Dyslipidémia

Dyslipidémia je zvýšenie plazmatického cholesterolu a/alebo zníženie hladín triglyceridov alebo HDL, čo prispieva k rozvoju aterosklerózy. Dyslipidémia môže byť primárna (geneticky podmienená) alebo sekundárna. Diagnóza sa stanovuje meraním hladín celkového cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov v krvnej plazme. Dyslipidémia sa lieči na základe špecifickej diéty, cvičenia a liekov znižujúcich hladinu lipidov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny dyslipidémie

Dyslipidémia má primárne príčiny - jednu alebo viacero genetických mutácií, ktoré vedú k tomu, že u pacientov existuje nadprodukcia alebo poruchy uvoľňovania triglyceridov a LDL cholesterolu, alebo nedostatočná produkcia alebo nadmerné uvoľňovanie HDL cholesterolu. Primárne poruchy lipidov sú podozrivé u pacientov s klinickými príznakmi takého stavu, ako je dyslipidémia, skorý rozvoj systémovej aterosklerózy a ischemickej choroby srdca (pred dosiahnutím veku 60 rokov), rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca alebo stanovená hladina cholesterolu v sére > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primárne poruchy sú najčastejšou príčinou v detstve a v malom percente prípadov u dospelých. Mnohé názvy stále odrážajú starú nomenklatúru, podľa ktorej sa lipoproteíny delili na reťazce a a b elektroforetickou separáciou v géli.

Dyslipidémia u dospelých sa najčastejšie vyvíja v dôsledku sekundárnych príčin. Najdôležitejšími faktormi jej vzniku v rozvinutých krajinách sú sedavý spôsob života, prejedanie sa, najmä nadmerná konzumácia mastných potravín obsahujúcich nasýtené tuky, cholesterol a transmastné kyseliny (TFA). TFA sú polynenasýtené mastné kyseliny, ku ktorým boli pridané atómy vodíka; sú najpoužívanejšie pri spracovaní potravín a sú aterogénnym nasýteným tukom. Medzi ďalšie bežné sekundárne príčiny patrí diabetes mellitus, zneužívanie alkoholu, chronické zlyhanie obličiek alebo úplná strata funkcie obličiek, hypotyreóza, primárna biliárna cirhóza a iné cholestatické ochorenia pečene, patológia vyvolaná liekmi (ako sú tiazidy, blokátory, retinoidy, vysoko aktívne antiretrovírusové lieky, estrogén a progesterón a glukokortikoidy).

Dyslipidémia sa často vyvíja v súvislosti s diabetes mellitus, pretože pacienti s diabetom majú sklon k aterogenéze v kombinácii s hypertriglyceridémiou a vysokými hladinami LDL so súčasne nízkymi hladinami frakcií HDL (diabetická dyslipidémia, hypertriglyceridémia, hyperapo B). Pacienti s diabetes mellitus 2. typu majú obzvlášť vysoké riziko vzniku ochorenia, ako je dyslipidémia. Klinické kombinácie môžu zahŕňať ťažkú obezitu a/alebo slabú kontrolu diabetu, čo môže viesť k zvýšenej cirkulácii FFA v krvi, čo vedie k zvýšenej produkcii VLDL v pečeni. Triglyceridy bohaté na VLDL potom prenášajú tieto TG a cholesterol na LDL a HDL, čím pomáhajú tvoriť malé LDL bohaté na TG s nízkou hustotou a odstraňujú HDL bohaté na TG. Diabetickú dyslipidémiu často zhoršuje výrazný nadmerný denný príjem kalórií a zníženie fyzickej aktivity, čo sú charakteristické znaky životného štýlu pacientov s diabetom 2. typu. Ženy s diabetom 2. typu môžu mať špecifické riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

Neexistuje prirodzené rozdelenie medzi normálnymi a abnormálnymi hladinami lipidov, pretože meranie lipidov je dlhodobý proces. Medzi hladinami lipidov v krvi a kardiovaskulárnym rizikom existuje lineárny vzťah, takže mnoho ľudí s „normálnymi“ hladinami cholesterolu sa ich snaží ešte viac znížiť. V dôsledku toho neexistuje žiadny špecifický číselný rozsah hladín, ktoré by naznačovali stav nazývaný dyslipidémia; tento termín sa používa pre tie hladiny lipidov v krvi, ktoré je možné ďalej terapeuticky upraviť.

