Chronická pankreatitída - príznaky

Príznaky chronickej pankreatitídy sú veľmi variabilné: líšia sa počas období remisie a exacerbácie ochorenia a závisia od charakteristík klinického priebehu (klinickej formy) ochorenia, jeho štádia a mnohých ďalších faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syndróm bolesti

Lokalizácia bolesti závisí od poškodenia pankreasu:

• bolesť v ľavom hypochondriu naľavo od pupka sa vyskytuje, keď je postihnutý chvost pankreasu,
• bolesť v epigastrickej oblasti, naľavo od stredovej čiary, - s poškodením tela,
• bolesť napravo od stredovej čiary v Chauffardovej zóne - s patológiou hlavy pankreasu.

Pri totálnom poškodení orgánov je bolesť difúzna, vo forme „pásu“ alebo „polopásu“ v hornej časti brucha. Bolesť sa objavuje alebo zosilňuje 40 – 60 minút po jedle (najmä veľkých, korenených, vyprážaných, mastných jedál). Bolesť sa zosilňuje v ľahu na chrbte a zoslabuje v sede s miernym predklonom. Môže vyžarovať do oblasti srdca, do ľavej lopatky, ľavého ramena, imitujúc angínu pectoris, niekedy aj do ľavej bedrovej oblasti.

Bolesti môžu byť periodické, trvajúce niekoľko hodín až niekoľko dní, zvyčajne sa vyskytujúce po jedle, najmä korenistých a mastných jedál, alkoholu, alebo neustále, zosilňujúce sa po jedle. Neustále, neznesiteľné bolesti nútia užívať silné lieky proti bolesti, vrátane omamných látok, čo je veľmi nežiaduce, pretože to môže neskôr viesť k drogovej závislosti.

Niekedy, pri prítomnosti iných príznakov pankreatitídy, môže bolesť úplne chýbať - tzv. bezbolestná forma.

Hlavnými príčinami bolesti pri chronickej pankreatitíde sú zvýšený tlak v pankreatických vývodoch v dôsledku zhoršeného odtoku sekrétov, ako aj zápalové a sklerotické zmeny v parenchýme žľazy a priľahlých tkanivách, čo vedie k podráždeniu nervových zakončení.

Neustála bolesť je spôsobená zvyškovým zápalom v pankrease a rozvojom komplikácií, ako je pseudocysta, striktúra alebo kameň pankreatického vývodu, stenózna papilitída alebo solaritída, ktorá sa pri tomto ochorení často vyskytuje.

Počas exacerbácie ochorenia môže zväčšená pankreas vyvíjať tlak na celiakiu, čo spôsobuje silnú bolesť. V tomto prípade pacienti zaujímajú charakteristickú pózu - sedia naklonení dopredu. Často kvôli silnej bolesti pacienti obmedzujú príjem potravy, čo sa stáva jedným z dôvodov chudnutia.

Treba poznamenať, že okrem bolesti (ktorú možno pozorovať v skorých štádiách ochorenia ) sa všetky ostatné príznaky chronickej pankreatitídy zvyčajne objavujú v neskorších štádiách ochorenia.

Pacienti s chronickou pankreatitídou často pociťujú rôzne dyspeptické príznaky: stratu alebo absenciu chuti do jedla, grganie, slinenie, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, poruchy čriev (prevažne hnačka alebo striedanie hnačky a zápchy). Vracanie neprináša úľavu.

Mnoho pacientov sa sťažuje na celkovú slabosť, rýchlu únavu, adynamiu a poruchy spánku.

Výrazné zmeny v hlave pankreasu počas pankreatitídy (edém alebo rozvoj fibrózy) môžu viesť k stlačeniu spoločného žlčovodu a rozvoju mechanickej žltačky.

Príznaky chronickej pankreatitídy závisia aj od štádia ochorenia: Štádium II a najmä III sa vyznačujú zhoršenými vylučovacími a endokrinnými funkciami pankreasu, výraznejšími klinickými príznakmi a závažnejšími zmenami odhalenými laboratórnymi a inštrumentálnymi metódami. Väčšina pacientov pociťuje stálu a paroxyzmálnu bolesť, dyspeptické poruchy sa stávajú výraznejšími, trávenie potravín a vstrebávanie v črevách vrátane vitamínov je narušené. V klinike prevláda hnačka (tzv. pankreatogénna hnačka) s vysokým obsahom tuku (ťažko sa splachuje z toalety). Prevažujú pacienti s nízkou telesnou hmotnosťou. V niektorých prípadoch sa pri dlhotrvajúcej pankreatitíde pozoruje zníženie intenzity bolesti alebo jej úplné vymiznutie.

