Genitourinárna fistula

Urogenitálne fistuly vedú k dysfunkcii viacerých orgánov, dlhodobej a pretrvávajúcej strate schopnosti pracovať a spôsobujú pacientom ťažké duševné a fyzické utrpenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny urogenitálne fistuly

Na základe etiologických faktorov sa rozlišujú tri skupiny urogenitálnych fistúl:

• traumatické, vyplývajúce z pôrodníckych a gynekologických operácií, spontánneho pôrodu, násilnej traumy;
• zápalové, vznikajúce v dôsledku spontánnej perforácie panvového abscesu do dutého orgánu;
• onkologické, vznikajúce v dôsledku rozpadu nádoru alebo pod vplyvom rádioterapie.

V Európe sú urogenitálne fistuly najčastejšie spôsobené komplikáciami gynekologických operácií. „Africké“ urogenitálne fistuly, ktoré vznikajú v dôsledku rôznych pôrodníckych poranení, predstavujú vážny sociálny problém nielen v rozvojových krajinách, ale na celom svete.

Pôrodnícke urogenitálne fistuly sú zvyčajne spojené s nekvalifikovaným vedením pôrodu. Sú spôsobené zdĺhavým pôrodom, úzkou panvou a slabou pôrodnou aktivitou. V takýchto prípadoch je močový mechúr dlhodobo stlačený medzi panvovými kosťami a hlavou plodu, čo vedie k narušeniu trofizmu močových a pohlavných ciest. Urogenitálne fistuly sa často vyskytujú po cisárskom reze.

V kontexte prudkého poklesu výskytu pôrodníckych fistúl sa v poslednom čase zvýšil počet pacientok s fistulami po gynekologických operáciách. Lee a kol. (1988) informovali o 303 ženách s urogenitálnymi fistulami, ktoré boli operované na klinike Mayo počas pätnástich rokov. Gynekologická operácia bola príčinou vzniku fistúl v 82 % prípadov, pôrodnícke zákroky v 8 %, rádioterapia v 6 % a trauma v 4 %.

Zvýšenie frekvencie detekcie gynekologických fistúl súvisí s rastom chirurgickej aktivity, rozširovaním indikácií pre chirurgickú liečbu onkologických pacientov, neskorou diagnostikou poškodenia urogenitálneho traktu a nie vždy adekvátnou starostlivosťou. V Spojených štátoch tvoria urogenitálne fistuly približne 0,3 % komplikácií všetkých gynekologických zákrokov (70 – 80 % všetkých zistených urogenitálnych fistúl). V 20 – 30 % prípadov vznikajú urogenitálne fistuly v dôsledku urologických, kolorektálnych a cievnych zákrokov.

V gynekologickej praxi sa urogenitálne fistuly tvoria najmä po hysterektómii z dôvodu rakoviny krčka maternice. V USA a ďalších rozvinutých krajinách sú urogenitálne fistuly častejšie po abdominálnej hysterektómii. Podľa Lee a kol. (1988) malo 65 % z 303 pacientok urogenitálne fistuly v dôsledku hysterektómie z dôvodu benígnych nádorov. P. Harkki-Siren a kol. (1998) po analýze národnej databázy Fínska uviedli, že vezikovaginálne urogenitálne fistuly komplikujú hysterektómiu u 0,08 %. Podľa S. Mulvey a kol. je riziko vzniku vezikovaginálnych fistúl 0,16 % po abdominálnej hysterektómii, 0,17 % po vaginálnej hysterektómii a 1,2 % po radikálnej hysterektómii.

Uretero-vaginálne urogenitálne fistuly sa takmer vždy považujú za traumatické a k poraneniu močovodu zvyčajne dochádza počas chirurgického zákroku. Podľa V. I. Krasnopolského a S. N. Buyanova (2001) tvoria 2 – 5,7 % všetkých urogenitálnych fistúl. Uretero-vaginálne urogenitálne fistuly sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku abdominálnej hysterektómie s odstránením príveskov. Panvová časť močovodov je zvyčajne poškodená v oblasti infundibulopelvického väzu počas ligácie ovariálnych ciev. Ďalším častým miestom poranenia močovodu sú kardinálne väzy, kde močovod prechádza pod maternicovými cievami. Môže byť tiež poranený v mieste priesečníka s vrcholom vagíny, na báze močového mechúra.

