Racionálna antibiotická liečba: nástroje a taktiky

Infekcie sú jedným z hlavných problémov jednotky intenzívnej starostlivosti (môžu byť hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo komplikáciou iných ochorení), najdôležitejším kritériom pre prognózu pacientov. Komunitne získané infekcie vyžadujúce hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti a nozokomiálne infekcie sú nezávislými faktormi úmrtnosti. Vedú k predĺženiu ústavnej liečby. Na základe vyššie uvedeného je pre zlepšenie prognózy pacientov zásadne dôležité vypracovať stratégiu antibakteriálnej liečby.

Zložitosť liečby bakteriálnych infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti je spôsobená mnohými faktormi, ale najdôležitejšie sú:

• vysoká úroveň rezistencie patogénov na tradičné antibiotiká a rýchly rozvoj rezistencie počas liečby,
• zvyčajne polymikrobiálna povaha ochorenia,
• závažnosť stavu pacientov,
• častá izolácia tzv. problémových mikroorganizmov,
• časté relapsy alebo superinfekcie počas a po ukončení antibakteriálnej liečby

Okrem toho neodôvodnené, nesystematické používanie antibiotík vedie k rýchlemu výberu a šíreniu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Faktory prispievajúce k rozvoju infekcie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti:

• Základné ochorenie.
• Závažnosť stavu pacienta podľa stupnice APACHE II na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien je >15.
• Vek nad 60 rokov.
• Diagnostické a terapeutické invazívne postupy:
  • intubácia,
  • IVL,
  • katetrizácia močového mechúra,
  • centrálna venózna katetrizácia.
• Užívanie antacíd a blokátorov H2 receptorov.
• Dĺžka pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Nerozlišujúce alebo rozsiahle profylaktické užívanie antibiotík. Zdroj infekcie môže byť endogénny (orofaryngeálna kolonizácia alebo aspirácia) alebo exogénny (respiračné zariadenia, katétre, zdravotnícky personál, iní pacienti).

Vzhľadom na závažnosť stavu pacientov a nebezpečenstvo infekčných komplikácií pre nich by sa antibakteriálna liečba mala začať okamžite pri prvých príznakoch ochorenia (bez čakania na výsledky bakteriologických testov), pretože oneskorenie môže viesť k nebezpečným následkom. Vo svojej každodennej praxi v nemocniciach sa lekári stretávajú s dvoma skupinami infekčných chorôb:

• mimonemocničné – vznikajúce mimo nemocnice a spôsobujúce hospitalizáciu,
• nemocničný (nozokomiálny) - vyvinutý u pacienta v nemocnici.

Hlavné rozdiely medzi skupinami sú typy patogénov a ich rezistencia na antibiotiká. Komunitne získané infekcie sa vyznačujú obmedzeným a pomerne stabilným zložením najpravdepodobnejších patogénov v závislosti od lokalizácie procesu. Spektrum patogénov nozokomiálnych infekcií je zvyčajne menej predvídateľné. Patogény nozokomiálnych infekcií sú odolnejšie voči antibiotikám ako patogény komunitne získaných infekcií. Tieto rozdiely sú dôležité pre výber racionálnej empirickej terapie.

V nemocniciach, a najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti, sa vytvárajú priaznivé podmienky pre výmenu mikroorganizmov - úzky kontakt medzi pacientmi a personálom. Zároveň na pozadí intenzívnej liečby dochádza k ich selekcii. V dôsledku toho vzniká mikroekologická situácia s dominanciou určitých kmeňov (väčšinou rezistentných na antibiotiká). Nazývajú sa nemocničné kmene. Neexistujú jasné kritériá na rozpoznanie konkrétneho kmeňa ako nemocničného kmeňa (rezistencia na antibiotiká je dôležitá, ale nie povinná).

Pri prijatí do nemocnice sa pacient nevyhnutne dostane do kontaktu s nemocničnými kmeňmi baktérií. S predlžujúcou sa dĺžkou pobytu v zdravotníckom zariadení sa zvyšuje pravdepodobnosť nahradenia vlastnej mikroflóry pacienta nemocničnou mikroflórou – zvyšuje sa riziko vzniku infekcií, ktoré spôsobuje. Je pomerne ťažké presne určiť obdobie potrebné na kolonizáciu tela pacienta nemocničnou mikroflórou, pretože to závisí od mnohých faktorov (vek, pobyt na jednotkách intenzívnej starostlivosti, závažnosť sprievodnej patológie, antibiotická liečba alebo profylaxia). Je tiež ťažké určiť časový interval, kedy by sa infekcia mala považovať za nozokomiálnu. Vo väčšine prípadov sa infekcia považuje za nozokomiálnu, keď sa jej príznaky objavia viac ako 48 hodín po hospitalizácii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia a príčiny infekcií

Je ťažké odhadnúť frekvenciu nozokomiálnych infekcií v našej krajine kvôli nedostatku oficiálnej registrácie takýchto ochorení. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti je riziko vzniku infekčných komplikácií u pacientov 5 – 10-krát vyššie ako na všeobecných oddeleniach. Štvrtina z celkového počtu nozokomiálnych infekcií sa vyskytuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa medzinárodných multicentrických štúdií je priemerná prevalencia nozokomiálnych infekcií v zdravotníckych zariadeniach 5 – 10 % a na jednotkách intenzívnej starostlivosti dosahuje 25 – 49 %. Vedecké práce venované štúdiu ich etiológie odrážajú situáciu v skúmaných nemocniciach, takže ich výsledky sú s veľkou mierou konvenčnosti extrapolované na iné inštitúcie. Ani multicentrické štúdie sa nepovažujú za vyčerpávajúce, hoci sú najreprezentatívnejšie.

Štruktúra a etiológia infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) boli študované najdôkladnejšie. Podľa multicentrickej štúdie EPIC, ktorá sa uskutočnila v priebehu jedného dňa na 1417 oddeleniach v 17 európskych krajinách (zahŕňala viac ako 10 tisíc pacientov), bolo u 44,8 % diagnostikovaných infekcií, pričom frekvencia infekcií spojených s JIS bola 20,6 %. Najčastejšími infekciami na JIS boli pneumónia (46,9 %), infekcie dolných dýchacích ciest (17,8 %) a infekcie močových ciest (17,6 %) a angiogénne infekcie (12 %). V etiologickej štruktúre dominovali gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koaguláza-negatívne stafylokoky (19,1 %) a huby (17,1 %). Zistilo sa, že mnohé etiologicky významné mikroorganizmy sú rezistentné na tradičné antibiotiká; najmä prevalencia stafylokokov rezistentných na meticilín bola 60 % a 46 % P. aeruginosa bolo rezistentných na gentamicín.