Exokrinná insuficiencia

Exokrinná pankreatická insuficiencia sa vyznačuje narušením procesov trávenia a absorpcie v črevách a nadmerným rastom baktérií v tenkom čreve. V dôsledku toho sa u pacientov vyskytuje hnačka, steatorea, plynatosť, strata chuti do jedla a úbytok hmotnosti. Neskôr sa objavujú príznaky charakteristické pre hypovitaminózu.

Nasledujúce príčiny zhoršujú exokrinnú pankreatickú insuficienciu:

• nedostatočná aktivácia enzýmov v dôsledku nedostatku enterokinázy a žlče;
• narušenie miešania enzýmov s potravinovým chymom spôsobené motorickými poruchami dvanástnika a tenkého čreva;
• deštrukcia a inaktivácia enzýmov v dôsledku nadmerného rastu mikroflóry v hornej časti čreva;
• nedostatok bielkovín v strave s rozvojom hypoalbuminémie a v dôsledku toho narušením syntézy pankreatických enzýmov.

Skorým príznakom exokrinnej pankreatickej insuficiencie je steatorea, ktorá sa vyskytuje, keď sa pankreatická sekrécia zníži o 10 % v porovnaní s normou. Mierna steatorea zvyčajne nie je sprevádzaná klinickými prejavmi. Pri ťažkej steatoree sa frekvencia hnačky pohybuje od 3 do 6-krát denne, stolica je bohatá, zapáchajúca, kašovitá, s mastným leskom. Steatorea sa znižuje a môže dokonca úplne vymiznúť, ak pacient zníži príjem mastných jedál alebo užíva pankreatické enzýmy.

Významná časť pacientov pociťuje úbytok hmotnosti v dôsledku exokrinnej pankreatickej insuficiencie a narušenia tráviacich a absorpčných procesov v čreve, ako aj v dôsledku obmedzeného objemu potravy v dôsledku bolesti. Úbytok hmotnosti je zvyčajne uľahčený stratou chuti do jedla, starostlivým dodržiavaním prísnej diéty pacientmi, niekedy hladovaním zo strachu z vyvolania záchvatu bolesti, ako aj obmedzením príjmu ľahko stráviteľných sacharidov pacientmi s diabetes mellitus, čo komplikuje priebeh chronickej pankreatitídy.

Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E a K) sa pozoruje zriedkavo a najmä u pacientov s ťažkou a dlhotrvajúcou steatoreou.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrinná insuficiencia

Približne u 1/3 pacientov sa vyvinú poruchy metabolizmu sacharidov vo forme hypoglykemického syndrómu a iba polovica z nich má klinické príznaky diabetes mellitus. Vývoj týchto porúch je založený na poškodení buniek ostrovčekového aparátu, čo vedie k nedostatku nielen inzulínu, ale aj glukagónu. To vysvetľuje zvláštnosti priebehu pankreatogénneho diabetes mellitus: sklon k hypoglykémii, potreba nízkych dávok inzulínu, rýchly rozvoj ketoacidózy, cievnych a iných komplikácií.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objektívny výskum

Pankreas je možné palpovať iba v prípade cystických a nádorových procesov.

Pri palpácii brucha sa určujú nasledujúce bolestivé oblasti a body:

• Chauffardova zóna- medzi zvislou čiarou prechádzajúcou pupkom a osou uhla tvoreného zvislou a vodorovnou čiarou prechádzajúcou pupkom. Bolesť v tejto zóne je najcharakteristickejšia pre lokalizáciu zápalu v oblasti hlavy pankreasu;
• Gubergrits-Skulsky zóna- podobná Chauffardovej zóne, ale nachádza sa vľavo. Bolesť v tejto zóne je charakteristická pre lokalizáciu zápalu v tele pankreasu;
• Desjardinov bod- nachádza sa 6 cm nad pupkom pozdĺž čiary spájajúcej pupok s pravou podpazušnou dutinou. Bolesť v tomto bode je charakteristická pre lokalizáciu zápalu v oblasti hlavy pankreasu;
• Gubergritzov bod- podobný Desjardinsovmu bodu, ale nachádza sa vľavo. Bolesť v tomto bode sa pozoruje pri zápale chvosta pankreasu;
• Bod Mayo-Robson- nachádza sa na hranici vonkajšej a strednej tretiny čiary spájajúcej pupok a stred ľavého rebrového oblúka. Bolesť v tomto bode je charakteristická pre zápal chvosta pankreasu;
• oblasť kostovertebrálneho uhla vľavo- so zápalom tela a chvosta pankreasu.

