Glaukóm s uzavretým uhlom

Primárny glaukóm s uzavretým uhlom je 2 až 3-krát menej častý ako primárny glaukóm s otvoreným uhlom. Ženy ochorejú častejšie ako muži.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenézy

V patogenéze primárneho glaukómu s uzavretým uhlom zohrávajú určitú úlohu genetické, nervové, endokrinné a cievne faktory. Primárny glaukóm s uzavretým uhlom má rovnaké kardinálne príznaky ako glaukóm s otvoreným uhlom: zvýšený vnútroočný tlak, zúženie zorného poľa na nosovej strane, rozvoj glaukomatóznej atrofie zrakového nervu s tvorbou charakteristickej exkavácie jeho disku na funduse.

Dedičnosť určuje štrukturálne znaky oka, ktoré predisponujú k rozvoju ochorenia. Tieto znaky sú v anatomickej štruktúre oka (úzky uhol prednej komory, malá veľkosť očnej buľvy, malá predná komora, veľká šošovka, krátka predozadná os, častejšie hypermetropická klinická refrakcia oka, zväčšený objem sklovca). Medzi funkčné faktory patrí rozšírenie zrenice v oku s úzkym uhlom prednej komory, zvýšená vnútroočná vlhkosť, zvýšené prekrvenie vnútroočných ciev.

Existujú dva mechanizmy pre vznik primárneho glaukómu s uzavretým uhlom: pupilárny blok a tvorba záhybu s anatomicky plochou dúhovkou.

K pupilárnemu bloku dochádza, keď je zrenica príliš tesne pripevnená k šošovke, čo spôsobuje hromadenie vnútornej tekutiny v zadnej komore oka, čo spôsobuje vyklenutie koreňa dúhovky smerom k prednej komore a blokovanie jej uhla.

Keď sa zrenica rozšíri, koreňový záhyb dúhovky uzatvára filtračnú zónu úzkeho uhla prednej komory bez pupilárneho bloku.

V dôsledku hromadenia tekutiny v zadnej komore sa sklovec posúva dopredu, čo môže viesť k sklovcovému bloku šošovky. V tomto prípade je koreň dúhovky pritlačený šošovkou k prednej stene uhla prednej komory. Okrem toho sa tvoria goniosynechie (zrasty) a koreň dúhovky naráža na prednú stenu uhla prednej komory a obliteruje ju. Najčastejšie sa vyskytujú pacienti s pupilárnym blokom (80 %) s primárnym glaukómom s uzavretým uhlom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky glaukóm s uzavretým uhlom

[ 12 ], [ 13 ]

Akútny záchvat glaukómu

Zrenicu zužuje zvierač dúhovky, ktorý je inervovaný parasympatickou časťou autonómneho nervového systému. Zrenicu rozširuje dilatačný sval dúhovky, ktorý je inervovaný sympatickou časťou autonómneho nervového systému. Existujú situácie, keď sú oba svaly dúhovky aktívne súčasne, teda pracujú v opačných smeroch, čo zvyšuje tlak dúhovky na šošovku. Toto sa pozoruje pri emocionálnom strese alebo šoku. Podobná situácia je možná aj počas spánku. Priebeh ochorenia je vlnovitý s atakmi nepokojných interiktálnych období. Rozlišujú sa akútne a subakútne ataky primárneho glaukómu s uzavretým uhlom, počas ktorých sa zvyšuje vnútroočný tlak.

Počas útoku sa atrofia zrakového nervu vyvíja tak rýchlo, že je potrebné okamžite poskytnúť pomoc.

Akútny záchvat glaukómu môže byť vyvolaný stresovými situáciami, pobytom v tme, dlhodobou prácou v zohnutej polohe, instiláciou mydriatík do oka a vedľajšími účinkami niektorých bežne používaných liekov.