Podobné výsledky týkajúce sa etiologickej štruktúry infekcií boli získané v inej štúdii. Jej výsledky tiež potvrdili, že väčšine pacientov na JIS (72,9 %) boli predpísané antibiotiká na terapeutické alebo profylaktické účely. Najčastejšie boli podávané aminoglykozidy (37,2 %), karbapenémy (31,4 %), glykopeptidy (23,3 %) a cefalosporíny (18,0 %). Zoznam liekov nepriamo potvrdzuje vysokú úroveň antibiotickej rezistencie patogénov na JIS. Analýza výsledkov systému kontroly nemocničných infekcií v USA za roky 1992 – 1997 ukázala prevalenciu infekcií močových ciest (31 %), pneumónie (27 %) a primárnych angiogénnych infekcií (19 %) na JIS. Okrem toho 87 % primárnych angiogénnych infekcií bolo spojených s centrálnymi venóznymi katétrami, 86 % pneumónií s mechanickou ventiláciou a 95 % infekcií močových ciest s močovými katétrami. Hlavnými pôvodcami pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou pľúc (MVAP) boli Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), medzi pôvodcami angiogénnych infekcií - koaguláza-negatívne stafylokoky (36 %), enterokoky (16 %), S. aureus (13 %), huby (12 %). V infekciách močových ciest dominovali huby a Enterobacteriaceae.

Na základe primárnej lokalizácie zdroja infekcie možno posúdiť predpokladanú etiológiu ochorenia, ktorá samozrejme slúži ako spoľahlivý návod pre výber empirického režimu antibakteriálnej liečby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zásady plánovania antibakteriálnej liečby infekcií

Vzhľadom na vyššie uvedené ťažkosti pri liečbe nozokomiálnych infekcií (závažnosť stavu pacientov, ich častá polymikrobiálna povaha, možnosť izolácie patogénov s viacnásobnou rezistenciou na antibakteriálne látky pri nozokomiálnych infekciách) je potrebné zdôrazniť nasledujúce zásady racionálneho používania antibiotík na jednotkách intenzívnej starostlivosti:

• Antibakteriálna liečba sa začína ihneď po zistení infekcie, bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia.
• Voľba počiatočného empirického liečebného režimu by mala byť programovateľná, berúc do úvahy pravdepodobné spektrum patogénov a ich možnú rezistenciu (údaje z lokálneho monitorovania antibiotickej rezistencie).
• Počiatočné hodnotenie účinnosti terapie sa vykonáva 48-72 hodín po jej nástupe, po poklese závažnosti horúčky a intoxikácie. Ak sa v stanovenom časovom rámci nedostaví pozitívny účinok, upraví sa terapeutický režim.
• Je iracionálne a nežiaduce používať antibiotiká profylakticky v pooperačnom období alebo počas umelej pľúcnej ventilácie (pri absencii klinických príznakov infekcie).
• Antibiotiká sa podávajú v súlade s oficiálnymi pokynmi. Hlavné cesty podania sú intravenózne, intramuskulárne a perorálne. Iné cesty (intraarteriálne, endolymfatické, intraabdominálne, endotracheálne atď.) nemajú oproti tradičným cestám preukázané výhody.

Výber antibakteriálneho lieku sa môže vykonať na základe stanovenej etiológie ochorenia a špecifikovanej citlivosti patogénu na antibiotiká - etiotropná terapia. V situáciách, keď patogén nie je známy, sa liek predpisuje na základe empirického prístupu. V druhom prípade sa antibiotikum vyberá na základe známeho zoznamu mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekciu v určitej lokalizácii, a znalosti hlavných trendov v antibiotickej rezistencii najpravdepodobnejších patogénov. Je zrejmé, že v klinickej praxi je lekár najčastejšie pred špecifikáciou etiológie ochorenia nútený použiť empirický prístup.

Pri závažných infekciách by sa mala dodržiavať zásada maximálnej počiatočnej empirickej terapie - predpisovanie liekov, ktoré pôsobia na maximálny počet potenciálnych patogénov danej lokalizácie. Dodržiavanie tejto zásady je obzvlášť dôležité pri liečbe NPILV, peritonitídy a závažnej sepsy. Pretože sa zistilo, že v prípade nedostatočnej počiatočnej terapie sa riziko úmrtia výrazne zvyšuje (napríklad pri NPILV - trojnásobne).

Adekvátna empirická antibakteriálna liečba znamená:

• keď je zvolený zvolený režim, ovplyvnia sa všetky potenciálne patogény,
• pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy riziko multirezistencie patogénov,
• Liečebný režim by nemal podporovať selekciu rezistentných kmeňov na oddelení.

Empirická a cielená etiotropná antibakteriálna liečba

Vykonávanie racionálnej antibakteriálnej liečby nozokomiálnych infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti nie je možné bez moderných poznatkov o etiologickej štruktúre ochorení a antibiotickej rezistencii ich patogénov. V praxi to znamená potrebu identifikovať patogén pomocou mikrobiologických metód a určiť jeho citlivosť na antibiotiká. Diskusia o výbere optimálneho antibakteriálneho lieku je možná až po vykonaní vyššie uvedených štúdií.

V praktickej medicíne však situácia nie je taká jednoduchá a ani tie najmodernejšie mikrobiologické metódy často nedokážu lekárovi poskytnúť rýchlu odpoveď alebo dokonca špecifikovať pôvodcu ochorenia. V takýchto prípadoch prichádzajú na pomoc znalosti o najpravdepodobnejších pôvodcoch špecifických foriem nozokomiálnych infekcií, spektre prirodzenej aktivity antibiotík a úrovni získanej rezistencie voči nim v danom regióne a konkrétnej nemocnici. Táto podmienka je najdôležitejšia pri plánovaní antibakteriálnej liečby nozokomiálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde je úroveň získanej rezistencie najvyššia. Keďže nedostatočné vybavenie mikrobiologických laboratórií a nízka úroveň štandardizácie štúdií na posúdenie citlivosti na antibiotiká nám neumožňujú vytvoriť si reálnu predstavu o epidemiologickej situácii v zdravotníckom zariadení a vypracovať vyvážené odporúčania pre liečbu.

