Chronická pankreatitída: lieková a chirurgická liečba

Ciele liečby chronickej pankreatitídy sú:

• Zníženie klinických prejavov ochorenia (syndróm bolesti, syndróm exokrinnej insuficiencie atď.).
• Prevencia komplikácií.
• Prevencia recidívy.

Počas exacerbácie chronickej pankreatitídy sú hlavné liečebné opatrenia zamerané na zmiernenie závažnosti zápalového procesu a inaktiváciu pankreatických enzýmov. Počas remisie je liečba obmedzená najmä na symptomatickú a substitučnú liečbu. [ 1 ]

Počas závažnej exacerbácie chronickej pankreatitídy sa liečba, rovnako ako pri akútnej pankreatitíde, nevyhnutne vykonáva v nemocnici (na jednotke intenzívnej starostlivosti, na chirurgickom alebo gastroenterologickom oddelení). Preto pri prvých pomerne jasných príznakoch exacerbácie ochorenia musí byť pacient hospitalizovaný, pretože je mimoriadne ťažké predpovedať ďalší vývoj ochorenia, kým je pacient doma, bez neustáleho lekárskeho dohľadu a včasnej korekcie liečebných opatrení, t. j. prognóza je nepredvídateľná. [ 2 ]

Zvyčajne sa na epigastrickú oblasť a ľavé hypochondrium aplikuje chlad (gumová „bublina“ s ľadom) alebo sa vykonáva tzv. lokálna žalúdočná hypotermia niekoľko hodín.

V prvých 2-3 dňoch potrebuje pankreas „funkčný odpočinok“. Na tento účel sa pacientom predpisuje hladovanie a povoľuje sa piť iba tekutinu v množstve 1-1,5 l/deň (200-250 ml 5-6-krát denne) vo forme minerálnej vody Borjomi, Jermuk atď., podobného zloženia, teplej, bez plynu, v malých dúškoch, ako aj slabý čaj, odvar zo šípok (1-2 poháre denne). Často je potrebné uchýliť sa k neustálej transsondovej (je lepšie použiť tenkú transnazálnu sondu) aspirácii žalúdočnej šťavy (najmä ak v prvých hodinách nie je účinok iných terapeutických opatrení a existujú anamnestické údaje o gastroezofageálnej hypersekrécii pri predchádzajúcich vyšetreniach), pretože kyselina chlorovodíková žalúdočnej šťavy, vstupujúca do dvanástnika a pôsobiaca na jeho sliznicu uvoľňovaním sekretínu, stimuluje pankreatickú sekréciu, t. j. podmienky „funkčného pokoja“ pankreasu, napriek abstinencii pacienta od príjmu potravy, sa nepozorujú. Vzhľadom na to, že keď pacient leží na chrbte, žalúdočná šťava sa hromadí hlavne v tele a funduse žalúdka, mali by sa v týchto častiach inštalovať aspiračné otvory sondy. Kontrola správnej inštalácie sondy sa vykonáva posúdením dĺžky zavedenej časti sondy alebo rádiologicky (na tento účel sa odporúča použiť rádiokontrastné sondy), ako aj „úspešnosťou“ aspirácie kyslého žalúdočného obsahu. Bez ohľadu na to, či sa žalúdočná šťava odsáva alebo nie, pacientom sa predpisujú antacidá 5-6-krát denne (Burgeova zmes, Almagel, antacidno-adstringentná zmes s nasledujúcim zložením: kaolín - 10 g, uhličitan vápenatý, oxid horečnatý a subnitrát bizmutu po 0,5 g - prášok sa užíva ako suspenzia v teplej vode - 50-80 ml - alebo sa podáva cez sondu alebo sa pacientovi podáva pomaly, v malých dúškoch) alebo iné lieky, ktoré viažu kyselinu chlorovodíkovú žalúdočnej šťavy. Ak pacient neustále podstupuje aspiráciu žalúdočnej šťavy, dočasne sa zastaví počas užívania antacída a na ďalších 20 – 30 minút. [ 3 ]

V poslednej dobe sa na potlačenie žalúdočnej sekrécie používajú blokátory H2-receptorov, ktoré majú silný antisekrečný účinok: cimetidín (belomet, histodil, tagamet, cinamet atď.) a novšie lieky - ranitidín (zantac) a famotidín.

Cimetidín (a jeho analógy) sa predpisujú perorálne v dávke 200 mg 3-krát denne a 400 mg na noc, takže jeho denná dávka je 1 g pre osobu s hmotnosťou približne 65-70 kg. Existujú formy týchto liekov na intramuskulárne a intravenózne podanie, ktoré je výhodnejšie pri exacerbácii pankreatitídy (napríklad ampulky histodilu s 2 ml 10% roztoku). Ranitidín sa predpisuje v dávke 150 mg 2-krát denne alebo v jednej dávke 300 mg na noc, famotidín v dávke 20 mg 2-krát denne alebo v jednej dávke na noc; pri akútnej pankreatitíde a exacerbácii chronickej pankreatitídy je výhodnejšie ich parenterálne podanie. Použitie somatostatínu pri liečbe exacerbácií chronickej pankreatitídy sa považuje za sľubné, ale v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum.

Pri exokrinnej insuficiencii pankreasu sa používajú nasledujúce kombinované liečebné režimy: enzýmy, antacidá, anticholinergiká a blokátory H2-receptorov. [ 4 ]

• I. Enzým + antacidový prípravok.
• II. Enzýmový prípravok + blokátor H2-receptorov (cimetidín, ranitidín atď.).
• III. Enzým + antacidum + blokátor H2-receptorov.
• IV. Enzýmový prípravok + blokátor H2-receptorov + anticholinergikum.

