Chronický hnisavý zápal stredného ucha

Chronický hnisavý zápal stredného ucha je závažné ochorenie s prítomnosťou bakteriálnej infekcie v strednom uchu. Spravidla je dôsledkom neliečeného akútneho zápalu stredného ucha, najmä v prvých 5 rokoch života dieťaťa, keď vzniknuté pozápalové zmeny v sliznici a štruktúrach stredného ucha prispievajú k chronicite procesu. WHO uvádza nasledujúcu definíciu chronického hnisavého zápalu stredného ucha: prítomnosť neustáleho výtoku z ucha cez perforáciu v bubienku dlhšie ako 2 týždne. V tej istej správe WHO uvádza, že Asociácia otorinolaryngológov trvá na predĺžení tohto obdobia na 4 týždne. Zvyčajne sa bez adekvátnej liečby chronického zápalu stredného ucha pozoruje hnisavý výtok mesiace a dokonca roky. Patologický proces vedie k deštrukcii kostných štruktúr stredného ucha a progresívnej strate sluchu.

Epidemiológia

Podľa WHO trpí chronickým hnisavým zápalom stredného ucha 65 – 330 miliónov ľudí, z ktorých 60 % (39 – 200 miliónov) má výraznú stratu sluchu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny chronický hnisavý zápal stredného ucha

Zloženie flóry pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha sa líši od zloženia pri akútnom zápale stredného ucha. Chronický hnisavý zápal stredného ucha je často spôsobený niekoľkými patogénmi súčasne. Medzi ne patria aeróby: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. V prípade bežnej exacerbácie chronického hnisavého zápalu stredného ucha sa anaeróby zriedkavo izolujú, zvyčajne zástupcovia rodu Peptostreptococcus. Anaeróby sa však častejšie vyskytujú pri cholesteatóme, pretože podmienky vo vnútri jeho matrice sú pre ich existenciu priaznivejšie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

K vzniku chronického hnisavého zápalu stredného ucha vedú rôzne faktory: infekčné (baktérie, vírusy, huby), mechanické, chemické, tepelné, radiačné atď. Chronický hnisavý zápal stredného ucha je zvyčajne dôsledkom neliečeného alebo nedostatočne liečeného akútneho zápalu stredného ucha.

Príčinami chronického hnisavého zápalu stredného ucha môžu byť virulentné kmene patogénov rezistentných na antibakteriálne lieky, jazvové procesy v bubienkovej dutine v dôsledku opakovaného akútneho zápalu stredného ucha, dysfunkcia sluchovej trubice. Prechod akútneho zápalu stredného ucha na chronický môžu tiež uľahčiť stavy imunodeficiencie: syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS), dlhodobá liečba chemoterapiou atď., tehotenstvo, ochorenia krvi, endokrinné ochorenia (diabetes mellitus, hypotyreóza), ochorenia horných dýchacích ciest (zakrivenie nosovej priehradky, adenoidy atď.), iatrogénne príčiny.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky chronický hnisavý zápal stredného ucha

Pacienti sa zvyčajne sťažujú na periodický alebo neustály hnisavý výtok z ucha, stratu sluchu, periodickú bolesť ucha, pocit hluku v uchu a závraty. V niektorých prípadoch však tieto príznaky môžu chýbať. Výtok z ucha je prevažne hlienovo-hnisavý, v prítomnosti granulácií a polypov môže byť krvavo-hnisavý. Priebeh mezotympanitídy je zvyčajne priaznivejší v porovnaní s epitympanitídou a závažné intrakraniálne komplikácie sa pozorujú menej často. Príčinami exacerbácie procesu môže byť prechladnutie, vniknutie vody do ucha, ochorenia nosa a nosohltana. V týchto prípadoch sa zvyšuje hnisavý výtok, zvyšuje sa telesná teplota, objavuje sa pocit pulzácie v uchu, niekedy mierna bolesť.

Pri epitympanitíde je zápalový proces lokalizovaný prevažne v supratympanickom priestore: atike a mastoidnom výbežku, perforácia sa zvyčajne nachádza v uvoľnenej časti bubienka, ale môže sa rozšíriť aj do iných oblastí. Epitympanitída sa vyznačuje závažnejším priebehom ochorenia v porovnaní s mezotympanitídou. Hnisavý proces sa vyskytuje v oblasti bohatej na úzke a kľukaté vrecká tvorené záhybmi sliznice a sluchových kostičiek. Pri tejto forme sa pozoruje poškodenie kostných štruktúr stredného ucha. Vyvíja sa kaz kostných stien atiky, aditusu, antru a mamilárnych buniek.