Etiológia infekčných chorôb je hlavným faktorom určujúcim stratégiu a taktiku antibakteriálnej liečby. Vzhľadom na nemožnosť expresnej diagnostiky bakteriálnych infekcií a posúdenia citlivosti ich patogénov na antibiotiká je predpisovanie antibakteriálnej liečby na jednotkách intenzívnej starostlivosti zvyčajne empirické.

Napriek značnej rozmanitosti patogénov v intenzívnej starostlivosti hrá v ich etiológii vedúcu úlohu iba obmedzený počet bakteriálnych druhov. Na základe spoločného spektra prirodzenej citlivosti na antibakteriálne lieky a mechanizmov rezistencie ich možno zlúčiť do štyroch skupín:

1. S. aureus a taxonomicky heterogénna podskupina koaguláza-negatívnych stafylokokov,
2. Enterococcus spp. (najmä E. faecalis),
3. zástupcovia čeľade enterobaktérie,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogény sú zdrojom viac ako 80 % infekcií močových a dýchacích ciest, intraabdominálnych infekcií a infekcií v mieste chirurgického zákroku, ako aj angiogénnych infekcií. Určité etiologické znaky sú charakteristické pre infekcie rôznych lokalizácií. Napríklad angiogénne infekcie sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi a infekcie močových ciest gramnegatívnymi mikroorganizmami, zatiaľ čo enterokoky prakticky nepostihujú dýchacie cesty. Najväčšiu etiologickú rozmanitosť majú intraabdominálne a ranové infekcie.

Prezentované údaje môžu slúžiť ako prvý návod pre výber empirickej antibakteriálnej terapie. Veľmi jednoduchou a v niektorých prípadoch mimoriadne užitočnou štúdiou je mikroskopia ster z miesta infekcie. Bohužiaľ, takejto jednoduchej metóde sa vo väčšine inštitúcií venuje veľmi malá pozornosť, a to aj napriek tomu, že informácie o prevalencii grampozitívnej alebo gramnegatívnej flóry sú pre výber antibakteriálnej terapie mimoriadne dôležité.

Ešte dôležitejšie informácie je možné získať 24 hodín po odbere patologického materiálu a jeho primárnej kultivácie. S dobre zavedeným laboratóriom a jeho prepojením s klinikou môže lekár získať odpoveď na otázku: „Sú do infekčného procesu zapojené stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie alebo P. aeruginosa?“ Poznajúc spektrum prirodzenej citlivosti uvedených skupín mikroorganizmov a charakteristiky šírenia rezistencie v konkrétnom zariadení je možné upraviť antibakteriálnu terapiu a s vysokou mierou pravdepodobnosti zabezpečiť jej primeranosť.

Najpresnejšia korekcia antibakteriálnej terapie je možná po obdržaní konečných výsledkov identifikácie patogénu a posúdení jeho citlivosti na antibiotiká.

Nižšie sú uvedené údaje o spektre prirodzenej citlivosti hlavných skupín infekčných agensov na jednotke intenzívnej starostlivosti a o liekoch voľby na liečbu ochorení so známou etiológiou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Výber antibiotika pri liečbe infekcií so známou etiológiou

Táto časť sa zameriava na lieky voľby na liečbu závažných a nozokomiálnych infekcií. Na liečbu komunitne získaných a miernych foriem sa môžu použiť aj iné antibakteriálne lieky.

Streptococcus pyogenes

Liekom voľby je benzylpenicilín. Aminopenicilíny sú rovnako účinné; iné ß-laktámy nemajú žiadne výhody. Získaná rezistencia na ß-laktámy nebola opísaná.

Alternatívne lieky: makrolidy a linkosamidy (indikované pri alergiách na ß-laktámy).

Prevalencia získanej rezistencie sa líši v závislosti od geografických oblastí.

Streptococcus pneumoniae

Liekmi voľby sú benzylpenicilín (parenterálne), amoxicilín (per os) a iné ß-laktámy.

Prevalencia získanej rezistencie sa líši v rôznych geografických oblastiach. Pri pneumóniách spôsobených pneumokokmi rezistentnými na penicilín sú účinné benzylpenicilín a amoxicilín, ale pri meningitíde môžu zlyhať.

Alternatívne lieky - cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefepim), karbapenémy (na meningitídu - meropenem), antipneumokokové fluorochinolóny. Pri meningitíde spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín je možné použiť glykopeptidy.

Streptococcus agalactiae

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, ampicilín, vhodné je kombinovať s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná rezistencia je zriedkavým javom.

Alternatívne lieky: cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy.

Viridans streptokoky

Liekmi voľby sú benzylpenicilín a ampicilín. Pri endokarditíde a závažných generalizovaných infekciách - v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná rezistencia je zriedkavý jav.

Alternatívnymi liekmi sú cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy. V prípade alergie na ß-laktámy možno použiť glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Liekmi voľby sú benzylpenicilín alebo ampicilín v kombinácii s gentamicínom alebo streptomycínom - endokarditída a závažné generalizované infekcie, ampicilín, nitrofurány alebo fluorochinolóny - infekcie močových ciest.

Získaná rezistencia sa vyskytuje u penicilínov, často u aminoglykozidov.

Alternatívne lieky: glykopeptidy (vhodné je kombinovať s aminoglykozidmi), oxazolidinóny.

Získaná rezistencia na glykopeptidy u kmeňov opísaných v Rusku je zriedkavá.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Liekmi voľby sú glykopeptidy (najlepšie v kombinácii s aminoglykozidmi). Zlyhanie liečby je však možné.

Získaná rezistencia na glykopeptidy u kmeňov opísaných v Rusku je zriedkavá.

Alternatívne lieky oxazolidinóny

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafylokoky citlivé na meticilín

Liekmi voľby sú oxacilín, chránené aminopenicilíny a cefalosporíny prvej generácie.

