Chronický zápalový zápal stredného ucha

Chronické zápalové otitis media je vážne ochorenie s bakteriálnou infekciou v strednom uchu. Zvyčajne je to dôsledok neliečeného akútneho otitis media, najmä v prvých piatich rokoch života dieťaťa, keď výsledné post-zápalové zmeny v štruktúrach sliznice a stredného ucha prispievajú k chronizácii procesu. WHO poskytuje nasledujúcu definíciu chronického purulentného zápalu stredného ucha: prítomnosť trvalého výtoku z ucha cez perforáciu do bubienka dlhšie ako 2 týždne. Rovnaká správa WHO poznamenala, že združenie otorinolaryngológov trvá na zvýšení tohto obdobia na 4 týždne. Zvyčajne bez primeranej liečby chronického zápalu očí sa výtok hnisavého výboja pozoruje celé mesiace a dokonca roky. Patologický proces vedie k deštrukcii štruktúr kostnej hmoty a progresívnej straty sluchu.

Epidemiológia

Podľa WHO chronické purulentné otitis media postihujú 65 až 330 miliónov ľudí, 60% z nich (39-200 miliónov) má významnú poruchu sluchu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príčiny chronické purulentné otitis media

Zloženie flóry v chronický hnisavý zápal stredného ucha sa líši od zloženia, ktorá bola zistená u akútneho zápalu stredného ucha. Chronické zápalové otitis media často spôsobujú viacero patogénov súčasne. Medzi nimi aeróbne: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. V normálnom zhoršenie chronických hnisavý zápal stredného ucha anaeróbnych baktérií izolovaných vzácne, väčšinou z rodu Peptostreptococcus. Avšak anaeróbne sú bežnejšie v cholesteatóme, pretože vo svojej matrici sú priaznivejšie podmienky pre ich existenciu.

[7], [8], [9], [10]

Rizikové faktory

Rozvojom chronický hnisavý zápal stredného ucha viesť rôzne faktory. Infekčné (baktérie, vírusy, huby), mechanické, chemické, tepelné, žiarenie a ďalšie chronický hnisavý zápal stredného ucha, má tendenciu byť dôsledkom neupravené alebo nedostatočne liečenej akútneho zápalu stredného ucha.

Príčiny chronického hnisavý zápal stredného ucha môžu byť virulentné kmeňmi rezistentnými voči antibiotikám, jizevnatých procesov v bubienkovej dutiny v dôsledku opakovaného akútneho zápalu stredného ucha, Eustachovej trubice dysfunkcia. Prechod akútneho zápalu stredného ucha u pacientov s chronickou môže prispieť aj na zlyhania imunity syndróm stav získaného zlyhania imunity (AIDS), predĺženú liečbu chemoterapiou, atď), tehotenstvo, ochorenia krvi, endokrinné poruchy (diabetes mellitus, hypotyreóza), horných dýchacích ciest (nos zakrivenie septa, adenoidy atď.), iatrogénne príčiny.

[11], [12], [13], [14], [15]

Príznaky chronické purulentné otitis media

Pacienti sa zvyčajne sťažujú na pravidelný alebo pretrvávajúci výpotok z ucha, strata sluchu, periodické bolesti v uchu, pocit hluku v uchu a závrat. Avšak v niektorých prípadoch môžu tieto príznaky chýbať. Vypúšťanie z ucha je väčšinou muko-purulentné, v prítomnosti granulácií a polypov - môže byť purulentná krv. Priebeh mesotympanitídy je zvyčajne priaznivejší ako epitimpanitída a ťažké intrakraniálne komplikácie sa pozorujú menej často. Príčiny exacerbácie procesu môžu byť studené, voda v uchu, nosa a nosohltanu. V týchto prípadoch je hnisavosť, zvýšená telesná teplota, pocit pulzácie v uchu, niekedy nerovná bolesť.

Keď je zápal pôdne choroby lokalizované v proimuschestvenno nadbarabannom priestore: podkrovia a bradavkového, perforácia sú zvyčajne umiestnené vo voľnej časti bubienka, ale môže byť rozšírený na ďalšie oddelenie. Epitaminit sa vyznačuje závažnejším priebehom ochorenia v porovnaní s mezotympanitídou. Hnisavý proces prebieha v oblasti plnej úzkych a zvlnených vreciek tvorených záhybmi sliznice a sluchovými oškami. S touto formou sa pozoruje poškodenie kostných štruktúr stredného ucha. Zuby kostnatých stien podkroví, aditus, antrum a mastoidných buniek sa vyvíjajú.

