Detoxikačná hemosorpcia

Terapeutická hemosorpcia je založená na fixácii chemických zlúčenín na neselektívnych uhlíkových sorbentoch prírodného alebo syntetického pôvodu, ktorá je určená silami molekulárnej adhézie Van der Waalsových síl, ktorých sila je spôsobená tvorbou kovalentných väzieb medzi toxínom a sorbentom. Účinnú sorpciu cieľových metabolitov zabezpečuje veľký celkový povrch sorbentu - až 1000 m2 ^/ g, pričom povrch uhlíka tvoreného pórmi výrazne prevyšuje vonkajší povrch uhlíka a celkový objem pórov je až 1 ml/g. Stupeň sorpcie závisí najmä od kapacity mikropórov sorbentu, ako aj od polarizovateľnosti a geometrických charakteristík sorbovanej toxickej látky.

Vo všeobecnosti je sorpčná kapacita aktívneho uhlia veľmi vysoká: 1 g aktívneho uhlia dokáže z anorganických roztokov absorbovať 1,8 g chloridu ortuťnatého, 1 g sulfónamidov, 0,95 g strychnínu, 0,9 g morfínu, 0,7 g atropínu, 0,7 g barbitalu, 0,3 – 0,35 g fenobarbitalu, 0,55 g kyseliny salicylovej, 0,4 g fenolu a 0,3 g etanolu.

Kinetika sorpcie vo vonkajšej vrstve sorbentu je určená prísunom sorbátu a je obmedzená molekulárnou difúziou sorbovanej zložky v nemiešanej tenkej vrstve priamo susediacej s povrchom granúl, nazývanej Nernstian film, ktorá sa ničí iba pri intenzívnej turbulencii prúdenia biologickej tekutiny. Rýchlosť sorpcie je v tomto prípade nepriamo úmerná efektívnemu polomeru granúl a aktivačná energia vonkajšej difúzie je relatívne nízka a je len 4-20 kJ/mol. Rýchlosť procesu sa zvyšuje s turbulenciou prúdenia, čím sa znižuje hrúbka Nernstian filmu, ako aj so zvyšujúcou sa koncentráciou sorbovanej zložky.

Kinetika intradifúzie je zase určená koncentráciou sorbentu v mikropóroch a jeho difúznym gradientom. Rýchlosť sorpcie je v tomto prípade nepriamo úmerná druhej mocnine polomeru granúl sorbentu. Aktivačná energia difúzie pre tento typ kinetiky je výrazne vyššia a je 40 – 120 kJ/mol. Preto je pre kinetiku intradifúzie žiaduce použiť sorbenty s čo najmenšou veľkosťou granúl, čo umožňuje výraznú intenzifikáciu procesu. Najstabilnejšia fixácia toxických látok a najrýchlejšia kinetika sa zaznamenávajú v mikropóroch. Okrem toho, vďaka vysokému adsorpčnému potenciálu v oblasti mikropórov, je možné fixovať aj väčšie molekuly.

Bolo syntetizovaných veľké množstvo prírodných (minerálnych, živočíšnych, rastlinných) a syntetických sorbentov a aktivita rastlinných sorbentov je považovaná za vyššiu v porovnaní s inými.

Mechanizmus terapeutického účinku hemosorpcie sa delí na tri hlavné zložky: etiospecifickú, spojenú so zrýchleným odstránením etiologického faktora, t. j. toxínu, ktorý spôsobil otravu, patospecifickú, detegovanú počas eliminácie patogeneticky významných faktorov („stredné molekuly“, cirkulujúce imunitné komplexy atď.), nešpecifickú, prejavujúcu sa vo vzťahu ku korekcii parametrov homeostázy. Za hlavnú výhodu hemosorpcie sa považuje intenzívna extrakcia hydrofóbnych a v tukoch rozpustných toxických látok z krvi (klírens 70 – 150 ml/min), čo umožňuje na krátky čas znížiť koncentráciu toxínu v krvi z letálnej alebo kritickej na prahovú hodnotu a tým minimalizovať časopriestorové oneskorenie terapeutických opatrení vo vzťahu k okamihu otravy. Okamžitý detoxikačný účinok hemosorpcie je doplnený čistením krvi od „stredných molekúl“, ktorých klírens dosahuje 25 – 30 ml/min.

Medzi nešpecifickými účinkami hemosorpcie je najvýraznejší jej vplyv na hemoreologické indexy, ktoré súvisia predovšetkým s disagregáciou formovaných prvkov (erytrocyty, trombocyty). Znižuje sa viskozita krvi a hematokrit, zvyšuje sa fibrinolytická aktivita krvnej plazmy, čo vedie k odstráneniu produktov deštrukcie fibrínu z mikrocirkulácie, v dôsledku čoho sa výrazne znižuje stupeň rozvoja DIC syndrómu a súvisiacich orgánových porúch. 1. až 3. deň po hemosorpcii sa výrazne zvyšuje obsah funkčne najkompletnejších, vysoko stabilných erytrocytov v krvi a znižuje sa počet nízkorezistentných buniek.