Dôkazy o prínose takejto úpravy sú silné pre mierne zvýšené hladiny LDL a slabšie pre úlohu znižovania zvýšených hladín triglyceridov a zvyšovania nízkych hladín HDL, čiastočne preto, že zvýšené hladiny triglyceridov a nízke hladiny HDL sú silnejšími rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení u žien ako u mužov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky dyslipidémie

Samotná dyslipidémia nemá žiadne vlastné príznaky, ale môže viesť k rozvoju klinických príznakov kardiovaskulárnej patológie vrátane ischemickej choroby srdca a obliterujúcej aterosklerózy ciev dolných končatín. Vysoké hladiny triglyceridov [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] môžu spôsobiť rozvoj akútnej pankreatitídy.

Vysoké hladiny LDL môžu viesť k xantomatóze očných viečok, opacifikácii rohovky a šľachovým xantómom nachádzajúcim sa v Achillovej šľache, lakťovej šľache a patelárnych šľachách a okolo metakarpofalangeálnych kĺbov. Homozygotní pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou môžu mať aj ďalšie klinické príznaky vo forme plantárnych alebo kožných xantómov. Pacienti s výrazne zvýšenými hladinami triglyceridov môžu mať xantomatózne lézie na trupe, chrbte, lakťoch, zadku, kolenách, predlaktiach a chodidlách. Pacienti s relatívne zriedkavou dysbetalipoproteinémiou môžu mať palmárne a plantárne xantómy.

Závažná hypertriglyceridémia [> 2000 mg/dl (> 22,6 mmol/l)] môže viesť k výskytu bielych, krémových usadenín v sietnicových tepnách a žilách (lipemia retinalis). Náhle zvýšenie krvných lipidov sa klinicky prejavuje aj výskytom bielych, „mliečnych“ inklúzií v krvnej plazme.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláre

Dyslipidémia sa tradične klasifikuje podľa vzorca zvýšenia veľkosti lipidov a lipoproteínov (Fredricksonova klasifikácia). Dyslipidémia sa delí na primárnu a sekundárnu a ďalej sa delí v závislosti od zvýšenia iba cholesterolu (čistá alebo izolovaná hypercholesterolémia) alebo v závislosti od zvýšenia cholesterolu aj triglyceridov (zmiešaná alebo kombinovaná hyperlipidémia). Vyššie uvedený klasifikačný systém sa nezaoberá špecifickými abnormalitami lipoproteínov (napr. znížený HDL alebo zvýšený LDL), ktoré môžu viesť k nozologickému ochoreniu napriek normálnym hladinám cholesterolu a triglyceridov v plazme.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika dyslipidémie

Dyslipidémia sa diagnostikuje meraním sérových lipidov, hoci to nemusí byť potrebné, pretože pacienti majú charakteristický klinický obraz. Rutinnými meraniami (lipidový profil) je celkový cholesterol (TC), triglyceridy, HDL a LDL.

Vykonáva sa priame meranie celkového cholesterolu, triglyceridov a HDL v krvnej plazme; kvantitatívne hodnoty hladín celkového cholesterolu a triglyceridov odrážajú obsah cholesterolu a TG vo všetkých cirkulujúcich lipoproteínoch vrátane chylomikrónov, VLDL, LDLP, LDL a HDL. Úroveň kolísania hodnôt TC je približne 10 % a TG až 25 % pri dennom meraní, a to aj pri absencii nozologickej formy ochorenia. TC a HDL sa môžu merať bez hladovania, ale u väčšiny pacientov by sa štúdia mala vykonávať výlučne nalačno, aby sa dosiahli čo najpresnejšie výsledky.

Všetky merania by sa mali vykonávať u zdravých pacientov (mimo akútnych zápalových ochorení), pretože v podmienkach akútneho zápalu sa hladiny triglyceridov zvyšujú a hladiny cholesterolu klesajú. Lipidové spektrum zostáva spoľahlivé počas prvých 24 hodín po vzniku akútneho IM a potom dochádza k zmenám.

Najčastejšie meraným LDL je množstvo cholesterolu, ktoré nie je obsiahnuté v HDL a VLDL; VLDL sa vypočíta z obsahu triglyceridov (TG/5), t. j. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlandov vzorec). VLDL cholesterol sa vypočíta z hladiny triglyceridov (TG/5), pretože koncentrácia cholesterolu v časticiach VLDL je zvyčajne 1/5 celkového obsahu lipidov v danej častici. Tento výpočet je platný iba vtedy, keď sú triglyceridy < 400 mg/dl a pacient je nalačno, pretože príjem potravy zvyšuje hladiny triglyceridov v krvi. LDL sa dá vypočítať meraním cholesterolu obsiahnutého v LDL a apolipoproteínoch (bez HDL a chylomikrónov).

