Lieky na liečbu glaukómu

Liečba glaukómu sa začala koncom 19. storočia fyzostigmínom a pilokarpínom. V Spojených štátoch sa liečba glaukómu zvyčajne začína lokálnymi liekmi.

[ 1 ], [ 2 ]

Popis a fyziológia

Liečba glaukómu začína štandardným terapeutickým režimom, s výnimkou veľmi závažných stavov, ako je vnútroočný tlak nad 40 mm Hg alebo riziko straty centrálneho videnia. Typicky sa jeden liek predpisuje v kvapkách iba do jedného oka s opakovaným vyšetrením na posúdenie účinnosti po 3 – 6 týždňoch. Účinnosť sa určuje porovnaním rozdielu vnútroočného tlaku v oboch očiach pred liečbou a po primárnej terapii. Napríklad, ak bol pred liečbou vnútroočný tlak 30 mm Hg OD (oculus dexter – pravé oko) a 33 mm Hg OS (oculus sinister – ľavé oko) a po primárnej terapii pravého oka sa vnútroočný tlak stal 20 mm Hg OD a 23 mm Hg OS, potom sa liek považuje za neúčinný. Ak je po liečbe vnútroočný tlak 25 mm Hg OD a 34 mm Hg OS, potom je liek účinný.

Existuje niekoľko rôznych tried liekov. Všetky tieto lieky znižujú vnútroočný tlak rôznymi mechanizmami. Výška vnútroočného tlaku je určená rovnováhou medzi sekréciou a odtokom komorového moku. Lieky buď inhibujú sekréciu, alebo zvyšujú odtok. Nasledujúce kapitoly opisujú mechanizmy účinku, bežné vedľajšie účinky a kontraindikácie rôznych tried liekov.

Všetkým lekárom sa odporúča, aby si pri predpisovaní akýchkoľvek liekov pozorne prečítali pokyny, ktoré sú súčasťou balenia. Čísla odrážajú koncentrácie roztokov a dávky liekov užívaných perorálne, ktoré sa používajú v Spojených štátoch.

Triedy a príklady farmakologických liekov

Liek	Použité dávkovanie
A-agonisty
Apraklonidín (iopidín)	0,5 %, 1 %
Brimonidín (alfagan)	0,2 %
Beta-blokátory
Betaxolol (betoptik)	0,5 %
Karteolol (Okupress)	1 %
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (optiPranolol)	0,3 %
Timolol polyhydrát (betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Inhibítory karboanhydrázy - perorálne
Acetazolamid (Diamox)	125 – 500 mg
Metazolamid (neptazan, glauktab)	25 – 50 mg
Inhibítory karboanhydrázy - lokálne
Brinzolamid (azopt)	1 %
Dorzolamid (trusopg)	2 %
Hyperosmolárne lieky
Glycerín (osmoglín)	50% roztok
Izosorbid (izmotický)	4% roztok
Manitol (osmitrol)	5 % – 20 % roztok
Miotiká
Fyzostigmín (ezerín)	0,25 %
Pilokarpín hydrochlorid (pilokarpín, pilokar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpín nitrát (pilagan)	1 %, 2 %, 4 %
Prostaglandíny
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (xalatan)	0,005 %
Travoprost (travatan)	0,004 %
Unoprostón izopropyl (rescula)	0,15 %
Sympatomimetiká
Dipivefrín (propín)	0,1 %
Epinefrín (epifrín)	0,5 %, 2 %

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenergné agonisty

Mechanizmus účinku: aktivácia _α2 -adrenergných receptorov ciliárneho telesa inhibuje sekréciu komorového moku.

Vedľajšie účinky: lokálne podráždenie, alergia, mydriáza, sucho v ústach, suché oči, arteriálna hypotenzia, letargia.

Kontraindikácie: pri užívaní inhibítorov monoaminooxidázy sa brimonidín nemá predpisovať deťom mladším ako 2 roky kvôli riziku apnoe.

