Zápalová fistula: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Príčiny vzniku zápalovej fistuly: nesprávna taktika liečby pacientov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov. U pacientov s dlhým a opakujúcim sa priebehom hnisavého procesu s predčasnou chirurgickou liečbou, pri ďalšej aktivácii procesu, dochádza k perforácii abscesu (zvyčajne viacnásobne) do dutých orgánov a/alebo prednej brušnej steny (u pacientov s komplikáciami po predchádzajúcich operáciách). Vznik apendovaginálnych fistúl je uľahčený viacnásobnými punkciami alebo kolpotómiami u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Črevné fistuly

Príznaky

Nasledujúce príznaky sú charakteristické pre stav predperforácie abscesu do distálnych častí čreva:

• neustála bolesť vyžarujúca do konečníka, dolnej časti chrbta, pupka, dolných končatín;
• bolestivá peristaltika;
• riedka stolica, niekedy s prímesou hlienu, ktorá sa niekedy interpretuje ako prejav dysbakteriózy na pozadí masívnej antibakteriálnej liečby;
• tenezmus;
• ostrá bolesť a „napätie“ hnisavého útvaru počas bimanuálneho a rektovaginálneho vyšetrenia.

V prípade perforácie abscesu do čreva sa u pacientov objaví tenezmus a hojný výtok hlienu z konečníka, potom hojný, zapáchajúci, tekutý, hnisavý výtok z konečníka, ktorý je sprevádzaný zlepšením celkového stavu pacienta. Často sa to považuje za uzdravenie a pacient je prepustený z nemocnice. Je však potrebné mať na pamäti, že ani v prítomnosti fistuly nedochádza k úplnému vyprázdneniu hnisavého útvaru maternicových prídavkov. Zápalový útvar zostáva, chod fistuly, vždy kľukatý, sa pomerne rýchlo upchá, čo vedie k ďalšiemu relapsu zápalu.

Charakteristickým znakom fungujúcej fistuly je remitujúci priebeh s periodickým zhoršením zápalovej reakcie a uvoľňovaním hnisu stolicou.

Diagnostika

Rektovaginálne vyšetrenie je povinné, v takom prípade je potrebné určiť možný prolaps infiltrátu alebo abscesu smerom do konečníka a tiež posúdiť stav sliznice nad ním (pohyblivá, obmedzená pohyblivosť, nehybná) - tieto príznaky odrážajú skutočnosť a stupeň zapojenia steny konečníka do zápalového procesu. Treba poznamenať, že palpáciou nie je možné určiť miesto možnej perforácie, pretože takéto perforácie sa vyskytujú hlavne v dolnej tretine sigmoidálneho hrubého čreva a rektosigmoidálnom uhle. Pri prítomnosti funkčnej apendikointestinálnej fistuly a palpácii prívesku sa pri rektálnom vyšetrení zistí prímes alebo významné množstvo hnisavého výtoku.

Najinformatívnejšie metódy na diagnostiku apendikointestinálnych fistúl sú ultrazvuk a počítačová tomografia.

Nasledujúce echografické znaky môžu naznačovať riziko vzniku apendikointestinálnych fistúl:

1. zničenie kapsuly zápalovej formácie v mieste črevnej susednosti (s kontrastom druhej);
2. znížená echogenita tkaniva v postihnutej oblasti;
3. Tuboovariálna formácia je tesne spojená so susednou časťou čreva - abscesová kapsula a kontrastovaná črevná stena sa počas plnenia a vyprázdňovania voči sebe nepohybujú.

Echo znaky, ktoré naznačujú existenciu apendikointestinálnych fistúl:

1. v štruktúre zápalovej formácie existujú oblasti, kde črevná stena susedí s abscesovou kapsulou bez jasnej hranice a nie je možné ich „oddeliť“ na echograme ani s kontrastom;
2. znížená echogenita tkaniva v postihnutej oblasti;
3. štruktúra GVZPM obsahuje plynové bubliny (nepriamy dôkaz komunikácie s črevom alebo prítomnosti anaeróbneho patogénu, ktorý je vždy sprevádzaný silnou deštrukciou tkaniva).

V niektorých prípadoch sa vizualizuje samotný fistulový trakt - echo-negatívna štruktúra „skrúteného“ tvaru s hustými echo-pozitívnymi stenami vychádzajúcimi priamo z abscesu.