Pri epitimpanitíde sa pacienti zvyčajne sťažujú na purulentný výtok z ucha, zvyčajne s hnilivým zápachom a stratou sluchu. Bolesť v ušiach a bolesť hlavy pri nekomplikovanej epitimpanitíde nie sú charakteristické, ich prítomnosť zvyčajne poukazuje na vzniknuté komplikácie. Ak je kapsula bočného polkruhového kanála poškodená kazom, pacienti sa môžu sťažovať na závraty. Zničenie steny kostí môže viesť k paréze tvárového nervu. Ak sa u pacienta s epitimianitídou vyskytne bolesť hlavy, paréza tvárového nervu alebo vestibulárne poruchy, mal by byť okamžite hospitalizovaný na vyšetrenie a liečbu.

Všeobecne sa uznáva, že charakteristickým znakom chronického hnisavého stredného zápalu stredného ucha je vodivá strata sluchu. Avšak s predĺženým priebehom ochorenia sa často pozoruje zmiešaná forma hluchoty. Príčinou vzniku zmiešanej formy hluchoty je účinok zápalových mediátorov na vnútornom uchu cez okná labyrintu. Dokázalo sa, že sa zvyšuje priepustnosť okien s chronickým hnisavým zápalom stredného ucha. Na morfologickej úrovni je odhalená strata vonkajších a vnútorných vlasových buniek v bazálnej koži. Okrem toho počas zápalu dochádza k poklesu prietoku krvi v kochle. Aktívny mediátor zápalu - histamín môže tiež ovplyvniť eferentnú inerváciu vonkajších vlasových buniek a voľné radikály môžu priamo poškodiť vlasové bunky. Súčasne endotoxíny blokujú Na-K-ATPázu a menia iónové zloženie zindolymfu.

Intenzita percepčné straty sluchu u chronickej hnisavý zápal stredného ucha závisí od veku pacienta a trvania ochorenia a je výraznejší pri vysokých frekvenciách (v blízkosti miesta vlasových buniek, sú zodpovedné za vnímanie vysokých frekvencií do okna vestibule).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formuláre

Podľa klinického priebehu a závažnosti ochorenia sú izolované 2 formy chronického purulentného otitis media:

• mezotympanitída (chronické tubotympanálne hnisavé zápaly stredného ucha);
• epitimpanitída (chronické epitimpano-antrálne purulentné otitis media).

Hlavný rozdiel medzi týmito formami spočíva v tom, že mezotympanitída postihuje sliznicu a kosť je vždy neporušená a s epitimpanitídou sa proces rozširuje na kostné štruktúry stredného ucha. Keď sa v procese podieľa mesotiminát, sliznica strednej a dolnej časti tympanu a tiež oblasť sluchovej trubice. V tejto forme je definovaná zadržiavaná, nentiahnutá časť tympanickej membrány a perforácia je zvyčajne umiestnená v roztiahnutej časti tympanickej membrány.

Vo väčšine prípadov s epitimpanitídou sa cholesteatóm rozptýli. Cholesteatom - perleťový epidermálne tvorba belavej farby, ktorý má typicky väzivového puzdra (matrice), pokrytou viacvrstvového plochého epitelu tesne priliehajúce na kosť, a často sa rast do neho. Cholesteatóm sa tvorí v dôsledku rastu epidermis vonkajšieho sluchového kanála do dutiny stredného ucha perforáciou tympanickej membrány. Tak, epidermis tvorí plášť cholesteatómu. Epidermálna vrstva neustále rastie a kĺže a pod vplyvom dráždivého účinku hnisu a produktov rozpadu sa tento proces zintenzívňuje. Hmoty cholesteatóm sa rozširujú, v súvislosti s ktorými začína cholesteatóm tlačiť na okolité tkanivá a zničiť ich. Cholesteatómy lokalizáciou sú rozdelené na:

• podkrovie;
• cholesteatómový sínus;
• retlačných cholesteatómov natiahnutej časti.

Attické cholesteatómy sa určujú natiahnutím alebo perforáciou v oblasti odblokovanej časti tympanickej membrány. Rozširujú sa do podkroví, aditus a niekedy antrum, mastoidného procesu alebo dutiny bubna.

Sinusové cholesteatómy sa zisťujú s posterolaterálnymi perforáciami alebo sťahovaním roztiahnutej časti tympanickej membrány. Rozširujú sa do tympanického sínusu a zadných častí tympanu a odtiaľ pod kovadlom a do podkroví, aditus alebo antrum.

