Hepatitída C u detí v prvom roku života

Je celkom zrejmé, že v prvom roku života sa dieťa s najväčšou pravdepodobnosťou nakazí hepatitídou C od matky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny Hepatitída C u detí v prvom roku života

Pravdepodobnosť, že sa dieťa nakazí vírusom hepatitídy C od matky s akoukoľvek formou infekcie HCV, je vysoká, ale kedy sa vírus s najväčšou pravdepodobnosťou prenesie – v maternici, počas pôrodu alebo blízkym kontaktom – zatiaľ nie je jasné. Okrem toho sú klinické varianty hepatitídy C v tejto vekovej skupine prakticky neznáme.

V niektorých prípadoch sa pozoroval vývoj hepatitídy C u dojčiat narodených matkám s chronickou hepatitídou C. V tomto prípade sa deti narodili s anti-HCV a bez príznakov hepatitídy; neskôr, vo veku 6 – 12 mesiacov, sa u nich vyvinula hepatitída C v ikterickej forme s následnou chronifikáciou procesu.

T. Kuroki a kol. (1993) zistili vysokú frekvenciu (33 %) prenosu HCV infekcie na dojčatá od matiek s CHC; výskumníci sa domnievajú, že k infekcii detí s najväčšou pravdepodobnosťou dochádza počas pôrodu alebo v prvých mesiacoch života, keď dochádza k úzkemu kontaktu medzi matkou a dieťaťom.

Frekvencia perinatálnej infekcie vírusom hepatitídy C je 7,2 % a ak má matka CHC a HIV infekciu, zvyšuje sa na 14,8 %.

M. Giovannnini a kol. (1990) pri pozorovaní 25 párov - anti-HCV-pozitívna matka - novorodenec zistili anti-HCV v krvnom sére všetkých dojčiat, ktoré vymizli v nasledujúcich 2-4 mesiacoch života. U 11 detí vo veku 6-12 mesiacov sa anti-HCV opäť objavilo, čo bolo hodnotené ako sérokonverzia v dôsledku HCV infekcie. Pri štúdiu anamnézy sa zistilo, že 6 z 11 detí vo veku 3-12 týždňov života malo zvýšenú aktivitu ALT, ktorej nebola venovaná náležitá pozornosť.

Prezentované údaje sú nejednoznačné, ale stále naznačujú, že vertikálny prenos vírusu hepatitídy C z matky je možný; v tomto prípade existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku primárnej chronickej hepatitídy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky Hepatitída C u detí v prvom roku života

Štyridsaťjeden detí vo veku od 2 mesiacov do 1 roka, prijatých na kliniku s diagnózou vírusovej hepatitídy, bolo klinicky sledovaných. Hepatitída A bola overená u 2 detí (4,9 %), hepatitída B u 15 (36,6 %), hepatitída C u 17 (41,5 %), cytomegalovírusová hepatitída u 3 (7,3 %) a vírusová hepatitída neznámej etiológie u 4 (9,7 %). Hepatitída B a C teda obsadili vedúce miesto v štruktúre vírusových lézií pečene u detí v prvom roku života.

Medzi 17 deťmi v prvom roku života, ktoré boli choré na hepatitídu C, bolo 11 dievčat a 6 chlapcov. Matky 3 detí trpeli drogovou závislosťou, pričom u 2 žien sa pri súčasnom vyšetrení s ich deťmi v krvi zistili anti-HCV protilátky bez klinických a laboratórnych príznakov poškodenia pečene, ďalších 9 detí sa narodilo matkám chorým na CHC, 1 dieťa matke, u ktorej sa 2 týždne po pôrode vyvinula sérologicky potvrdená hepatitída C. Iba 4 deti boli od zdravých matiek. Všetky deti, s výnimkou jedného, sa narodili v termíne s telesnou hmotnosťou od 2800 do 4000 g.