Počítačová tomografia nám umožňuje objasniť lokalizáciu fistúl zápalovej etiológie, štádium ich vzniku, určiť stupeň zapojenia panvových orgánov do procesu, ako aj hĺbku deštruktívnych a zápalových zmien, ktoré sa v nich vyskytujú.

Nasledujúce CT znaky môžu naznačovať riziko perforácie panvových abscesov do distálnych častí čreva alebo vzniku apendikointestinálnych fistúl:

• v štruktúre tubo-vaječníkovej formácie sú oblasti, kde črevná stena susedí s kapsulou bez jasnej hranice;
• Pomocou CT nie je možné oddeliť hranicu črevnej steny a formácie; v postihnutej oblasti je ostrá infiltrácia celulózy; v črevnej stene dochádza k zväčšeniu obrazu zodpovedajúcemu hustote detritu, čo nepriamo naznačuje deštrukciu steny až po sliznicu.

Informačný obsah CT metódy v diagnostike apendikointestinálnych fistúl je 93,75 %.

Fistulografia počas CT pomáha zvýšiť účinnosť diagnostiky genitálnych fistúl. Zavedenie kontrastnej látky počas endoskopie (kolonoskopia, cystoskopia) umožňuje objasniť povahu genitálnej fistuly alebo fistúl (jej priebeh, dĺžku) u všetkých pacientov.

Kolonoskopia je indikovaná pacientom s klinickými príznakmi predperforácie a perforácie v distálnych častiach čreva, ako aj vtedy, keď sa podobné údaje získajú počas echografie s dodatočným kontrastom konečníka alebo CT.

V prípade hrozby perforácie abscesu do črevnej steny, ako aj v prípade neúplných fistúl je črevná sliznica v mieste abscesu edematózna, vyhladená, jej cievy sú rozšírené a pri pokuse o jeho posunutie je mierne pohyblivá alebo nehybná. V prípade funkčných fistúl sa na zmenenej sliznici určí fistula vo forme lievikovitého ústupu, z ktorého vyteká hnis.

Predbežné farbenie črevnej sliznice metylénovou modrou (pomocou klystíru) uľahčuje identifikáciu zmenenej oblasti sliznice.

Diferenciálna diagnostika

Najčastejšie sa hnisavé tuboovariálne útvary komplikované fistulami musia odlišovať od Crohnovej choroby a malígnych nádorov čreva.

Crohnova choroba alebo granulomatózna enterokolitída je chronické nešpecifické segmentálne zápalové ochorenie čreva s prevažujúcou lokalizáciou procesu v terminálnom ileu. Patologický proces začína v submukóznej vrstve čreva a postupne prechádza do svalovej a seróznej vrstvy. Vyvíja sa zápalový edém črevnej steny, tvoria sa granulómy. Lumen čreva sa zužuje a často sa tvoria fistuly, predovšetkým s vaječníkmi, vajcovodmi a močovým mechúrom. To všetko môže spôsobiť sekundárnu infekciu a poškodenie maternicových prídavkov.

Priebeh ochorenia je zvlnený. Podľa endoskopických údajov sa rozlišujú tri fázy: infiltratívna, fáza praskliny, fáza zjazvenia alebo remisia. Jedna fáza prechádza do druhej pomaly, samotný priebeh ochorenia má „tlejúci“ charakter. V niektorých prípadoch proces ustupuje alebo sa úplne zastaví v jednej časti čreva a vyskytuje sa v distálne umiestnených častiach. Veľkosti postihnutých črevných segmentov kolíšu v rozmedzí 6 – 18 cm. V klinickom obraze ochorenia prevláda mierna bolesť brucha a ľavého hypogastrického regiónu, častá, ale sformovaná mäkká stolica, ktorá neobsahuje prímesi hlienu a hnisu ani na vrchole ochorenia. Vždy sa zaznamenáva predĺžený horúčkový priebeh so zvýšením telesnej teploty na 38 – 38,5 °C, celková slabosť, bledá pokožka, úbytok hmotnosti, niekedy imperatívne nutkanie na defekáciu a narušenie všetkých typov metabolizmu, najmä bielkovín. Palpácia brucha je bolestivá; niekedy sa cez prednú brušnú stenu zistí nádorovitý útvar, ktorý je zápalovým infiltrátom alebo konglomerátom zhrubnutých črevných slučiek.

