím sa vytvára rozmazaný obraz na očnom pozadí.

Pri nekorigovanej anizometropii dochádza k anizometropickej amblyopii. Refrakčnú amblyopiu možno pomerne úspešne prekonať pomocou racionálnej a neustálej optickej korekcie (okuliare, kontaktné šošovky).

Zakalenie očných médií (vrodený katarakta, leukóm) môže spôsobiť zatemňovaciu amblyopiu, ktorá sa ťažko lieči a vyžaduje si včasný chirurgický zákrok na odstránenie (napríklad extrakciu vrodeného katarakty, transplantáciu rohovky).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky amblyopie

Amblyopia môže byť jednostranná alebo obojstranná.

Pri amblyopii sa znižuje aj farebná a kontrastná citlivosť.

Pri výskyte strabizmu sa nevyhnutne objavuje dvojité videnie, pretože obraz v žmúriacom oku dopadá na rôznorodú oblasť sietnice, ale vďaka adaptačným mechanizmom sa vizuálno-nervový systém prispôsobí asymetrickej polohe očí a dochádza k funkčnému potlačeniu, inhibícii alebo „neutralizácii“ [podľa terminológie L. I. Sergievského (1951)] obrazu v žmúriacom oku. Klinicky sa to prejavuje výskytom funkčného skotómu. Na rozdiel od pravých skotómov pozorovaných pri organických léziách zrakového orgánu existuje funkčný skotóm pri strabizme iba vtedy, ak sú obe oči otvorené, a mizne pri monokulárnej fixácii (keď je druhé oko zakryté). Funkčný skotóm je forma senzorickej adaptácie, ktorá eliminuje dvojité videnie, ktoré sa pozoruje u väčšiny pacientov so sprievodným strabizmom.

Pri monolaterálnom strabizme vedie prítomnosť konštantného skotomu v mžúriacom oku k pretrvávajúcemu poklesu videnia. Pri striedavom strabizme sa skotom striedavo objavuje v pravom alebo ľavom oku v závislosti od toho, ktoré oko práve mžúri, takže sa nevyvíja amblyopia.

Jednou z foriem senzorickej adaptácie pri sprievodnom strabizme je tzv. abnormálna retinálna korešpondencia alebo asymetrické binokulárne videnie. Diplopia mizne v dôsledku výskytu tzv. falošnej makuly. Vzniká nové funkčné prepojenie medzi foveou fixujúceho oka a oblasťou sietnice žmúriaceho oka, ktorá prijíma obraz v dôsledku deviácie (vychýlenia oka). Táto forma adaptácie sa pozoruje extrémne zriedkavo (u 5-7 % pacientov) a iba pri malých uhloch strabizmu (mikrodeviácie), keď sa oblasť sietnice vychýleného oka organicky a funkčne len málo líši od fovey. Pri veľkých uhloch strabizmu, keď obraz dopadá na necitlivú periférnu oblasť sietnice, je možnosť jeho interakcie s vysoko funkčnou foveou fixujúceho oka vylúčená.

Stupne amblyopie

Podľa stupňa zníženia zrakovej ostrosti sa podľa klasifikácie E. S. Avetisova rozlišuje amblyopia nízkeho stupňa - so zrakovou ostrosťou mžúriaceho oka 0,8-0,4, priemernou - 0,3-0,2, vysokou - 0,1-0,05, veľmi vysokou - 0,04 a nižšou. Amblyopia vysokého stupňa je zvyčajne sprevádzaná porušením vizuálnej fixácie mžúriaceho oka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikácia amblyopie

Amblyopia je jednostranné alebo obojstranné (častejšie) zníženie maximálnej korigovanej zrakovej ostrosti v dôsledku deprivácie formálneho videnia a/alebo patologických binokulárnych spojení pri absencii organickej patológie oka a zrakovej dráhy.

1. Disbinokulárna (strabizmická) amblyopia sa vyvíja pri patologických binokulárnych prepojeniach s predĺženým monokulárnym potlačením vychýleného oka. Znížené videnie je typické aj pri nútenej fixácii.
2. Anizometropická amblyopia sa vyskytuje, keď je rozdiel v refrakcii > 1 sférická dioptria. Abnormálne binokulárne spojenia vznikajú, keď sa prekrývajú rôzne veľké zaostrené a nezaostrené vizuálne obrazy (anizeikónia). Vyskytuje sa aj prvok deprivácie sformovaného videnia, pretože dochádza k neustálej projekcii rozmazaného obrazu. Často sa kombinuje s mikrostrabizmom a môže sa kombinovať s disbinokulárnou amblyopiou.
3. Zatemňovacia amblyopia sa vyskytuje pri zrakovej deprivácii a môže byť jednostranná alebo obojstranná. Príčinou môže byť zákal optických médií (šedý zákal) alebo ptóza III. stupňa.
4. Izoametropická amblyopia sa vyskytuje, keď je strata sformovaného videnia. Bilaterálna amblyopia je zvyčajne spôsobená symetrickými refrakčnými chybami, najčastejšie s hypermetropiou.
5. Meridionálna amblyopia vzniká, keď je zraková deprivácia v jednom meridiáne, a môže byť jednostranná alebo obojstranná. Príčinou je nekorigovaný astigmatizmus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza amblyopie

Zraková ostrosť. Pri absencii organických zmien rozdiel v korigovanej zrakovej ostrosti o dva alebo viac riadkov naznačuje amblyopiu. Zraková ostrosť pri amblyopii a procese štúdia zrakovej ostrosti podľa jednotlivých optotypov je vyššia ako podľa riadkov. Tento jav „zhutnenia“ sa môže vyskytnúť aj normálne, ale je výraznejší pri amblyopii.