Poznámka: Apraklonidín je určený na krátkodobé použitie a prevenciu nárastov vnútroočného tlaku po laserovej liečbe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta-blokátory

Mechanizmus účinku: blokáda beta-adrenergných receptorov ciliárneho telesa znižuje vnútroočný tlak znížením tvorby komorového moku.

Vedľajšie účinky.

• Lokálne: rozmazané videnie, anestézia rohovky a povrchová bodkovitá keratitída.
• Systémové: bradykardia alebo srdcová blokáda, bronchospazmus, únava, zmeny nálady, impotencia, znížená citlivosť na príznaky hypoglykémie pri inzulín-dependentnom diabete, zhoršenie myasténie gravis.

Kontraindikácie: astma, závažné chronické obštrukčné ochorenie pľúc, bradykardia, srdcová blokáda, kongestívne zlyhanie srdca, myasténia gravis.

Komentáre: V tejto skupine sú neselektívne a relatívne kardioselektívne lieky. Relatívne kardioselektívne lieky môžu mať menej pľúcnych vedľajších účinkov.

Relatívna selektivita receptorov rôznych liekov zo skupiny betablokátorov

• Liek / Relatívna špecifickosť účinku na receptory
• Betaxolol / Relatívne kardioselektívne
• Karteolol / Neselektívny, má vnútornú sympatomimetickú aktivitu
• Levobunolol / Neselektívny, dlhý polčas rozpadu
• Metipranolol / Neselektívne
• Timolol polyhydrát / Neselektívny
• Timolol maleát / neselektívny

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inhibítory karboanhydrázy

Mechanizmus účinku: inhibícia enzýmu karboanhydrázy znižuje tvorbu vody v ciliárnom telese. Pri parenterálnom podaní inhibítory karboanhydrázy spôsobujú aj dehydratáciu sklovca.

Vedľajšie účinky

• Lokálne (pri lokálnej aplikácii): horkosť v ústach.
• Systémové: Pri lokálnej aplikácii - zvýšené vylučovanie moču, letargia, gastrointestinálne poruchy, Stevensov-Johnsonov syndróm, teoretické riziko vzniku aplastickej anémie.
• Pri systémovej liečbe
  • hypokaliémia a acidóza, obličkové kamene, parestézia, nevoľnosť, kŕče, hnačka, malátnosť, ospalosť, depresia, impotencia, nepríjemná chuť v ústach, aplastická anémia, Stevensov-Johnsonov syndróm.

Kontraindikácie: alergia na lieky so sulfónovou skupinou, hyponatrémia alebo hypokaliémia, nedávna anamnéza obličkových kameňov, užívanie tiazidových diuretík alebo prípravkov s obsahom digitalisu.

Hyperosmolárne lieky

Mechanizmus účinku: dehydratácia sklovca a zníženie objemu vnútroočnej tekutiny osmotickým prechodom tekutiny do intravaskulárneho priestoru. Lieky sa podávajú perorálne alebo intravenózne.

Vedľajšie účinky

• Manitol. Kongestívne zlyhanie srdca, retencia moču u mužov, bolesti chrbta, infarkt myokardu, bolesti hlavy, duševné poruchy.
• Glycerol. Vracanie, rozvoj kongestívneho srdcového zlyhania je menej pravdepodobný ako pri manitole, ostatné vedľajšie účinky sú rovnaké ako pri manitole.
• Izosorbidmononitrát. Rovnaký ako glycerín, s výnimkou, že izosorbidmononitrát môže byť bezpečnejší na užívanie, ak máte cukrovku.

Kontraindikácie: kongestívne zlyhanie srdca, diabetická ketoacidóza (glycerol), subdurálne alebo subarachnoidálne krvácanie, predchádzajúca ťažká dehydratácia.

Miotiká

Mechanizmus účinku: Priamo pôsobiace cholinergiká stimulujú muskarínové receptory a nepriamo pôsobiace cholinergiká blokujú acetylcholínesterázu. Miotiká spôsobujú kontrakciu pupilárneho zvierača, o ktorom sa predpokladá, že otvára trabekulárnu sieť a zvyšuje odtok cez ňu.