Na rovnaký účel, ako aj na úľavu od bolesti, sa pacientom často predpisujú anticholinergiká (atropínsulfát 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánne, metacín 1-2 ml 0,1% roztoku subkutánne, platifillín 1 ml 0,2% roztoku niekoľkokrát denne subkutánne, gastrocepín alebo pirenzepín - 1 ampulka intramuskulárne alebo intravenózne atď.). Na „odstránenie opuchu“ pankreasu v akútnom období ochorenia sa často odporúča predpisovať diuretiká a hoci v literatúre nie sú k dispozícii dostatočne presvedčivé údaje o tejto problematike (publikuje sa veľa protichodných správ), tieto odporúčania si podľa nášho názoru stále zaslúžia pozornosť. P. Banks (1982), známy americký špecialista na ochorenia pankreasu, odporúča najmä použitie diakarbu pri edematóznej forme pankreatitídy nielen ako diuretikum, ale aj ako liek, ktorý tiež znižuje žalúdočnú sekréciu.

Úľava od bolesti počas exacerbácie pankreatitídy sa dosahuje predpisovaním predovšetkým anticholinergík a myotropných antispazmodík (no-shpa, papaverín hydrochlorid) s cieľom uvoľniť zvierač hepatopankreatickej ampuly, znížiť tlak v systéme vývodov a uľahčiť tok pankreatickej šťavy a žlče z vývodov do dvanástnika. Niektorí gastroenterológovia odporúčajú použitie nitroglycerínu a iných nitroliekov, ktoré tiež uvoľňujú zvierač hepatopankreatickej ampuly. Treba poznamenať, že nitroglycerín sa používa pomerne dlho a často úspešne lekármi urgentnej medicíny na zmiernenie záchvatu (aspoň dočasného) cholelitiázy. Eufylín účinne znižuje tonus zvierača hepatopankreatickej ampuly pri intramuskulárnom (1 ml 24% roztoku) alebo intravenóznom (10 ml 2,4% roztoku v 10 ml 20% roztoku glukózy).

V prípade pretrvávajúcej a pomerne silnej bolesti sa dodatočne podáva analgin (2 ml 50% roztoku) alebo baralgin (5 ml), často v kombinácii s podávaním antihistaminík: difenhydramín 2 ml 1% roztoku, suprastin 1-2 ml 2% roztoku, tavegil 2 ml 0,1% roztoku alebo iné lieky z tejto skupiny. Antihistaminiká majú okrem svojho hlavného účinku aj sedatívny, mierny hypnotický (najmä difenhydramín) a antiemetický účinok, čo je v tomto prípade veľmi užitočné. Iba ak nie je účinok, uchýľte sa k pomoci narkotických analgetík (promedol), ale v žiadnom prípade nepodávajte morfín, pretože zvyšuje kŕč zvierača hepatopankreatickej ampuly.

Na účely detoxikácie sa intravenózne podáva hemodéza; pri silnom, ťažko zastaviteľnom vracaní dochádza k hypohydratácii a hypovolémii, čo následne zhoršuje prekrvenie pankreasu a prispieva k progresii ochorenia. V týchto prípadoch sa okrem hemodézy podávajú aj roztoky albumínu, plazma a iné tekutiny nahrádzajúce plazmu.

Širokospektrálne antibiotiká v pomerne vysokých dávkach (ampicilín 1 g 6-krát denne perorálne, gentamicín 0,4-0,8 mg/kg 2-4-krát denne intramuskulárne atď.) sa široko používajú pri exacerbáciách chronickej pankreatitídy. Podľa mnohých gastroenterológov však antibakteriálna liečba akútnej pankreatitídy a exacerbácií chronickej pankreatitídy vo väčšine prípadov nezlepšuje klinický priebeh ochorenia a ich predpisovaním sa možno spoľahnúť len na prevenciu infekcie nekrotických hmôt a prevenciu tvorby abscesov. [ 5 ], [ 6 ]

Pri deštruktívnej pankreatitíde sa odporúčajú aj cytostatiká (5-fluóruracil, cyklofosfamid atď.), najmä pri regionálnom podaní do celiakie. V prípadoch úplnej pankreatickej nekrózy a hnisavých komplikácií je ich podávanie kontraindikované. [ 7 ]

Poslednou líniou liečby pankreatitídy je potlačenie aktivity pankreatických enzýmov pomocou intravenózne podávaných antienzýmových liekov: trasylol, kontrikal alebo gordox. V súčasnosti ich účinnosť mnohí popierajú, hoci časom, s jasnejšou definíciou indikácií pre ich použitie, sa možno ukážu ako užitočné pri určitých formách ochorenia a v jeho skorých štádiách. Niektorí autori uvádzajú úspešné použitie peritoneálnej dialýzy v obzvlášť závažných prípadoch s cieľom odstrániť aktivované pankreatické enzýmy a toxické látky z brušnej dutiny.

Niektorí gastroenterológovia úspešne liečili exacerbácie chronickej pankreatitídy heparínom (10 000 IU denne) alebo kyselinou aminokaprónovou (150 – 200 ml 5 % roztoku intravenózne kvapkovo, počas 10 – 20 infúzií), ale tieto údaje si vyžadujú dodatočné overenie. Použitie kortikosteroidných hormónov, ktoré odporúčajú niektorí gastroenterológovia, je podľa mnohých iných sotva opodstatnené.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v prvých hodinách exacerbácie ochorenia; ak nie je účinok, lekár musí hľadať vysvetlenie, vylúčiť možné komplikácie a rozhodnúť o vhodnosti chirurgickej liečby ochorenia. [ 8 ], [ 9 ]