Retrakálne cholesteatómy natiahnutej časti sa odhaľujú s odtiahnutím alebo perforáciou celej natiahnutej časti vrátane ústie sluchovej trubice. Rozširujú sa do podkroví pod záhyby malleus a telo kovadliny alebo hlavy malleus.

Cholesteatómy podľa pôvodu sú rozdelené na:

• retrakčné vrecko;
• primárny cholesteatóm (podobnosť epidermoidnej cysty);
• implantačný cholesteatóm.

Retracujúce vrecká sú príčinou cholesteatómu v 80% prípadov. Spôsobuje zasunutie vreciek môže byť zápal horných dýchacích ciest, je podtlak v dutinách stredného ucha, atrofia lamina propria a bubienka dysfunkcie viacvrstvový epitelu bubienka.

Vo vývoji retrakčných vreciek sa rozlišujú tri etapy:

• Prvým krokom je stabilná retrakčná kapsa. Hovor sa zachová, dno vrecka sa dá ľahko prezrieť. Liečba je konzervatívna.
• 2. Stupeň - nestabilná retrakčná kapsa. Sluch sa zachová, sledujte echinotrofiu tympanickej membrány. Liečba spočíva v zastavení tympanostomických skúmaviek.
• Tretia etapa je nestabilná retracačná kapsa. Rámec kostného kruhu je erodovaný. Odťahová kapsička je spojená s vyčnievajúcou stenou, objavujú sa príznaky zápalu. Liečba: tympanoplastika a posilnenie tympanickej membrány.

[22], [23], [24], [25],

Komplikácie a následky

Napriek použitiu antibakteriálnej terapie zostáva chronická purulentná otitis media hlavnou príčinou poškodenia sluchu. Okrem toho môže tento proces viesť k takým závažným infekčným komplikáciám, ako je mastoiditída, meningitída, mozgový absces, trombóza sínusov. Veľké množstvo anatomických štruktúr podlieha zmenám pri každej exacerbácii chronického hnisavého zápalu stredného ucha. Je to kvôli hrozbe rozvoja týchto komplikácií, že je potrebné zachovať anatomické štruktúry, ktoré by mali byť dodržané prísnym algoritmom diagnostiky a liečby tejto choroby.

[26], [27]

Diagnostika chronické purulentné otitis media

Skríningová metóda na detekciu chronického purulentného otitis media sa považuje za otoskopiu.

Diagnostické opatrenia pre chronické purulentné otitis media zahŕňajú:

• všeobecné otorinolaryngologické vyšetrenie s použitím endoskopie alebo otomikroskopie po dôkladnom očistení sluchového kanála:
• audiologické vyšetrenie a najmä timnanometria, ktorá umožňuje posúdiť funkciu sluchovej trubice;
• Manéver Valsalva pre tlačenie odnímateľného do ušného kanála:
• povinné štúdium flóry a jej citlivosti na antibiotiká;
• fistulózne testy;
• CT časových kostí.

[28], [29]

Odlišná diagnóza

Musí sa vykonať diferenciálna diagnostika medzi mesotympapitídou a zápalovou zápchou.

Ak sú prítomné neurologické príznaky, konzultácia s neurológmi je potrebná.

Liečba chronické purulentné otitis media

Ciele liečby: sanácia zamerania infekcie a zlepšenie sluchu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre núdzové hospitalizácie sú komplikácie chronických hnisavý zápal stredného ucha, ako vnútrolebečný komplikácie (absces mozgu, meningitídu, arachnoiditídy atď), obrnou lícneho nervu, mastoiditida, atď.

Nežiaduce liečenie

Konzervatívna liečba v prítomnosti cholesteatómu, ktorá spočíva v premývaní dutín stredného ucha, nie je vždy odôvodnená, pretože stimuluje rast epidermis a podporuje šírenie cholesteatómu na hlbšie časti.

Konzervatívna liečba chronického zápalu stredného ucha je platná len v prípade chronického zápalu stredného ucha s sekrétmi (zhoršenia ochorenia, mukozitída (chronické exsudatívna procesov.) Zároveň by mali byť konzervatívna terapia chápať iba ako predoperačnú prípravu, pretože každý exacerbácia vedie k vzniku fibrózy rôzneho stupňa v strednom uchu. Ak túžite odložiť operáciu účinky chronického hnisavý zápal stredného ucha nedávajú možnosť získať maximálnu funkciu ciálne vplyv na sluchové zlepšenie operáciu aj pre malé porušenie zvukovo vodivé systému stredného ucha. Po odstránení zhoršení vykonáva tympanoplasty alebo kombinovať s tympanoplasty sanifying fáze.