LDL-C sa dá merať aj priamo v krvi pomocou ultracentrifugácie plazmy, ktorá oddeľuje chylomikrónové a VLDL frakcie od HDL a LDL, a enzýmovo-imunotestom. Priame meranie v plazme môže byť užitočné u niektorých pacientov so zvýšenými triglyceridmi na určenie, či je zvýšený aj LDL-C, ale takéto priame testovanie nie je v klinickej praxi rutinné. Úloha apo B sa skúma, pretože jeho hladiny odrážajú celkový non-HDL cholesterol (t. j. cholesterol obsiahnutý vo VLDL, zvyškoch VLDL, IDL a LDL) a môžu byť lepšími prediktormi rizika ischemickej choroby srdca ako samotný LDL.

Lipidový profil nalačno by sa mal stanoviť u všetkých dospelých starších ako 20 rokov a potom opakovať každých 5 rokov. Meranie lipidov by sa malo doplniť stanovením prítomnosti ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako je diabetes mellitus, fajčenie tabaku, arteriálna hypertenzia a rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca u príbuzných prvého stupňa mužov do veku 55 rokov alebo u príbuzných prvého stupňa žien do veku 65 rokov.

Neexistuje žiadny konkrétny vek, v ktorom pacienti už nepotrebujú ďalší skríning, ale evidentne nie je potrebný skríning po dosiahnutí 80 rokov veku, najmä ak sa u nich vyvinie ochorenie koronárnych artérií.

Skríning je indikovaný u pacientov mladších ako 20 rokov s rizikovými faktormi aterosklerózy, ako je cukrovka, hypertenzia, fajčenie a obezita, rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca u blízkych príbuzných, starých rodičov alebo súrodencov alebo rodinná anamnéza hladín cholesterolu vyšších ako 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) alebo dyslipidémie. Ak informácie o rodinnej anamnéze nie sú k dispozícii, ako v prípadoch adopcie, skríning sa vykoná na základe uváženia ošetrujúceho lekára.

U pacientov s dedičnými formami ischemickej choroby srdca a normálnymi (alebo takmer normálnymi) hladinami lipidov, u pacientov so silnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych ochorení alebo u pacientov s vysokými hladinami LDL refraktérnymi na farmakoterapiu by sa mali hladiny apolipoproteínu [Lp(a)] stále merať. Hladiny Lp(a) sa môžu merať aj priamo v plazme u pacientov s hranične vysokými hladinami LDL, aby sa pomohlo pri usmerňovaní farmakoterapie. U týchto pacientov sa môžu merať aj hladiny C-reaktívneho proteínu a homocysteínu.

Laboratórne metódy na skúmanie sekundárnych príčin, ktoré vyvolávajú stav, ako je dyslipidémia, vrátane stanovenia hladiny glukózy v krvi nalačno, pečeňových enzýmov, kreatinínu, hladín TSH a bielkovín v moči, by sa mali zaviesť u väčšiny pacientov s novodiagnostikovanou dyslipidémiou a v prípadoch nevysvetliteľnej negatívnej dynamiky jednotlivých zložiek lipidogramu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba dyslipidémie

Dyslipidémia sa lieči jej predpisovaním všetkým pacientom s ischemickou chorobou srdca (sekundárna prevencia) a v niektorých prípadoch aj pacientom bez ischemickej choroby srdca (primárna prevencia). Usmernenia vypracované Komisiou pre liečbu aterosklerózy u dospelých (ATP III) konajúcou v rámci Národného programu kardiovaskulárneho vzdelávania (NCEP) sú najautoritatívnejšou vedeckou a praktickou publikáciou, ktorá priamo definuje indikácie pre predpisovanie liečby dospelým pacientom. Usmernenia odporúčajú zníženie zvýšených hladín LDL a zavedenie sekundárnej prevencie zameranej na liečbu vysokých hladín TG, nízkych hladín HDL a metabolického syndrómu. Alternatívna liečebná smernica (Sheffieldova tabuľka) používa pomer TC:HDL v kombinácii s overením rizikových faktorov ischemickej choroby srdca na prevenciu kardiovaskulárneho rizika, ale tento prístup nevedie k požadovanému účinku preventívnej liečby.

