Kontraktúra šľachy

Medzi problémy postihujúce pohybový aparát a spojivové tkanivá patrí napätie alebo kontraktúra šľachy, čo je stav, pri ktorom zväzky vláknitého tkaniva spájajúce sval s kosťou, ktoré prenášajú svalovú silu na kosti a kĺby, strácajú elasticitu a pevnosť, čo obmedzuje pohyb kĺbov.

Epidemiológia

Vo všeobecnosti sú štatistiky o kontraktúrach kĺbov a šliach obmedzené. Podľa niektorých údajov sa kontraktúry vyvíjajú v 30 – 54 % prípadov u pacientov s ťažkými popáleninami. Frekvencia tendogénnych kontraktúr pri detskej mozgovej obrne sa odhaduje na pretrvávajúcich 36 – 42 %.

Globálna prevalencia Dupuytrenovej kontraktúry je 8,2 %. Vzhľadom na významný počet prípadov u mužskej populácie severnej Európy sa nazýva Vikingova choroba: v škandinávskych krajinách je prevalencia tohto ochorenia 3,2 – 36 %, vo Veľkej Británii 8 – 30 %, v Belgicku 32 % a v Holandsku 22 %. V USA nie viac ako 4 %, ale ide o približne 15 miliónov ľudí.

Odborníci poznamenávajú, že takmer polovica pacientov s Dupuytrenovou kontraktúrou má aj Ledderhosenovu kontraktúru, ktorá postihuje šľachy chodidla.

Poranenia Achillovej šľachy predstavujú takmer 50 % športových úrazov. Šľacha palca je najčastejšie poranená šľacha pri úrazoch ruky.

Príčiny kontraktúry šliach

Kontrakcia šľachy alebo jej synoviálnej pošvy sa najčastejšie vyskytuje v zápästí, rukách a nohách. Medzi hlavné príčiny patrí prítomnosť posttraumatického zjazvenia v dôsledku mechanického poškodenia šľachy (natrhnutie alebo pretrhnutie) alebo popáleniny; deformácia kĺbových a extraartikulárnych štruktúr pohybového aparátu, napr. deformácia chodidla pri systémových ochoreniach; dlhodobá nehybnosť alebo imobilizácia končatiny; a určité ochorenia.

Kontraktúra teda môže byť dôsledkom zápalu šliach, ich pošvy a/alebo synoviálnej pošvy; profesionálnej epikondylitídy; rôznych typov entezopatií - patologických procesov v entézach (miesta úponu periartikulárnych šliach ku kostiam).

Pri detskej mozgovej obrne sa svaly a šľachy dolných končatín môžu časom skrátiť, čo vedie k ortopedickým komplikáciám v podobe svalovej spasticity a kontraktúr. [ 1 ], [ 2 ] PreCharcotovu-Marie-Toothovu chorobu (X-viazaný typ I) sú charakteristické viacnásobné tendogénne kontraktúry (latinsky tendo - tendo) a paréza všetkých končatín. [ 3 ], [ 4 ]

Okrem toho sú retrakcia šľachy a flexná kontraktúra sprevádzané vrodenými (v dôsledku genetických mutácií) svalovými dystrofiami, medzi ktoré patrí Duchennova myodystrofia, [ 5 ] Emery-Dreyfusova dystrofia a končatinovo-pletencová Erb-Rothova dystrofia prejavujúca sa v adolescencii.

V ranom veku sa môže vyvinúť aj zriedkavý stav, ako je vrodená poochyloderma (Rothmundov-Thomsonov syndróm) s kontraktúrami šliach (často postihujúcimi členky a chodidlá), myopatia, abnormality pigmentácie kože a fibrotické lézie pľúcnych tkanív.

Rizikové faktory

Medzi známe rizikové faktory kontraktúr šliach patria:

• Nadmerná fyzická námaha (často pracovná) a zranenie. Viac informácií nájdete v časti - choroby z povolania športovcov;
• Ochorenia kĺbov rôznych etiológií;
• Nedostatočný vývoj svalov končatín alebo porucha svalového tonusu;
• Dedičné alebo získané metabolické ochorenia;
• Chronické ochorenie pečene;
• Cukrovka;
• Dlhodobá konzumácia alkoholu.