Získaná rezistencia v prípade precitlivenosti na oxacilín, súčasná rezistencia na vyššie uvedené ß-laktámy nie je známa.

Alternatívnymi liekmi sú fluorochinolóny so zvýšenou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom (levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), oxazolidinóny. Pri závažných infekciách a alergiách okamžitého typu na ß-laktámy možno použiť glykopeptidy, ale ich účinnosť je nižšia.

Stafylokoky rezistentné na meticilín

Liekmi voľby sú glykopeptidy. Získaná rezistencia: boli identifikované jednotlivé rezistentné kmene.

Alternatívnymi liekmi sú oxazolidinóny. Fluórchinolóny, kyselina fusidová, rifampicín, kotrimoxazol, fosfomycín sú niekedy účinné. Ich liečebné režimy však nie sú presne definované.

Corynebacterium diphtheriae

Liekmi voľby sú makrolidy a linkozamidy. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky: benzylpenicilín, rifampicín, tetracyklíny.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Liekmi voľby sú glykopeptidy. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne preskúmaná.

Alternatívne lieky neboli identifikované.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Liekmi voľby sú ampicilín, najlepšie v kombinácii s gentamicínom. Cefalosporíny sú neúčinné. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne preskúmaná.

Alternatívnym liekom je kotrimoxazol. Klinický význam citlivosti na makrolidy, tetracyklíny a chloramfenikol in vitro nebol stanovený.

Bacillus anthracis

Liekmi voľby sú benzylpenicilín a ampicilín. Cefalosporíny nie sú veľmi účinné.

Získaná rezistencia: boli publikované ojedinelé správy o rezistentných kmeňoch.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny, tetracyklíny, makrolidy, chloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Liekmi voľby sú klindamycín a vankomycín. Získaná rezistencia nebola dostatočne preskúmaná. Alternatívnymi liekmi sú gentamicín a ciprofloxacín.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná rezistencia nebola dostatočne preskúmaná.

Alternatívne lieky: imipenem + glykopeptidy, amikacín + cefalosporíny, minocyklín (ich použitie nie je dostatočne odôvodnené).

Neisseria meningitidis

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná rezistencia: boli publikované ojedinelé správy o rezistentných kmeňoch.

Alternatívne lieky: cefalosporíny tretej generácie, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Liekmi voľby sú aminopenicilíny. Získaná rezistencia: v niektorých regiónoch sú bežné rezistentné kmene produkujúce β-laktamázy (ich podiel v Rusku je menší ako 5-6 %).

Alternatívne lieky: cefalosporíny tretej generácie, chloramfenikol. Pri lokalizovaných infekciách - cefalosporíny druhej generácie, chránené penicilíny, fluorochinolóny.

Legionella spp.

Liekmi voľby sú erytromycín, azitromycín alebo klaritromycín (najlepšie v kombinácii s rifampicínom). Získaná rezistencia chýba. Alternatívnymi liekmi sú fluorochinolóny, doxycyklín, kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Liekmi prvej voľby sú fluorochinolóny. Získaná rezistencia bola popísaná v ojedinelých prípadoch.

Alternatívne lieky: doxycyklín, kotrimoxazol.

Enterobaktérie

Liekmi voľby na liečbu závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami z čeľade Enterobacteriaceae sú β-laktámové antibiotiká. V závislosti od prirodzenej citlivosti jednotlivých druhov je však potrebné použiť rôzne lieky. Opodstatnené je aj použitie aminoglykozidov a fluorochinolónov. Výber špecifických liekov je založený na údajoch o lokalizácii a závažnosti infekcie, šírení rezistencie.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II.-III. generácie. Získaná rezistencia je rozšírená.

Alternatívne lieky - fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefalosporíny štvrtej generácie, cefoperazón + sulbaktám, karbapenémy (ich rôzne kombinácie). Rezistencia na všetky alternatívne lieky je možná. Najmenej pravdepodobná je však na amikacín, karbapenémy (rezistencia na ne je extrémne zriedkavý jav).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II.-III. generácie. Získaná rezistencia je rozšírená.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny štvrtej generácie, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Rezistencia na všetky alternatívne lieky je možná. Najmenej pravdepodobná je však na amikacín a karbapenémy (rezistencia na ne je extrémne zriedkavý jav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Liekmi voľby sú cefalosporíny III. – IV. generácie. Získaná rezistencia je rozšírená.

Alternatívne lieky: fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny štvrtej generácie, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Rezistencia sa môže vyvinúť na všetky alternatívne lieky. Najmenej pravdepodobný je však jej vznik na amikacín a karbapenémy (existujú ojedinelé hlásenia o rezistentných kmeňoch).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Liekmi prvej voľby sú fluorochinolóny. Získaná rezistencia je zriedkavá.

Alternatívne lieky: kotrimoxazol, ampicilín Salmonella spp., vrátane S. typhi (generalizované infekcie).

Lieky voľby: fluorochinolóny, cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Získaná rezistencia - ojedinelé prípady.

Alternatívne lieky: chloramfenikol, kotrimoxazol, ampicilín.

Pseudomonas aeruginosa

Lieky voľby: ceftazidím + aminoglykozidy. Získaná rezistencia je rozšírená.

Alternatívne lieky: chránené antipseudomonálne penicilíny (používané iba v kombinácii s aminoglykozidmi), ciprofloxacín, cefalosporíny štvrtej generácie, karbapenémy, polymyxín B.

Môže sa vyvinúť rezistencia na všetky alternatívne lieky.

Burkholderia cepacia

Liekmi voľby sú karbapenémy, ciprofloxacín, ceftazidím a cefoperazón, ureidopenicilíny (vrátane chránených), kotrimoxazol a chloramfenikol. Liečebné režimy však nie sú dostatočne podložené.

Získaná rezistencia je pomerne častý jav. Pri cystickej fibróze sú obzvlášť bežné kmene rezistentné na všetky vyššie uvedené lieky.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná rezistencia je relatívne zriedkavý jav.

Alternatívnymi liekmi sú tikarcilín + kyselina klavulánová, doxycyklín a minocyklín, chloramfenikol. Môžu mať dostatočnú aktivitu, ale ich režimy užívania nie sú dostatočne podložené.

Kmene, ktoré sú rezistentné voči alternatívnym liekom, sú pomerne bežné.

