Glaukómové kvapky

Kvapky na glaukóm sú reprezentované rôznymi skupinami liekov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Beta-blokátory

Adrenergné neuróny vylučujú norepinefrín v sympatických postgangliových nervových zakončeniach.

Existujú 4 typy adrenergných receptorov:

1. alfa-1 sa nachádzajú v malých artériách, dilatátorových pupilách a Müllerovom svale. Excitácia spôsobuje hypertenziu, mydriázu a retrakciu očných viečok;
2. alfa-2 - inhibítory receptorov nachádzajúcich sa v ciliárnom epiteli. Excitácia spôsobuje inhibíciu sekrécie komorového moku a čiastočné zvýšenie uveosklerálneho odtoku;
3. beta-1 sa nachádzajú v myokarde a po stimulácii spôsobujú tachykardiu;
4. beta-2 sa nachádzajú v prieduškách a riasinkovom epiteli. Ich excitácia vedie k bronchospazmu a zvýšenému vylučovaniu komorového moku.

Beta-blokátory neutralizujú účinok katecholamínov na beta-receptory, znižujú vnútroočný tlak a inhibujú tvorbu komorového moku. Používajú sa pri všetkých typoch glaukómu, ale približne 10 % populácie na ne nie je citlivých. Beta-blokátory môžu byť neselektívne a selektívne. Neselektívne beta-blokátory blokujú beta-1 aj beta-2 receptory rovnako a ako selektívne beta-blokátory sú citlivejšie na beta-1 receptory. Teoreticky je bronchospastický účinok blokády beta-2 receptorov minimálny. Betaxolol je jediný selektívny liek používaný pri liečbe glaukómu.

Kontraindikácie: ťažká srdcová dysfunkcia, atrioventrikulárny blok 2. a 3. stupňa, bradykardia, bronchiálna astma a obštrukčné ochorenia dýchacích ciest.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Timolol

Prípravy

• Timoptol 0,25% a 0,5% 2-krát denne.
• Timoptol-LA 0,25 % a 0,5 % raz denne.
• Neogel-LA 0,1 % 1-krát denne.

Lokálne vedľajšie účinky: alergická reakcia, bodové erózie rohovky, znížená tvorba sĺz.

Systémové vedľajšie účinky sa najčastejšie vyskytujú počas prvého týždňa a sú dosť závažné.

• Bradykardia a hypotenzia spôsobené blokádou beta-1 receptorov a anamnéza závažnej srdcovej patológie sú kontraindikáciami pre použitie betablokátorov.
• Pred predpísaním betablokátorov je povinné sledovať pulz pacienta!
• Bronchospazmus môže byť spôsobený blokádou beta-2 receptorov a môže byť fatálny u pacientov s astmou a chronickým ochorením pľúc v anamnéze.

Medzi ďalšie vedľajšie účinky patria poruchy spánku, halucinácie, úzkosť, depresia, únava, bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty, znížené libido a znížené hladiny lipoproteínov s vysokou hustotou v plazme.

Znížený systémový účinok betablokátorov:

• Po zavedení prípravku, so zatvorenými očami, stlačte oblasť dolného slzného bodu po dobu 3 minút. Tým sa tiež predlžuje jeho kontakt s očným tkanivom a zvyšuje sa terapeutický účinok.
• Jednoduché zatvorenie očí na 3 minúty po instilácii zníži systémovú absorpciu až o 50 %.

Iné betablokátory

1. Betaxolol (betoptic) 0,5% 2-krát denne. Hypotenzívny účinok je menší ako u timololu, ale má stabilizujúci účinok na zrakové funkcie (zorné polia). Betaxolol zvyšuje prietok krvi sietnicou, čím zvyšuje perfúzny tlak;
2. Levobunolol (betagan) 0,5 % nie je v hypotenznej účinnosti horší ako timolol. Často postačuje jedna instilácia denne.
3. Carteolol (teoptic) 1% a 2% nie je horší ako timolol, má ďalší sympatomimetický účinok, ktorý selektívne ovplyvňuje oči a nie kardiopulmonálny systém, čo spôsobuje bradykardiu v menšej miere ako timolol.
4. Metipranolol 0,1 % a 0,3 % 2-krát denne. Účinok podobný timololu, vyrobený bez konzervačných látok. Zvyčajne sa používa u pacientov s alergickými reakciami na konzervačné látky alebo pri nosení mäkkých kontaktných šošoviek obsahujúcich benzalkóniumchlorid. Niekedy môže spôsobiť prednú uveitídu.