Pri epitympanitíde sa pacienti zvyčajne sťažujú na hnisavý výtok z ucha, zvyčajne s hnilobným zápachom, a na stratu sluchu. Bolesť ucha a bolesť hlavy nie sú typické pre nekomplikovanú epitympanitídu; ich prítomnosť zvyčajne naznačuje komplikácie. Ak je kapsula laterálneho polkruhovitého kanála postihnutá kazom, pacienti sa môžu sťažovať na závraty. Deštrukcia kostnej steny tvárového kanála môže viesť k paréze tvárového nervu. Ak sa u pacienta s epitymianitídou vyskytne bolesť hlavy, paréza tvárového nervu alebo vestibulárne poruchy, mal by byť okamžite hospitalizovaný na vyšetrenie a liečbu.

Všeobecne sa uznáva, že charakteristickým príznakom chronického hnisavého zápalu stredného ucha je vodivá strata sluchu. Pri dlhodobom priebehu ochorenia sa však často pozoruje zmiešaná forma straty sluchu. Za príčinu vzniku zmiešanej formy straty sluchu sa považuje účinok zápalových mediátorov na vnútorné ucho cez okienka labyrintu. Bolo dokázané, že priepustnosť okienok pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha je zvýšená. Na morfologickej úrovni sa zisťuje strata vonkajších a vnútorných vláskových buniek v bazálnej slučke. Okrem toho počas zápalu dochádza k zníženiu prietoku krvi v kochlei. Aktívny zápalový mediátor - histamín, môže tiež ovplyvniť eferentnú inerváciu vonkajších vláskových buniek a voľné radikály môžu priamo poškodiť vláskové bunky. Zároveň endotoxíny blokujú Na-K-ATPázu a menia iónové zloženie endolymfy.

Závažnosť senzorineurálnej straty sluchu pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha závisí od veku pacienta a trvania ochorenia a je výraznejšia pri vysokých frekvenciách (blízke umiestnenie vlasových buniek zodpovedných za vnímanie vysokých frekvencií k vestibulárnemu oknu).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formuláre

Podľa klinického priebehu a závažnosti ochorenia existujú 2 formy chronického hnisavého zápalu stredného ucha:

• mezotympanitída (chronický tubotympanický hnisavý zápal stredného ucha);
• epitympanitída (chronický epitympanoantrálny hnisavý zápal stredného ucha).

Zásadný rozdiel medzi týmito formami spočíva v tom, že pri mezotympanitíde je postihnutá sliznica a kosť je vždy neporušená, zatiaľ čo pri epitympanitíde sa proces rozširuje do kostných štruktúr stredného ucha. Pri mezotympanitíde proces postihuje prevažne sliznicu strednej a dolnej časti bubienkovej dutiny, ako aj oblasť zvukovodu. Pri tejto forme sa určuje zachovaná nenatiahnutá časť bubienka a perforácia sa zvyčajne nachádza v natiahnutej časti bubienka.

Vo väčšine prípadov je epitympanitída sprevádzaná rozliatím cholesteatómu. Cholesteatóm je epidermálny útvar belavej perleťovej farby, zvyčajne s membránou spojivového tkaniva (matrix) pokrytou vrstevnatým dlaždicovým epitelom, tesne priliehajúcim k kosti a často do nej vrastajúcim. Cholesteatóm vzniká v dôsledku vrastania epidermy vonkajšieho zvukovodu do dutiny stredného ucha cez okrajovú perforáciu bubienka. Epiderma tak tvorí membránu cholesteatómu. Epidermálna vrstva neustále rastie a odlupuje sa a pod vplyvom dráždivého účinku hnisu a produktov rozpadu sa tento proces zintenzívňuje. Masy cholesteatómu rastú, v dôsledku čoho cholesteatóm začína tlačiť na okolité tkanivá a ničí ich. Cholesteatómy sa podľa lokalizácie delia na:

• podkrovie;
• sinusové cholesteatómy;
• retrakčné cholesteatómy pars tensa.

Atické cholesteatómy sú definované retrakciou alebo perforáciou pars flaccidum bubienkovej membrány. Rozširujú sa do atiky, aditusu a občas do antru, mamilárneho výbežku alebo bubienkovej dutiny.

Cholesteatómy sinus sa nachádzajú v posterosuperiorálnych perforáciách alebo retrakciách napätej časti bubienkovej membrány. Rozširujú sa do bubienkového sinus a zadných častí bubienkovej dutiny a odtiaľ pod inkus a do atiky, aditusu alebo antru.