Uretrovaginálne urogenitálne fistuly sa pozorujú menej často ako vezikovaginálne fistuly (v pomere 1:8,5); tvoria 10 – 15 % z celkového počtu urogenitálnych fistúl. Najčastejšie sa vyskytujú v dôsledku chirurgických zákrokov pri uretrálnych divertikuloch, predných vaginálnych prolapsoch (cystokéla) a slingových operáciách pri stresovej močovej inkontinencii.

Menej často sú spôsobené traumou, ťažkým spontánnym pôrodom, cisárskym rezom a rádioterapiou. Z prognostického hľadiska sú uretrovaginálne urogenitálne fistuly závažnejšie, pretože patologický proces často zahŕňa nielen močovú rúru, ale aj zvieračový aparát, ktorý zabezpečuje dobrovoľné močenie.

Rozšírené zavedenie laparoskopických operácií v gynekológii je spojené s vysokým rizikom poškodenia močovodov a močového mechúra v dôsledku koagulácie alebo klipovania ciev. Vznik vezikovaginálnych alebo ureterovaginálnych fistúl s torpidným priebehom a oneskorenými klinickými prejavmi (často po prepustení z nemocnice) možno vysvetliť rozšírením objemu endoskopických zákrokov. Podľa P. Harkki-Siren a kol. (1998) sú laparoskopické hysterektómie komplikované vezikovaginálnymi fistulami v 0,22 % prípadov. Podľa Deprest a kol. (1995) sa poškodenie močovodov vyskytlo v 19 (0,42 %) zo 4502 laparoskopických hysterektómií.

Pri vývoji genitálnych fistúl zápalového pôvodu sa za hlavný etiologický faktor považuje hnisavý zápal, a nie sekundárne zápalové zmeny v oblasti fistulového traktu.

Najzávažnejšou formou urogenitálnych fistúl sú takzvané onkologické urogenitálne fistuly, ktoré vznikajú pri rakovine krčka maternice v dôsledku prerastania nádoru do vezikovaginálnej priehradky. Priemerná dĺžka života takýchto pacientok je 5 mesiacov. Vďaka preventívnym prehliadkam je táto forma urogenitálnych fistúl každým rokom zriedkavejšia.

[ 4 ], [ 5 ]

Formuláre

Najčastejšie sa používa nasledujúca anatomická klasifikácia urogenitálnych fistúl:

• vezikovaginálne urogenitálne fistuly;
• uretrovaginálne urogenitálne fistuly;
• vezikouterinné urogenitálne fistuly;
• vezikocervikálne urogenitálne fistuly;
• ureterovaginálne urogenitálne fistuly;
• ureterálne-uterinné urogenitálne fistuly;
• kombinované (vezikoureterovaginálne, vezikoureterálne-uterinné, vezikoureterálne-vaginálne-rektálne).

Najčastejšie sú vezikovaginálne urogenitálne fistuly, ktoré tvoria 54 – 79 % všetkých urogenitálnych fistúl.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika urogenitálne fistuly

Diagnóza urogenitálnych fistúl spravidla nespôsobuje veľké ťažkosti.

Je založený na sťažnostiach pacienta, anamnéze, vyšetrení pacienta, ultrazvuku, endourologických a rádiologických vyšetrovacích metódach (cystoskopia, exkrečná urografia, vaginografia, ascendentná cystografia, CT). Niet pochýb o tom, že stanovenie správnej diagnózy urogenitálnych fistúl je kľúčom k budúcej úspešnej liečbe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba urogenitálne fistuly

Konzervatívna liečba urogenitálnych fistúl je neúčinná. V niektorých prípadoch vedie dlhodobá drenáž močového mechúra (od desiatich dní do 6 týždňov) k uzavretiu fistuly. Častejšie - pri presne stanovených, včas diagnostikovaných vezikovaginálnych fistúl.