Taktika liečby detí nebola vyvinutá. Prísne dodržiavanie špecifickej diéty v detstve je náročná úloha a neexistujú žiadne spoľahlivé vedecké údaje, ktoré by naznačovali, že zníženie hladín lipidov v detstve je účinnou metódou prevencie kardiovaskulárnej patológie u tých istých pacientov v budúcnosti. Okrem toho je otázka predpisovania hypolipidemickej liečby a jej účinnosti počas dlhého časového obdobia (roky) dosť diskutabilná. Napriek tomu Americká akadémia pediatrie (AAP) odporúča takúto liečbu u niektorých detí so zvýšenými hladinami LDL.

Špecifický liečebný režim závisí od zistenej lipidovej abnormality, hoci zmiešané lipidové abnormality sú bežné. U niektorých pacientov si jednotlivé lipidové abnormality môžu vyžadovať multimodálny prístup, zatiaľ čo u iných môže byť jedna liečba účinná pri viacerých lipidových abnormalitách. Liečba by mala vždy zahŕňať liečbu hypertenzie a diabetu, odvykanie od fajčenia a u pacientov s 10-ročným rizikom IM alebo kardiovaskulárneho úmrtia 10 % alebo viac (podľa Framinghamskej tabuľky, tabuľky 1596 a 1597) povinné podávanie nízkej dávky aspirínu.

Vo všeobecnosti sú liečebné režimy rovnaké pre obe pohlavia.

Zvýšené hladiny LDL

Smernica ATP III odporúča liečbu u dospelých so zvýšenými hladinami LDL-C a anamnézou ischemickej choroby srdca.

Klinické stavy, ktoré klasifikujú pacienta ako rizikového pre budúce srdcové príhody, sú podobné tým, ktoré klasifikujú pacienta ako pacienta s ischemickou chorobou srdca (ekvivalenty ischemickej choroby srdca, ako je diabetes mellitus, aneuryzma brušnej aorty, periférne vaskulárne okluzívne ochorenie a symptomatické ochorenie karotickej tepny); alebo prítomnosť 2 rizikových faktorov koronárnych artérií. Usmernenia ATP III odporúčajú, aby takíto pacienti mali hladinu LDL-C nižšiu ako 100 mg/dl, ale je zrejmé, že v praxi je cieľ ešte prísnejší – udržať hladinu LDL-C nižšiu ako 70 mg/dl – čo je optimálne pre pacientov s veľmi vysokým rizikom (napr. pacienti s preukázanou ischemickou chorobou srdca a diabetom a inými slabo kontrolovanými rizikovými faktormi alebo pacienti s metabolickým syndrómom alebo akútnym koronárnym syndrómom). Pri predpisovaní liekovej terapie je žiaduce, aby dávka liekov zabezpečila zníženie hladín LDL aspoň o 30 – 40 %.

Americká pediatrická akadémia (AAP) odporúča diétnu terapiu pre deti s hladinami LDL-C vyššími ako 110 mg/dl. Liečba liekmi sa odporúča deťom vo veku 10 rokov a starším, ktoré mali slabú odpoveď na diétnu terapiu a pretrvávajúce hladiny LDL-C 190 mg/dl alebo vyššie a ktoré nemajú rodinnú anamnézu dedičného kardiovaskulárneho ochorenia. Liečba liekmi sa odporúča aj deťom vo veku 10 rokov a starším s hladinami LDL-C 160 mg/dl alebo vyššími a rodinnou anamnézou kardiovaskulárneho ochorenia alebo s 2 alebo viacerými rizikovými faktormi pre rozvoj tohto ochorenia. Medzi rizikové faktory v detstve okrem rodinnej anamnézy a cukrovky patrí fajčenie, hypertenzia, nízke hladiny HDL-C (< 35 mg/dl), obezita a nedostatok fyzickej aktivity.

Terapeutické prístupy zahŕňajú zmeny životného štýlu (vrátane stravy a cvičenia), lieky, výživové doplnky, fyzioterapiu, iné liečebné postupy a experimentálne terapie. Mnohé z nich sú účinné aj pri liečbe iných lipidových porúch. Dostatočná fyzická aktivita má priamy vplyv na zníženie hladín LDL u niektorých pacientov, čo je tiež užitočné pre ideálnu kontrolu hmotnosti.

