Genitálna infekcia spôsobená vírusom herpes simplex: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Genitálny herpes je opakujúce sa vírusové ochorenie, ktoré sa nedá úplne vyliečiť. Boli identifikované dva sérotypy vírusu herpes simplex. HSV-1 a HSV-2; HSV-2 je príčinou väčšiny prípadov opakujúceho sa genitálneho herpesu. Podľa sérologických štúdií je v Spojených štátoch vírusom HSV-2 infikovaných približne 45 miliónov ľudí.

Väčšina ľudí infikovaných HSV-2 nemá diagnostikovaný genitálny herpes; majú mierne alebo asymptomatické ochorenie, ale vírus sa im stále občas vyskytuje v genitálnom trakte. V niektorých prípadoch sa prvá klinická epizóda genitálneho herpesu prejaví ako závažné ochorenie vyžadujúce hospitalizáciu. Väčšinu prípadov získajú ľudia, ktorí si neuvedomujú, že majú genitálnu infekciu HSV, alebo ktorí v čase pohlavného styku nemajú žiadne príznaky.

Antivírusové lieky poskytujú čiastočnú kontrolu nad príznakmi a prejavmi recidív herpesu, ak sa používajú na liečbu prvej klinickej epizódy, opakujúcich sa epizód alebo ako denná supresívna terapia. Tieto lieky však neeradikujú latentný vírus a neovplyvňujú riziko, frekvenciu ani závažnosť recidív po ukončení liečby. Randomizované štúdie ukazujú, že tri antivírusové lieky poskytujú klinický úžitok pri genitálnom herpese: acyklovir, valacyklovir a famciklovir. Valaciklovir je valínový ester acykloviru so zvýšenou absorpciou po perorálnom podaní. Famciklovir, prekurzor pencikloviru, má tiež vysokú biologickú dostupnosť pri perorálnom podaní. Lokálna liečba acyklovirom je výrazne menej účinná ako perorálny acyklovir a neodporúča sa. Pri epizódach infekcie HSV u HIV-infikovaných pacientov môže byť potrebná agresívnejšia terapia. U imunokompromitovaných jedincov môžu byť epizódy ochorenia dlhšie trvajúce a závažnejšie. Na základe rozsiahlych klinických skúseností, odborných názorov a dávkovania liekov schválených FDA sa odporúča niekoľko dávkovacích režimov acykloviru, ktoré sú opísané nižšie, pre počiatočné aj opakujúce sa epizódy.

Prvá klinická epizóda genitálneho herpesu

Manažment pacientov s prvou klinickou epizódou genitálneho herpesu zahŕňa podávanie antivírusových liekov a poradenstvo o charakteristikách tejto infekcie, možnostiach sexuálneho a intrauterinného prenosu a metódach na zníženie rizika takéhoto prenosu. 5 až 30 % prvých epizód genitálneho herpesu je spôsobených HSV-1, ale recidivujúci priebeh je typickejší pre infekciu spôsobenú HSV-2. Preto má identifikácia typu herpesovej infekcie prognostickú hodnotu a môže byť užitočná pri poradenstve pacientovi o tomto ochorení.

Odporúčané liečebné režimy

Acyklovir 400 mg perorálne 3-krát denne počas 7-10 dní,

Alebo Acyklovir 200 mg perorálne 5-krát denne počas 7-10 dní,

Alebo Famciclovir 250 mg perorálne 3-krát denne počas 7-10 dní,

Alebo Valaciclovir 1,0 g perorálne 2-krát denne počas 7-10 dní.

POZNÁMKA: V liečbe sa môže pokračovať, ak po 10 dňoch liečby nedôjde k úplnému zahojeniu.

Vyššie dávky acykloviru (400 mg perorálne 5-krát denne) sa použili v štúdiách ich účinku pri liečbe prvých epizód herpetickej proktitídy a infekcie ústnej dutiny (stomatitída alebo faryngitída). Nie je jasné, či tieto typy infekcií slizníc vyžadujú vyššie dávky acykloviru ako tie, ktoré sa používajú pri genitálnom herpese. Valaciklovir a famciklovir sú pravdepodobne tiež účinné pri liečbe akútnej herpetickej proktitídy alebo infekcie ústnej dutiny, ale klinické skúsenosti s týmito liekmi sú obmedzené.

Keďže genitálny herpes je opakujúca sa a nevyliečiteľná infekcia, poradenstvo je dôležitou súčasťou liečby pacienta. Hoci poradenstvo možno poskytnúť počas úvodnej návštevy, mnohí pacienti využívajú znalosti o chronických aspektoch ochorenia po odznení akútneho obdobia infekcie.