V prípadoch úspešnej liečby a ústupu príznakov exacerbácie je možné odsávaciu sondu zo žalúdka odstrániť po 1-1,5-2 dňoch, ale liečba antacidami a blokátormi H2-receptorov pokračuje. Príjem potravy je povolený vo veľmi malých porciách 5-6-krát denne (diéta typu 5p, vrátane hlienových obilných polievok, precedenej kaše na vode, malého množstva bielkovinovej omelety, čerstvo pripraveného tvarohu, mäsového suflé z chudého mäsa atď.). Táto diéta je nízkokalorická, s výrazným obmedzením tuku, mechanicky a chemicky šetrná. V nasledujúcich dňoch sa diéta postupne a krôčik po krôčiku rozširuje s ohľadom na ďalšiu dynamiku ochorenia, ale zakazujú sa mastné, vyprážané, korenené jedlá a výrobky, ktoré spôsobujú silnú stimuláciu sekrécie tráviacich štiav. V nasledujúcich dňoch sa dávky podávaných liekov znižujú, niektoré z nich sa rušia, pričom sa ponechávajú iba antacidá a blokátory H2-receptorov na 2-3 týždne a ak je to indikované, aj na dlhšie obdobie. Vo väčšine prípadov sa stabilizácia stavu pacienta dosiahne v priebehu 1-1,5-2 týždňov od začiatku liečby.

Hlavným cieľom všetkých liečebných opatrení pri chronickej pankreatitíde v štádiu remisie je dosiahnuť úplné vyliečenie ochorenia (čo nie je vždy možné pri dlhodobom ochorení - 5-10 rokov alebo viac), zabrániť relapsom ochorenia a ak úplné vyliečenie nie je možné, potom odstrániť (pokiaľ je to možné) jeho príznaky, ktoré spôsobujú pacientom utrpenie.

Najdôležitejšie je eliminácia etiologického faktora ochorenia. Pri alkoholickej pankreatitíde ide o naliehavé, odôvodnené odporúčania na prestať piť alkohol, vysvetlenie pacientom jeho škodlivosti a v prípade potreby liečbu alkoholizmu. Pri tzv. cholecystopankreatitíde sa cholecystitída lieči konzervatívnou alebo chirurgickou metódou, teda cholelitiázou. [ 10 ]

Najdôležitejšia je regulácia výživy a dodržiavanie určitej diéty - obmedzenie alebo úplné vylúčenie z potravín produktov, ktoré výrazne stimulujú funkcie pankreasu (vylúčenie živočíšnych tukov, najmä bravčového mäsa, baranieho tuku, vyprážaných, korenených jedál, silných mäsových polievok, vývarov atď.).

Patogenetické liečebné metódy nie sú v súčasnosti dobre vyvinuté. Odporúčania na používanie kortikosteroidov na tento účel by sa mali brať s opatrnosťou; ich použitie je opodstatnené najmä v prípadoch adrenálnej insuficiencie.

Počas obdobia remisie chronickej pankreatitídy sa niektorí pacienti cítia celkom uspokojivo (niektorí pacienti s I. štádiom ochorenia a jednotliví pacienti s II. štádiom); mnohí pacienti stále majú niektoré príznaky utrpenia (bolesť, dyspeptické poruchy, progresívny úbytok hmotnosti atď.). V niektorých prípadoch sa zaznamenávajú iba subjektívne príznaky ochorenia, v iných - zmeny zistené lekárom alebo špeciálnymi výskumnými metódami (hlavne ide o pacientov s II. a najmä s III. štádiom ochorenia). Vo všetkých prípadoch je potrebný diferencovaný, individualizovaný výber liečebných opatrení.

Odporúčania, ktoré sa pravidelne objavujú v lekárskej literatúre, používať pri chronickej pankreatitíde tzv. imunomodulátory (niektorí autori odporúčajú levamizol, taktivin atď.), by sa mali zrejme tiež brať s veľkou opatrnosťou. Po prvé, nie je vždy jasné, aký „imunologický článok“ v patogenéze chronickej pankreatitídy by sa mal ovplyvniť (a ako). Po druhé, v týchto prípadoch sú v súčasnosti potrebné maximálne možné imunologické štúdie a dynamická imunologická kontrola - to všetko je v praxi stále veľmi ťažké realizovať.

Počas obdobia remisie ochorenia, napriek relatívne dobrému celkovému zdravotnému stavu mnohých pacientov a v niektorých prípadoch dokonca úplnej alebo takmer úplnej absencii príznakov ochorenia, musia pacienti s chronickou pankreatitídou prísne dodržiavať stravovací režim (5-6-krát denne). Odporúča sa jesť presne „podľa plánu“ v rovnakom čase, s približne rovnakými časovými intervalmi medzi jednotlivými jedlami. Je potrebné dôrazne upozorniť pacientov na potrebu veľmi dôkladne žuť jedlo. Niektoré relatívne tvrdé potraviny (tvrdé jablká, natvrdo uvarené mäso atď.) by sa mali odporúčať konzumovať nasekané (rozmačkané alebo mleté).

Vzhľadom na to, že chronická pankreatitída často spôsobuje endokrinnú insuficienciu pankreasu (sekundárny diabetes mellitus), pacientom s chronickou pankreatitídou by sa z preventívnych dôvodov malo odporučiť obmedziť (alebo ešte lepšie vylúčiť) „najjednoduchšie“ sacharidy vo svojej strave – mono- a disacharidy, predovšetkým cukor. [ 11 ]

Ak nie sú žiadne príznaky ochorenia a pacient sa cíti dobre, nie je potrebná žiadna špeciálna farmakoterapia.

