Ultrazvuk šliach

Ultrazvuková metóda konkuruje MRI v diagnostike patológie šliach. Hlavnou výhodou ultrazvuku je: vysoké priestorové rozlíšenie pri skenovaní štruktúr mäkkých tkanív a možnosť dynamického výskumu v reálnom čase.

Ultrazvuková technika šliach.

Voľba frekvencie lineárneho senzora 7,5 MHz je optimálna na vyšetrenie takmer všetkých šliach. Pre povrchové šľachy sa odporúča použiť vyššie frekvencie - 12-15 MHz. Vyšetrenie by malo začať identifikáciou kostnej štruktúry - oblasti úponu šľachy. Pre vyhľadávanie malých šliach môže vyšetrenie začať priečnymi rezmi. Snímky šliach sa získavajú v priečnych aj pozdĺžnych rezoch. Pre porovnanie výsledkov je potrebné vyšetriť aj kontralaterálnu stranu. Určitá zmena uhla skenovania môže viesť k zmene echogenicity skenovanej šľachy v dôsledku výsledného efektu anizotropie, preto je dôležité, aby vyšetrovaná šľacha zvierala s ultrazvukovým lúčom uhol 90 stupňov. Panoramatický režim skenovania poskytuje vizualizáciu šľachy pozdĺž celej jej dĺžky.

Echo obraz šliach je normálny.

Šľachy pozostávajú z dlhých kolagénových vlákien. Niektoré šľachy sú obklopené synoviálnou pošvou. Medzi šľachou a pošvou sa nachádza malé množstvo synoviálnej tekutiny, ktorá uľahčuje kĺzanie šľachy v synoviálnej pošve. Takéto šľachy sa nachádzajú v obzvlášť pohyblivých kĺboch (ruka, zápästie, členok). Prítomnosť takejto pošvy umožňuje vykonať dobré ultrazvukové vyšetrenie šľachy. Napríklad pri vyšetrení ramena je dobre diferencovaná šľacha dlhej hlavy bicepsového svalu, ktorá je obklopená synoviálnou pošvou. Šľachy bez synoviálnej pošvy sa ultrazvukovou metódou vyšetrujú ťažšie. Sú obklopené spojivovým tkanivom - paratenónom a v mieste svojho úponu vždy tvoria šľachové vaky (burzy). Ultrazvukovou metódou je možné vyšetriť veľké šľachy: Achillovu, plantárnu, proximálny lýtkový sval a semimembranosus. Zatiaľ čo menšie šľachy je ťažké zobraziť ultrazvukom. Pri longitudinálnom ultrazvukovom skenovaní sa šľachy javia ako lineárne fibrilárne, striedajúce sa hyper- a hypoechoické štruktúry. Harmonický režim tkaniva jasnejšie vykresľuje kontúry a vláknitú štruktúru šliach. Šľachy so synoviálnou pošvou sú obklopené hypoechoickým „halo“, ktoré normálne vždy obsahuje malé množstvo tekutiny. Šľachy bez synoviálnej pošvy sú obklopené hyperechoickým spojivovým tkanivom, ktoré tvorí peritendinózny priestor.

Priebeh šľachových vlákien v oblasti úponu nie je vždy kolmý na ultrazvukový lúč, a preto sa táto zóna v dôsledku anizotropického efektu javí ako hypoechoická. Pri transverzálnom skenovaní majú niektoré šľachy zaoblený tvar, napríklad šľacha dlhej hlavy bicepsu, alebo oválny tvar - Achillova šľacha, a tiež štvorcový tvar - plantárna šľacha. Na MR tomogramoch majú šľachy na T1- a T2-vážených snímkach nízku intenzitu.

Ultrazvukové príznaky patológie šľachy.

Natiahnutia alebo natrhnutia sa najčastejšie vyskytujú na spoji šľachy a svalu alebo na mieste pripojenia šľachy ku kosti.