Poradenstvo pre pacientov s genitálnym herpesom by malo zahŕňať nasledujúce body:

• Pacientov s genitálnym herpesom je potrebné informovať o prirodzenom priebehu ochorenia s dôrazom na potenciálne riziká opakovaných epizód, asymptomatického nosičstva a sexuálneho prenosu.
• Pacientom treba odporučiť, aby sa zdržali pohlavného styku počas nástupu herpesových lézií alebo prodromálnych príznakov a aby informovali svojich sexuálnych partnerov, že sú infikovaní genitálnym herpesom. Používanie kondómov sa má odporúčať počas každého pohlavného styku s novým alebo neinfikovaným sexuálnym partnerom.
• Sexuálny prenos HSV môže nastať počas asymptomatického obdobia ochorenia, keď chýbajú genitálne lézie. Asymptomatické nosičstvo vírusu je častejšie u pacientov infikovaných HSV-2 ako HSV-1, ako aj u pacientov s trvaním ochorenia kratším ako 12 mesiacov. Takýmto pacientom by sa malo poradiť, aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu infekcie.
• Riziko neonatálnej infekcie by sa malo vysvetliť všetkým pacientom vrátane mužov. Ženy v plodnom veku s genitálnym herpesom by mali byť poučené, aby o svojej infekcii informovali svojich lekárov, ktorí sa o ne budú počas tehotenstva starať.
• Pacientov s prvou epizódou genitálneho herpesu treba upozorniť, že epizodická antivírusová liečba relapsov môže skrátiť trvanie herpetických lézií a že supresívna antivírusová liečba môže zlepšiť alebo zabrániť opakovaným prepuknutiam.

Opakovaný výskyt genitálneho herpesu

Väčšina pacientov s prvou epizódou genitálneho herpesu bude mať následné epizódy genitálnych lézií. Epizodická supresívna antivírusová liečba môže skrátiť trvanie alebo zlepšiť priebeh relapsov. Keďže antivírusová liečba je vysoko účinná, výber liečebného režimu by sa mal prediskutovať so všetkými pacientmi.

Ak sa liečba začne počas prodromálneho obdobia alebo v priebehu prvého dňa objavenia sa lézií, u mnohých pacientov má výrazný účinok. Ak sa zvolí epizodická liečba, pacientovi by sa mali poskytnúť antivírusové lieky alebo pokyny, že liečba sa má začať pri prvých príznakoch prodromálneho obdobia alebo genitálnych lézií.

Denná supresívna liečba znižuje frekvenciu recidív genitálneho herpesu u najmenej 75 % pacientov s častými recidívami (t. j. 6 alebo viac recidív za rok). Bezpečnosť a účinnosť boli preukázané u pacientov liečených denne acyklovirom počas 6 rokov a valaciklovirom a famciklovirom počas 1 roka. Supresívna liečba nebola spojená so vznikom klinicky významnej rezistencie na acyklovir u imunokompetentných pacientov. Po 1 roku nepretržitej supresívnej liečby by sa mala s pacientom prediskutovať vhodnosť prerušenia liečby, aby sa posúdila jeho psychická pripravenosť na prejavy herpes infekcie a frekvencia recidív, pretože u väčšiny pacientov časom klesá. Vzhľadom na nedostatočné skúsenosti s používaním famcikloviru a valacikloviru sa neodporúča používať tieto lieky dlhšie ako 1 rok.

Supresívna liečba acyklovirom znižuje, ale nezabraňuje asymptomatickému uvoľňovaniu vírusu. Preto nie je známe, do akej miery môže supresívna liečba zabrániť prenosu HSV.

Odporúčané liečebné režimy pre recidivujúcu infekciu

Acyklovir 400 mg perorálne 3-krát denne počas 5 dní,

Alebo Acyklovir 200 mg perorálne 5-krát denne počas 5 dní,

Alebo Acyklovir 800 mg perorálne 2-krát denne počas 5 dní,

Alebo Famciclovir 125 mg perorálne 2-krát denne počas 5 dní,

Alebo Valaciclovir 500 mg perorálne 2-krát denne počas 5 dní.

Odporúčané režimy dennej supresívnej liečby

Acyklovir 400 mg perorálne 2-krát denne,

Alebo Famciclovir 250 mg perorálne 2-krát denne,

Alebo valaciklovir 250 mg perorálne jedenkrát denne,

Alebo valaciklovir 500 mg perorálne jedenkrát denne,

Alebo valaciklovir 1000 mg perorálne jedenkrát denne,

Použitie valacikloviru v dennej dávke 500 mg v porovnaní s jeho použitím v iných dávkach bolo menej účinné u pacientov s veľmi vysokou mierou relapsov (viac ako 10 epizód za rok). Niekoľko porovnávacích štúdií valacikloviru a famcikloviru oproti acykloviru preukázalo relatívne rovnakú klinickú účinnosť novších liekov a acykloviru. Valaciklovir a famciklovir sa však používajú pohodlnejšie, čo je obzvlášť dôležité pri dlhodobej liečbe.