Röntgenové vyšetrenie odhalí zúženie postihnutej časti čreva (príznak „šnúry“), zhrubnutie záhybov sliznice a vyhladenie jej reliéfu. Postihnutá časť čreva má tvar tuhej trubice. Reliéf sliznice typu dlažobných kock je typický pre pacientov s ťažkou a dlhotrvajúcou Crohnovou chorobou. Lumen čreva je v týchto prípadoch deformovaný v dôsledku polypoidných útvarov, deštruktívneho procesu, hlbokých a širokých trhlín.

Chirurgická liečba Crohnovej choroby je extrémnym opatrením, má vysoké percento komplikácií a fatálnych následkov. V tomto ohľade je na vylúčenie Crohnovej choroby potrebné endoskopické vyšetrenie s povinnou biopsiou. Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležitá absencia hnisavého obsahu v materiáli získanom počas punkcie formácie.

Významné ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike zápalových ochorení maternicových príveskov a rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva. Výskyt rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva, ktorá sa vyskytuje pod rúškom zápalového útvaru príveskov, je podľa našich údajov 0,7 %. Malígny proces v sigmoidálnom hrubom čreve sa vyskytuje prevažne s endofytickým, infiltrujúcim rastom, najčastejšie ide o scirróznu rakovinu. V čase diferenciálnej diagnostiky s nádorovitým útvarom maternicových príveskov rakovina sigmoidálneho hrubého čreva spravidla už dosiahla štádium II a niekedy aj štádium III, t. j. existujúci nádor je pomerne veľký.

Pri rakovine sigmoidálneho hrubého čreva môže byť bolesť spojená s čiastočnou obštrukciou alebo dysfunkciou čreva. V skorých štádiách nie je dysfunkcia spojená s mechanickou obštrukciou, ale so sprievodnými spastickými javmi vznikajúcimi v dôsledku zápalu mezentéria a spôsobenými týmito patologickými reflexmi.

Horúčkový stav pri rakovine sigmoidálneho hrubého čreva s dlhodobým nárastom teploty na 38-39°C je najčastejšie spôsobený ulceráciou črevnej sliznice, rozpadom a nekrózou tkanív v tejto časti. Pri malígnych léziách sigmoidálneho hrubého čreva je pomerne častý patologický výtok vo forme hlienu, niekedy s prímesou hnisu. Charakteristickým znakom je hromadenie výkalov s ich následným hojným vyprázdňovaním a výskytom riedkej stolice.

Pri vyšetrení sa v ľavej iliakálnej oblasti určí nehybná, bolestivá nádorovitá formácia bez jasných hraníc a kontúr, ktorej veľkosť sa môže meniť, ale vo všeobecnosti nepresahuje 10 cm v priemere. Vedúcou metódou diagnostiky rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva dodnes zostáva röntgenové vyšetrenie čreva - irrigoskopia.

Priame rádiografické príznaky malígneho nádoru sigmoidálneho hrubého čreva sú marginálny alebo centrálny defekt výplne, zúženie črevného lúmenu, zmeny reliéfu sliznice a dodatočný tieň v črevnom lúmene. Medzi nepriame príznaky patrí črevný kŕč a absencia haustrácie v obmedzenej oblasti, expanzia čreva nad a pod postihnutým segmentom a neúplná evakuácia kontrastnej látky po defekácii.

Rektomanoskopia a fibrokolonoskopia majú veľký význam pri správnej diagnóze rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva. Biopsia je poslednou fázou vyšetrenia pacienta. Samozrejme, pozitívna odpoveď naznačujúca prítomnosť malígneho procesu je pri stanovení diagnózy konečná. Negatívne údaje z biopsie, najmä pri infiltratívnom raste nádoru, však nemôžu byť dostatočným základom na vylúčenie rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva.

Liečba

Pacientom s apendikointestinálnymi fistulami sa určite odporúča podstúpiť operáciu, ktorá by podľa nášho názoru mala byť vždy plánovaná, pretože okrem tradičnej si vyžaduje aj špeciálnu prípravu hrubého čreva (vždy existuje možnosť zásahu na príslušných častiach hrubého čreva). Príprava spočíva v predpísaní bezstruskovej diéty a očistných klystírov (ráno a večer) počas 3 dní.