Acinetobacter spp.

Lieky voľby Vzhľadom na extrémnu rozmanitosť citlivosti kmeňov je ťažké odôvodniť empirické terapeutické režimy. Najčastejšie navrhovanými kombináciami sú karbapenémy alebo ceftazidím s aminoglykozidmi (najmä s amikacínom), ako aj fluorochinolóny s aminoglykozidmi. Účinné môžu byť ampicilín alebo cefoperazón so sulbaktámom (kvôli jeho vlastnej antibakteriálnej aktivite).

Získaná rezistencia na všetky používané lieky je rozšírená.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, prípadne v kombinácii s klindamycínom. Získaná rezistencia nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky sú takmer všetky ß-laktámy, chloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Liekom voľby je metronidazol. Získaná rezistencia nebola popísaná. Alternatívnym liekom je vankomycín.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii a iné anaeróbne aktinomycéty

Liekmi voľby sú benzylpenicilín a aminopenicilíny. Získaná rezistencia nebola popísaná. Alternatívnymi liekmi sú cefalosporíny tretej generácie, erytromycín a klindamycín, doxycyklín.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokok

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná rezistencia nie je rozšírená.

Alternatívne lieky: iné ß-laktámy, metronidazol, klindamycín, erytromycín, doxycyklín.

Bacteroides fragilis

Liekom voľby je metronidazol. Získaná rezistencia je extrémne zriedkavý jav.

Alternatívne lieky: klindamycín, karbapenémy, cefoxitín, chránené penicilíny.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

V súčasnosti bolo opísaných 34 druhov stafylokokov. Sú schopné produkovať značné množstvo rôznych faktorov virulencie. Najkompletnejšiu „súbor“ z nich majú kmene S. aureus. Izolácia baktérií z patologického materiálu (so zodpovedajúcim klinickým obrazom) takmer vždy naznačuje ich etiologický význam.

V praxi je presná druhová identifikácia iných stafylokokov, zoskupených do skupiny „koaguláza-negatívnych“, často zbytočná. Takéto informácie sú dôležité pre epidemiologické monitorovanie, ako aj v prípade závažných infekcií. Izolácia koaguláza-negatívnych stafylokokov z nesterilných oblastí ľudského tela zvyčajne naznačuje kolonizáciu alebo kontamináciu patologickým materiálom. Problém vylúčenia kontaminácie vzniká aj pri izolácii takýchto mikroorganizmov zo sterilného prostredia (krv, mozgovomiechový mok).

Spektrum prirodzenej citlivosti Staphylococcus spp. a získanej rezistencie. Stafylokoky sa vyznačujú vysokou úrovňou prirodzenej citlivosti na prevažnú väčšinu antibakteriálnych liekov (beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, makrolidy, linkosamidy, tetracyklíny, glykopeptidy, kotrimoxazol, chloramfenikol, kyselina fusidová a rifampicín). Avšak aj pri takej širokej škále antibiotík na výber je v niektorých prípadoch liečba stafylokokových infekcií vážnym problémom kvôli vývoju rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká.

β-laktámové antibiotiká

Spomedzi všetkých antibakteriálnych liekov sú najúčinnejšie proti stafylokokom, ale vzhľadom na rozšírenú schopnosť baktérií produkovať β-laktamázy prírodné a polosyntetické penicilíny úplne stratili svoj klinický význam. Napriek určitým rozdielom v úrovni mikrobiologickej aktivity majú oxacilín, chránené penicilíny, cefalosporíny prvej až štvrtej generácie (okrem ceftazidímu a cefoperazónu) a karbapenémy takmer rovnakú účinnosť. Výber konkrétneho lieku závisí od jednoduchosti použitia, ceny a pravdepodobnosti zmiešaného infekčného procesu (zapojenie gramnegatívnych baktérií).

Použitie β-laktámových antibiotík je však možné iba vtedy, ak stafylokoky nemajú iný mechanizmus rezistencie - ďalší proteín viažuci penicilín. Markerom takéhoto mechanizmu je rezistencia na oxacilín. Podľa historickej tradície si S. aureus s takýmto mechanizmom rezistencie zachoval názov rezistentný na meticilín (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), a to aj napriek tomu, že meticilín je už dlho prakticky vylúčený z lekárskej praxe.

Ak sa zistí rezistencia na oxacilín, liečba stafylokokových infekcií β-laktámami sa ukončí.

Výnimkou je cefalosporínové antibiotikum ceftobiprol. Je schopný potlačiť aktivitu penicilín viažuceho proteínu stafylokokov.

Dôležitou črtou MRSA je vysoká frekvencia súvisiacej rezistencie na antibakteriálne lieky iných skupín (makrolidy a linkosamidy, aminoglykozidy, tetracyklíny a fluorochinolóny).

MRSA sa dlho považoval výlučne za nemocničné patogény (ich prevalencia na mnohých jednotkách intenzívnej starostlivosti v Rusku je viac ako 60 %). V poslednom čase sa však situácia zhoršila: mikroorganizmy čoraz častejšie spôsobujú závažné komunitné infekcie kože a mäkkých tkanív, ako aj deštruktívnu pneumóniu.

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín, teikoplanín a množstvo ďalších liekov v rôznych štádiách vývoja) sa považujú za lieky voľby na liečbu infekcií MRSA. V súčasnosti dostupné glykopeptidy (vankomycín a teikoplanín) však vykazujú iba bakteriostatický účinok proti stafylokokom (čo je významná nevýhoda v porovnaní s β-laktámami). V prípadoch, keď boli glykopeptidy predpísané z rôznych dôvodov na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi citlivými na meticilín, bola ich klinická účinnosť nižšia ako u β-laktámov. Tieto skutočnosti nám umožňujú považovať túto skupinu antibiotík za suboptimálnu na liečbu stafylokokových infekcií.

Rezistencia na glykopeptidy u MRSA nebola dlho zistená, ale od druhej polovice 90. rokov minulého storočia sa publikovali správy o kmeňoch so zníženou úrovňou citlivosti na ne. Mechanizmus rezistencie nebol úplne objasnený. Je ťažké odhadnúť frekvenciu šírenia takýchto kmeňov kvôli metodologickým ťažkostiam pri ich detekcii, je však zrejmé, že účinnosť vankomycínu je pri infekciách, ktoré spôsobujú, výrazne znížená. Existujú aj ojedinelé správy o izolácii MRSA s vysokou úrovňou rezistencie na vankomycín (prenos génov rezistencie z enterokokov).