Zmeny v zaužívanom stravovaní a výživových návykoch a fyzická aktivita by sa mali v každom prípade považovať za počiatočné prvky terapie, bez ohľadu na to, kedy sa vykonáva.

Terapeutická diéta zahŕňa zníženie nasýtených tukov a cholesterolu v strave; zvýšenie mononenasýtených tukov, vlákniny a celkových sacharidov; a dosiahnutie ideálnej telesnej hmotnosti. Konzultácia s dietológom je na tento účel často veľmi užitočná, najmä u starších pacientov s dyslipidémiou.

Trvanie obdobia zmeny životného štýlu pred začatím liečby znižujúcej lipidy je kontroverzné. U pacientov so stredným až nízkym kardiovaskulárnym rizikom je rozumné 3 až 6 mesiacov. Zvyčajne postačujú 2 až 3 návštevy lekára počas 2 až 3 mesiacov na posúdenie motivácie a určenie stupňa dodržiavania stanoveného diétneho režimu pacientom.

Liečba liekmi je ďalším krokom, ktorý sa používa, keď je samotná úprava životného štýlu neúčinná. U pacientov s významne zvýšeným LDL [> 200 mg/dl (> 5,2 mmol/l)] a vysokým kardiovaskulárnym rizikom by sa však mala liečba liekmi kombinovať s diétou a cvičením od začiatku liečby.

Statíny sú liekmi voľby na korekciu hladiny LDL; preukázateľne znižujú riziko kardiovaskulárnej mortality. Statíny inhibujú hydroxymetylglutaryl-CoA reduktázu, kľúčový enzým v syntéze cholesterolu, regulujú LDL receptory a zvyšujú klírens LDL. Lieky v tejto skupine znižujú hladiny LDL až o 60 % a spôsobujú mierne zvýšenie HDL a mierne zníženie hladín TG. Statíny tiež pomáhajú znižovať intraarteriálny a/alebo systémový zápal stimuláciou endotelovej produkcie oxidu dusnatého; môžu tiež znižovať ukladanie LDL v endotelových makrofágoch a obsah cholesterolu v bunkových membránach počas rozvoja systémových chronických zápalových procesov. Tento protizápalový účinok sa prejavuje aterogénne aj bez zvýšenia lipidov. Vedľajšie účinky sú nešpecifické, ale prejavujú sa ako zvýšenie pečeňových enzýmov a rozvoj myozitídy alebo rabdomyolýzy.

Vývoj svalovej intoxikácie bol popísaný aj bez zvýšenia enzýmov. Vývoj vedľajších účinkov je typickejší u starších a senilných jedincov s kombinovanou polyorgánovou patológiou a u pacientov, ktorí dostávajú viacliekovú liečbu. U niektorých pacientov nahradenie jedného statínu iným počas liečby alebo zníženie dávky predpísaného statínu eliminuje všetky problémy spojené s vedľajšími účinkami lieku. Svalová intoxikácia je najvýraznejšia pri použití niektorých statínov spolu s liekmi, ktoré inhibujú cytochróm P3A4 (napríklad spolu s makrolidovými antibiotikami, azolovými antimykotikami, cyklosporínmi) a spolu s fibrátmi, najmä gemfibrozilom. Vlastnosti statínov sú spoločné pre všetky lieky v skupine a v každom konkrétnom lieku sa málo líšia, takže ich výber závisí od stavu pacienta, hladiny LDL a skúseností zdravotníckeho personálu.

Sekvestranty žlčových kyselín (BAS) blokujú reabsorpciu žlčových kyselín v tenkom čreve, majú silný spätnoväzbový regulačný účinok na pečeňové LDL receptory, čím podporujú zachytávanie cirkulujúceho cholesterolu pre syntézu žlče. Lieky v tejto skupine pomáhajú znižovať kardiovaskulárnu úmrtnosť. Na aktiváciu zníženia hladín LDL sa sekvestranty žlčových kyselín zvyčajne používajú spolu so statínmi alebo prípravkami kyseliny nikotínovej a sú liekmi voľby pri predpisovaní deťom a ženám plánujúcim tehotenstvo. Tieto lieky sú pomerne účinnou skupinou liekov znižujúcich hladinu lipidov, ale ich použitie je obmedzené kvôli vedľajším účinkom, ktoré spôsobujú vo forme plynatosti, nevoľnosti, kŕčov a zápchy. Okrem toho môžu tiež zvýšiť hladinu TG, takže ich použitie je kontraindikované u pacientov s hypertriglyceridémiou. Cholestyramín a kolestipol, ale nie kolesevelam, sú nekompatibilné (zabraňujú absorpcii) so súčasným podávaním iných liekov - všetkých známych tiazidov, betablokátorov, warfarínu, digoxínu a tyroxínu - ich účinok je možné zmierniť predpísaním FZK 4 hodiny pred alebo 1 hodinu po ich podaní.