Konzervatívna liečba chronického zápalového otitis media (predoperačná príprava) sa spravidla uskutočňuje ambulantne. Do hospitalizácie sa u všetkých pacientov uvádzajú nasledujúce liečebné postupy:

• terapeutický manéver Valsalvy;
• pravidelné ušné utierky s umývaním a sušením;
• antibiotík topicky.

Starostlivosť o starostlivosť o ušku s následným premývaním sa vykonáva s 0,9% roztokom chloridu sodného alebo s roztokom ciprofloxacínu (20 ml na jedno pranie).

Toto umývanie kombinuje mechanické odstránenie oddeliteľného a lokálneho pôsobenia antibiotika na zapálených tkanivách. Návaly s ciprofloxacínom na ambulantnú návštevu sa majú kombinovať s lokálnym podaním antibiotík vo forme ušných kvapiek samotným pacientom doma. Ak sa v priebehu 2-3 dní liečby zhoršenie nebola odstránená, alebo okrem toho, že sa príznaky, ako sú bolesť, previsnuté zadnú-hornú stenu vonkajšieho zvukovodu alebo mozgovými symptómy, vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Pri návrate do predoperačnej prípravy je potrebné poznamenať, že jeho cieľom je zastaviť zápal v strednom uchu a vytvoriť podmienky pre ďalšie chirurgické zákroky.

Na základe primeraného trvania užívania antibiotík a na zamedzenie pripojenia hubových infekcií odporúčame konzervatívnu liečbu od 7 do 10 dní.

Liečenie

Použitie antibiotík na odstránenie exacerbácie chronického hnisavého otitis media, prípravu na operáciu na ušiach alebo na prevenciu komplikácií po tympanoplastike je sporná otázka. Často sa rozhoduje podľa individuálnych preferencií.

Miestna liečba antibiotikami alebo antiseptikmi v kombinácii s opatrným ušným uchom je účinnejšia na odstránenie otorée než absencia akéhokoľvek lieku alebo len toaletného ucha. Lokálna liečba antibiotikami alebo antiseptikmi je účinnejšia ako liečba systémovými antibiotikami. Kombinovaná liečba lokálnymi a systémovými antibiotikami sa nepovažuje za účinnejšiu ako samotná liečba lokálnymi antibakteriálnymi liekmi. Lokálne použitie chinolónov je účinnejšie ako iné antibiotiká.

Pred operáciou sa vykoná 10-dňový priebeh ušných kvapiek. V súčasnej dobe sa na trhu ponúka mnoho ušných kvapiek, ktoré majú tendenciu tvoriť antibiotiká riešenie pre lokálnu aplikáciu, niekedy v kombinácii s glukokortikoidmi. Treba pamätať na to, že mnohé z nich obsahujú antibiotiká aminoglykozidových sérií (gentamycín, Framicetn, neomycín). Dáta pre štúdium membránové priepustnosti slimáky v pokusoch na zvieratách preukázať možnosť pôsobenia aminoglykozidov ototoxic k vnútornému uchu pri podávaní transtimpanalnom. Z tohto dôvodu by sa malo používanie kvapôčok obsahujúcich aminoglykozidy, ak sa vyskytne perforácia tympanickej membrány, odstrániť. Používajú sa iba s vonkajším a akútnym priemerným otitisom bez perforácie tympanickej membrány. Čo sa týka kvapiek, ktoré obsahujú rifampicín, ciprofloxacín alebo norfloxacín, dnes sú považované za jediné ušné kvapky, ktoré môžu byť používané bezpečne v prípade perforovanej zápal stredného priemeru.

Chirurgická liečba

Účelom operácie je obnoviť funkcie stredného ucha a zabrániť prenikaniu infekcie. Ak konzervatívna liečba bola neúčinná a odstrániť zhoršenie zlyhal, potom operácia je indikovaná, ktoré môžu byť kombinované sanifying, rekonštrukčnej a sluchu zlepšenia (ak je to možné) stupňa. To môže byť rozdelená pomocou pôdne antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya, alebo v extrémnych prípadoch, radikálne operácií, ale s povinnou obliteráciu sluchové rúrky alebo vytvorením malého bubienkovej dutiny. Neexistujú žiadne pravidlá, pomocou ktorých by sa dalo určiť trvanie konzervatívnej liečby v snahe dosiahnuť elimináciu exacerbácie. Závisí od trvania a charakteru zápalového procesu pred liečbou, prítomnosti komplikácií alebo pravdepodobnosti ich vývoja. Nepochybne, chirurgický zásah na "suché" ucho bude viac šetriť, pretože. Je možné vyhnúť sa mastoidotómii. Výsledky takejto interferencie na "suchom" uchu po tympanoplastike bez mastoidektómie sú lepšie.