Strečing. Pri naťahovaní nedochádza k narušeniu integrity šľachových vlákien. V mieste naťahovania však môže byť šľacha zhrubnutá v dôsledku opuchu. Lokálna bolestivosť sa určuje palpáciou a pri pasívnom napätí sa zisťuje ostrá bolesť. Nepohodlie pri pohybe kĺbu. Často sa v reakcii na naťahovanie vyskytuje svalový kŕč. Liečba spočíva v obmedzení pohyblivosti a záťaže, v niektorých prípadoch v imobilizácii; používajú sa lieky proti bolesti, svalové relaxanciá a protizápalové lieky.

Čiastočná ruptúra šľachy. Čiastočné ruptúry sú charakterizované neúplným narušením integrity šľachových vlákien s významnou stratou funkcie príslušného svalu. Echografický obraz závisí od typu šľachy a prítomnosti alebo neprítomnosti synoviálnej membrány.

Šľachy so synoviálnou pošvou. Najčastejšie je poškodená šľacha dlhej hlavy bicepsu. Predisponujúcimi faktormi sú tendinitída rotátorovej manžety a zápal šľachy dlhej hlavy bicepsu. V mieste ruptúry dochádza k čiastočnému narušeniu fibrilárnej štruktúry šľachy s tvorbou anechoického defektu - synoviálneho výpotku okolo poškodenej šľachy.

Šľachy bez synoviálnej pošvy. Čiastočná ruptúra šliach bez synoviálnej pošvy vedie k lokálnemu zhrubnutiu šľachy s narušením kontúr šľachy a fibrilárnej štruktúry v mieste defektu. Miesto ruptúry je vyplnené tekutinou alebo tukovým tkanivom. Prístup k liečbe je diferencovaný v závislosti od typu šľachy, stupňa jej významnosti a aktivity. Odporúča sa dlhodobá imobilizácia.

Úplné pretrhnutie šliach. Úplné pretrhnutie šľachy je sprevádzané úplnou stratou funkcie príslušného svalu a úplným narušením integrity vlákien s retrakciou proximálnej časti, čo sa prejavuje lokálnym vydutím na povrchu a priehlbinou v mieste pretrhnutia. Liečba spočíva v urgentnom obnovení integrity šľachy.

Šľachy so synoviálnou pošvou. V prípade úplnej ruptúry je fibrilárna štruktúra šľachy narušená a v mieste ruptúry úplne chýbajú šľachové vlákna. Šľachová pošva v mieste ruptúry je vyplnená hypoechoickou synoviálnou tekutinou a krvou, ktoré v distálnych úsekoch obklopujú stiahnuté vlákna ruptúrovanej šľachy.

Šľachy bez synoviálnej pošvy. Natrhnuté konce šliach bez synoviálnej pošvy sa stiahnu, ich fibrilárna štruktúra je úplne narušená, defekt je vyplnený krvou pri ruptúre rotátorovej manžety alebo tukovým tkanivom pri ruptúre Achillovej šľachy.

Liečba spočíva v urgentnom obnovení integrity šľachy, ešte pred vznikom kŕča a skrátenia šľachovo-svalovej časti. Po chirurgickej korekcii sa vykonáva imobilizácia. Za najtypickejšie a najčastejšie poranenia sa považujú ruptúry rotátorovej manžety a Achillovej šľachy.

Akútna tendinitída a tenosynovitída.

Šľachy so synoviálnou pošvou. Šľachy so synoviálnou pošvou sa môžu zhrubnúť, ale ich echogenita sa nemení. Tendinitídu zvyčajne sprevádza tenosynovitída - zvýšenie množstva synoviálnej tekutiny obklopujúcej šľachu. Tekutina v šľachovej pošve sa lepšie deteguje na priečnych rezoch, pretože kompresia šľachy počas longitudinálneho skenovania môže vytlačiť synoviálnu tekutinu do laterálnych rezov. V režime energetického mapovania sa zaznamená zvýšenie počtu ciev pozdĺž vlákien zapálenej šľachy. Ultrazvukové vyšetrenie pomáha vizualizovať šľachu pri injekčnom podávaní kortikosteroidov do synoviálnej pošvy.