Vedľajšie účinky

Priamo pôsobiace cholinergiká

• Lokálne: bolesť v oblasti obočia, narušenie hematookulárnej bariéry s uzavretým uhlom (zväčšuje pupilárny blok a spôsobuje predný posun iridokryštalickej membrány), znížené videnie za súmraku, rôzne stupne krátkozrakosti, natrhnutie a odlúčenie sietnice a prípadne predná subkapsulárna katarakta.
• Systémové: zriedkavé.

Nepriamo pôsobiace cholinergiká

• Lokálne: odlúčenie sietnice, katarakta, myopia, ťažká mióza, uzavretie uhla, zvýšené pooperačné krvácanie, bodkovitá stenóza, zvýšená tvorba zadných synechií pri chronickej uveitíde.
• Systémové: hnačka, črevné kŕče, enuréza, zvýšený účinok sukcinylcholínu.

Kontraindikácie

• Priame cholinergiká: patológia periférie sietnice, zakalenie centrálneho prostredia, mladý vek (zvyšuje myopický účinok), uveitída.
• Nepriame cholinergiká: podávanie sukcinylcholínu, predispozícia k ruptúre obličiek, predná subkapsulárna katarakta, operácia oka, uveitída.

Prostaglandíny

Mechanizmus účinku: Analógy prostaglandínu F2a _zvyšujú uveosklerálny odtok zvýšením výmeny extracelulárnej matrice na povrchu ciliárneho telesa.

Vedľajšie účinky

• Lokálne: zvýšená melanínová pigmentácia dúhovky, rozmazané videnie, začervenanie očných viečok, hlásené sú prípady cystického makulárneho edému a prednej uveitídy.
• Systémové: príznaky systémovej infekcie horných dýchacích ciest, bolesť chrbta a hrudníka, myalgia.

Kontraindikácie: tehotenstvo, predpokladá sa, že sa nemôže používať pri zápalových ochoreniach.

Sympatomimetiká

Mechanizmus účinku: v ciliárnom telese je reakcia odlišná: beta-adrenergná stimulácia zvyšuje produkciu vlhkosti a a-stimulácia jej produkciu znižuje); v trabekulárnej sieti beta-adrenergná stimulácia spôsobuje zvýšenie odtoku pozdĺž tradičných a alternatívnych dráh. Vo všeobecnosti znižujú vnútroočný tlak.

Vedľajšie účinky

• Lokálne: pri afakii je možný cystoidný makulárny edém (pravdepodobnejší pri adrenalíne ako pri dipivefríne), mydriáza, abstinenčný syndróm vo forme hyperémie, rozmazané videnie, adrenochromické usadeniny, alergická blefarokonjunktivitída.
• Systémové: tachykardia/extrasystola, arteriálna hypertenzia, bolesť hlavy.

Kontraindikácie: úzky a uzavretý uhol prednej komory, afakia, pseudofágia, mäkké šošovky, hypertenzia a srdcové choroby.

Komentáre: dipivefrín sa musí užívať 2 – 3 mesiace, aby sa dosiahol plný účinok. Adrenalín má zmiešanú alfa- a beta-mimetickú aktivitu.

Kombinovaný liek

V súčasnosti je dostupný iba jeden kombinovaný liek - cosopt (timolol s dorzolamidom), ktorý obsahuje betablokátor timolol (0,5 %) a lokálny inhibítor karboanhydrázy dorzolamid.

Tento liek má rovnaký mechanizmus účinku, vedľajšie účinky a kontraindikácie ako beta-blokátory, tak aj lokálne inhibítory karboanhydrázy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cieľ

Krátkodobým cieľom užívania liekov je zníženie vnútroočného tlaku. Dlhodobými cieľmi je predchádzať symptomatickej slepote a minimalizovať vedľajšie účinky pri užívaní liekov.