U pacientov s poraneniami ruky sa pozoruje skrátenie šľachy a vznik akútneho kompartmentového syndrómu, posttraumatického syndrómu intrafasciálnej hypertenzie. Ktorý vedie k flexnej kontraktúre ruky a prstov.

Lekári pozorovali, že Dupuytrenova kontraktúra – kontraktúra šľachy v dlani, kontraktúra palmárnej aponeurózy alebo palmárna fibromatóza – sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvíja v prítomnosti cukrovky a epilepsie.

Mimochodom, ortopédi tvrdia, že závislosť žien od topánok na vysokých podpätkoch ich vystavuje riziku kontraktúry Achillovej šľachy.

Patogenézy

Doteraz je najviac študovaný mechanizmus hojenia šliach pri poraneniach šliach a patogenéza tvorby jaziev na nich, ktoré sa považujú za jeden z kľúčových etiologických faktorov tendogénnych kontraktúr.

Základ šliach tvoria vlákna extracelulárneho matrixového proteínu - fibrilárneho kolagénu typu I (základného) a typu III, ktoré sú spojené do zväzkov (hlavných štrukturálnych jednotiek šľachy), z ktorých každý je pokrytý vrstvou spojivového tkaniva - endotenónu. Celá šľacha je tiež obklopená tenkým spojivovým plášťom - epitenónom. Medzi kolagénovými zväzkami sa nachádzajú vretenovité bunky - tenocyty a vajcovité tenoblasty, teda šľachové fibroblasty.

Po prvom, zápalovom štádiu začína fáza zvýšenej vaskularizácie - pre výživu hojacich sa tkanív, po ktorej nasleduje fibroplastické štádium. Jeho podstata spočíva v migrácii z epitenónu do miesta poškodenia tenoblastov aktívnejších v prestavbe extracelulárnej matrice - so zvýšenou produkciou kolagénu typu III (schopného tvoriť rýchle zosieťovanie). Zvýšenie kolagénu typu III, ako ukázali štúdie, neobnovuje pôvodné mechanické vlastnosti tkaniva, čo má za následok hrubšiu a tuhšiu a často aj kratšiu šľachu, čo spôsobuje kontraktúru.

Pri entezopatiách, ako je tendinitída alebo tendovaginitída, dochádza nielen k patologickým zmenám v štruktúre kolagénových vlákien entézy, ale aj k zhrubnutiu šľachy v mieste jej fixácie ku kosti.

Pri Dupuytrenovej kontraktúre je postihnutá vrstva vláknitého tkaniva pod kožou dlane a prstov: najprv sa zhrubne a časom sa zmrští, čo spôsobuje, že prsty tlačia na povrch dlane.

Mechanizmus vzniku posttraumatického kompartmentového syndrómu sa vysvetľuje skutočnosťou, že expanzia objemu edémového tkaniva je obmedzená svalovou fasciou a kostnými povrchmi, čo vedie k zvýšenému tlaku vo vnútri fasciálneho priestoru. V dôsledku toho dochádza k lokálnemu zníženiu prekrvenia, čo spôsobuje ischémiu traumatizovaných tkanív, ktorej reakciou je tvorba jazvy a svalovo-šľachových adhézií - s rozvojom kontraktúr.

Príznaky kontraktúry šliach

Okrem toho, že kontraktúra šľachy sťažuje alebo znemožňuje normálny pohyb kĺbov, môže spôsobiť príznaky, ako je bolesť a fyzické deformácie, ako sú ohnuté prsty na ruke (ak ide o flexnú kontraktúru).