Charakteristiky chirurgického zákroku:

• Optimálne je vykonať črevnú fázu pred gynekologickou. Črevná fáza je najdôležitejšia kvôli vysokému riziku vzniku zlyhania anastomózy alebo stehu v podmienkach hnisavého procesu, a následne peritonitídy a črevnej obštrukcie, preto je potrebné ju vykonávať obzvlášť opatrne. Oddelenie čreva od kapsuly abscesu by sa malo vykonávať prevažne akútnou metódou. Predtým je potrebné izolovať brušnú dutinu obrúskami, pretože obsah abscesu spravidla vyteká do panvovej dutiny. Dôležitou podmienkou je radikálna excízia nekrotických tkanív okolo fistuly, avšak ich úplné odstránenie nie je možné kvôli rozšíreniu infiltračnej zóny. V prípade neúplných apendikointestinálnych fistúl (intaktná sliznica a časť svalovej vrstvy čreva), ak sú k dispozícii podmienky, sa defekt uzavrie samostatnými serózno-svalovými vikrylovými stehmi 000 na atraumatickej ihle. Ak to nie je možné (prerezanie tkaniva), je prípustné následne priviesť do zóny deštrukcie trubicu na APD.
• V prípade, že ide o kompletnú fistulu a infiltračná zóna s abscesom nepresahuje 5 cm a nachádza sa na tej istej stene ako fistula bez toho, aby sa prstencovito rozširovala na iné steny, mala by sa táto časť čreva resekovať spolu s fistulou. Na konci operácie sa vykoná transanálna intubácia hrubého čreva so zavedením sondy za zónu anastomózy.
• Ak je rozsah postihnutej oblasti väčší alebo je prstencovitá, je vhodné vykonať resekciu čreva s anastomózou. Na konci operácie sa vykoná aj transanálna intubácia hrubého čreva so zavedením sondy za oblasť anastomózy.
• Dočasná kolostómia sa aplikuje v extrémnych prípadoch - pri rozsiahlom hnisavom deštruktívnom poškodení čreva (riziko vzniku zlyhania stehov a peritonitídy), ako aj pri závažnom stave pacienta.
• Črevo musí byť zošité podľa všetkých chirurgických pravidiel nevstrebateľným alebo dlho vstrebateľným syntetickým šijacím materiálom (tenký nylon, vikryl, polysorb) v 2 vrstvách. Nesmie sa použiť katgut. Nite musia byť tenké - č. 00 alebo 000, mali by sa aplikovať pomocou atraumatickej okrúhlej ihly:
  • 1. riadok - mukomuskulárne stehy s ponorením uzlov do črevného lúmenu;
  • 2. riadok - serózno-svalové stehy.

Ak to podmienky dovoľujú (lokalizácia fistuly na stene konečníka alebo v rektosigmoidálnej oblasti), pre dodatočnú ochranu črevnej steny a prevenciu peritonitídy sa črevná peritoneum nad oblasťou fistuly alebo anastomózy fixuje na zadnú stenu vagíny.

• Revízia genitálií je nevyhnutná na určenie rozsahu intervencie na nich, pričom sa osobitná pozornosť venuje posúdeniu stupňa postihnutia maternice a prídavných látok na oboch stranách zápalovým deštruktívnym procesom. Rozsah gynekologického štádia sa vyberá prísne individuálne. U pacientok s fistulami sme boli schopní vykonať operácie na zachovanie orgánov iba v 31,8 % prípadov. Väčšina pacientok mala viacpočetné abscesy, výrazné infiltratívne zmeny v parametrickom a panvovom tkanive, stenu čreva nesúcu fistulu, postihnutie maternice hnisavým procesom, čo spôsobovalo vysoké riziko vzniku závažných hnisavo-septických komplikácií alebo relapsu ochorenia, čo si vyžadovalo extirpáciu maternice (v tomto prípade sme sa vždy snažili zachovať časť vaječníka).

Appendageálne vezikálne fistuly

Ak existuje riziko perforácie abscesu do močového mechúra, u pacientov sa postupne objavujú nasledujúce klinické príznaky:

• zvýšená frekvencia močenia;
• pálenie pri močení, ktoré neskôr prechádza do silnej bolesti po každom močení, postupne sa zvyšuje; bolesť sa stáva konštantnou a nadobúda neznesiteľný rezný charakter;
• leukocytúria a proteinúria sa zvyšujú, moč sa zakalí.

Výskyt hojného hnisavého výtoku z močovej trubice naznačuje otvorenie abscesu do močového mechúra.