Ezetimib inhibuje črevnú absorpciu cholesterolu, fytosterolov. Zvyčajne znižuje hladiny LDL iba o 15 – 20 % a spôsobuje mierne zvýšenie HDL a mierne zníženie TG. Ezetimib sa môže používať ako monoterapia u pacientov s intoleranciou na lieky zo skupiny statínov alebo sa môže predpisovať v kombinácii so statínmi u pacientov užívajúcich maximálne dávky liekov z tejto skupiny a s pretrvávajúcim zvýšením LDL. Vedľajšie účinky sú zriedkavé.

Doplnenie liečby hypolipidemickou diétou zahŕňa použitie vlákniny a cenovo dostupného margarínu obsahujúceho rastlinné tuky (sitosterol a kampesterol) alebo stanoly. V druhom prípade je možné dosiahnuť maximálne zníženie LDL o 10 % bez akéhokoľvek vplyvu na hladiny HDL a TG prostredníctvom kompetitívnej substitúcie cholesterolu na klkovitom epiteli tenkého čreva. Pridávanie cesnaku a vlašských orechov do stravy ako zložiek potravín, ktoré znižujú hladiny LDL, sa neodporúča kvôli zjavne minimálnej účinnosti takýchto doplnkov.

U pacientov s ťažkou hyperlipidémiou (LDL < 300 mg/dl) refraktérnou na konvenčnú liečbu, ako je napríklad tá, ktorá sa pozoruje pri familiárnej hypercholesterolémii, sú v kombinovanej liečbe zahrnuté ďalšie terapie. Terapie zahŕňajú LDL aferézu (pri ktorej sa všetok LDL odstráni nahradením extrakorporálnou plazmou), ileálny bypass (ktorý blokuje reabsorpciu žlčových kyselín) a portokaválny shunt (ktorý znižuje syntézu LDL, hoci mechanizmus nie je známy). LDL aferéza je postupom voľby vo väčšine prípadov, keď dyslipidémia nedosiahla adekvátne účinky na zníženie LDL s optimálnou terapiou. LDL aferéza sa tiež typicky používa u pacientov s homozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou, ktorí mali obmedzenú alebo žiadnu odpoveď na farmakologickú liečbu.

Medzi novými metódami, ktoré sa v súčasnosti vyvíjajú na zníženie hladín LDL, je v blízkej budúcnosti možné použitie agonistov receptora aktivovaného peroxizómovými proliferátormi (PPAR) s vlastnosťami podobnými tiazolidíndiónom a fibrátom, aktivátorov LDL receptorov, aktivátora LPL a rekombinantov apo E. Očkovanie cholesterolovými prípravkami (na indukciu protilátok proti LDL a urýchlenie klírensu LDL zo séra) a transgénne inžinierstvo (transplantácia génov) sú koncepčnými oblasťami vedeckého výskumu, ktoré sú v súčasnosti v štádiu štúdia, ale ktorých klinická implementácia je možná o niekoľko rokov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zvýšené hladiny triglyceridov

Nie je jasné, či zvýšené hladiny triglyceridov nezávisle ovplyvňujú rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, pretože zvýšené triglyceridy sú spojené s početnými metabolickými abnormalitami, ktoré prispievajú k ischemickej chorobe srdca (napr. cukrovka, metabolický syndróm). Konsenzus je, že zníženie vysokých hladín triglyceridov je klinicky prospešné. Neexistujú žiadne špecifické terapeutické ciele na korekciu hypertriglyceridémie, ale hladina triglyceridov < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) sa vo všeobecnosti považuje za žiaducu. Neexistujú žiadne špecifické usmernenia na liečbu zvýšených hladín triglyceridov u detí.