Napríklad kontraktúra Ledderhoseovej šľachy (etiologicky súvisiaca s plantárnou fibromatózou) sa nezačne prejavovať okamžite, ale po začatí proliferácie fibrozných uzlíkov v mediálnej časti plantárnej fascie s tvorbou ťahov, čím sa povrch chodidla stáva hrboľatým. Potom sa objavia ťažkosti s natiahnutím prstov na nohách (sú v ohnutej polohe), bolesť v chodidle a členkovom kĺbe, napätie kože, parestézia a pretrvávajúce zmeny v chôdzi. [ 6 ]

Prvé príznaky tendogénnej kontraktúry chodidiel pri svalových dystrofiách sa objavujú v rôznych časoch a rôznymi spôsobmi. Napríklad pri Duchennovej myodystrofii majú deti neskorý nástup samostatnej chôdze, chôdze po špičkách - bez toho, aby sa pätou dostali na podlahu; beh a skákanie sú niekedy nemožné a časté sú pády.

Kontraktúra Achillovej šľachy obmedzuje dorzálnu flexiu členkového kĺbu do neutrálnej alebo stojnej polohy (definovanej ako equinus) a existuje aj valgózna (vonkajšia) odchýlka zadnej časti chodidla s výraznejšou dorzálnou flexiou. Vrodená kontraktúra Achillovej šľachy tiež vedie k chodeniu po špičkách a charakteristickým vzorom chôdze je zvýšená plantárna flexia členka a kolena na konci kroku, ale znížená flexia oboch kolien pri počiatočnom švihu. [ 7 ]

Kontraktúra šliach ruky v prípadoch stenóznej alebo nodulárnej tenosynovitídy (tenovaginitídy), nazývaná syndróm luskavého prsta, je sprevádzaná pocitom cvakania pri ohýbaní a naťahovaní prsta, nepohodlím alebo bolesťou pri pohybe prstov, stuhnutosťou prstov (najmä ráno) a ťažkosťami s pohybom. Môže byť postihnutých viac ako jeden prst naraz a môžu byť postihnuté obe ruky. [ 8 ]

Ak proces postihuje iba šľachy extenzorových a sťahovacích svalov palca, má svoj vlastný názov, de Quervainova choroba alebo syndróm, pri ktorom sú pohyby palca ťažké a spôsobujú bolesť.

Takmer všetci domáci aj zahraniční ortopédi spájajú šľachovú kontraktúru na dlani s pomaly progresívnou Dupuytrenovou kontraktúrou, pri ktorej sa na dlani môže objaviť jeden alebo viac malých tuberkulóz (uzlíkov), potom koža na dlani zhrubne a zhrubne a podkožné tkanivá sa napnú, čím pritiahnu prsty (častejšie malíček a prstenník) k dlani tak, že ich nemožno narovnať. Táto kontraktúra sa môže vyskytnúť na oboch rukách, hoci jedna ruka je zvyčajne postihnutá silnejšie.

Komplikácie a následky

Hlavné komplikácie a následky kontraktúry šľachy sú: obmedzenie rozsahu pohybu a funkcie určitej časti tela, nepohodlie a bolesť, ako aj fyzické deformity, napr. ohnuté prsty, nesprávna poloha chodidiel a nôh atď. Nemožno vylúčiť ani postihnutie.

Diagnostika kontraktúry šliach

Diagnóza začína zaznamenaním sťažností pacienta, odobratím anamnézy a vyšetrením so stanovením aktívneho rozsahu pohybu (goniometria) a vyšetrením šľachových reflexov.

Vykonávajú sa všeobecné a biochemické krvné testy, reumatoidný faktor, C-reaktívny proteín, hladiny svalových enzýmov (kreatínfosfokináza atď.).

Vykonáva sa inštrumentálna diagnostika: röntgenové vyšetrenia alebo CT vyšetrenia kĺbov, ultrazvuk šliach a svalov, ihlová elektromyografia.

Úlohou diferenciálnej diagnostiky je vylúčiť svalovú kontraktúru a spasticitu, vrodenú kĺbovú kontraktúru (artrogrypózu) a u starších pacientov aj kĺbové kontraktúry pri rôznych typoch demencie.

Liečba kontraktúry šliach

Liečba tendogénnych kontraktúr môže byť konzervatívna a chirurgická: všetko závisí od ich závažnosti a trvania.

Keď je prítomná bolesť a zápal, hlavnými liekmi sú nesteroidné protizápalové lieky: ibuprofén, naproxén ( Nalgesin ) a ďalšie.