Oxazolidinóny

Jediným liekom v tejto skupine je linezolid. Má vysokú aktivitu a je účinný proti všetkým stafylokokom bez ohľadu na rezistenciu na iné antibiotiká. Považuje sa za serióznu alternatívu ku glykopeptidom pri liečbe infekcií spôsobených MRSA. Linezolid môže byť liekom voľby pri liečbe infekcií spôsobených stafylokokovými kmeňmi so zníženou citlivosťou na glykopeptidy.

Fluórchinolóny

Lieky tejto skupiny majú rôznu aktivitu proti stafylokokom: ciprofloxacín a ofloxacín majú relatívne nízku, ale klinicky významnú aktivitu, zatiaľ čo levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín a ďalšie nové fluorochinolóny sú účinnejšie. Klinická a bakteriologická účinnosť levofloxacínu proti stafylokokovým infekciám bola dobre preukázaná. Ako však bolo uvedené vyššie, MRSA často vykazuje voči nim súvisiacu rezistenciu.

Lieky iných skupín

Kyselina fusidová, kotrimoxazol a rifampicín sú tiež účinné proti stafylokokom. Neboli však vykonané žiadne podrobné klinické štúdie na ich vyhodnotenie. Keďže rezistencia na všetky uvedené lieky sa vyvíja pomerne rýchlo, je vhodné ich kombinovať (napríklad kotrimoxazol a rifampicín). Takéto kombinácie sú obzvlášť sľubné pri liečbe miernych infekcií spôsobených MRSA.

Vzhľadom na uvedené skutočnosti je zrejmé, že pri vývoji taktiky empirickej terapie stafylokokových infekcií v každom konkrétnom oddelení je potrebné zohľadniť údaje o frekvencii šírenia MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokoky boli v roku 1984 zaradené do samostatného rodu od streptokokov. V rámci rodu Enterococcus existuje viac ako 10 druhov, z ktorých väčšina zriedkavo spôsobuje ochorenia u ľudí. Medzi klinickými izolátmi je 80 – 90 % E. faecalis a 5 – 10 % E. faecium, zatiaľ čo ostatné druhy zohrávajú obmedzenú úlohu. V praxi na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) sú najdôležitejšie enterokokové angiogénne infekcie, často spojené s katétrami. Pri infekciách rán sú enterokoky zvyčajne súčasťou mikrobiálnych asociácií a nehrajú významnú samostatnú úlohu. Ich úloha v patogenéze intraabdominálnych infekcií nebola presne stanovená, ale špecifická antienterokoková liečba nezlepšuje výsledky liečby. Enterokokové infekcie močových ciest sú zvyčajne spojené s katétrami a spontánne ustúpia po ich odstránení alebo po použití úzkospektrálnych liekov.

Spektrum prirodzenej citlivosti Enterococcus spp. a získanej rezistencie. Zo známych liekov majú niektoré ß-laktámy, glykopeptidy, rifampicín, makrolidy, chloramfenikol, tetracyklíny (doxycyklín), nitrofurantoín a fluorochinolóny antienterokokovú aktivitu. Klinický význam rifampicínu, makrolidov a chloramfenikolu pri liečbe infekcií však nebol stanovený. Tetracyklíny, nitrofurantoín a fluorochinolóny sa používajú iba na liečbu enterokokových infekcií močových ciest.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktámové antibiotiká

Medzi nimi majú antienterokokovú aktivitu benzylpenicilín, aminopenicilíny, ureidopenicilíny (najväčšie skúsenosti sa nahromadili s piperacilínom) a karbapenémy. Chýba všetkým cefalosporínom. Je dôležité poznamenať, že prirodzená citlivosť na ß-laktámy je u dvoch hlavných typov enterokokov odlišná. E. faecalis je zvyčajne citlivý a E. faecium je rezistentný. Ani ureidopenicilíny, ani karbapenémy nemajú oproti ampicilínu výhody. Lieky tejto skupiny vykazujú iba bakteriostatickú aktivitu proti enterokokom; na dosiahnutie baktericídneho účinku sa musia kombinovať s aminoglykozidmi.

Glykopeptidy

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín a teikoplanín) sa tradične považujú za lieky voľby pri liečbe enterokokových infekcií spôsobených kmeňmi rezistentnými na ß-laktámové antibiotiká. Glykopeptidy však, podobne ako ß-laktámy, majú na enterokoky iba bakteriostatický účinok. Na dosiahnutie baktericídneho účinku by sa glykopeptidy mali kombinovať s aminoglykozidmi.

Rezistencia enterokokmi na glykopeptidy sa začala pozorovať v polovici 80. rokov minulého storočia, v posledných rokoch sa takéto kmene objavili aj v Rusku.

Oxazolidinóny

Linezolid je jediný liek dostupný v Rusku na liečbu infekcií spôsobených enterokokmi rezistentnými na vankomycín (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Čeľaď enterobaktérie

Čeľaď enterobaktérií zahŕňa viac ako tridsať rodov a niekoľko stoviek druhov mikroorganizmov. Primárny klinický význam majú baktérie rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existujú značné dôkazy potvrdzujúce etiologický význam uvedených mikroorganizmov. V každom konkrétnom prípade ich izolácie z primárne nesterilných oblastí ľudského tela sa musí ich význam posudzovať s maximálnou vážnosťou.

Spektrum citlivosti enterobaktérií na antibiotiká a získaná rezistencia. Prirodzená citlivosť jednotlivých členov čeľade na antibiotiká sa líši. Základom liečby sú však ß-laktámy, fluorochinolóny a aminoglykozidy.