Urogenitálne fistuly sa liečia prevažne chirurgickými metódami. Plastická chirurgia má za cieľ normalizovať funkciu močových orgánov a obnoviť dobrovoľné močenie prirodzenou cestou. Chirurgickej korekcii nepodliehajú iba pacienti s recidívou malígneho nádoru. Podľa WG Davila a kol. (2006) je pred pokusom o uzavretie fistuly potrebné vylúčiť recidívu nádoru vykonaním biopsie postihnutého tkaniva.

Bohužiaľ, len zriedka je možné pripraviť pacientky trpiace vezikovaginálnymi fistulami na fistuloplastiku za menej ako 8 týždňov, čo je spojené so závažným zápalovým procesom vo vaginálnom pahýli a v oblasti fistuly, ktoré sú spôsobené nielen trofickými poruchami v tkanivách vezikovaginálneho septa spôsobenými chybami v chirurgickej technike, ale aj použitím zastaraných šijacích materiálov - hodvábu, lavsanu atď. Matkin steh spôsobuje perifokálnu reakciu, ktorá zvyšuje zápalový proces vo vaginálnom pahýli alebo v oblasti fistuly. Podľa C. R. Chappieho (2003) by sa fistuly mali operovať 2 týždne po ich vzniku alebo po 3 mesiacoch.

Zložitosť operácie sa počas tohto obdobia zvyšuje a pravdepodobnosť úspechu klesá. V súčasnosti sa za optimálny čas na fistuloplastiku puervovaginálnych fistúl považuje 3 – 4 mesiace od okamihu ich vzniku. Vývoj antibakteriálnej terapie, zlepšenie šijacieho materiálu a chirurgickej techniky povzbudzuje mnohých chirurgov, aby sa snažili fistuly uzavrieť skôr, čo umožňuje vyhnúť sa dlhodobému nepohodliu pacientov. AM Weber a kol. (2004) podporujú včasnú chirurgickú liečbu iba v nekomplikovaných prípadoch (pri absencii akútneho zápalu).

Princípy chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl boli vyvinuté pred viac ako sto rokmi a opísané Simsom a Trendelenburgom. Sú založené na excízii jazvových okrajov fistuly, širokej mobilizácii tkanív vagíny a močového mechúra. Následne sa samostatne zošívajú s povinným posunutím línie stehu voči sebe navzájom a dlhodobou drenážou močového mechúra, aby sa zabránilo zlyhaniu stehu.

Plánovaný chirurgický zákrok je možný až po dlhej predoperačnej príprave (lokálna protizápalová liečba, ak je to potrebné - antibakteriálna terapia ). Zahŕňa odstránenie nekrotického tkaniva, fibrínových ligatúr, sekundárnych a ligatúrnych kameňov; umývanie vagíny antiseptickými roztokmi a zavedenie tampónov s rôznymi antiseptickými a protizápalovými látkami; použitie proteolytických enzýmov na urýchlenie čistenia tkaniva, zavedenie antiseptických roztokov a stimulátorov regeneračných procesov do močového mechúra; ošetrenie kože hrádze a stehien dezinfekčným mydlom s následným mazaním indiferentnými krémami na odstránenie dermatitídy.

V prípade potreby sa používajú hormonálne krémy. Keď sa fistula nachádza priamo v blízkosti ústí močovodov, pred chirurgickým zákrokom sa vykoná ich katetrizácia. Je potrebné vykonať sanitáciu, ale bohužiaľ nikdy nie je úplná, čo je spôsobené existenciou fistuly, ktorá udržiava infekciu moču. Potreba starostlivej predoperačnej prípravy je spôsobená tým, že plastická chirurgia v podmienkach prebiehajúceho zápalového procesu je plná vzniku pooperačných komplikácií a relapsov.

Fistuloplastika sa vykonáva rôznymi chirurgickými prístupmi. CR Chappie (2003) sa domnieva, že výber prístupu závisí od zručností a preferencií chirurga, ale hlavnú úlohu zohráva veľkosť a umiestnenie fistuly. Pri operáciách vezikovaginálnych fistúl je transvaginálny prístup najfyziologickejší, ale legitímne sú aj iné prístupy (transvezikálny, transabdominálny, laparoskopický), každý s vlastnými indikáciami a kontraindikáciami. Plastická chirurgia vezikovaginálnych fistúl s použitím transvezikálneho prístupu je preto absolútne indikovaná pre:

• fistuly nachádzajúce sa v blízkosti ústí močovodov, ktorých predbežná katetrizácia nie je možná;
• zapojenie ureterálnych otvorov do jazvového procesu alebo ich posunutie do lúmenu fistuly;
• kombinované ureterovezikovaginálne fistuly;
• kombinácia vezikovaginálnej fistuly s obštrukciou panvových močovodov;
• radiálna stenóza vagíny.