Retrakčné cholesteatómy pars tensa sa nachádzajú pri retrakciách alebo perforáciách celej pars tensa vrátane ústia zvukovodu. Rozširujú sa do atiky pod záhybmi kladívka a tela inkusu alebo hlavy kladívka.

Cholesteatómy sa podľa pôvodu delia na:

• retrakčné vrecko;
• primárny cholesteatóm (podobný epidermoidnej cyste);
• implantačný cholesteatóm.

Retrakčné vrecká sú príčinou vzniku cholesteatómu v 80 % prípadov. Príčinami vzniku retrakčných vrecká môžu byť zápalové procesy horných dýchacích ciest, podtlak v dutinách stredného ucha, atrofia lamina propria bubienka a dysfunkcia viacvrstvového epitelu bubienka.

Existujú 3 fázy vývoja retrakčných vreciek:

• 1. štádium – stabilný retrakčný vak. Sluch je zachovaný, dno vaku je ľahko vyšetriteľné. Liečba je konzervatívna.
• 2. štádium - nestabilná retrakčná kapsa. Sluch je zachovaný, pozoruje sa hypotrofia bubienka. Liečba spočíva v zastavení tympanostomických rúrok.
• 3. štádium - nestabilné retrakčné vrecko. Rámce kostných prstencov sú erózne. Retrakčné vrecko je zrastené s promontórnou stenou, objavujú sa známky zápalu. Liečba: tympanoplastika a spevnenie bubienka.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikácie a následky

Napriek používaniu antibakteriálnej terapie zostáva chronický hnisavý zápal stredného ucha hlavnou príčinou straty sluchu. Okrem toho môže tento proces viesť k závažným infekčným komplikáciám, ako je mastoiditída, meningitída, mozgový absces, trombóza dutín. Pri každej exacerbácii chronického hnisavého zápalu stredného ucha dochádza k zmenám veľkého množstva anatomických štruktúr. Práve kvôli hrozbe vzniku týchto komplikácií a potrebe zachovať anatomické štruktúry by sa mal dodržiavať prísny algoritmus diagnostiky a liečby tohto ochorenia.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika chronický hnisavý zápal stredného ucha

Otoskopia sa považuje za skríningovú metódu na detekciu chronického hnisavého zápalu stredného ucha.

Diagnostické opatrenia pre chronický hnisavý zápal stredného ucha zahŕňajú:

• všeobecné otorinolaryngologické vyšetrenie pomocou endoskopie alebo otomikroskopie po dôkladnom vyčistení zvukovodu:
• audiologické vyšetrenie vrátane tymnanometrie, ktoré umožňuje posúdiť funkciu sluchovej trubice;
• Valsalvov manéver na vytlačenie sekrétov do zvukovodu:
• povinné štúdium flóry a jej citlivosti na antibiotiká;
• testy fistuly;
• CT vyšetrenie spánkových kostí.

[ 28 ], [ 29 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa musí vykonať medzi mezotympapitídou a epitympapitídou.

Ak sa vyskytnú neurologické príznaky, je potrebná konzultácia s neurológom.

Liečba chronický hnisavý zápal stredného ucha

Ciele liečby: odstránenie zdroja infekcie a zlepšenie sluchu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu sú komplikácie chronického hnisavého zápalu stredného ucha, ako sú intrakraniálne komplikácie (mozgové abscesy, meningitída, arachnoiditída atď.), paréza tvárového nervu, mastoiditída atď.

Nelieková liečba

Konzervatívna liečba cholesteatómu, ktorá spočíva vo výplachu dutín stredného ucha, nie je vždy opodstatnená, pretože stimuluje rast epidermy a prispieva k šíreniu cholesteatómu do hlbších častí.

Konzervatívna liečba chronického zápalu stredného ucha je vhodná iba pri chronickom zápale stredného ucha s výtokom (exacerbácia ochorenia, mukozitída (chronický exsudatívny proces). Zároveň by sa konzervatívna liečba mala považovať len za predoperačnú prípravu, pretože každá exacerbácia vedie k rozvoju fibróznych zmien rôznej závažnosti v strednom uchu. Ak sa operácia odloží na dlhšiu dobu, následky chronického hnisavého zápalu stredného ucha neumožňujú dosiahnuť maximálny funkčný účinok operácie na zlepšenie sluchu, a to ani pri menších poruchách zvukovodného systému stredného ucha. Po odstránení exacerbácie sa vykoná tympanoplastika alebo sa sanitačné štádium kombinuje s tympanoplastikou.