SS-laktámy

V závislosti od spektra prirodzenej citlivosti na ne sa enterobaktérie delia do niekoľkých skupín:

• Escherichia coli a Proteus mirabilis sú rezistentné voči všetkým ß-laktámovým antibiotikám, s výnimkou prírodných a polosyntetických penicilínov stabilných voči penicilináze. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa však polosyntetické penicilíny (amino-, karboxy- a ureidopenicilíny) a cefalosporíny prvej generácie používajú zriedkavo kvôli ich rozšírenej rezistencii. Preto v závislosti od závažnosti a povahy infekcie (nemocničná alebo komunitná) sú liekmi voľby na empirickú liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami danej skupiny penicilíny chránené inhibítormi alebo cefalosporíny druhej až štvrtej generácie.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus majú užšie spektrum prirodzenej citlivosti. Je obmedzené na cefalosporíny II. – IV. generácie, penicilíny chránené inhibítormi a karbapenémy.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sú typické nemocničné patogény, jedna z najťažšie liečiteľných skupín ß-laktámovými antibiotikami. Spektrum ich prirodzenej citlivosti je obmedzené na cefalosporíny III. – IV. generácie, karbapenémy a lieky ako tikarcilín + kyselina klavulánová a piperacilín + tazobaktám.

Základom liečby enterobakteriálnych infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti sú cefalosporíny tretej a štvrtej generácie. Dlho sa verilo, že karbapenémy, chránené penicilíny a cefalosporíny (cefoperazón + sulbaktám) sú rezervné lieky, ale v súčasnosti by sa tento prístup mal prehodnotiť. Vzhľadom na extrémne rozšírený mechanizmus rezistencie v Rusku vo forme β-laktamáz so širokým spektrom účinku (EBLS), ktoré ničia všetky cefalosporíny, sa účinnosť týchto liekov pri liečbe infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti výrazne znížila.

Karbapenémy (imipenem, meropenem a ertapenem) sú najúčinnejšie proti infekciám spôsobeným enterobaktériami produkujúcimi BERS, zatiaľ čo cefoperazón + sulbaktám sú menej účinné. V súčasnosti je schopnosť syntetizovať ESBL rozšírená najmä medzi patogénmi nozokomiálnych infekcií. Navyše nie je možné predpovedať ich prevalenciu v konkrétnej inštitúcii alebo dokonca oddelení bez vykonania špeciálnych mikrobiologických štúdií.

Základom taktiky empirickej terapie infekcií spôsobených producentmi ESBL je znalosť ich prevalencie v konkrétnom zariadení, ako aj jasné rozlíšenie medzi komunitne získanou a nozokomiálnou patológiou.

• V prípade komunitne získaných, dokonca aj extrémne závažných infekcií, budú cefalosporíny tretej a štvrtej generácie s najväčšou pravdepodobnosťou celkom účinné.
• Pri nozokomiálnych infekciách je použitie cefalosporínov možné pri nízkej frekvencii ESBL v zariadení, ako aj u pacientov bez nasledujúcich rizikových faktorov: dlhodobá hospitalizácia, predchádzajúca antibakteriálna liečba, sprievodné ochorenia.
• Pri nozokomiálnych infekciách v prostrediach s vysokým výskytom ESBL, najmä u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi, sú liekmi voľby karbapenémy alebo cefoperazón + sulbaktám.

Lieky iných skupín

Aminoglykozidy a fluorochinolóny sú výrazne horšie ako ß-laktámy, pokiaľ ide o účinnosť pri liečbe infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

V prvom rade treba poznamenať, že použitie aminoglykozidov ako monoterapie je nevhodné. Navyše v súčasnosti neexistujú žiadne údaje potvrdzujúce potrebu ich použitia v kombinácii s ß-laktámami. Účinnosť takýchto kombinácií nie je vyššia ako monoterapia ß-laktámami.

Monoterapia enterobakteriálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti fluorochinolónmi je celkom možná, hoci ich použitie je menej opodstatnené ako použitie ß-laktámov. Treba poznamenať, že „nové“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) svojou antimikrobiálnou aktivitou proti enterobaktériám a účinnosťou neprevyšujú tradičné lieky tejto skupiny (ciprofloxacín a ofloxacín). U všetkých fluorochinolónov sa pozoruje takmer úplná skrížená rezistencia. Fluórochinolóny sa pomerne často používajú v kombinácii s ß-laktámami, ale odôvodnenie takýchto kombinácií je tiež nedostatočné. Významným obmedzením použitia fluorochinolónov je veľmi vysoká frekvencia asociovanej rezistencie s ß-laktámami: až 50 – 70 % enterobakteriálnych kmeňov produkujúcich ESBL je rezistentných aj na fluorochinolóny.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa patrí do rodu Pseudomonas. Spolu s rodmi Burkholderia, Comamonasu a niektorými ďalšími patrí do čeľade Pseudomonadaceae. Zástupcovia tejto taxonomickej skupiny sú voľne žijúce, nenáročné na kultivačné podmienky, aeróbne gramnegatívne tyčinky. Sú klasifikované ako tzv. nefermentujúce baktérie (nie sú schopné fermentovať glukózu). Čeľaď Enterobacteriaceae (E. coli atď.) je klasifikovaná ako „fermentujúce“ mikroorganizmy. Pseudomonadaceae sa vyznačuje oxidačným metabolizmom.

Spektrum citlivosti na antibiotiká

Niektoré ß-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny a polymyxín B majú klinicky významnú antipseudomonóznu aktivitu.

SS-laktámy

Karbapenémové antibiotiká vykazujú najväčšiu aktivitu proti P. aeruginosa (meropenem je in vitro o niečo aktívnejší ako imipenem, zatiaľ čo ertapenem je neaktívny). Ďalej v zostupnom poradí aktivity sú cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim), aztreonam, cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón), ureidopenicilíny (predovšetkým piperacilín), tikarcilín a karbenicilín. Treba zdôrazniť, že bežné cefalosporíny (cefotaxím a ceftriaxón) prakticky nemajú antipseudomónovú aktivitu.

Získaná rezistencia na ß-laktámy je u P. aeruginosa veľmi častým javom. Jej hlavnými mechanizmami sú hyperprodukcia vlastných chromozomálnych ß-laktamáz, vývoj metód, ktoré zabezpečujú odstránenie antibiotík z vnútorného prostredia bakteriálnych buniek, a zníženie priepustnosti vonkajších štruktúr v dôsledku úplnej alebo čiastočnej straty porínových proteínov. Získané ß-laktamázy rôznych skupín (najčastejšie skupiny OXA) sú u P. aeruginosa tiež bežné.