Na základe dostupných epidemiologických údajov sa dalo predpokladať, že zdrojom infekcie HCV u 11 detí boli matky s akútnou alebo chronickou hepatitídou C (9 osôb) a drogovo závislí (2 osoby) s latentnou infekciou HCV. Žiadne z týchto detí nedostalo krvné produkty. Zo zvyšných 6 detí sa 3 s najväčšou pravdepodobnosťou infikovali prostredníctvom krvných produktov, keďže 2-3 mesiace pred ochorením na hepatitídu C boli na novorodeneckých oddeleniach, kde jednému dieťaťu bola podaná transfúzia krvi a dvom plazma. U matiek týchto detí neboli zistené špecifické markery hepatitídy C. Ďalšie dve deti (ktoré boli opustené matkami) boli od narodenia neustále liečené v nemocniciach, dostávali viacero parenterálnych manipulácií, prostredníctvom ktorých sa zrejme nakazili vírusom hepatitídy C. Jedno dieťa od zdravej matky malo indikáciu na jednorazový odber krvi na klinickú analýzu na poliklinike.

U 2 dievčat vo veku 3 a 4,5 mesiaca sa pozoroval akútny vývoj hepatitídy. Matka jednej z nich ochorela na typickú hepatitídu C 2 týždne po narodení. Dievča ochorelo 2,5 mesiaca po nástupe ochorenia u matky - akútne, so zvýšením telesnej teploty na 38,3 °C a objavením sa letargie. Nasledujúci deň sa pozorovalo stmavnutie moču a na 3. deň žltačka, kvôli čomu bolo dieťa hospitalizované na klinike s diagnózou hepatitídy C. Stav v nemocnici bol hodnotený ako mierny. Dievča bolo letargické, regurgitované. Koža a bielko boli mierne ikterické. Brucho bolo opuchnuté, bezbolestné. Pečeň mala hustú konzistenciu, pri palpácii vyčnievala z hypochondria o 3 cm, slezina o 1,5 cm. V biochemickom krvnom teste bola celková hladina bilirubínu 70 μmol/l, konjugovaného - 50 μmol/l, aktivita ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteíny - 63 U, protrombínový index - 68 %, indikátory tymolového testu - 11,8 U. Pri testovaní krvi na sérologické markery vírusovej hepatitídy boli zistené anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV RNA nebola zistená.

Ultrazvukové vyšetrenie odhalilo mierne zhutnenie pečeňového parenchýmu s echo signálmi do 1/3 maxima, normálny žlčník a prudké zväčšenie pankreasu. Slezina je mierne zväčšená.

Na základe klinických a sérologických údajov bola diagnostikovaná hepatitída C, mierna forma, pankreatitída.

Prítomnosť protilátok proti vírusu hepatitídy B sa vysvetľuje ich transplacentárnym prenosom od matky, ktorá ich mala v anamnéze.

Priebeh ochorenia bol hladký, do konca 2. týždňa od začiatku ochorenia žltačka zmizla, pečeň sa zmenšila a biochemický krvný test odhalil len mierne zvýšenú aktivitu transamináz: ALT - 414 U a AST - 241 U. Dievča bolo prepustené domov v uspokojivom stave.

Vzhľadom na to, že matka ochorela na akútnu hepatitídu C 2 týždne po pôrode a dieťa 2,5 mesiaca po chorobe matky, možno uvažovať o popôrodnej infekcii prostredníctvom úzkeho kontaktu v pôrodnici, ale zároveň nemožno vylúčiť infekciu počas pôrodu (intranatálne), pretože je známe, že vírus hepatitídy C sa v krvi objavuje 2-4 týždne pred prvými klinickými príznakmi ochorenia.

Ďalšie dievčatko, 4,5 mesiaca, malo drogovo závislú matku, ktorá sa týždeň pred pôrodom nakazila hepatitídou B. Dievčatko od narodenia dostávalo parenterálnu liečbu kvôli cievnej mozgovej príhode a po prepustení bolo prijaté do detského domova (matka ju opustila), kde sa neuspokojivo vyvíjalo, slabo priberalo na váhe, a preto bolo opäť liečené v nemocnici.