Mnoho pacientov má pozitívny Grothovpríznak- atrofiu pankreatického tukového tkaniva v oblasti projekcie pankreasu na prednú brušnú stenu. Môže sa vyskytnúť príznak "červených kvapôčok" - prítomnosť červených škvŕn na koži brucha, hrudníka, chrbta, ako aj hnedasté sfarbenie kože nad pankreasom.

Dyspeptický syndróm(pankreatická dyspepsia) je pomerne typický pre chronickú pankreatitídu, najmä sa prejavuje počas exacerbácie alebo závažného priebehu ochorenia. Dyspeptický syndróm sa prejavuje zvýšeným slinením, grganím vzduchu alebo zjedenej potravy, nevoľnosťou, vracaním, stratou chuti do jedla, odporom k mastným jedlám, nadúvaním.

Chudnutie- vyvíja sa v dôsledku obmedzení v jedle (bolesť sa znižuje počas hladovania), ako aj v súvislosti s porušením exokrinnej funkcie pankreasu a vstrebávania v čreve. Chudnutie je tiež uľahčené zníženou chuťou do jedla. Chudnutie je obzvlášť výrazné pri ťažkých formách chronickej pankreatitídy a je sprevádzané celkovou slabosťou a závratmi.

Pankreatogénna hnačka a syndrómy nedostatočného trávenia a vstrebávania sú typické pre ťažké a dlhotrvajúce formy chronickej pankreatitídy s výraznou poruchou exokrinnej funkcie pankreasu. Hnačka je spôsobená poruchami sekrécie pankreatických enzýmov a črevného trávenia. Abnormálne zloženie tráveniny dráždi črevá a spôsobuje hnačku. Dôležitá je aj porucha sekrécie gastrointestinálnych hormónov. V tomto prípade je typické uvoľňovanie veľkého množstva zapáchajúcich kašovitých výkalov s mastným leskom (steatorea) a kúskov nestrávenej potravy.

Stanovuje sa pozitívny phrenicus príznak (bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoidného svalu v mieste jeho úponu na kľúčnu kosť). Pacienti majú deficit telesnej hmotnosti. Na koži hrudníka, brucha a chrbta sa nachádzajú malé jasne červené škvrny okrúhleho tvaru s veľkosťou 1-3 mm, ktoré po stlačení nezmiznú (Tuzhilinov príznak), čo je znakom pôsobenia aktivovaných pankreatických enzýmov. Typická je aj suchosť a olupovanie kože, glositída, stomatitída spôsobená hypovitaminózou.

Priebeh a komplikácie chronickej pankreatitídy

Priebeh chronickej pankreatitídy bez vhodnej liečby je zvyčajne progresívny, s viac či menej výraznými, zriedkavo alebo často sa vyskytujúcimi obdobiami exacerbácií a remisií, postupne končiacimi fokálnou a/alebo difúznou redukciou pankreatického parenchýmu, tvorbou viac či menej difúzne rozšírených oblastí sklerózy (fibrózy), výskytom pseudocýst, deformáciou systému vývodov orgánu, striedaním oblastí expanzie a stenózy a často vývody obsahujú zhutnený sekrét (v dôsledku koagulácie bielkovín), mikrolity, často sa tvorí difúzne-fokálna kalcifikácia žľazy (chronická kalcifikujúca pankreatitída). S postupom ochorenia sa pozoruje určitý vzorec: s každou novou exacerbáciou sa v pankrease zvyčajne čoraz menej často zisťujú oblasti krvácania a nekrózy parenchýmu (zrejme v dôsledku progresie sklerotických procesov), funkcia tohto najdôležitejšieho orgánu tráviaceho systému je čoraz viac narušená.

Medzi komplikácie chronickej pankreatitídy patrí rozvoj abscesu, cysty alebo kalcifikácie pankreasu, závažný diabetes mellitus, trombóza slezienovej žily, rozvoj jazvovo-zápalovej stenózy hlavného vývodu, ako aj BSD s rozvojom mechanickej žltačky, cholangitídy atď. Na pozadí dlhodobej pankreatitídy je možný sekundárny rozvoj rakoviny pankreasu.

Medzi zriedkavé komplikácie ťažkej pankreatitídy môže patriť „pankreatogénny“ ascites a črevný interkľučkový absces. Ascites pri pankreatitíde je pomerne závažnou komplikáciou ochorenia, vyskytuje sa u pacientov s ťažkou exokrinnou pankreatickou insuficienciou, s hypoalbuminémiou (v dôsledku tráviacich porúch v čreve a nedostatočného vstrebávania aminokyselín, najmä počas exacerbácie chronickej pankreatitídy). Jednou z príčin ascitu pri pankreatitíde môže byť aj trombóza ciev systému portálnej žily.