Konzervatívna liečba chronického hnisavého zápalu stredného ucha (predoperačná príprava) sa zvyčajne vykonáva v ambulantnom štádiu. Pred hospitalizáciou sú všetkým pacientom zobrazené nasledujúce liečebné postupy:

• terapeutický Valsalvov manéver;
• pravidelná hygiena uší oplachovaním a sušením;
• lokálne antibiotiká.

Dôkladné vyčistenie ucha s následným výplachom sa vykonáva 0,9 % roztokom chloridu sodného alebo roztokom ciprofloxacínu (20 ml na výplach).

Tento typ laváže kombinuje mechanické odstránenie výtoku a lokálne pôsobenie antibiotika na zapálené tkanivá. Výplach ciprofloxacínom v ambulantnej prehliadke by sa mal kombinovať s lokálnym použitím antibiotík vo forme ušných kvapiek, ktoré si pacient aplikuje sám doma. Ak sa exacerbácia neodstráni do 2-3 dní od liečby alebo sa navyše objavia príznaky ako bolesť, previs zadnej hornej steny vonkajšieho zvukovodu alebo celkové mozgové príznaky, je potrebný urgentný chirurgický zákrok.

Pokiaľ ide o predoperačnú prípravu, treba poznamenať, že jej cieľom je zastaviť zápalový proces v strednom uchu a vytvoriť podmienky pre ďalší chirurgický zákrok.

Vzhľadom na primeranú dĺžku užívania antibiotík a aby sa predišlo pridaniu plesňovej infekcie, odporúča sa konzervatívna liečba v trvaní 7 až 10 dní.

Liečba drogovou závislosťou

Používanie antibiotík na liečbu exacerbácie chronického hnisavého zápalu stredného ucha, na prípravu na operáciu ucha alebo na prevenciu komplikácií po tympanoplastike je kontroverznou otázkou. Rozhodnutie sa často prijíma na základe individuálnych preferencií.

Lokálna liečba antibiotikami alebo antiseptikami v kombinácii s dôkladnou hygienou uší je pri eliminácii otorhey účinnejšia ako žiadna liečba alebo len hygiena uší. Lokálna liečba antibiotikami alebo antiseptikami je účinnejšia ako liečba systémovými antibiotikami. Kombinovaná liečba lokálnymi a systémovými antibiotikami sa nepovažuje za účinnejšiu ako liečba samotnými lokálnymi antibakteriálnymi liekmi. Lokálne použitie chinolónov je účinnejšie ako iné antibiotiká.

Pred operáciou sa aplikuje 10-dňová kúra ušných kvapiek. V súčasnosti je na trhu veľa ušných kvapiek, ktoré sú spravidla roztokom antibiotika na lokálne použitie, niekedy v kombinácii s glukokortikoidom. Je potrebné mať na pamäti, že mnohé z nich obsahujú aminoglykozidové antibiotiká (gentamicín, framycetín, neomycín). Údaje o štúdii permeability kochleárnych membrán v pokusoch na zvieratách dokazujú možnosť ototoxického účinku aminoglykozidov na vnútorné ucho pri transtympanickom podaní. Z tohto dôvodu by sa malo používanie kvapiek obsahujúcich aminoglykozidy v prítomnosti perforovaného ušného bubienka upustiť. Používajú sa iba pri vonkajšom a akútnom zápale stredného ucha bez perforácie bubienka. Čo sa týka kvapiek obsahujúcich rifamycín, norfloxacín alebo ciprofloxacín, dnes sa považujú za jediné ušné kvapky, ktoré možno bezpečne použiť pri perforovanom zápale stredného ucha.

Chirurgická liečba

Cieľom chirurgického zákroku je obnoviť funkcie stredného ucha a zabrániť prenikaniu infekcie doň. Ak sa konzervatívna liečba ukázala ako neúčinná a exacerbácia nebola odstránená, je indikovaný chirurgický zákrok, ktorý môže kombinovať sanitizačnú, rekonštrukčnú a (ak je to možné) fázu zlepšujúcu sluch. Môže ísť o samostatnú atiko-antrotómiu s tympanoplastikou, atikotómiu, aditotómiu alebo v extrémnych prípadoch o radikálnu operáciu, ale s povinnou obliteráciou zvukovodu alebo vytvorením malej bubienkovej dutiny. Neexistujú žiadne pravidlá, podľa ktorých by sa dalo určiť trvanie konzervatívnej liečby pri pokusoch o odstránenie exacerbácie. Závisí to od trvania a povahy zápalového procesu pred liečbou, od prítomnosti komplikácií alebo od pravdepodobnosti ich vzniku. Chirurgický zákrok na „suchom“ uchu bude samozrejme šetrnejší, pretože je možné vyhnúť sa mastoidektómii. Výsledky takéhoto zákroku na „suchom“ uchu po tympanoplastike bez mastoidektómie sú lepšie.