Priaznivý účinok hemosorpcie na parametre homeostázy je sprevádzaný výrazným zrýchlením eliminácie toxických látok z tela, čo sa prejavuje 3-10-násobným skrátením polčasu rozpadu toxínov v krvi (barbituráty, chlórované uhľovodíky, chlórované uhľovodíky), okrem toho sa výrazne zvyšuje odolnosť tkanív voči pôsobeniu toxínov vo vysokých koncentráciách. Vysoká klinická a laboratórna účinnosť hemosorpcie sa zaznamenáva pri otravách psychotropnými a hypnotickými liekmi (barbituráty, benzodiazepíny, fenotiazíny, leponex atď.), chlórovanými uhľovodíkmi, salicylátmi, chinínom, pachykarpín hydrojodidom, antituberkulóznymi liekmi a mnohými ďalšími toxínmi, hemosorpcia je najúčinnejšia v skorých štádiách otravy jedovatými hubami (odstredník, falošné šampiňóny atď.).

Klinický účinok hemosorpcie v toxikogénnom štádiu otravy sa prejavuje skrátením trvania toxickej kómy, korekciou laboratórnych ukazovateľov endotoxikózy, čo prispieva k priaznivejšiemu priebehu alebo prevencii orgánových porúch, najmä hepatorenálnych a neurologických. V dôsledku toho sa skracuje trvanie hospitalizácie pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metóda detoxikačnej hemosorpcie pri akútnej otrave

Vybavenie	Hemosorpčné zariadenia Perfúzne jednotky pre HD zariadenia, plazmaferéza, ručná pumpa Pre krátkodobú (do 30 – 40 minút) arteriovenóznu perfúziu nie je perfúzna jednotka potrebná
Zariadenie na prenos hmoty	Pri vykonávaní hemosorpcie v prednemocničnom štádiu je možné množstvo sorbentu znížiť na 75-100 ml so zodpovedajúcim zmenšením veľkosti výmenníka hmoty.
Diaľničný systém	Jednorazový špeciálny obal Pri použití fliaš so sorbentom - navyše univerzálna štrbinová tryska na zabezpečenie prietoku krvi cez sorbent
Cievny prístup	Katetrizácia hlavnej žily pri použití podkľúčnej žily - po ktorej nasleduje röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov, arteriovenózny skrat
Predbežná príprava
Hemodilúcia	12 – 15 ml tekutiny na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta, kým hematokrit neklesne o 35 – 40 % a centrálny venózny tlak nedosiahne približne 60 – 120 mm H2O
Automatické potiahnutie povrchu sorbentu krvou	Pri použití prírodných (nepotiahnutých) uhlíkov sa vykonáva perfúzia cez sorbent špeciálneho ochranného roztoku (5 ml pacientovej krvi + 400 ml 0,85% roztoku chloridu sodného) s pridaním heparínu sodného (5000 U) počas 10-15 minút. V prípade nestabilnej hemodynamiky sa do ochranného roztoku pridá 50 mg prednizolónu a 1-2 ml 0,1% roztoku norepinefrínu (alebo adrenalínu a efedrínu).
Heparinizácia	Všeobecne 350-500 U heparínu sodného na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. V prípade rizika krvácania - dávkovaná heparinizácia so znížením dávky heparínu sodného 1,5-2-násobne s jeho konštantným intravenóznym kvapkovým podávaním v izotonických roztokoch glukózy alebo elektrolytov alebo regionálna heparinizácia s inaktiváciou heparínu sodného protamínsulfátom na výstupe zo sorpčnej kolóny.
Metóda perfúzie krvi	Krv sa z cievy odoberá pomocou pumpy, vstupuje do detoxikačnej kolóny, prichádza do kontaktu so sorbentom a vracia sa do krvi; z cievy sa odoberá pomocou pumpy; vstupuje do fľaše s aktívnym uhlím cez vnútorný kanál univerzálnej perfúznej štrbinovej trysky, prichádza do kontaktu so sorbentom a vracia sa do krvného obehu druhou cievou cez vonkajší kanál štrbinovej trysky; gravitačný tok krvi (v prítomnosti arteriovenózneho skratu) cez kolónu alebo fľašu so sorbentom - v prítomnosti nestabilnej hemodynamiky s rizikom zhoršenia jej porúch; venoarteriálna perfúzia krvi pomocou pumpy pri vzniku hemodynamických porúch - do 30-40 minút, aby sa predišlo zvýšeniu acidotických zmien v arteriálnej krvi.
Rýchlosť prekrvenia	Počas prvých 5-10 minút operácie - postupné zvyšovanie rýchlosti prietoku krvi z 50-70 ml/min na 100-150 ml/min s udržiavaním dosiahnutej rýchlosti prietoku krvi až do konca operácie.
Objem perfúzie krvi	1-1,5 BCC (6-9 l) počas jednej hemosorpcie (1 hodina)
Odporúčané režimy	Trvanie jednej hemosorpcie je 1 hodina. Pri použití kolón s objemom 150 ml je trvanie prevádzky každej kolóny 30 minút. Počet hemosorpcií nie je väčší ako 3. Počas prestávok medzi sedeniami sa vykonáva nútená diuréza, prijímajú sa opatrenia na korekciu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy a ďalších parametrov homeostázy.
Indikácie na použitie	Klinická otrava ťažko dialyzovateľnými jedmi, výrazný klinický obraz otravy jedmi, ktoré dlhodobo cirkulujú v krvi. Laboratórna prítomnosť smrteľných koncentrácií jedov a kritických koncentrácií ťažko dialyzovateľných jedov v krvi.
Kontraindikácie	Hypotenzia refraktérna na liečbu. Gastrointestinálne a kavitárne krvácanie.
Premedikácia	Chlórpyramín (1-2 ml 1% roztoku), prednizolón (30-60 mg) intravenózne