Pri farmakoterapii chronickej pankreatitídy sa snažia dosiahnuť tieto hlavné ciele:

1. úľava od bolesti pankreasu, ktorá je v niektorých prípadoch dosť neznesiteľná;
2. normalizácia tráviacich procesov v tenkom čreve, narušená v dôsledku nedostatku pankreatických enzýmov;
3. normalizácia alebo aspoň určité zlepšenie absorpčných procesov v tenkom čreve;
4. kompenzácia nedostatočnej absorpcie v čreve intravenóznym (kvapkovým) podaním albumínu, plazmy alebo špeciálnych komplexných liekov na parenterálnu výživu (obsahujúcich esenciálne aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny, esenciálne ióny a vitamíny);
5. kompenzácia endokrinnej pankreatickej insuficiencie (ak sa vyskytne).

Pri edematóznej forme chronickej pankreatitídy sú diuretiká (diakarb, furosemid, hypotiazid - v bežných dávkach), veroshpiron zahrnuté v komplexe terapeutických opatrení. Priebeh liečby je 2-3 týždne.

V prípadoch, keď sa pacienti s chronickou pankreatitídou sťažujú na bolesť v ľavom hypochondriu (pravdepodobne spôsobenú poškodením pankreasu), je potrebné sa pokúsiť zistiť, či je spôsobená edémom (a teda zväčšením) pankreasu, roztiahnutím jeho kapsuly, chronickým perineurálnym zápalom, solárnym výpotkom alebo zablokovaním hlavného vývodu kameňom. V závislosti od príčiny sa vyberajú vhodné lieky. V prípade upchatia hlavného kanálika kameňom alebo spazmom zvierača hepatopankreatickej ampuly sa predpisujú anticholinergické a myotropné antispazmodiká (atropínsulfát perorálne v dávke 0,00025-0,001 g 2-3-krát denne, subkutánne injekcie 0,25-1 ml 0,1% roztoku; metacín perorálne v dávke 0,002-0,004 g 2-3-krát denne, gastrocepín alebo pirenzepín v dávke 50 mg 2-krát denne 30 minút pred jedlom perorálne alebo parenterálne - intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 5-10 mg 2-krát denne, no-shpa v dávke 0,04-0,08 g 2-3-krát denne perorálne alebo 2-4 ml 2% roztoku intravenózne, pomaly a iné lieky z týchto skupín). V prípade silnej a pretrvávajúcej bolesti spôsobenej perineurálnym zápalom alebo solárnym výpotkom možno odporučiť nenarkotické analgetiká (analgin intramuskulárne alebo intravenózne 1-2 ml 25% alebo 50% roztoku 2-3-krát denne, baralgin 1-2 tablety perorálne 2-3-krát denne alebo v prípade obzvlášť silnej bolesti intravenózne pomaly 1 ampulka - 5 ml - 2-3-krát denne). V extrémnych prípadoch a na krátke obdobie možno predpísať promedol (perorálne 6,025-0,05 g 2-3-krát denne alebo 1-2 ml 1% alebo 2% roztoku subkutánne tiež 2-3-krát denne). Morfín by sa nemal predpisovať ani pri veľmi silnej bolesti, predovšetkým preto, že spôsobuje kŕč zvierača hepatopankreatickej ampuly a zhoršuje odtok pankreatickej šťavy a žlče, čím môže prispieť k progresii patologického procesu v pankrease. [ 12 ], [ 13 ]

U niektorých pacientov bola silná bolesť zmiernená paranefrickou alebo paravertebrálnou blokádou novokaínom. V niektorých prípadoch bola neznesiteľná bolesť zmiernená reflexoterapiou (zrejme kvôli psychoterapeutickému účinku?). Niektoré fyzioterapeutické postupy majú dobrý účinok. Naša klinika už viac ako 4 roky úspešne používa na tento účel kontrikálnu elektroreguláciu (variant elektroforetickej metódy) pri chronickej pankreatitíde (bolestivá forma) - 5000 U kontrikálu v 2 ml 50 % roztoku dimetylsulfoxidu. Používa sa aj UHF v atermálnej dávke a niektoré ďalšie fyzioterapeutické metódy. [ 14 ]

V prípadoch neznesiteľne silnej bolesti je v niektorých prípadoch potrebné uchýliť sa k chirurgickej liečbe.

Pri solaritíde a solargii môžu byť ganglioblokátory a antispazmodiká celkom účinné (gangleron 1-2-3 ml 1>5% roztoku subkutánne alebo intramuskulárne, benzohexónium 1-1,5 ml 2,5% roztoku subkutánne alebo intramuskulárne alebo iné lieky z tejto skupiny).

Ak sa u pacientov s chronickou pankreatitídou objavia príznaky exokrinnej pankreatickej insuficiencie (nedostatočný obsah enzýmov v pankreatickej šťave - lipáza, trypsín, amyláza atď.), čo sa dá posúdiť podľa výskytu dyspeptických javov, „pankreatogénnej“ hnačky, charakteristických zmien vo výsledkoch koprologických štúdií: pretrváva steatorea, v menšej miere kreato- a amylorea - je potrebné predpísať lieky obsahujúce tieto enzýmy a uľahčujúce trávenie živín v tenkom čreve.

Pri odporúčaní určitých liekov obsahujúcich pankreatické enzýmy pacientom s chronickou pankreatitídou treba vziať do úvahy, že je ťažké ich štandardizovať; dokonca aj lieky od tej istej spoločnosti, ktoré sa uvoľňujú v určitom intervale, sa môžu vo svojej aktivite trochu líšiť. Preto účinok užívania týchto liekov nie je vo všetkých prípadoch stabilný. Je tiež potrebné zohľadniť individuálne charakteristiky tela pacienta: niektorým pacientom lepšie pomáhajú niektoré lieky, iným iné. Preto je pri predpisovaní určitých enzýmových prípravkov potrebné sa pacienta opýtať, ktoré z týchto liekov lepšie pomáhali a boli lepšie tolerované v minulosti.