Riziko vzniku opísanej komplikácie je veľmi vysoké. Jej závažnosť je určená povahou mikroflóry abscesu prívesku, závažnosťou a trvaním akútnej panvovej peritonitídy a s ňou spojenou intoxikáciou, počiatočnými funkčnými zmenami obličiek a močového systému.

Treba zdôrazniť, že vzhľadom na priamu hrozbu urosepsy je odkladanie operácie v týchto prípadoch neprijateľné, a to aj napriek technickým ťažkostiam a nepriaznivému počiatočnému stavu.

Najinformatívnejšie metódy na diagnostiku fistúl s príveskom a vezikulárnym mechúrikom sú tiež ultrazvuk a počítačová tomografia.

Treba zdôrazniť, že na detekciu abscesu vezikouterinného priestoru by sa mala vykonať echografia (vrátane transvaginálnej) s dobre naplneným močovým mechúrom. Tieto podmienky sú nevyhnutné pre jasné vymedzenie kontúr abscesu, detekciu defektu v jeho prednej stene a posúdenie štrukturálnych znakov zadnej steny močového mechúra.

Echografické príznaky hrozby perforácie panvových abscesov do močového mechúra:

1. Existuje atypická „blízka“ lokalizácia abscesu a močového mechúra (absces oblasti krčka maternice, vaginálnej kupoly alebo veľkej veľkosti abscesu - viac ako 15 cm).
2. Echogenita prevezikálneho tkaniva je výrazne znížená, obsahuje dutiny s hustým heterogénnym obsahom.
3. Hlavným príznakom je deštrukcia kapsulárnej časti útvaru priamo susediacej so zadnou stenou močového mechúra, t. j. medzi zadnou stenou močového mechúra a hnisavým útvarom nie je jasná hranica. Vnútorný obrys močového mechúra je deformovaný, štruktúra jeho steny je heterogénna (zhrubnutá, obsahuje viacero echo-negatívnych inklúzií), zatiaľ čo v obsahu močového mechúra možno určiť heterogénnu echo-pozitívnu suspenziu v rôznych množstvách (akumulácia hnisavého exsudátu).

V niektorých prípadoch infiltrát prevezikálneho tkaniva obsahuje tvoriace sa fistulózne štruktúry podobné tým, ktoré boli opísané predtým.

V prípade hrozby perforácie vezikoureterálnej cysty do močového mechúra alebo tvorby fistúl s príveskom a močovým mechúrom sú CT znaky nasledovné:

• pozoruje sa ostrá infiltrácia paravezikálneho tkaniva;
• dochádza k deformácii obrysov močového mechúra zápalovým infiltrátom;
• Útvar tesne prilieha k močovému mechúru a má jasné kontúry, s výnimkou oblasti susedstva abscesu a steny močového mechúra. Informatívnosť CT metódy pri identifikácii abscesov retrovezikálneho tkaniva bola podľa našich údajov 100 %.

Počas cystoskopie sa pozoruje charakteristický obraz: deformácia steny močového mechúra a bulózny edém s oblasťami krvácania. Zvyčajne dochádza k perforácii hnisavého útvaru v mieste bulózneho edému. Absces spravidla preniká v oblasti vrcholu močového mechúra vpravo alebo vľavo od stredovej čiary.

Charakteristiky chirurgického zákroku u pacientov s fistulami s príveskom a vezikulárnym mechúrikom:

1. Pri chirurgickom zákroku na vezikogenitálnych fistulách zápalovej etiológie by sa mal používať iba transperitoneálny prístup.
2. Po obnovení normálnych anatomických vzťahov panvových orgánov sa vykonávajú dve po sebe nasledujúce fázy operácie - gynekologická a urologická.
3. Keď sa vezikogenitálne fistuly kombinujú s črevno-genitálnymi fistulami, prvá fáza operácie začína izoláciou a zošitím črevných fistúl, potom sa vykoná adekvátny zásah na genitáliách a nakoniec na močovom mechúre a močovode.
4. Gynekologická fáza operácie spočíva v odstránení abscesu a zabezpečení čo najprimeranejších podmienok pre drenáž panvovej dutiny vrátane urologických oblastí operácie.
5. Revíziu močovodov na oboch stranách považujeme za povinnú podmienku vykonania urologickej etapy operácie, najmä v prípadoch, keď boli pred operáciou zistené významné zmeny funkcie obličiek, rozšírenie močovodu a obličkovej panvičky.
6. Urologické štádium spočíva v samotnej rekonštrukcii močového mechúra s odstránením fistuly a obnovením normálneho priechodu moču cez močovody. Tento zákrok sa vykonáva, ak sú naň počas operácie zistené indikácie (striktúra močovodu, únik moču v parametrickom tkanive, jazvová deformácia ústia močovodu).
7. V prítomnosti neúplných vezikogenitálnych fistúl sa zmenené tkanivá paravezikálneho tkaniva a močového mechúra šetrne vyrežú a na sval močového mechúra sa pomocou atraumatickej ihly aplikujú samostatné stehy vikrylom alebo katgutom (č. 00).
8. Pri plastickej chirurgii neúplných vezikogenitálnych fistúl je potrebné dbať na opatrnosť a vyhnúť sa otvoreniu močového mechúra. Ak sa sliznica močového mechúra otvorí počas excízie tkaniva, v tejto situácii nehrozí žiadne zvláštne nebezpečenstvo. V takýchto prípadoch sa močový mechúr zošíva rovnakým spôsobom ako pri úplnej fistule močového mechúra:
   • po dodatočnej mobilizácii sliznice močového mechúra sa táto vtiahne do rany (celý defekt by mal byť jasne vizualizovaný);
   • sliznica močového mechúra sa zošíva samostatnými katgutovými stehmi (č. 00 alebo 000) na atraumatickej ihle v priečnom smere; na rozdiel od črevného stehu by uzly mali byť umiestnené mimo sliznice močového mechúra; vzdialenosť medzi stehmi je 0,5-0,7 cm;
   • druhý rad stehov sa aplikuje na svaly močového mechúra pomocou katgutu alebo vikrylu č. 00, najlepšie do priestorov medzi prvým radom stehov;
   • Samostatné stehy sa aplikujú na tkanivo a peritoneum katgutom alebo vikrylom č. 1 (tretí rad). V prípadoch, keď gynekologické štádium zahŕňa extirpáciu maternice, sa línia stehu dodatočne peritonizuje s vaginálnou stenou, pričom sa prišije k stene močového mechúra nad aplikovanými stehmi.
9. Na konci oboch štádií sa vykoná samostatná peritonizácia močového mechúra a oblastí operácie v panvovej oblasti s povinnou izoláciou zošitej fistuly od infikovanej brušnej dutiny.
10. Aby sa spoľahlivo zabránilo peritonitíde močových ciest, vaginálna kupola sa vo všetkých prípadoch ponecháva otvorená do brušnej dutiny.
11. Povinnými fázami operácie sú sanitácia a drenáž brušnej dutiny a panvovej dutiny. Sanitácia sa vykonáva 1% vodným roztokom dioxidínu. Vo všetkých prípadoch sa odporúča použiť na drenáž APD. Drenáže sa zavádzajú do oblasti najväčšej deštrukcie a do laterálnych kanálikov transvaginálne - cez otvorenú vaginálnu kupolu alebo kolpotómovú ranu. 12. Močový mechúr sa drenuje Foleyho katétrom.

Apendageovaginálne fistuly

Vznikajú v dôsledku inštrumentálnych manipulácií vykonávaných za účelom liečby GPZPM (viacnásobné punkcie panvových abscesov, kolpotómia). V prevažnej väčšine prípadov sa nachádzajú v hornej tretine zadnej vaginálnej steny (v miestach manipulácií). Ide o slizničné defekty s vápenatými okrajmi. Pri vaginálnom vyšetrení a palpácii adnexálnych útvarov sa množstvo výtoku z otvoru fistuly zvyšuje. Povaha fistuly (jej dĺžka a spojenie s adnexálnym útvarom) sa lepšie určí echograficky, keď sa kontrastuje, napríklad zavedením kovovej sondy do nej.