Vo väčšine prípadov majú injekcie hydrokortizónu v blízkosti alebo do šľachovej pošvy pozitívny účinok. U diabetických pacientov sú však injekcie steroidov menej účinné.

Do oblasti kontraktúry sa môžu predpísať injekcie Collalyzínu (Clostridiopeptidáza A, Xiaflex) obsahujúceho enzým kolagenázu, ako aj Lidázy alebo longidázy - s enzýmom hyaluronidázou, ktorý rozkladá glykozaminoglykány. Tieto lieky sa nepoužívajú v tehotenstve a pri rakovine; vedľajšími účinkami môžu byť celková slabosť, bolesti hlavy a závraty, zimnica a horúčka, bolesť a začervenanie kože v mieste vpichu (ktorý sa podáva na to isté miesto - raz mesačne). Existuje tiež riziko autoimunitnej reakcie na tieto enzýmy.

V počiatočných štádiách Dupuytrenovej kontraktúry alebo Ledderhosenovej kontraktúry sa môže zvonka aplikovať gél Contratubex, mali by sa vykonávať aj masáže a strečingové cvičenia, ktoré môžu spomaliť jej progresiu; v neskorších štádiách sa môžu použiť injekcie s vyššie uvedenými liekmi.

Dlahovanie ortézou sa používa na uvoľnenie šľachy a jej fixáciu v natiahnutej polohe.

Pri šľachových kontraktúrach prstov ruky spôsobených tvorbou jaziev sa používa postupné naťahovanie šľachových tkanív externou fixáciou kompresno-distrakčnými zariadeniami (podobnými Elizarovovmu aparátu). Po ich odstránení sa predpisuje fyzioterapia a fyzioterapeutická liečba: elektroforéza alebo ultrafonoforéza s hydrokortizónom, pulzná magnetoterapia atď.

Na obnovenie plného rozsahu pohybu je potrebná chirurgická liečba – ak natiahnutie šľachy cvičebnou terapiou a fyzioterapiou nepomôže zabrániť zhoršeniu kontraktúry. Počas operácie, nazývanej tenotómia, sa zhrubnutá šľacha oddelí rezom; jazva po šľache sa môže tiež odstrániť. Na zlepšenie funkcie členka sa používa transfer šľachy alebo artrodéza.

Najčastejšími operáciami kontraktúr u detí s detskou mozgovou obrnou sú tenotómia a štepenie alebo predĺženie šľachy (odporúča sa vo veku 6 – 10 rokov).

Liečba tendogénnych kontraktúr chodidla v dôsledku kompartmentového syndrómu závisí od závažnosti. V miernych prípadoch postačuje dlahovanie; v závažných prípadoch je liečba chirurgická: dekompresná fasciotomia, predĺženie muskulošľachových štruktúr alebo tenotomia.

Neexistujú dôkazy o tom, že by bylinná liečba pomohla zbaviť sa kontraktúry šľachy alebo ju aspoň zmierniť. Napriek tomu sa odporúča robiť obklady a trieť si prsty, dlane a chodidlá alkoholovými tinktúrami zo semien náhubku obyčajného (Echinops ritro) s pridaním koreňa chrenu (strúhaného), ale takéto ľudové prostriedky sa používajú výlučne pri zápalových ochoreniach kĺbov, plexitíde, osteochondróze a ischiase.

Prevencia

Prevencia tendogénnych kontraktúr v dôsledku natrhnutia/pretrhnutia šľachy alebo popálenia spočíva v prevencii poranení a popálenín. Mimochodom, ak k poraneniu dôjde, jedným zo spôsobov, ako predchádzať kontraktúram, je nosiť obväz (ortézu) niekoľko hodín každý deň alebo dokonca počas spánku – na pasívne natiahnutie šľachy a jej uvoľnenie. To platí aj pre popáleniny.

Predpoveď

Podľa odborníkov sa väčšina kontraktúr dá zvrátiť, ak sa zistia pred úplnou imobilizáciou kĺbu. Prognóza však môže byť zlá, ak sa nelieči, pretože takéto kontraktúry môžu viesť k deformáciám chodidiel alebo rúk, paralýze a senzorickej neuropatii.