Taktika užívania enzýmových prípravkov odporúčaná rôznymi gastroenterologickými školami sa mierne líši. Prípravky pankreatických enzýmov sa teda môžu predpisovať pred jedlom (približne 20 – 30 minút) alebo počas jedla, pri každom jedle. U pacientov so zvýšenou alebo normálnou žalúdočnou sekréciou je lepšie predpisovať pankreatické enzýmy pred jedlom a v kombinácii s antacidami, najlepšie tekutými alebo gélovými, vrátane „alkalickej“ minerálnej vody, ako je Borjomi, Smirnovskaja, Slavjanovskaja, Jermuk atď. Toto odporúčanie je spôsobené tým, že pankreatické enzýmy sú najaktívnejšie pri neutrálnej alebo mierne zásaditej reakcii prostredia pH 7,8 – 8 – 9. Pri pH pod 3,5 sa stráca aktivita lipázy, trypsín a chymotrypsín sú inaktivované pepsínom v žalúdočnej šťave. V prípade hypochlorhydrie a najmä achýlie žalúdka sa odporúča predpisovať prípravky pankreatických enzýmov počas jedla. [ 15 ]

V poslednej dobe sa odporúča užívať lieky obsahujúce pankreatické enzýmy v kombinácii s blokátormi H2-receptorov (cimetidín, ranitidín alebo famotidín), ktoré najsilnejšie potláčajú žalúdočnú sekréciu.

Každému pacientovi by mala byť predpísaná individuálna dávka enzýmových prípravkov, berúc do úvahy závažnosť ochorenia (1-2 tablety alebo kapsuly 3-4-5-6 krát denne až do 20-24 tabliet denne). V niektorých prípadoch je podľa našich pozorovaní kombinácia štandardného prípravku (panzinorm, festal atď.) obsahujúceho tri hlavné enzýmy s pankreatínom účinnejšia ako zdvojnásobenie dávky tohto prípravku. Zrejme sa to vysvetľuje tým, že pankreatín okrem hlavných - lipázy, trypsínu a amylázy, obsahuje aj ďalšie pankreatické enzýmy - chymotrypsín, exopeptidázy, karboxypeptidázy A a B, elastázu, kolagenázu, deoxyribonukleázu, ribonukleázu, laktázu, sacharózu, maltázu, esterázy, alkalickú fosfatázu a množstvo ďalších. [ 16 ]

Otázka, ktorá dávková forma pankreatických enzýmov je najúčinnejšia - v tabletách (pilulkách) alebo v kapsulách - je v literatúre široko diskutovaná. Zdá sa, že použitie pankreatických prípravkov vo forme prášku alebo malých granúl uzavretých v kapsule, ktorá sa rozpúšťa v tenkom čreve, je opodstatnenejšie ako vo forme tabliet alebo piluliek (a priori), pretože neexistuje dostatočná istota, že tabletové prípravky sa rýchlo a dostatočne promptne rozpustia v dvanástniku alebo jejune a „neskĺznu“ v nerozpustnej forme do proximálnejších častí tenkého čreva bez toho, aby sa zúčastnili na tráviacich procesoch.

Niektorí gastroenterológovia v obzvlášť závažných prípadoch chronickej pankreatitídy odporúčajú predpisovať prípravky pankreatických enzýmov vo veľkých dávkach každú hodinu (okrem noci), bez ohľadu na príjem potravy - 16-26-30 tabliet alebo kapsúl denne. Možno má táto taktika určité výhody - rovnomerný tok pankreatických enzýmov do čreva (koniec koncov, vzhľadom na pomerne dlhé zdržanie potravy v žalúdku a jej porciovaný vstup do čreva prebiehajú tráviace procesy v tenkom čreve takmer nepretržite, preto potreba pankreatických enzýmov existuje takmer neustále - tenké črevo takmer nikdy nie je bez tráveniny).

Účinnosť enzýmovej terapie sa v prípadoch, keď je to potrebné, zvyšuje súbežným podávaním liekov, ktoré potláčajú žalúdočnú sekréciu (samozrejme nie v prípadoch, keď sa vyskytuje žalúdočná achylia). Na tento účel je najúčinnejšia kombinácia blokátorov H2-receptorov (ranitidín alebo famotidín atď.) s anticholinergikami (atropínsulfát, metacín, gastrocepín).

Užívanie anticholinergík okrem ich inhibičného účinku na sekréciu žalúdočnej šťavy (pripomeňme si, že kyslá aktívna žalúdočná šťava narúša účinok pankreatických enzýmov, pre ktoré je optimálna neutrálna alebo mierne zásaditá reakcia prostredia, a niektoré z nich inaktivuje alebo ničí) tiež spomaľuje prechod živín tenkým črevom. Tento posledný účinok anticholinergík predlžuje čas, ktorý tráviaca tekutina zostáva v tenkom čreve, čo podporuje tráviace procesy a vstrebávanie (predĺženie času kontaktu konečných produktov trávenia so sliznicou tenkého čreva teda výrazne zvyšuje ich vstrebávanie). [ 17 ]

Účinnosť liečby prípravkami pankreatických enzýmov a kontrola správnosti a primeranosti zvolenej dávky prípravkov sa vykonáva so zameraním na dynamiku subjektívnych pocitov pacientov a niektoré objektívne ukazovatele: zníženie alebo vymiznutie dyspeptických javov, plynatosť, vznik tendencie k normalizácii alebo úplnej normalizácii frekvencie stolice a charakteru stolice, výsledky opakovaných koprologických mikroskopických štúdií, spomalenie poklesu alebo vznik tendencie k pozitívnej dynamike telesnej hmotnosti pacienta. [ 18 ]

Človek by mal byť mimoriadne opatrný (ak nie priamo negatívny) voči odporúčaniam niektorých gastroenterológov používať hormóny sekretín a pankreozymín na stimuláciu funkcie pankreasu v prípadoch exokrinnej pankreatickej insuficiencie. Po prvé, ich účinok je veľmi krátkodobý (niekoľko desiatok minút) a po druhé - a to je asi to hlavné - pokus o stimuláciu funkcie pankreasu môže spôsobiť exacerbáciu pankreatitídy.