Rozmanitosť mechanizmov rezistencie vedie k značnej rozmanitosti možných fenotypov. Prevažná väčšina kmeňov cirkulujúcich na JIS je v súčasnosti rezistentná na karbenicilíny a piperacilín, čo tieto lieky takmer úplne zbavuje akejkoľvek hodnoty. P. aeruginosa si pomerne často zachováva citlivosť na kombináciu piperacilínu a tazobaktámu.

Ceftazidím a cefepim sa v súčasnosti považujú za hlavné lieky proti pseudomonádam. Medzi nimi existuje neúplná skrížená rezistencia. Existujú kmene, ktoré sú rezistentné na jedno z indikovaných antibiotík, ale citlivé na druhé. Medzi pseudomonádami je rezistencia na karbapenémy najmenej častá a medzi imipenémom a meropenémom neexistuje úplná skrížená rezistencia. Môžu sa vyskytnúť prípady, keď mikroorganizmus nie je citlivý na karbapenémy, ale použitie ceftazidímu alebo cefepimu je účinné. V takejto situácii je plánovanie empirickej terapie pseudomonádových infekcií možné len na základe lokálnych údajov o charakteristikách rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká v konkrétnom zariadení.

Najväčšou hrozbou pre celý systém antibakteriálnej terapie je však schopnosť pseudomonád syntetizovať metalo-ß-laktamázy (takéto kmene sú v Rusku pomerne bežné), ktorá sa objavila relatívne nedávno. Zvláštnosťou týchto enzýmov je schopnosť hydrolyzovať takmer všetky ß-laktámy vrátane karbapenémov. V takýchto prípadoch si aztreonam niekedy zachováva aktivitu.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykozidy

Všetky aminoglykozidy dostupné v Rusku (gentamicín, tobramycín, netilmicín a amikacín) vykazujú približne rovnakú aktivitu proti P. aeruginosa. MIC amikacínu je o niečo vyššia ako u iných zástupcov tejto skupiny, ale jeho dávky a podľa toho aj koncentrácie v krvnom sére sú tiež vyššie. Kmene P. aeruginosa bežné v Rusku najčastejšie vykazujú rezistenciu na gentamicín a tobramycín a zriedkavo na amikacín. Vzorce skríženej rezistencie na aminoglykozidy sú pomerne zložité a v praxi sa možno stretnúť s takmer akýmkoľvek variantom. Ak máme údaje o citlivosti mikroorganizmu na tri aminoglykozidy, nie je možné s úplnou istotou predpovedať citlivosť na štvrtý.

Aminoglykozidy sa nepoužívajú ako monoterapia pri infekciách spôsobených pseudomonas. Na rozdiel od enterobakteriálnych ochorení je však pri infekciách spôsobených P. aeruginosa použitie kombinácií ß-laktámov a aminoglykozidov pomerne rozšírené a celkom opodstatnené (najmä na pozadí neutropénie).

Fluórchinolóny

Spomedzi všetkých dostupných fluorochinolónov má ciprofloxacín najvyššiu aktivitu proti P. aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačujú, že na dosiahnutie spoľahlivého klinického účinku by jeho denná dávka mala byť vyššia ako 2,0 g, čo je viac ako povolené hodnoty.

[ 130 ]

Viacnásobný odpor

Mimoriadne náročným problémom pre antibakteriálnu liečbu sú tzv. panrezistentné kmene P. aeruginosa. Sú rezistentné voči všetkým ß-laktámom, aminoglykozidom a fluorochinolónom. Takéto kmene si spravidla zachovávajú citlivosť iba na polymyxín B. Jedným z možných prístupov k liečbe infekcií spôsobených týmito mikroorganizmami môže byť kvantitatívne hodnotenie citlivosti a výber kombinácie dvoch alebo viacerých antibiotík s najnižšími hodnotami MIC, ale účinnosť takéhoto prístupu v klinických podmienkach nebola dostatočne preskúmaná.

Trvanie antibakteriálnej liečby

Antibakteriálna liečba sa podáva, kým sa nedosiahnu stabilné pozitívne zmeny v stave pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomických príznakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá pre jej ukončenie. Otázka ukončenia antibiotickej liečby sa zvyčajne rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia zmeny stavu pacienta. Všeobecné kritériá pre primeranosť antibakteriálnej liečby sú však nasledovné:

• vymiznutie alebo zníženie počtu mikroorganizmov v materiáli získanom invazívnou metódou z hlavného zdroja infekcie,
• negatívne výsledky hemokultúry,
• absencia príznakov systémovej zápalovej reakcie a dysfunkcie orgánov vyvolanej infekciou,
• pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie,
• pretrvávajúca normalizácia telesnej teploty (maximálna denná teplota <37,5 °C).

Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) sa nepovažuje za absolútnu indikáciu pre pokračovanie antibakteriálnej liečby. Keďže štúdie ukázali, že počas pobytu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na umelej pľúcnej ventilácii je dosiahnutie normálnej teploty, vymiznutie leukocytózy a sterilizácia tracheálnej sliznice nepravdepodobné aj pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe. Izolovaná subfebrilná telesná teplota (maximálna denná <37,9 °C) bez zimnice a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo abakteriálneho zápalu po operácii, polytraume, ktorý si nevyžaduje pokračovanie antibakteriálnej liečby. Podobne sa hodnotí aj pretrvávanie miernej leukocytózy (9-12x10 ⁹ /l) bez posunu leukocytového vzorca doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie.

Zvyčajná dĺžka trvania antibakteriálnej liečby nozokomiálnych infekcií rôznych lokalizácií je 5 – 10 dní. Dlhšie obdobia sú nežiaduce z dôvodu vzniku možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a vzniku superinfekcie. Pri absencii stabilnej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibakteriálnu liečbu do 5 – 7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT atď.) na hľadanie komplikácií alebo zdroja infekcie v inej lokalizácii.

Dlhšie obdobia antibakteriálnej liečby sú potrebné pri infekciách orgánov a tkanív, kde je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie liekov, preto existuje vyššie riziko pretrvávania patogénov a relapsov. Medzi takéto infekcie patrí predovšetkým osteomyelitída, infekčná endokarditída, sekundárna purulentná meningitída. Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie cykly antibakteriálnej liečby (2 – 3 týždne).