Závažný priebeh ochorenia

Intravenózna metóda liečby sa odporúča pacientom so závažným ochorením alebo komplikáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu (diseminovaná infekcia, pneumónia, hepatitída) alebo s komplikáciami z centrálneho nervového systému (meningitída, encefalitída).

Odporúčaná schéma

Acyklovir 5 – 10 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne každých 8 hodín počas 5 – 7 dní alebo kým klinické príznaky neustúpia.

Manažment sexuálnych partnerov

Sexuálni partneri pacientov s genitálnym herpesom by mali byť vyšetrení a mali by im byť poskytnuté poradenstvo. Symptomatickí sexuálni partneri by mali byť vyšetrení ako všetci pacienti s genitálnymi léziami a mali by byť vhodne liečení. Väčšina osôb infikovaných HSV však nemá v anamnéze typické lézie; takíto pacienti a ich budúci sexuálni partneri môžu mať z vyšetrenia a poradenstva úžitok. Preto by sa aj asymptomatickí partneri mali pýtať na ich anamnézu typických a atypických genitálnych lézií, mali by im byť odporučené, aby sa v budúcnosti sami vyšetrili na takéto lézie a aby v prípade vzniku takýchto lézií okamžite vyhľadali lekársku pomoc.

Väčšina v súčasnosti dostupných testov na protilátky proti HSV nerozlišuje medzi protilátkami proti HSV-1 a HSV-2, a preto sa v súčasnosti neodporúča. Vývoj a implementácia citlivých a typovo špecifických komerčných testov na protilátky môže pomôcť pri liečbe pacientov.

Špeciálne poznámky

Alergie, intolerancie a vedľajšie účinky

Alergické alebo iné nežiaduce reakcie na acyklovir, valaciklovir alebo famciklovir nie sú bežné. Bola popísaná desenzibilizácia na acyklovir.

HIV infekcia

Jedinci s oslabeným imunitným systémom môžu mať dlhotrvajúce epizódy genitálneho alebo perianálneho herpesu so závažnými príznakmi ochorenia.

Lézie HSV sú u pacientov infikovaných HIV pomerne časté a môžu byť závažné, bolestivé a atypické. Intermitentná alebo supresívna liečba perorálnymi antivírusovými látkami je často úspešná.

Dávky antivírusových liekov potrebných u HIV-infikovaných pacientov ešte neboli stanovené, ale klinické skúsenosti jasne ukazujú, že imunokompromitovaní pacienti dobre reagujú na vyššie dávky antivírusových liekov. Používa sa acyklovir 400 mg perorálne 3-5-krát denne, rovnako ako u iných imunokompromitovaných pacientov. Liečba by mala pokračovať až do vymiznutia klinických prejavov. Famciklovir 500 mg dvakrát denne sa ukázal ako účinný pri znižovaní relapsov a subklinických prejavov u HIV-infikovaných jedincov. U imunokompromitovaných jedincov sa valaciklovir 8 g denne občas spájal so syndrómom pripomínajúcim hemolyticko-uremický syndróm alebo trombotickú trombocytopenickú purpuru. Avšak pri dávkach odporúčaných na liečbu genitálneho herpesu je valaciklovir, ako aj acyklovir a famciklovir, bezpečný pre imunokompromitovaných pacientov. V závažných prípadoch môže byť potrebný intravenózny acyklovir v dávke 5 mg/kg každých 8 hodín.

Ak herpetické lézie pacienta pretrvávajú napriek liečbe acyklovirom, malo by sa predpokladať, že kmeň HSV pacienta je rezistentný voči acykloviru; takíto pacienti by mali byť odoslaní na konzultáciu so špecialistom. Pri závažnom ochorení spôsobenom kmeňmi, o ktorých je známe alebo sa predpokladá, že sú rezistentné voči acykloviru, by sa mala zvážiť alternatívna liečba. Všetky kmene rezistentné voči acykloviru sú tiež rezistentné voči valacikloviru a vo väčšine prípadov aj voči famcikloviru. Na liečbu genitálneho herpesu rezistentného na acyklovir je často účinný foskarnet v dávke 40 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne každých 8 hodín, kým klinické prejavy neustúpia. U mnohých pacientov je účinná aj aplikácia 1% gélu s cidofovirom na herpetické lézie.