Súčasné ochorenie začalo objavením sa žltačky, pre ktorú bolo dievča hospitalizované na našej klinike v stredne ťažkom stave. Bolo nepokojné, zle jedlo. Koža a bielko boli mierne ikterické. Pečeň vyčnievala z hypochondria o 1,5 cm, slezina bola stanovená na okraji rebrového oblúka. Biochemický krvný test: celkový bilirubín - 58 μmol/l, konjugovaný - 30 μmol/l, aktivita ALT - 473 U, ACT - 310 U, beta-lipoproteíny - 63 U, protrombínový index - 64 %, ukazovatele tymolového testu - 10 U. Boli detekované sérologické markery: HBsAg, anti-HCV.

Počas nasledujúcich 3 dní sa stav neustále zhoršoval: nepokoj prechádzal do letargie, dievča periodicky nereagovalo na okolie, ikterus kože a bielka sa zvýšil na mierny. Zaznamenala sa zvýšená pastozita tkanív. Dýchanie sa stalo častým, plytkým. Srdcové ozvy boli zreteľné, zvýšené na 200 úderov za minútu. Brucho bolo mierne nafúknuté. Pečeň sa zmenšila a bola nahmatateľná 0,5 cm od hypochondria. Dievča upadlo do kómy a čoskoro, s príznakmi zástavy dýchania a srdca, nastala smrť. V ten istý deň biochemická analýza zaznamenala prudký nárast hladiny bilirubínu - až na 236 μmol/l, z čoho polovica tvorila nekonjugovaná frakcia; aktivita ALT a AST sa znížila na 160 a 190 U. Morfologické vyšetrenie diagnostikovalo akútnu masívnu nekrózu pečene. Klinická diagnóza: kombinovaná hepatitída B a C, malígna forma, hepatálna kóma s fatálnym koncom.

Vzhľadom na viacnásobné epizódy hospitalizácie od novorodeneckého obdobia možno predpokladať parenterálnu infekciu vírusom hepatitídy C. Dievča sa mohlo nakaziť vírusom hepatitídy B od svojej matky, ktorá prekonala akútnu hepatitídu B týždeň pred pôrodom.

Tretie dieťa bolo prijaté na kliniku vo veku 5 mesiacov z dôvodu, že 2 týždne predtým mala matka zvýšenie telesnej teploty na 39 °C, tmavý moč a žltačku.

Biochemické vyšetrenie krvi: celkový bilirubín - 113 μmol/l, konjugovaný - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Sérologické markery hepatitídy: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". To dalo dôvod na diagnostikovanie hepatitídy A na pozadí chronickej hepatitídy C.

Z anamnézy dieťaťa je známe, že sa narodilo v termíne od prvého narodenia, s telesnou hmotnosťou 4000 g, dĺžkou 54 cm. Vo veku 1 mesiaca bolo operované na pylorickú stenózu (pričom nedostávalo krvné deriváty).

Pri prijatí na kliniku bol stav dieťaťa hodnotený ako uspokojivý. Koža a bielko majú normálnu farbu. Na koži v epigastrickej oblasti je 4 cm dlhá pooperačná jazva. Brucho je mäkké a bezbolestné. Pečeň je zhutnená a vyčnieva z hypochondria o 2,5 cm.

Biochemické vyšetrenie krvi: celkový bilirubín - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, tymolový test - 10 U. Sérologické markery hepatitídy; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Tieto údaje poskytli dôvod na diagnostikovanie hepatitídy C u dieťaťa, ku ktorej s najväčšou pravdepodobnosťou došlo počas pôrodu, a nie počas operácie pylorickej stenózy, keďže operácia nebola sprevádzaná transfúziou krvných produktov.