Počiatočná terapia zahŕňa zmeny životného štýlu (mierne cvičenie, úbytok hmotnosti a vyhýbanie sa rafinovanému cukru a alkoholu). Pridanie rýb bohatých na 3 mastné kyseliny do stravy 2 až 4-krát týždenne môže byť klinicky účinné, ale množstvo 3 mastných kyselín v rybách je často pod požadovanou hladinou, preto môžu byť potrebné doplnky stravy. U pacientov s cukrovkou a dyslipidémiou je potrebné dôkladne sledovať hladinu glukózy v krvi. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, treba zvážiť lieky znižujúce hladinu lipidov. Pacienti s veľmi vysokými hladinami triglyceridov by mali byť liečení liekmi od okamihu diagnózy, aby sa čo najrýchlejšie znížilo riziko vzniku akútnej pankreatitídy.

Fibráty znižujú hladinu triglyceridov približne o 50 %. Začínajú stimulovať endotelovú LPL, čo vedie k zvýšenej oxidácii mastných kyselín v pečeni a svaloch a zníženej intrahepatálnej syntéze VLDL. Lieky v tejto skupine tiež zvyšujú L-PVP takmer o 20 %. Fibráty môžu spôsobovať vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu vrátane dyspeptických príznakov a bolesti brucha. V niektorých prípadoch môžu spôsobiť cholelitiázu. Fibráty prispievajú k rozvoju svalovej intoxikácie, keď sa predpisujú spolu so statínmi a zosilňujú účinky warfarínu.

Užívanie prípravkov kyseliny nikotínovej môže mať tiež pozitívny klinický účinok.

Statíny sa môžu používať u pacientov s triglyceridmi < 500 mg/dl, ak dôjde aj k zvýšeniu LDL; môžu znížiť LDL aj TG, ale stále VLDL. Fibráty sú liekmi voľby iba v prípade, že pacient má vysoké triglyceridy a dyslipidémiu.

Omega-3 mastné kyseliny vo vysokých dávkach [1 – 6 g/deň kyseliny eikozapentaénovej (EPA) a kyseliny dokosahexaénovej (DHA)] môžu mať priaznivý účinok na zníženie hladiny triglyceridov. Mastné kyseliny EPA a DHA sa nachádzajú ako účinné látky v rybom oleji alebo v kapsulách s 3-hydroxyetylškrobom. Medzi vedľajšie účinky patrí grganie a hnačka a možno ich znížiť rozdelením dennej dávky kapsúl s rybím olejom na 2 alebo 3-krát denne s jedlom. Doplnky s 3-hydroxyetylškrobom môžu byť užitočné aj pri liečbe iných zdravotných problémov.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Nízky HDL

Liečba zameraná na zvýšenie hladín HDL môže znížiť riziko úmrtia, ale literatúra na túto tému je obmedzená. Smernice ATP III definujú nízke hladiny HDL ako < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); smernice nešpecifikujú terapeutické ciele pre hladiny HDL a odporúčajú, aby sa lekárske zákroky zamerané na zvýšenie hladín HDL vykonávali až po dosiahnutí cieľových hodnôt LDL. Liečba zvýšených hladín LDL a TG často normalizuje hladiny HDL, takže niekedy je možné dosiahnuť všetky 3 ciele súčasne. Neexistujú žiadne oficiálne odporúčania na liečbu nízkych hladín HDL u detí.

Možnosti liečby zahŕňajú zvýšenie cvičenia a pridanie mononenasýtených tukov do stravy. Alkohol zvyšuje hladiny HDL, ale jeho užívanie sa ako liečba neodporúča kvôli mnohým ďalším vedľajším účinkom. Liečba liekmi sa odporúča, keď samotné zmeny životného štýlu nestačia na dosiahnutie cieľov.

Kyselina nikotínová (niacín) je najúčinnejším liekom na zvýšenie HDL. Jeho mechanizmus účinku nie je známy, ale zvyšuje HDL a zároveň inhibuje klírens HDL a môže podporovať mobilizáciu cholesterolu z makrofágov. Niacín tiež znižuje triglyceridy (TG) a pri dávkach 1500 až 2000 mg/deň znižuje LDL. Niacín spôsobuje návaly horúčavy (a súvisiace začervenanie kože), svrbenie a nevoľnosť; predliečba nízkymi dávkami aspirínu môže týmto vedľajším účinkom zabrániť a pomalý účinok malých rozdelených dávok často vedie k významnému zníženiu vedľajších účinkov. Niacín môže spôsobiť zvýšenie pečeňových enzýmov a zriedkavo zlyhanie pečene, inzulínovú rezistenciu, hyperurikémiu a dnu. Môže tiež zvýšiť hladiny homocysteínu. U pacientov s priemernými hladinami LDL a podpriemernými hladinami HDL môže byť liečba niacínom v kombinácii so statínmi veľmi účinná v prevencii kardiovaskulárnych ochorení.