Alfa-2 agonisty

Lieky znižujú vnútroočný tlak znížením sekrécie komorového moku a zvýšením uveosklerálneho odtoku.

1. Brimonidín (Alphagan) 0,2 % 2-krát denne je vysoko selektívny alfa-2-agonista s dodatočným neuroprotektívnym účinkom. Jeho účinnosť je menšia ako účinnosť timololu, ale vyššia ako účinnosť betaxololu. S beta-blokátormi existuje aditivita. Najčastejším lokálnym vedľajším účinkom je alergická konjunktivitída, ktorá sa môže vyskytnúť aj rok po začatí liečby. Systémové vedľajšie účinky: sucho v ústach, ospalosť a únava.
2. Apraklonidín (lopidín) 0,5 % a 1 % sa používa po laserovej operácii predného segmentu oka na prevenciu akútnej očnej hypertenzie. Liek nie je vhodný na dlhodobé užívanie kvôli tachyfylaxii (strate terapeutického účinku) a vysokému percentu lokálnych vedľajších účinkov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Analógy beta2-alfa prostaglandínov

Znížte vnútroočný tlak zvýšením uveosklerálneho odtoku.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laganoprost

1. Latanoprost (xalatan) 0,005 % sa používa jedenkrát denne.
2. Je účinnejší ako timolol, ale niektorí pacienti sú rezistentní na analógy prostaglandínov.
3. Lokálne vedľajšie účinky: hyperémia spojiviek, predĺženie mihalníc, hyperpigmentácia dúhovky a periorbitálnej oblasti. Zriedkavo sa môže pri prítomnosti rizikových faktorov vyskytnúť predná uveitída a makulárny edém. Pri uveálnom glaukóme sa predpisuje s opatrnosťou.
4. Systémové vedľajšie účinky: bolesti hlavy a dysfunkcia horných dýchacích ciest.

Iné lieky

1. Travoprost (Travatan) 0,004 % je podobný latanoprostu, ale niekedy je účinnejší.
2. Bimatoprost (Lumigan) 0,3 % – prostamid. Okrem zlepšenia uveosklerálneho odtoku môže zlepšiť aj trabekulárny odtok.
3. Unoprostón izopropyl (Rescula) 0,15% 2-krát denne.

Hypotenzívny účinok nie je taký výrazný ako u latapoprostu a liek nie je dostatočný na monoterapiu. Niekedy je možná kombinácia s latanoprostom.

Parasympatomimetiká

Ide o parasympatomimetiká, ktoré stimulujú muskarínové receptory zvierača zrenice a ciliárneho telesa.

Indikácie na použitie:

• Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom sa vnútroočný tlak znižuje kontrakciou ciliárneho svalu, čím sa zvyšuje odtok komorového moku cez trabekulárnu sieť.
• Pri primárnom glaukóme s uzavretým uhlom umožňuje kontrakcia pupilárneho zvierača a mióza periférnu dúhovku posunúť sa od trabekulárnej zóny, čím sa otvorí glaukóm s uzavretým uhlom. Predtým, ako začnú účinkovať miotiká, je potrebné znížiť vnútroočný tlak systémovými liekmi.