V oku sa objavuje silná bolesť, ktorá vyžaruje do zodpovedajúceho obočia alebo polovice hlavy. Oko je červené, cievny vzor na spojivke a bielku je prudko zvýraznený. Rohovka vyzerá drsne, matne, zakalená v porovnaní s priehľadnou, lesklou zdravou rohovkou; cez zakalenú rohovku je viditeľná široká oválna zrenica, ktorá nereaguje na svetlo. Dúhovka mení farbu vrstiev (zvyčajne sa stáva zelenkasto-hrdzavou), jej vzor je vyhladený, nejasný. Predná komora je buď veľmi malá, alebo úplne chýba, čo je možné pozorovať pri ohniskovom (laterálnom) osvetlení. Palpácia takéhoto oka je bolestivá. Okrem toho je cítiť kamenistú hustotu očnej buľvy. Zrak je prudko znížený, pacientovi sa zdá, že pred okom je hustá hmla, okolo svetelných zdrojov sú viditeľné dúhové kruhy. Vnútroočný tlak sa zvyšuje na 40-60 mm Hg. V dôsledku zúženia niektorých ciev sa vyvíja fokálna alebo sektorová nekróza strómy dúhovky s následným aseptickým zápalom. Tvorba zadných synechií na okraji zrenice, goniosynechia, deformácia a posunutie zrenice. Často v dôsledku silnej bolesti v oku v dôsledku kompresie citlivých nervových vlákien dochádza k výraznému zvýšeniu arteriálneho tlaku, dochádza k nevoľnosti a vracaniu. Z tohto dôvodu sa tento klinický stav mylne hodnotí ako hypertenzná kríza, dynamická mozgová príhoda alebo otrava jedlom. Takéto chyby vedú k tomu, že vnútroočný tlak pacienta sa zníži príliš neskoro, keď sa poruchy v zrakovom nerve stanú nezvratnými a vedú k rozvoju chronického glaukómu s uzavretým uhlom s neustále zvýšeným vnútroočným tlakom.

Subakútny atak primárneho glaukómu s uzavretým uhlom sa vyskytuje v miernejšej forme, ak sa uhol prednej komory úplne neuzavrie alebo nie je dostatočne tesný. Subakútne ataky sa vyznačujú absenciou strangulácie ciev a absenciou nekrotických alebo zápalových procesov v dúhovke. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na rozmazané videnie a výskyt dúhových kruhov pri pohľade na svetlo. Bolesť v očnej buľve je mierna. Pri vyšetrení sa pozoruje mierny edém rohovky, mierne rozšírenie zrenice a hyperémia episklerálnych ciev. Po subakútnom ataku sa nevyskytuje deformácia zrenice, segmentálna atrofia dúhovky ani tvorba zadných synechií a goniosynechií.

Priebeh primárneho glaukómu s uzavretým uhlom s pupilárnym blokom

Glaukóm sa zvyčajne zistí počas akútneho alebo subakútneho ataku. V skorých štádiách ochorenia sa vnútroočný tlak zvyšuje iba počas atakov a medzi atakami je normálny. Po opakovaných atakách sa vyvíja chronický glaukóm, ktorého priebeh má veľa spoločného s priebehom primárneho glaukómu s otvoreným uhlom: vnútroočný tlak sa neustále zvyšuje a vyvíjajú sa zmeny v zornom poli a optickom disku charakteristické pre glaukóm.

[ 14 ]

Subakútny záchvat glaukómu

Táto forma je veľmi zriedkavá a vyskytuje sa, ak sú v očiach anatomické predispozície (zmenšená veľkosť očnej buľvy, veľká šošovka, masívne ciliárne teleso). V zadnej časti oka sa hromadí tekutina. Dúhovka a šošovková membrána sa posúvajú dopredu a blokujú uhol prednej komory. V tomto prípade môže byť šošovka zovretá v prstenci ciliárneho telesa.

Klinický obraz akútneho ataku glaukómu. Počas vyšetrenia sa zaznamená tesné priliehanie dúhovky celým jej povrchom k šošovke, ako aj veľmi malá, štrbinovitá predná komora. Konvenčná liečba tejto formy primárneho glaukómu s uzavretým uhlom je neúčinná, preto sa nazýva „malígny glaukóm“.