Ďalším smerom terapeutických opatrení pri chronickej pankreatitíde, najmä u pacientov v štádiu II alebo III ochorenia, je kompenzácia zhoršených absorpčných procesov v tenkom čreve. Ako sa zistilo, nedostatočná absorpcia konečných produktov hydrolýzy živín (aminokyselín, monosacharidov, mastných kyselín atď.) pri chronickej pankreatitíde nastáva hlavne v dôsledku pôsobenia dvoch faktorov: zhoršených tráviacich procesov a sekundárneho zápalového poškodenia sliznice tenkého čreva. Ak prvý faktor možno vo väčšine prípadov kompenzovať primeranou dávkou pankreatických enzýmov, potom je možné znížiť zápalové procesy v sliznici použitím liekov, ktoré majú lokálny ochranný (obaľujúci a adstringentný) účinok na sliznicu. Na tento účel sa zvyčajne používajú rovnaké prostriedky ako pri chronickej enteritíde a enterokolitíde - zásaditý dusičnan bizmutitý 0,5 g, kaolín (biely íl) 4-10-20 g na dávku, uhličitan vápenatý 0,5 g. Každý z týchto liekov sa môže užívať buď samostatne 5-6-krát denne, najlepšie vo forme suspenzie v malom množstve teplej vody, alebo, čo je výhodnejšie, spolu (túto kombináciu môžete piť v uvedených dávkach na dávku vo forme prášku) tiež 4-5-6-krát denne. Môžete tiež použiť niektoré liečivé rastliny, ktorých nálevy alebo odvary majú sťahujúci účinok: nálev z koreňa ibišteka lekárskeho (5 g na 200 ml vody), odvar z odnože nátržníka lekárskeho (15 g na 200 ml vody), odnož s koreňmi modrohlavého (15 g na 200 ml vody), nálev alebo odvar z plodov čerešne vtáčej (10 g na 200 ml vody), nálev z plodov jelše obyčajnej (10 g na 200 ml vody), nálev z ľubovníka bodkovaného (10 g na 200 ml vody), nálev z kvetov harmančeka lekárskeho (10-20 g na 200 ml vody) atď.

Pacientom s chronickou pankreatitídou s výraznejšou exokrinnou insuficienciou (stupeň II-III) a príznakmi malabsorpcie sa okrem bežných diétnych odporúčaní (diéta č. 5p) predpisujú špeciálne nutričné zmesi (enpity) alebo v prípade ich absencie dojčenské nutričné zmesi, aby sa zvýšil príjem ľahko stráviteľných živín potrebných na pokrytie energetického výdaja a obnovenie telesnej hmotnosti. Obzvlášť užitočné sú zmesi na parenterálnu výživu obohatené o vitamíny a esenciálne ióny (ako napríklad liek Vivonex, vyrábaný v zahraničí). Keďže nie všetky nutričné zmesi majú dostatočne príjemnú chuť a navyše môžu mať pacienti zníženú chuť do jedla, tieto nutričné zmesi sa môžu zavádzať do žalúdka sondou 1-2-3 krát denne medzi jedlami.

V ešte závažnejších prípadoch, s výraznými javmi malabsorpcie a výrazným úbytkom hmotnosti pacientov, sa dodatočne predpisujú špeciálne prípravky na parenterálnu výživu (kazeínový hydrolyzát, aminokrovín, fibrinozol, amikin, polyamín, lipofundín atď.). Všetky tieto prípravky sa podávajú intravenózne, veľmi pomaly (začínajúc 10-15-20 kvapkami za minútu, potom po 25-30 minútach o niečo rýchlejšie - až do 40-60 kvapiek za minútu) 400-450 ml 1-2 krát denne; trvanie každej dávky je 3-4 hodiny, intervaly medzi podávaním týchto prípravkov sú 2-5 dní, počas 5-6 infúzií. Tieto infúzie sa samozrejme môžu vykonávať iba v nemocničnom prostredí. Na odstránenie hypoproteinémie sa môže použiť aj krvná plazma.

Pacientom s výrazným úbytkom hmotnosti sa na zlepšenie vstrebávania bielkovín v tele predpisujú anabolické steroidné hormóny: metandrostenolón (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tablety po 5 mg) 2-3-krát denne pred jedlom, retabolil (intramuskulárne vo forme olejového roztoku) 0,025-0,05 g podávaný raz za 2-3 týždne, počas 6-8-10 injekcií. Klinicky sa liečba týmito liekmi prejavuje zlepšenou chuťou do jedla, postupným priberaním na váhe u pacientov, zlepšením ich celkového stavu a v prípadoch nedostatku vápnika a osteoporózy aj zrýchlenou kalcifikáciou kostí (s dodatočným príjmom vápenatých solí do tela).