Pilokarpín

Indikácie

• Pilokarpín 1 %, 2 %, 3 %, 4 % až 4-krát denne ako monoterapia. V kombinácii s betablokátormi postačujú dve instilácie.
• Pilokarpínový gél (Pilogel) obsahuje pilokarpín adsorbovaný na géli. Používa sa raz pred spaním, aby sa krátkozrakosť a mióza spôsobené liekom prejavili v noci. Hlavnou nepríjemnosťou je vznik povrchového edému rohovky v 20 % prípadov, ale zriedkavo ovplyvňuje zrak.

Je rovnako účinný ako betablokátory.

Lokálne vedľajšie účinky: mióza, bolesť v nadočnicovom oblúku, myopizácia a kataraktogenicita. Poruchy videnia sa zdajú byť výraznejšie.

Systémové vedľajšie účinky sú mierne.

Inhibítory karboanhydrázy

Inhibítory karboanhydrázy sa podľa chemického zloženia klasifikujú ako sulfónamidy. Mechanizmus znižovania vnútroočného tlaku je spojený s inhibíciou tvorby komorového moku.

• Dorzolamid (Trusopt) 2 % 3-krát denne. Účinnosť porovnateľná s betaxololom, ale slabšia ako timolol. Hlavným lokálnym vedľajším účinkom je alergická konjunktivitída.
• Brinzolamid (Azopt) 1 % 3-krát denne. Podobný ako dorzolamid, ale má menej výraznú lokálnu reakciu.

Kombinované lieky

Kombinované lieky zvyšujú hypotenzívny účinok, sú účinnejšie a pohodlnejšie, vďaka čomu je dodržiavanie režimu realistické. Patria sem:

• Cosopt (timolol + dorzolamid) 2-krát denne.
• Xalacom (timolol + latanoprost) 1-krát denne.
• TimPilo (timolol + pilokarpín) 2-krát denne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Systémové inhibítory karboanhydrázy

Predpísané v krátkych kúrach; dlhodobé užívanie je odôvodnené iba v prípadoch vysokého rizika poškodenia zraku spôsobeného dlhodobo vysokým vnútroočným tlakom.

Prípravy

• Tablety acetazolamidu 250 mg. Denná dávka 250 – 1 000 mg. Nástup účinku po 1 hodine, maximálny účinok po 4 hodinách, trvanie až 12 hodín.
• Kapsuly acetazolamidu 250 mg. Denná dávka 250 – 500 mg, trvanie účinku až 24 hodín.
• Injekcia acetazolamidu 500 mg. Nástup účinku je takmer okamžitý, vrchol účinku po 30 minútach, trvanie účinku až 4 hodiny. Toto je jediná forma používaná pri akútnom ataku glaukómu.
• Tablety dichlorfenamidu 50 mg. Denná dávka 50 – 100 mg (2-krát denne). Nástup účinku do 1 hodiny, vrchol účinku po 3 hodinách, trvanie až 12 hodín.
• Tablety metazolamidu 50 mg. Denná dávka 50 – 100 mg (2 – 3-krát denne). Nástup účinku po 3 hodinách, maximálny účinok po 1 hodine, trvanie účinku až 10 – 11 hodín. Z hľadiska trvania účinku je to dobrá alternatíva k acetazolamidu.

Systémové vedľajšie účinky

Dlhodobé užívanie inhibítorov karboanhydrázy je často sprevádzané systémovými vedľajšími účinkami, ktoré by mali byť pacientovi hlásené.

Časté

• parestézia (mravčenie v prstoch na rukách a nohách a niekedy aj v oblasti mukokutánnych prechodov) je bežná a zvyčajne bezpečná. Ďalšia liečba je možná, ak pacient vyjadrí súhlas a poprie neznášanlivosť možných prejavov.
• celková nevoľnosť vo forme slabosti, únavy, depresie, úbytku hmotnosti a zníženého libida. Ďalšia 2-týždňová kúra octanom sodným tieto príznaky úplne odstráni.