Šľachy bez synoviálnej pošvy. Šľachy bez synoviálnej pošvy pri akútnej tendinitíde vyzerajú zhrubnuté, ich echogenicita sa fokálne alebo difúzne znižuje. Kontúry môžu byť nejasné. Echostruktúra je nerovnomerná, s malými hypoechoickými oblasťami simulujúcimi mikrotrhliny. Prietok krvi pozdĺž vlákien šľachy v akútnej fáze prudko rastie. Tendinitída v mieste úponu šľachy na kosť je jednou z najčastejších patológií. Medzi najtypickejšie patria: „tenisový lakeť“, „skokanské koleno“, „golfový lakeť“. V súlade s tým sú postihnuté: šľacha radiálneho extenzora zápästia, šľacha pately, šľachy flexorov zápästia.

Chronická tendonitída.

Šľachy so synoviálnou pošvou. Chronická tendinitída sa zvyčajne prejavuje zhrubnutím synoviálnej pošvy, ktoré môže byť hypo- alebo hyperechoické. V pošve šľachy sa môže nachádzať malé množstvo tekutiny.

Šľachy bez synoviálnej pošvy. Šľachy bez synoviálnej pošvy sa javia zhrubnuté, zvyčajne s heterogénnou echostruktúrou. V mieste úponu šľachy sa môžu objaviť kalcifikácie, ktoré sa nachádzajú aj pozdĺž šľachových vlákien. Kalcifikácie sa najčastejšie vyskytujú v šľachách rotátorovej manžety, patelárnej šľache a Achillovej šľache.

Kalcifikačná tendinitída.

Metabolické a systémové ochorenia môžu vyvolať rozvoj kalcifikovanej tendinitídy. Najčastejšie sa vyskytuje v šľachách hornej končatiny. Echograficky sa zaznamenáva výskyt malých hyperechogenných bodových inklúzií pozdĺž vlákien šľachy, ktoré sa môžu javiť aj ako zhrubnuté.

Subluxácia šľachy.

Subluxácia dlhej hlavy bicepsovej šľachy je zriedkavý nález, ktorý sa dá ľahko diagnostikovať pomocou ultrazvuku.

Absencia šľachy v intertuberkulárnej drážke sa ľahko zistí priečnym skenovaním v neutrálnej polohe ramena. Šľacha je posunutá pod šľachu podlopatkového svalu. Subluxácia najčastejšie sprevádza ruptúry rotátorovej manžety. Táto patológia sa najlepšie prejaví pri vyšetrení z polohy na posúdenie šľachy podlopatkového svalu. Subluxácia peroneálnych šliach je najčastejšie spojená s chronickou traumou členka u športovcov, futbalistov, gymnastov a tanečníkov. Pasívna flexia chodidla a jeho vnútorná rotácia vyvolávajú subluxáciu šliach. Spravidla je to spojené s ruptúrou alebo ruptúrami retaineru laterálnej skupiny peroneálnych šliach.

Gangliové cysty.

Jednou z bežných patológií synoviálnej membrány šliach je herniovité vydutie v dôsledku defektu vo fibróznej membráne šľachy. Vo väčšine prípadov sa gangliá nachádzajú na rukách. Výsledný ganglión na šľache je naplnený tekutinou produkovanou synoviálnou membránou. Vďaka tomu sa ganglión môže zväčšiť. Charakteristickým ultrazvukovým znakom ganglia je priame spojenie so šľachou. Gangliá majú oválny alebo okrúhly tvar, uzavreté v kapsule. Obsah môže mať rôznu konzistenciu v závislosti od trvania ochorenia. Liečba zahŕňa excíziu ganglií.