Primárna chronická hepatitída C bola diagnostikovaná u ďalších 14 detí vo veku od 3,5 mesiaca do 1 roka. U žiadneho z nich nebol jasný nástup ochorenia. Na kliniku boli prijaté kvôli dlhodobej hepatosplenomegálii. U 3 z nich boli od narodenia pozorované neurologické príznaky (hyperexcitabilita, zvýšený svalový tonus, hypertenzný syndróm) a v krvnom sére boli zistené protilátky IgM proti CMV, čo umožnilo diagnostikovať vrodenú cytomegalovírusovú infekciu. Následne sa neurologické prejavy zmiernili, ale pretrvávalo oneskorenie psychomotorického vývoja, progredoval hepatosplenický syndróm a bola zistená zvýšená aktivita AJTT a AST. Progresia hepatosplenického syndrómu, zvýšená aktivita transamináz počas opakovaných biochemických vyšetrení umožnili podozrenie na vírusovú hepatitídu. Po prijatí na kliniku boli deti letargické, mali zníženú chuť do jedla; tri z nich (s vrodenou cytomegalovírusovou infekciou) mali jasne vyjadrené oneskorenie psychomotorického vývoja. Dve deti mali izolované teleangiektázie na končatinách, v jednom prípade výraznú žilovú sieť na bruchu. Všetci mali hustú hmatateľnú pečeň, vyčnievajúcu z hypochondria o 2,5-4 cm. U 8 detí slezina vyčnievala 1-2 cm pod okraj rebra.

Biochemické vyšetrenie krvi: aktivita ALT a AST od 75 do 200 U, alkalická fosfatáza zvýšená 1,5-3-krát nad normu. Hladina bilirubínu u všetkých pacientov bola normálna, v proteínovom spektre krvného séra sa prakticky nevyskytli žiadne zmeny. Ultrazvukové vyšetrenie odhalilo heterogenitu pečeňového tkaniva s echosignatúrami od 1/3 do 1/2 maxima u 7 pacientov. V krvnom sére všetkých detí boli zistené anti-HCV protilátok; u 7 detí bola zistená aj HCV RNA.

Väčšina (11 zo 17 detí) sa teda nakazila vírusom hepatitídy C od svojich matiek. Akútna a chronická hepatitída bola zistená u 6 matiek a u ďalších 2 matiek bola pri súbežnom vyšetrení s ich deťmi zistená protilátka proti HCV.

Je najpravdepodobnejšie, že k prenosu HCV infekcie z matky na dieťa vo väčšine prípadov dochádza počas pôrodu, čo potvrdzuje aj výskyt klinických príznakov hepatitídy C 2 – 3 mesiace po narodení. 5 detí sa nakazilo hepatitídou C po narodení (3 v dôsledku transfúzií plazmy a krvi a 2 v dôsledku viacerých parenterálnych manipulácií).

Ako ukazujú pozorovania, u 15 zo 17 detí v prvom roku života sa hepatitída C vyvinula ako primárne chronické ochorenie s torpidným priebehom a kolísaním zvýšenej aktivity transamináz. Iba u 2 dojčiat sa hepatitída C prejavila v ikterickej forme a u jedného vo fulminantnom variante v dôsledku zmiešanej infekcie s hepatitídou B.

Hepanitída C u detí v prvom roku života sa teda môže vyskytnúť v dôsledku prenatálnej, intranatálnej a postnatálnej infekcie. Podľa výskumných údajov možno infekciu počas pôrodu považovať za prevládajúcu, zatiaľ čo vertikálny prenos HCV, ak k nemu dôjde, je s najväčšou pravdepodobnosťou extrémne zriedkavý.

Naše vlastné pozorovania a niekoľko správ od iných výskumníkov ukazujú, že hepatitída C u detí v prvom roku života prebieha ako primárny chronický proces. V tomto ohľade si vyžadujú starostlivé dlhodobé sledovanie a liečbu interferónom.