Pri dlhodobej pankreatitíde sa v dôsledku sekundárneho postihnutia tenkého čreva zápalovým procesom a zhoršenej absorpcie v ňom často pozorujú príznaky nedostatku vitamínov. Preto sa pacientom predpisujú multivitamíny (1-2 tablety 3-4-krát denne) a jednotlivé vitamíny, najmä B2, B6, B12, kyselina nikotínová a askorbová, ako aj vitamíny rozpustné v tukoch, predovšetkým A a D. V prípade zjavných príznakov nedostatku vitamínov sa môžu jednotlivé, najmä esenciálne, vitamíny podávať dodatočne vo forme injekcií. Treba mať na pamäti, že pri dlhodobom priebehu chronickej pankreatitídy sa môže pozorovať nedostatok vitamínu B12 a z toho vyplývajúca anémia. Anémia sa môže vyskytnúť aj pri nedostatku iónov železa v tele; pri súčasnom nedostatku vitamínu B12 a iónov železa - zmiešaná, polydeficientná anémia; pri nedostatočnom vstrebávaní Ca2 ⁺ sa postupne vyvíja osteoporóza. Preto, keď sa tieto ióny (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) v krvnom sére pacientov znížia, najmä keď sa zistia klinické príznaky ich nedostatku, malo by sa zabezpečiť ich dodatočné podávanie, najlepšie parenterálne. Chlorid vápenatý sa teda podáva 5 – 10 ml 10 % roztoku do žily denne alebo každý druhý deň pomaly, veľmi opatrne. Ferrum Lek sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,1 g denne vo vhodných ampulkách na intramuskulárne (2 ml) alebo intravenózne (5 ml) podanie. Liek sa podáva intravenózne pomaly. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrinná insuficiencia pankreasu si vyžaduje vhodné korekcie diétnych a terapeutických opatrení - ako pri diabetes mellitus. Podľa mnohých gastroenterológov sa diabetes mellitus vyskytuje u približne 30-50 % pacientov s nekalcifikujúcou a 70-90 % pacientov s kalcifikujúcou pankreatitídou. Zároveň sa predpokladá, že znížená glukózová tolerancia sa vyskytuje ešte častejšie a skôr ako steatorea. Treba mať na pamäti, že diabetes mellitus, ktorý sa vyskytuje na pozadí chronickej pankreatitídy, má svoje vlastné charakteristiky: poškodenie pankreatických ostrovčekov zápalovo-sklerotickým procesom znižuje produkciu nielen inzulínu, ale aj glukagónu. Priebeh symptomatického diabetu pri tomto ochorení a hyperglykémia sú veľmi labilné. Najmä podávanie aj malých dávok inzulínu môže byť sprevádzané významným, neadekvátnym dávke podávaného inzulínu, poklesom hladiny glukózy v krvi v dôsledku nedostatočnej produkcie glukagónu. Nedostatočná produkcia glukagónu tiež vysvetľuje relatívne zriedkavý výskyt diabetickej ketoacidózy u takýchto pacientov, pretože v tomto prípade je znížená schopnosť pečeňového tkaniva premieňať voľné mastné kyseliny na kyselinu acetoctovú a beta-hydroxymaslovú. Literatúra zaznamenáva relatívne zriedkavý výskyt niektorých komplikácií diabetes mellitus pri chronickej pankreatitíde - retinopatia, nefropatia, mikroangiopatia, cievne komplikácie. Pri liečbe sekundárneho (symptomatického) diabetes mellitus u pacientov s chronickou pankreatitídou by sa okrem vhodnej diéty mali používať perorálne hypoglykemiká, ktoré zvyšujú glukózovú toleranciu.

Predpokladá sa, že pacientom s chronickou pankreatitídou je vhodné podstúpiť pravidelnú liečbu 3-4-krát ročne liekmi, ktoré stimulujú metabolické procesy (pentoxyl, ktorý sa predpisuje v dávke 0,2-0,4 g na dávku, alebo metyluracil v dávke 0,5-1 g 3-4-krát denne). Priebeh liečby jedným z týchto liekov je 3-4 týždne. Predtým sa s týmito liekmi predpisovali aj tzv. lipotropné látky - metionín alebo lipokaín, ale ich účinnosť je nízka.

Po ústupe akútnych príznakov a aby sa zabránilo ďalšiemu zhoršeniu, odporúča sa kúpeľná liečba v Borjomi, Jessentuki, Železnovodsku, Pjatigorsku, Karlových Varoch a miestnych gastroenterologických sanatóriách.

Pacientom s chronickou pankreatitídou sa neodporúča vykonávať práce, ktoré im znemožňujú dodržiavať prísnu diétu; v závažných prípadoch ochorenia musia byť pacienti odporučení lekársko-sociálnej expertnej komisii na určenie ich skupiny postihnutia. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická pankreatitída v akútnom štádiu je indikáciou pre hospitalizáciu kvôli ohrozeniu života pacienta a potrebe parenterálneho podávania liekov a ďalších výskumných metód.

Na základe patogenézy chronickej pankreatitídy by liečba mala byť zameraná na riešenie nasledujúcich problémov:

• zníženie sekrécie pankreasu;
• úľava od bolesti;
• vykonávanie enzýmovej substitučnej terapie.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy je indikovaná pri závažných bolestivých formách chronickej pankreatitídy, keď bolesť nie je zmiernená žiadnymi terapeutickými opatreniami: pri jazvovo-zápalovej stenóze spoločného žlčovodu a/alebo hlavného žlčovodu, pri tvorbe abscesu alebo pri vývoji cysty žľazy. Povaha operácie je v každom prípade určená charakteristikami priebehu zápalového procesu v pankrease a povahou vzniknutej komplikácie. Preto sa v prípade neznesiteľne silnej bolesti vykonáva splanchnektómia a vagotómia, ligácia alebo obštrukcia hlavného žlčovodu akrylovým lepidlom atď. V iných, tiež závažných prípadoch sa vykonáva distálna alebo proximálna resekcia pankreasu (s pseudocystou, so zriedkavým obmedzeným zápalovým procesom, najmä v oblasti chvosta alebo hlavy pankreasu atď.), pankreatoduodenálna resekcia, drenáž hlavného žlčovodu a iné typy chirurgických zákrokov, ktorých povaha je určená špecifickými znakmi každého prípadu ochorenia. Prirodzene, v pooperačnom období sa vykonávajú diétne a terapeutické opatrenia, ako v prípade exacerbácie pankreatitídy, a dlhodobo, v závislosti od charakteristík a závažnosti priebehu - ako pri chronickej forme ochorenia.