Avšak aj „suché“ ucho s perforovaným bubienkom je chirurgickým poľom, v asepsii ktorého si nemôžeme byť istí. Bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hnisavého výtoku sa u 20 % pacientov nachádzajú mikroorganizmy, ktoré zle reagujú na konvenčnú systémovú antibiotickú liečbu. Preto sa takéto operácie považujú za „podmienene očkované“; vyžadujú si predoperačnú prípravu a pooperačnú antibiotickú profylaxiu.

Tradične sa chronický hnisavý zápal stredného ucha a cholesteatóm liečia radikálnymi operáciami stredného ucha.

Samozrejme, za najdôležitejší bod sa považuje prevencia cholesteatómu, a preto by téza o včasnej operácii ucha mala byť úplne prvá. Vo väčšine prípadov spevnenie bubienka v oblasti retrakčného vrecka chrupavkou zabraňuje rozvoju retrakcie a cholesteatómu, ale v tomto prípade musí lekár pacienta presvedčiť o potrebe chirurgického zákroku, pretože v tomto štádiu nie je kvalita života pacienta prakticky ovplyvnená. Treba však mať na pamäti, že retrakčné vrecko nemusí nevyhnutne progredovať a viesť k rozvoju cholesteatómu. Napriek tomu je možné sledovať vývoj procesu len s primeranou kontrolou. Preto je potrebné sledovať pacienta, najlepšie v tom istom zdravotníckom zariadení, ako aj videodokumentovať nálezy.

Druhým kľúčovým momentom pre výber stratégie chirurgického zákroku sa považuje CT spánkových kostí. Bohužiaľ, vo vzťahu k cholesteatómu je diagnostická špecificita a citlivosť tejto metódy takmer rovnaká ako u ukazovateľov granulácií a fibrózneho tkaniva. Pri nevýznamných otoskopických príznakoch cholesteatómu stráca CT svoj diagnostický význam a zostáva mapou anatomických znakov konkrétneho pacienta. To vedie k tomu, že akékoľvek stmavnutie v oblasti antru alebo mastoidných buniek sa často interpretuje ako cholesteatóm. V Rusku to spravidla vedie otochirurgov k výberu zaušného prístupu a radikálneho zákroku.

Tretím dôležitým bodom je výber chirurgického prístupu. Vo väčšine prípadov sa pri chronickom procese v uchu pozoruje výrazný sklerotický proces v oblasti periantrálnych buniek. Antrum má spravidla malú veľkosť a na dosiahnutie prístupu za uchom je potrebné otvoriť pomerne veľkú masu sklerotickej kosti. Preto je v prípade zaušného prístupu a odstránenia zadnej steny vonkajšieho zvukovodu predurčená veľká veľkosť pooperačnej dutiny. V tomto ohľade sa uprednostňuje endaurálny prístup, s výnimkou prípadov rozsiahlych cholesteatómov s fistulou laterálneho polkruhovitého kanála alebo parézou tvárového nervu. Takýto prístup umožní včasné zastavenie po dosiahnutí hraníc cholesteatómu a zachovanie kostných štruktúr, ktoré nie sú procesom postihnuté. To následne uľahčuje intraoperačnú obnovu laterálnej steny atiky, aditusu a zadnej steny vonkajšieho zvukovodu pomocou autológnej chrupavky odobratej z tragusu alebo zadného povrchu ušnice.

V prípade recidívy cholesteatómu sú potrebné opakované operácie.

Netreba zabúdať na výhody techniky operácie cholesteatómu so zachovaním zadnej steny vonkajšieho zvukovodu ako najochrannejšej pre orgán.

Konzervatívna liečba chronického hnisavého zápalu stredného ucha sa teda považuje za predoperačnú prípravu na chirurgický zákrok na strednom uchu. Čím skôr sa obnoví integrita systému stredného ucha, tým viac bude zachovaný mukociliárny transportný systém, jeden z najdôležitejších mechanizmov zabezpečujúcich normálnu funkciu stredného ucha, a tým menej výrazná bude senzorineurálna zložka straty sluchu.

Ďalšie riadenie

Pooperačná starostlivosť o pacientov spočíva v dennej toalete a výplachu uší.

Prevencia

Prevencia chronického hnisavého zápalu stredného ucha spočíva vo včasnej a racionálnej liečbe akútneho zápalu stredného ucha.

[ 30 ], [ 31 ]

Predpoveď

Pri včasnej chirurgickej liečbe je prognóza priaznivá.

[ 32 ], [ 33 ]