Funkcie operácie

1. Počas extirpácie maternice sa vykonáva dostatočná mobilizácia hornej tretiny vagíny, najmä jej bočnej a zadnej steny, na čo sa po oddelení prednej steny konečníka zozadu, močového mechúra a prevezikálnej fascie spredu postupne pretínajú kardinálne väzy.
2. Odporúča sa otvoriť prednú alebo bočnú stenu vagíny a nakoniec vykonať resekciu hornej tretiny zadnej steny vagíny, ktorá obsahuje fistulu, už pod vizuálnou kontrolou (zvnútra), aby sa úplne odstránilo nekrotické tkanivo na jednej strane a neodstránilo sa prebytočné vaginálne tkanivo, a tým sa neskrátilo.
3. Odporúča sa vykonať resekciu zadnej vaginálnej steny klinovitým spôsobom. Ak je fistula malá, zadná vaginálna stena sa zošije ako obvykle samostatnými katgutovými stehmi, pričom sa do stehov zachytia uterosakrálne väzy; ak je defekt zadnej steny významný, najprv sa na klinovito vyrezanú časť vagíny aplikujú samostatné stehy, aby sa neskrátila, a potom sa vaginálna trubica zošije ako obvykle samostatnými katgutovými stehmi.
4. Brušná dutina sa sanituje a drénuje transvaginálne pomocou APD sond.

Appendageálno-brušné fistuly

Dôvody

Fistuly sa tvoria z dvoch hlavných dôvodov: neúplne odstránený hnisavý útvar, iracionálne alebo nesprávne použitie šijacieho materiálu. V dôsledku toho sa začnú tvoriť fistulové dráhy, ktoré siahajú od novovytvorenej hnisavej dutiny namiesto neodstránenej kapsuly hnisavého útvaru až po prednú brušnú stenu. Fistulové dráhy sú zvyčajne kľukaté, postihujú rôzne orgány a okolo seba vytvárajú husté infiltráty.

Príznaky

V prípade hrozby perforácie abscesu cez prednú brušnú stenu (vždy po predchádzajúcich operáciách) sa v oblasti pooperačnej jazvy vyskytujú intenzívne bolesti „šklbavého“ charakteru, jej infiltrácia a hyperémia. Cez vytvorenú fistulu sa pravidelne uvoľňuje malé množstvo hnisavého obsahu. Avšak aj počas tohto obdobia majú pacienti horúčku, niekedy so zimnicou, trpí ich celkový stav a sú narušené funkcie orgánov zapojených do procesu.

U pacientov s funkčnými fistulami sa počas palpácie panvových útvarov počas gynekologického vyšetrenia zvyšuje hnisavý výtok z podozrivých fistulových traktov na prednej brušnej stene.

Diagnostika

Deštrukcia tkanív prednej brušnej steny je dobre viditeľná echoskopickým aj rádiologickým vyšetrením (CT).

Informačný obsah CT metódy pri diagnostike vyvíjajúcich sa alebo vytvorených fistúl brušnej steny a adnexov je 100 %.

Na echo- a tomogramoch sa rozlišujú nasledujúce štádiá vývoja fistúl brušnej steny:

1. deštrukcia tkaniva až po aponeurózu,
2. deštrukcia tkaniva až po kožu,
3. vizualizácia vytvoreného fistulového traktu.

Fistulografia pomáha zvýšiť účinnosť diagnostiky. Zavedenie kontrastnej látky do vonkajšieho otvoru fistuly na prednej brušnej stene umožňuje určiť jej priebeh a dĺžku.

Vlastnosti prevádzkovej príručky

V takýchto prípadoch by sa operácia mala začať oválnou disekciou tkanív okolo fistulového traktu od kože po aponeurózu. Potom sa výsledná „trubica“ prekryje sterilnými gázovými obrúskami a vykoná sa stredná laparotómia nad fistulovým traktom obchádzajúc pupok. Následná izolácia fistuly by sa mala vykonať akútnym spôsobom, postupne smerom od prednej brušnej steny hlboko do malej panvy. V niektorých prípadoch je pre lepšiu orientáciu možné periodicky revidovať fistulový trakt pomocou gombíkovej sondy. Výber objemu a techniky chirurgického zákroku na panvových orgánoch je opísaný vyššie. Za povinné podmienky pre takéto operácie považujeme potrebu úplnej sanitácie brušnej dutiny a vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok výtoku z rany. Ako šijací materiál by sa pri týchto operáciách mali používať iba katgutové nite.

Predná brušná stena po excízii hnisavej fistuly sa starostlivo zošije s povinnou izoláciou a zarovnaním okrajov aponeurózy po celej dĺžke, aby sa zabránilo pooperačným herniám. Odporúča sa aplikovať dvojradový steh z nylonu alebo kaproagu (1. rad samostatné stehy - peritoneum-aponeuróza, 2. rad - samostatné stehy podkožné tkanivo - koža). Podkožné tkanivo sa pred zošitím dezinfikuje 10% roztokom dioxidínu. V pooperačnom období sa odporúča nosenie obväzu.