Nepozorovali sme prípady spontánneho vyliečenia chronickej pankreatitídy. Naše skúsenosti však ukazujú, že u väčšiny pacientov je možné dosiahnuť významné zlepšenie priebehu ochorenia pod vplyvom systematicky vykonávaných terapeutických opatrení u pacientov pod ambulantným dohľadom a dosiahnuť stabilnú remisiu počas dlhého obdobia pozorovania (5 – 7 rokov alebo viac).

Nelieková liečba

Strava by nemala stimulovať sekréciu pankreatickej šťavy. Pri závažných exacerbáciách sa počas prvých 3-5 dní predpisuje nalačno (tabuľka 0) a hydrogénuhličitanovo-chloridové vody. V prípade potreby sa predpisuje parenterálna výživa: proteínové roztoky (albumín, proteín, plazma), elektrolyty, glukóza. Pomáha znižovať intoxikáciu a syndróm bolesti a zabraňuje vzniku hypovolemického šoku.

V prípade duodenostázy sa vykonáva aspirácia žalúdočného obsahu tenkou sondou.

Po 3-5 dňoch sa pacient prevedie na orálnu výživu. Príjem potravy by mal byť častý, v malých porciách. Obmedzte príjem produktov, ktoré môžu stimulovať sekréciu pankreasu: tuky (najmä tie, ktoré prešli tepelným spracovaním), kyslé výrobky. Obmedzte konzumáciu mliečnych výrobkov bohatých na vápnik (tvaroh, syr).

Denná strava by mala obsahovať 80-120 g ľahko stráviteľných bielkovín (vaječné bielky, varené chudé mäso, ryby), 50-75 g tukov, 300-400 g sacharidov (najlepšie vo forme polysacharidov). Pri dobrej individuálnej tolerancii sa nevylučuje ani surová zelenina.

Je zakázané konzumovať alkohol, korenené jedlá, konzervované potraviny, sýtené nápoje, kyslé ovocie a bobule a kyslé ovocné šťavy.

Substitučná terapia exokrinnej funkcie pankreasu

Miernu steatoreu, ktorá nie je sprevádzaná hnačkou a úbytkom hmotnosti, možno upraviť diétou. Indikáciou na predpísanie enzýmov je steatorea so stratou viac ako 15 g tuku denne, kombinovaná s hnačkou a úbytkom hmotnosti. [ 23 ]

Dávky enzýmových prípravkov závisia od stupňa pankreatickej insuficiencie a od želania pacienta dodržiavať diétu. Na zabezpečenie normálneho trávenia s dostatočnou výživou u pacientov s ťažkou exokrinnou insuficienciou je potrebné užívať 10 000 – 30 000 U lipázy s každým jedlom.

Používané enzýmové prípravky by nemali znižovať pH žalúdočnej šťavy ani stimulovať sekréciu pankreasu. Preto je výhodnejšie predpisovať enzýmy, ktoré neobsahujú žlč a extrakty zo žalúdočnej sliznice (pankreatín).

Enzýmové prípravky sa predpisujú na celý život. Dávky sa môžu znížiť dodržiavaním prísnej diéty s obmedzeným príjmom tukov a bielkovín a zvýšiť rozšírením stravy. Ukazovateľmi správne zvolenej dávky enzýmu sú stabilizácia alebo zvýšenie telesnej hmotnosti, vysadenie hnačky, steatorey a kreatorey. [ 24 ]

Ak sa nedostaví žiadny účinok z podávania veľkých dávok enzýmov (30 000 U lipázy), ďalšie zvyšovanie dávok nie je vhodné. Dôvodom môžu byť sprievodné ochorenia: mikrobiálna invázia dvanástnika, helmintické invázie tenkého čreva, precipitácia žlčových kyselín a inaktivácia enzýmov v dvanástniku v dôsledku zníženia pH. Okrem inaktivácie enzýmov sa pri nízkom pH zvyšuje sekrécia žlče a pankreatickej šťavy so zníženým obsahom enzýmov. To vedie k zníženiu koncentrácie enzýmov. Pri nízkom pH dvanástnikového obsahu sa odporúča kombinovať príjem enzýmov s antisekrečnými liekmi (inhibítory protónovej pumpy, blokátory H2-histamínových receptorov ₎.

Ďalšia liečba pacienta

Po zmiernení exacerbácie chronickej pankreatitídy sa odporúča nízkotučná diéta a neustála substitučná liečba enzýmovými prípravkami.

Vzdelávanie pacientov

Je potrebné pacientovi vysvetliť, že príjem enzýmových prípravkov by mal byť konštantný; pacient si môže dávku enzýmov upraviť v závislosti od zloženia a objemu konzumovanej potravy.

Je dôležité vysvetliť, že dlhodobé užívanie enzýmových prípravkov nevedie k rozvoju sekundárnej exokrinnej insuficiencie.

Prognóza chronickej pankreatitídy

Prísne dodržiavanie diéty, odmietanie pitia alkoholu a adekvátna udržiavacia liečba významne znižujú frekvenciu a závažnosť exacerbácií u 70 – 80 % pacientov. Pacienti s chronickou alkoholickou pankreatitídou sa dožívajú až 10 rokov s úplným odmietnutím pitia alkoholu. Ak pokračujú v pití alkoholu, polovica z nich zomrie pred týmto obdobím. Stabilná a dlhodobá remisia chronickej pankreatitídy je možná len pri pravidelnej udržiavacej liečbe.