Fibráty zvyšujú hladiny HDL. Infúzie rekombinantného HDL (napr. apolipoproteínu A1 Milano, špeciálneho variantu HDL, v ktorom je aminokyselina cysteín nahradená arginínom v pozícii 173, čo umožňuje tvorbu diméru) sú v súčasnosti sľubnou liečbou aterosklerózy, ale vyžadujú si ďalší vývoj. Torcetrapib, inhibítor CETP, významne zvyšuje hladiny HDL a znižuje hladiny LDL, ale jeho účinnosť pri ateroskleróze nebola preukázaná a tento liek si tiež vyžaduje ďalšie štúdium.

Zvýšené hladiny lipoproteínov (a)

Horná hranica normálnej hodnoty pre lipoproteín(a) je približne 30 mg/dl (0,8 mmol/l), ale individuálne hodnoty v afrických a amerických populáciách sú vyššie. V súčasnosti existuje len málo liekov, ktoré dokážu liečiť zvýšené hladiny lipoproteínu(a) alebo ktoré preukázali klinickú účinnosť v tejto oblasti. Niacín je jediný liek, ktorý priamo znižuje hladiny lipoproteínu(a); pri podávaní vo vysokých dávkach môže znížiť hladiny lipoproteínu(a) približne o 20 %. Obvyklou liečebnou stratégiou u pacientov so zvýšenými hladinami lipoproteínu(a) je agresívne znižovanie LDL.

[ 38 ], [ 39 ]

Ako sa lieči sekundárna dyslipidémia?

Diabetická dyslipidémia sa lieči zmenami životného štýlu v kombinácii so statínmi na zníženie LDL a/alebo fibrátmi na zníženie TG. Metformín znižuje TG, čo môže byť dôvodom, prečo je preferovanou voľbou antihyperglykemických látok pri liečbe pacienta s diabetom. Niektoré tiazolidíndióny (TZD) zvyšujú HDL aj LDL (pravdepodobne v menšej miere aterogénne látky). Niektoré TZD tiež znižujú TG. Tieto lieky by nemali byť primárnymi látkami znižujúcimi lipidy pri liečbe lipidových porúch u pacientov s diabetom, ale môžu byť užitočné ako doplnková liečba. Pacienti s veľmi vysokými hladinami TG a suboptimálnou kontrolou diabetu môžu lepšie reagovať na inzulín ako na perorálne hypoglykemiká.

Dyslipidémia u pacientov s hypotyreózou, ochorením obličiek a/alebo obštrukčným ochorením pečene zahŕňa najprv liečbu základných príčin a potom liečbu abnormalít metabolizmu lipidov. Zmenené hladiny lipidového profilu u pacientov s mierne zníženou funkciou štítnej žľazy (hladina TSH na hornej hranici normálu) sa normalizujú hormonálnou substitučnou terapiou. Zníženie dávky alebo úplné vysadenie lieku, ktorý spôsobil poruchu metabolizmu lipidov, by sa malo považovať za opodstatnené.

Monitorovanie dyslipidémie

Hladiny lipidov by sa mali pravidelne kontrolovať po začatí liečby. Nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by podporovali špecifické intervaly monitorovania, ale meranie hladín lipidov 2 – 3 mesiace po začatí alebo zmene liečby a potom 1 alebo 2-krát ročne po stabilizácii hladín lipidov je bežnou praxou.

Hoci hepatotoxicita a akumulácia toxínov vo svaloch sú pri užívaní statínov zriedkavé (0,5 % až 2 % všetkých prípadov), merania pečeňových a svalových enzýmov na začiatku liečby sú bežnými odporúčaniami pri stavoch, ako je dyslipidémia. Mnohí odborníci používajú aspoň jedno ďalšie meranie pečeňových enzýmov 4 až 12 týždňov po začatí liečby a potom každoročne počas liečby. Liečba statínmi môže pokračovať, kým pečeňové enzýmy nedosiahnu >3-násobok hornej hranice normálu. Hladiny svalových enzýmov nie je potrebné rutinne monitorovať, pokiaľ sa u pacientov nevyvinú myalgie alebo iné príznaky poškodenia svalov.

Predpoveď

Dyslipidémia má variabilnú prognózu v závislosti od dynamiky lipidového spektra a prítomnosti ďalších rizikových faktorov kardiovaskulárnej patológie.

[ 40 ]