Neutrálny hustý filter umožňuje nepriame rozlíšenie zníženého videnia pri organickej patológii od amblyopie. Filter znižuje zrakovú ostrosť v norme o dve čiary. Používa sa v nasledujúcich prípadoch:

• pri určovaní zrakovej ostrosti s korekciou;
• pri určovaní zrakovej ostrosti s filtrom
  nainštalovaným pred okom;
• Ak sa zraková ostrosť pri použití filtra nezníži, naznačuje to amblyopiu;
• Ak sa pri použití filtra zníži zraková ostrosť, predpokladá sa prítomnosť organickej patológie.

Zraková ostrosť určená sínusoidnými mriežkami (t. j. schopnosť rozlišovať mriežky rôznych priestorových frekvencií) je často vyššia ako zraková ostrosť určená Snellenovými optotypmi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopia: Liečba oklúziou, pleoptikou a penalizáciou

Citlivé obdobie, počas ktorého je liečba amblyopie účinná, je 7 – 8 rokov pri dysbinokulárnej amblyopii a 11 – 12 rokov pri anizometropickej amblyopii.

Pleoptika je časť oftalmológie, ktorá vyvíja metódy liečby amblyopie, ktorá postihuje približne 70 % detí so strabizmom. Hlavným cieľom liečby amblyopie je dosiahnutie zrakovej ostrosti, ktorá umožňuje binokulárne videnie. Táto by sa mala považovať za zrakovú ostrosť rovnú 0,4 D alebo vyššiu. Liečba amblyopie začína po nasadení okuliarov.

Medzi hlavné metódy liečby amblyopie patrí priama oklúzia, liečba pomocou negatívneho sekvenčného obrazu a lokálna „zaslepujúca“ stimulácia centrálnej fovey sietnice svetlom.

Oklúzia je vylúčenie jedného oka z videnia. Účelom trvalého vylúčenia vedúceho oka je dosiahnuť rovnakú zrakovú ostrosť v oboch očiach a premeniť monolaterálny strabizmus na striedavý. Takáto liečba sa vykonáva najmenej štyri mesiace.

Najúčinnejšou liečebnou metódou je oklúzia zdravého oka na zvýšenie zrakovej záťaže amblyopického oka. Spôsob nosenia oklúzie (celodenne alebo pravidelne) závisí od veku pacienta a stupňa amblyopie. Čím je pacient mladší, tým rýchlejšie dochádza k zlepšeniu, ale zároveň sa zvyšuje riziko amblyopie u zdravého oka. V tejto súvislosti je počas liečby potrebné sledovať zrakovú ostrosť oboch očí. Čím vyššia je zraková ostrosť pri predpísaní oklúzie, tým kratšia je doba nosenia oklúzie. Ak sa zraková ostrosť nezlepší do 6 mesiacov, je nepravdepodobné, že liečba bude účinná.

Použitie negatívneho sekvenčného obrazu spočíva v osvetlení sietnice zadného pólu oka a súčasnom pokrytí uveálnej zóny guľôčkou. V dôsledku toho vznikne sekvenčný vizuálny obraz, ktorý má centrálne pole zodpovedajúce zakrývajúcemu objektu.

Lokálna „oslepujúca“ stimulácia centrálnej fovey sietnice svetlom spočíva v stimulácii centrálnej fovey svetlom z pulznej lampy alebo héliovo-neónového laseru zavedeného do systému veľkého nereflexného oftalmoskopu.

Orgoptika - rozvoj binokulárneho videnia. Hneď ako sa pod vplyvom liečby alebo chirurgického zákroku vytvorí ortofória so zrakovou ostrosťou amblyopického oka 0,4 a vyššou, mali by sa k pleoptike pridať cvičenia na rozvoj binokulárneho videnia. Táto liečba sa vykonáva na haploskopických prístrojoch - synoptoforoch.

Synoptofor je vylepšený stereoskop. Skladá sa z dvoch trubíc s okulármi, cez ktoré sa každému oku zobrazuje kresba samostatne. Ak má pacient schopnosť spájať foveálne obrazy objektov, vykonávajú sa na synoptofore cvičenia na rozvoj fúznych rezerv.

Ak sa strabizmus po sérii pleopto-ortoptických cvičení neodstráni, použije sa chirurgická liečba. V niektorých prípadoch (zvyčajne pri veľkých uhloch strabizmu) môže pleopto-ortoptickej liečbe predchádzať chirurgický zákrok.

Penalizácia je alternatívna metóda, pri ktorej sa videnie lepšie vidiaceho oka rozmaže instiláciou atropínu. Metóda môže byť účinná pri liečbe miernej amblyopie (6/24 a viac) v kombinácii s hypermetropiou. Penalizácia neprináša tak rýchly účinok ako oklúzia a je účinná iba vtedy, ak je videnie normálneho oka pod penalizáciou nižšie ako zraková ostrosť amblyopického oka, aspoň pri fixácii blízkeho objektu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]