Anatomicky plochá dúhovka

Anatomicky plochá dúhovka je jedným z faktorov, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie vnútroočného tlaku. Na rozdiel od pupilárneho bloku, pri plochej dúhovke dochádza k uzavretiu uhla prednej komory v dôsledku anatomickej štruktúry, pri ktorej dúhovka, ktorá je v extrémnej prednej polohe, blokuje uhol prednej komory. Keď sa zrenica rozšíri, obvod dúhovky sa zahustí a vytvoria sa záhyby. Môže dôjsť k úplnému uzavretiu iridokorneálneho uhla. Odtok komorovej vody je narušený a vnútroočný tlak sa zvyšuje. S vekom sa pravdepodobnosť takéhoto stavu zvyšuje. Aby došlo k záchvatu s uzavretím uhla prednej komory, zrenica musí byť výrazne rozšírená. V porovnaní s pupilárnym blokom je uzavretie uhla pri plochej dúhovke oveľa menej časté, ale pozoruje sa kombinácia oboch možností, niekedy je ťažké ich rozlíšiť. Akútny alebo subakútny záchvat nastáva v dôsledku blokády úzkeho uhla prednej komory periférnym záhybom dúhovky počas rozšírenia zrenice pod vplyvom mydriatík, emocionálneho vzrušenia alebo pobytu v tme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba glaukóm s uzavretým uhlom

Vzhľadom na vysoký vnútroočný tlak a závažný syndróm je nevyhnutná urgentná liečba. Hlavným cieľom je odstrániť dúhovku z trabekulárnej siete a tým uľahčiť odtok komorového moku. Najprv je potrebné vyrovnať tlak v prednej a zadnej komore oka. Na to sa pomocou laserového lúča alebo chirurgickou metódou vytvorí umelý otvor na periférii dúhovky. Týmto spôsobom komorový mok získa novú odtokovú cestu a prenikne do prednej komory nezávisle od zrenice. Prvý zákrok sa nazýva laserová iridotómia a druhý je chirurgická iridektómia. Oba zákroky je však ťažké vykonať, keď je vnútroočný tlak príliš vysoký. Laserová iridotómia je náročná kvôli edému rohovky a problematickému vyšetreniu vnútorných štruktúr oka, takže existuje riziko poškodenia iných očných tkanív laserom. Riziková je aj operácia oka s vysokým tlakom: očné tkanivo posunuté dopredu vysokým vnútroočným tlakom môže byť v reze zovreté.

Z týchto dôvodov je najprv potrebné znížiť vnútroočný tlak liekmi, aspoň počas prvých hodín akútneho ataku glaukómu. Očné kvapky, ktoré sa zvyčajne používajú na liečbu chronického glaukómu, sú pri glaukóme s uzavretým uhlom zbytočné. Lieky sa prakticky nevstrebávajú do tkaniva oka, pretože difúzia lieku je veľmi ťažká. V tomto ohľade je potrebné predpísať silné systémové lieky. Takéto lieky sa neaplikujú lokálne (vo forme kvapiek alebo masti), ale podávajú sa ako tablety alebo intravenózne injekcie a do oblasti, na ktorú pôsobia, sa dostanú vďaka cirkulácii v krvnom obehu. Tieto látky, ako napríklad acetazolamid, znižujú tvorbu komorového moku a manitol, podobne ako proteíny, smeruje tekutinu z oka do krvného obehu, a tým znižuje vnútroočný tlak. Keď je vnútroočný tlak dostatočne znížený, predpíšu sa očné kvapky na zníženie vnútroočného tlaku a vykoná sa laserová liečba alebo chirurgický zákrok.

Aby sa zabránilo prudkému zvýšeniu vnútroočného tlaku, je potrebné dosiahnuť konštantnú miernu miózu (zúženie zrenice). Niekedy stačí predpísať strednú dávku miotika na noc.

Prevencia

Najdôležitejšie je zabrániť výraznému rozšíreniu zreníc. V závažných prípadoch, najmä ak už k atakám došlo, je potrebné vykonať ľahkú medikamentóznu miózu, najmä v noci. V prípade kombinácie dvoch možných mechanizmov vzniku ataky (uzavretie uhla plochou dúhovkou a pupilárny blok) je na prevenciu indikovaná periférna iridotómia.

Je žiaduce zabrániť vzniku akútneho ataku glaukómu. Na tento účel je indikovaná iridotómia aj iridektómia. Takéto opatrenia sú potrebné v prípade, že oftalmológ počas vyšetrenia zistí výskyt akútneho ataku alebo keď sa akútny ataku glaukómu s uzavretým uhlom už vyskytol na druhom oku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]