Zriedkavé

• Gastrointestinálny trakt: žalúdočné ťažkosti, kŕče v bruchu, hnačka a nevoľnosť. Vyskytujú sa nezávisle od malátnosti a nevedú k zmenám v chemickom zložení krvi;
• nefrolitiáza.
• Stevensov-Johnsonov syndróm je charakteristická reakcia na deriváty sulfónamidu;
• Poruchy hematopoézy sú mimoriadne zriedkavé:
  • Dávkovo závislý účinok na hematopoetickú funkciu kostnej drene, ktorá sa zvyčajne obnoví po vysadení lieku.
  • Špecifická aplastická anémia, nesúvisiaca s dávkou, ktorá je v 50 % prípadov smrteľná. Môže sa vyskytnúť aj po jednorazovej dávke lieku, ale častejšie sa pozoruje v prvých 2 – 3 mesiacoch a veľmi zriedkavo po 6 mesiacoch liečby.

Vedľajšie účinky inhibítorov karboanhydrázy

• Nevoľnosť, únava, depresia, anorexia, úbytok hmotnosti, znížené libido
• Gastrointestinálny komplex: hypersekrécia žalúdka, kŕče, hnačka
• Stevensov-Johnsonov syndróm (porucha krvi)

Osmotické lieky

Osmotický tlak závisí od počtu častíc v roztoku, nie od ich veľkosti, preto sa nízkomolekulárne roztoky vyznačujú väčším osmotickým účinkom. Osmotické liečivá zostávajú v intravaskulárnom riečisku, čím zvyšujú osmolaritu krvi. Znižujú vnútroočný tlak a vytvárajú osmotický gradient medzi krvou a sklovcom, pričom ho dehydratujú. Čím vyšší je gradient, tým väčší je pokles vnútroočného tlaku. Na dosiahnutie tohto účinku by hyperosmotické liečivo nemalo preniknúť hemato-oftalmickou bariérou. Keď je zničená, účinok ďalšieho použitia sa stráca, preto sú hyperosmotické liečivá obmedzené pri uveitickom glaukóme, ktorý sa vyznačuje porušením hemato-oftalmickej bariéry.

Klinické použitie

Používa sa, keď je hypotenzívny účinok lokálnej terapie pri maximálnom dávkovaní nedostatočný,

• Akútny záchvat glaukómu,
• Predoperačná príprava, keď vysoký vnútroočný tlak predstavuje riziko dislokácie šošovky do prednej komory.

Táto príprava by mala byť pomerne rýchla, po ktorej by sa pacient mal zdržať pitia tekutín, ak sa objaví smäd.

Prípravy

• Glycerol sa užíva perorálne, má sladkú chuť a môže spôsobiť nevoľnosť. Pridanie citrónovej (nie pomarančovej) šťavy pomáha jej predchádzať. Dávka sa vypočíta v závislosti od hmotnosti: 1 g/kg telesnej hmotnosti alebo 2 ml/kg telesnej hmotnosti (50 % roztok). Maximálny účinok sa dosiahne po 1 hodine a trvá až 3 hodiny. Glycerol sa má predpisovať s opatrnosťou pacientom s kompenzovaným diabetom.
• Izosorbid sa užíva perorálne, má mätovú príchuť a neovplyvňuje metabolizmus glukózy, takže sa môže používať pri cukrovke bez podpory inzulínom. Dávka je rovnaká ako pri užívaní glycerolu.
• Manitol sa široko používa intravenózne ako hyperosmotický liek. Dávka sa vypočíta v závislosti od hmotnosti: 1 g/kg alebo 5 ml/kg (20 % vodný roztok). Maximálny účinok sa dosiahne do 30 minút a trvá až 6 hodín.

Vedľajšie účinky

1. Kardiovaskulárna dekompenzácia v dôsledku zvýšeného extracelulárneho objemu, preto by sa takéto lieky mali podávať s opatrnosťou pacientom s chronickými srdcovými a renálnymi patológiami.
2. Retencia moču u starších mužov po intravenóznom podaní. Pri ochorení prostaty je nevyhnutná močová katetrizácia.
3. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí bolesť hlavy, bolesť dolnej časti chrbta, nevoľnosť a zhoršené vedomie.

[ 25 ]