Tehotenstvo

Bezpečnosť systémovej liečby genitálneho herpesu acyklovirom u tehotných žien nebola stanovená. GlaxoWellcome a CDC naďalej monitorujú vybrané prípady užívania acykloviru počas tehotenstva s cieľom vyhodnotiť jeho účinnosť a nežiaduce reakcie. Ženy užívajúce acyklovir alebo valaciklovir počas tehotenstva podliehajú hláseniu.

Doterajšie registračné údaje neodhalili zvýšené riziko závažných vrodených chýb alebo nežiaducich udalostí pri liečbe acyklovirom v porovnaní s bežnou populáciou. Tieto údaje nám umožňujú uistiť ženy, ktoré užívali acyklovir počas tehotenstva, že tento liek je bezpečný. Na vyvodenie definitívnych záverov o rizikách užívania acykloviru pre tehotné ženy a plod sú potrebné ďalšie údaje. Prípady užívania valacikloviru a famcikloviru sú príliš obmedzené na to, aby sme mohli vyvodiť závery o bezpečnosti užívania týchto liekov počas tehotenstva.

Ak sa prvá epizóda genitálneho herpesu vyskytne počas tehotenstva, môže sa použiť perorálny acyklovir. Ak má tehotná žena závažnú infekciu HSV (napr. diseminovanú infekciu, encefalitídu, pneumóniu alebo hepatitídu), je indikovaný intravenózny acyklovir. Údaje zo štúdií s acyklovirom u tehotných žien naznačujú, že acyklovir, ak sa používa krátko po pôrode, môže znížiť počet cisárskych rezov u žien s často sa opakujúcim alebo novozískaným genitálnym herpesom znížením výskytu aktívnych lézií. Rutinná liečba acyklovirom počas tehotenstva u žien s anamnézou recidivujúceho genitálneho herpesu sa však v súčasnosti neodporúča.

Perinatálna infekcia

Väčšina matiek, ktorých deti dostanú herpes počas novorodeneckého obdobia, nemá v anamnéze klinicky prejavený genitálny herpes. Riziko prenosu na novorodenca z infikovanej matky je vysoké (30 – 50 %), ak žena dostane genitálny herpes krátko pred pôrodom, a je nízke u žien, ktoré mali počas tehotenstva recidivujúci genitálny herpes, a u žien, ktoré dostanú genitálny HSV v prvej polovici tehotenstva (~3 %). Preto je na prevenciu novorodeneckého herpesu dôležité zabrániť matkám v získaní HSV počas neskorého tehotenstva. Tehotným ženám, ktorých partneri majú genitálny alebo orálny herpes, by sa malo odporučiť, aby sa počas neskorého tehotenstva vyhýbali nechránenému genitálnemu alebo orálnemu sexu. Vírusové kultúry počas tehotenstva nepredpovedajú vylučovanie vírusu počas pôrodu, preto rutinné kultivácie nie sú indikované.

Všetky ženy by mali byť pred začiatkom pôrodu starostlivo vyšetrené a opýtané na príznaky genitálneho herpesu. Ženy bez príznakov alebo známok genitálneho herpesu (alebo prodromálnych príznakov) môžu rodiť vaginálne. Pôrod cisárskym rezom úplne nevylučuje riziko infekcie HSV u novorodenca.

Dojčatá infikované HSV pri narodení (či už potvrdené izoláciou vírusu v bunkovej kultúre alebo preukázaním herpetických lézií) si vyžadujú dôkladné sledovanie. Niektorí odborníci odporúčajú, aby sa u takýchto dojčiat vykonali slizničné kultúry na zistenie infekcie HSV pred vznikom klinických príznakov. Rutinná profylaxia acyklovirom u asymptomatických dojčiat narodených infikovanými pôrodnými cestami sa neodporúča, pretože riziko infekcie u väčšiny dojčiat je nízke. Dojčatá, ktorých matky získali genitálny herpes počas tehotenstva, sú však vystavené vysokému riziku neonatálnej infekcie HSV a niektorí odborníci odporúčajú pre takéto dojčatá profylaktickú liečbu acyklovirom. Takéto tehotné ženy a dojčatá by sa mali liečiť po konzultácii so špecializovaným konzultantom. Všetky dojčatá s dôkazom neonatálneho herpesu by mali byť okamžite vyšetrené a liečené systémovým acyklovirom. Odporúčaný liečebný režim je acyklovir 30 – 60 mg/kg/deň počas 10 – 21 dní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]