V poslednej dobe si laparoskopický prístup k vezikovaginálnym fistulám získava čoraz viac zástancov.

Na uzavretie vezikovaginálnych fistúl mnohí autori používajú Latskovú metódu. Podstatou operácie je zošitie defektu močového mechúra po širokej mobilizácii jeho a vaginálnych tkanív okolo otvoru fistuly a excízii okrajov fistuly. Potom sa, na rozdiel od Simsovej fistuloplastiky, predná a zadná stena vagíny zošívajú v oblasti fistuly. Operácia umožňuje zachovať časť vagíny, čo je dôležité pre udržanie sexuálnej funkcie pacientok. AM Weber a kol. (2004) sa domnievajú, že táto metóda je vhodná na odstránenie jednoduchých vezikovaginálnych fistúl, ktoré vznikajú po hysterektómii, keď sa fistula nachádza v blízkosti vaginálnej kupoly.

Úspech akejkoľvek operácie, najmä plastickej chirurgie, závisí nielen od starostlivej predoperačnej prípravy, ale aj od správneho zvládnutia pooperačného obdobia. Močový mechúr sa odvodňuje uretrálnym katétrom po dobu siedmich dní až 3 týždňov (v závislosti od zložitosti operácie). Pred odstránením uretrálneho katétra niektorí autori odporúčajú vykonať cystogram. Antibakteriálne lieky sa predpisujú s ohľadom na citlivosť mikrobiálnej flóry moču.

Aby sa predišlo kŕčom močového mechúra v pooperačnom období, viacerí autori odporúčajú predpisovať anticholinergné lieky (oxybutynín, tolterodín). Odporúča sa tiež používať masti obsahujúce estrogény pred operáciou a 2 týždne po nej. Všetkým pacientom po plastickej operácii na ochorenie, ako sú urogenitálne fistuly, sa odporúča zdržať sa sexuálnej aktivity 2-3 mesiace.

Podľa rôznych autorov je transvaginálna fistuloplastika úspešná v 77 – 99 % prípadov a transabdominálny prístup v 68 – 100 % prípadov. CR Chappie (2003) sa domnieva, že ak sa dodržiavajú základné princípy chirurgickej liečby jednoduchých vezikovaginálnych fistúl, je úspešná v 100 %. Existujú skúsenosti s chirurgickou liečbou 802 pacientok s vezikovaginálnymi fistulami. Po prvej operácii vezikovaginálnych fistúl sa pozitívne výsledky dosiahli u 773 (96,4 %) pacientok, po druhej u ďalších 29 (99,5 %) žien.

Pri ureterovaginálnych fistúlach závisí výber rekonštrukčnej chirurgie od miesta poranenia močovodu a jeho blízkosti k močovému mechúru. Vzhľadom na to, že vo väčšine prípadov je v dôsledku gynekologických operácií močovod poškodený v blízkosti močového mechúra, je vhodné vykonať ureterocystoneostómiu. Podľa literatúry dosahuje účinnosť chirurgickej liečby ureterovaginálnych fistúl 93 %.

Chirurgická korekcia uretrovaginálnych fistúl je náročná úloha. Je to spôsobené malou veľkosťou orgánu, v dôsledku čoho po excízii jazvového tkaniva vzniká veľký defekt, ktorého zošitie spôsobuje napätie tkaniva a možný rozvoj striktúry močovej rúry. Jeho defekt sa uzavrie vlastným tkanivom pacienta, lalokom z močového mechúra. Okrem toho sa používa Martiusov lalok, vaginálna sliznica a bukálny lalok. V prípadoch, keď sa fistula nachádza v proximálnej časti močovej rúry, úlohou lekára nie je len uzavrieť defekt, ale aj obnoviť funkciu zvierača.