Avšak aj "suché" ucho s perforáciou tympanickej membrány je chirurgické pole, v aseptickom prostredí si nemôžeme byť istí. Bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hnojenia sú u 20% pacientov izolované mikroorganizmy, ktoré reagujú slabo na konvenčnú systémovú antibiotickú terapiu. Preto sa takéto operácie označujú ako "podmienene zaočkované", vyžadujú predoperačnú prípravu a pooperačnú antibiotickú profylaxiu.

Tradične sa chronické purulentné otitis media a cholesteatóm liečia radikálnou operáciou na strednom uchu.

Samozrejme, najdôležitejším bodom je prevencia cholesteatómu, a preto práca operácie raného ucha by mala byť prvá. Vo väčšine prípadov, posilnenie návratové vrecká bubienku pri používaní chrupavky bráni rozvoju zatiahnutie a cholesteatomu, ale doktor je v tomto prípade presvedčiť pacienta o nutnosti chirurgického zákroku, pretože v tejto fáze kvalitu pacientovho života sa prakticky nemení. Treba však mať na pamäti, že retrakčné vrecko nemusí nutne pokračovať a vedie k rozvoju cholesteatómu. Napriek tomu je možné sledovať vývoj procesu len s primeranou kontrolou. Preto je potrebné sledovať pacienta, najlepšie v tej istej lekárskej inštitúcii, ako aj videodokumentáciu zistení.

Druhým kľúčovým bodom pri výbere stratégie pre chirurgickú intervenciu je CT skenovanie temporálnych kostí. Bohužiaľ, pokiaľ ide o cholesteatóm, diagnostická špecifičnosť a citlivosť tejto metódy sú takmer rovnaké ako pri granuláciách a vláknitom tkanive. Pri zanedbateľných otoskopických znakoch cholesteatómu CT stráca svoj diagnostický význam a zostáva mapou anatomických znakov tohto konkrétneho pacienta. To vedie k skutočnosti, že akékoľvek tmavnutie v oblasti antrusu alebo buniek mastoidného procesu sa často považuje za cholesteatóm. V Rusku to zvyčajne posúva otosurčania, aby si vybrali BTE a radikálnu intervenciu.

Tretím dôležitým bodom je výber operačného prístupu. Vo väčšine prípadov s chronickým procesom v uchu sa pozoruje výrazný sklerotický proces v oblasti periantných buniek. Antrum je zvyčajne malý vo veľkosti a. Na to, aby sa k nemu pristupovalo záverom, je potrebné otvoriť pomerne veľkú škálu sclerotizovaných kostí. Takže v prípade prístupu za uchom a odstránenia zadnej steny vonkajšieho sluchového kanála je predurčená veľká veľkosť pooperačnej dutiny. V súvislosti s týmto výhodným prístupom endaural okrem rozsiahlych Cholesteatom fistuly bočné polkruhovej kanál alebo tváre Pares. Takýto prístup poskytne príležitosť zastaviť sa v čase, keď dosiahne hranice cholesteatómu, čím zachová kostné štruktúry, ktoré sa o tento proces nezaujímajú. Táto a obrat uľahčuje intraoperačnej obnovenie bočné steny podkrovia, aditusa a zadnou stenou vonkajšieho zvukovodu pomocou autocartilage prevzatý z tragus alebo zadným povrchu ušnice.

Opakované operácie sú potrebné v prípade recidív cholesteatómu.

Nemali by sme zabudnúť na výhody operačnej techniky v prípade cholesteatómu so zachovaním zadnej steny vonkajšieho sluchového ústrojenstva ako najviac konzervujúceho orgánov.

Konzervatívna liečba chronického zápalového otitis media sa preto považuje za predoperačný prípravok na chirurgický zákrok v strednom uchu. Čím skôr je obnovená integrita systému stredného ucha, tým bezpečnejší bude systém mukociliárnej dopravy, ktorý je jedným z najdôležitejších mechanizmov zabezpečujúcich normálnu funkciu stredného ucha a menej výrazný senzorineurálny komponent straty sluchu.

Ďalšie riadenie

Pooperačný manažment pacientov je v každodennom záchode a umytie ucha.

Prevencia

Prevencia chronického hnisavého zápalu stredného ucha spočíva v včasnom a racionálnom liečení akútneho zápalu stredného ucha.

[30], [31],

Predpoveď

Pri včasnej chirurgickej liečbe je prognóza priaznivá.

[32], [33],