Chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je dlhotrvajúci a dynamicky sa rozvíjajúci lokalizovaný výčnelok stenčujúcej tkanivovej zóny srdcovej alebo cievnej steny. Patológia sa spravidla vyznačuje intenzívnymi príznakmi kardiovaskulárnej insuficiencie, niekedy sa rozvíja tromboembolický syndróm, mozgové príhody, gangréna končatín, infarkty a ďalšie komplikácie, z ktorých najnebezpečnejšia je ruptúra chronickej aneuryzmy. Ochorenie nie je liečiteľné konzervatívnymi metódami, takže keď sa objavia príznaky srdcového zlyhania alebo iné komplikácie, lekári nastoľujú otázku chirurgického zákroku. Vo všeobecnosti nie je prognóza patológie optimistická. [ 1 ]

Epidemiológia

Chronická aneuryzma sa tvorí viac ako dva mesiace po vystavení spúšťaciemu faktoru, ako je trauma alebo infarkt myokardu. Problém sa často zistí náhodne, počas ultrazvukového alebo röntgenového vyšetrenia. Ak sa zistí patológia, môžu sa predpísať urgentné liečebné opatrenia, pretože komplikovaná vydutina môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.

U mužov sa chronické aneuryzmy vyskytujú približne 6-krát častejšie ako u žien. U pacientov mladších ako 40 rokov sa patológia nachádza v 13 % prípadov. Vrodené srdcové aneuryzmy vytvorené z ventrikulárnych divertikulov, ako aj posttraumatické chronické aneuryzmy sú zriedkavé.

Aneuryzmy aorty sa vyskytujú v nasledujúcich lokalizáciách:

• 37 % prípadov postihuje brušný segment;
• V 23 % prípadov je postihnutá vzostupná vetva;
• 19 % prípadov sa týka aortálneho oblúka;
• 19 % postihuje hrudný segment.

Hrudné aneuryzmy sú v mnohých prípadoch kombinované s inými malformáciami, ako je aortálna insuficiencia alebo koarktácia.

Príčiny chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je zväčšenie (vydutie) steny arteriálnej alebo venóznej cievy alebo srdca v dôsledku jej stenčenia alebo nadmerného roztiahnutia. V dôsledku patologických procesov sa vytvára aneuryzmatická burza, ktorá vyvíja tlak na okolité štruktúry. Aneuryzmy môžu byť vrodené, hoci u novorodencov táto patológia často zostáva nezistená a objaví sa až o mnoho rokov neskôr. Získané chronické aneuryzmy sa vyvíjajú v dôsledku iných stavov a ochorení, ktoré spôsobujú stenčenie ciev alebo srdcových stien. Môže ísť o infekciu, hypertenziu, aterosklerotické procesy, traumu atď.

Chronická aneuryzma sa nemusí prejavovať roky, pacient si existenciu problému často neuvedomuje. Medzitým sa patologické zväčšenie zväčšuje, stav sa zhoršuje a zvyšuje sa riziko komplikácií.

Vo veľkej väčšine prípadov je príčinou vzniku chronickej aneuryzmy srdca transmurálny infarkt myokardu, ktorý doslova ničí štruktúru svalových vlákien. Nedodržiavanie pravidiel postinfarktového obdobia (prísny pokoj na lôžku, nedostatok pohybu), zvýšený krvný tlak, tachykardia, zhoršujúca sa angína pectoris súvisí s rozvojom komplikácií. Medzi ďalšie najpravdepodobnejšie príčiny patria trauma, infekčné procesy (syfilis atď.).

Výskyt vrodených aneuryziem aorty sa spája najmä s dedičnými ochoreniami, ako sú Marfanov, Erdheimov alebo Ehlersov-Danlosov syndróm, fibrózna dysplázia, deficit elastínu atď. Výskyt vrodených aneuryziem aorty môže byť postinflamačný (v dôsledku mykóz, syfilisu, pooperačných infekčných komplikácií atď.). Získaná chronická aneuryzma aorty môže byť postinflamačná (v dôsledku mykóz, syfilisu, pooperačných infekčných komplikácií), degeneratívna (aterosklerotická, pooperačná), traumatická (v dôsledku mechanického poškodenia cievy). V zriedkavých prípadoch sa hovorí o idiopatickom pôvode chronickej aneuryzmy: takéto ochorenie vzniká v dôsledku medionekrózy aorty.

Rizikové faktory

Nebezpečné faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj chronických aneuryziem, sa považujú za:

• Aterosklerotické procesy;
• Zmeny súvisiace s vekom;
• Fajčenie a iné zlé návyky, drogová závislosť;
• Dedičná predispozícia;
• Infekčné a zápalové ochorenia, najčastejšie tuberkulóza, syfilis;
• Pravidelná ťažká fyzická aktivita;
• Poranenia hrudníka, brucha, poranenia hlavy (najmä pri dopravných nehodách).

Chronická srdcová aneuryzma sa vo veľkej väčšine prípadov tvorí v dôsledku rozsiahleho transmurálneho infarktu srdcového svalu. Medzi ďalšie faktory patria:

• Nedodržiavanie odpočinku na lôžku v období po infarkte;
• Arteriálna hypertenzia;
• Arytmie a predĺžené palpitácie;
• Opakované infarkty;
• Zvyšujúce sa srdcové zlyhanie.

Za bežnú príčinu vzniku chronickej aneuryzmy sa považuje postinfarktová kardioskleróza, pri ktorej pod vplyvom tlaku prietoku krvi dochádza k expanzii srdcovej steny v oblasti vytvorenej jazvy spojivového tkaniva.

Patogenézy

Okrem priameho defektu v cievnej stene sa na vzniku chronických aneuryziem podieľajú aj mechanické a hemodynamické faktory. Patologické vydutiny sa teda objavujú najmä v oblastiach funkčného stresu, zvýšenej záťaže a vysokej rýchlosti prietoku krvi, vystavenia sa kolísaniu pulzu. Chronická trauma a vysoká aktivita proteolytických enzýmov vedú k deštruktívnym zmenám elastickej štruktúry a nešpecifickej degenerácii cievnej steny.

Vytvorená vydutina postupne zväčšuje svoj objem, keďže napätie v nej rastie v súlade s rozširovaním vnútorného priemeru. Prietok krvi v lúmene aneuryzmy sa spomaľuje a dochádza k turbulencii. Menej ako polovica krvi vypĺňajúcej aneuryzmatický vak vstupuje do distálneho arteriálneho toku. Je to spôsobené obmedzenými turbulentnými mechanizmami a prítomnosťou multifokálnych trombov vo vaku. Následne sa prietok krvi zhoršuje a existuje riziko tromoembólie distálnych arteriálnych vetiev.

Pri chronických aneuryzmách srdca sa tiež tvorí fibrózna bursa, ktorá pozostáva z troch vrstiev: endokardiálnej, intramurálnej a epikardiálnej. V endokardiálnej vrstve sa pozorujú fibrózne a hyalinizované prerasty. Stena postihnutej časti sa stenčuje, je možná tvorba stenových trombov, ktoré sa fragmentujú a významne zvyšujú riziko tromboembolických komplikácií.

Príznaky chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma srdca sa častejšie tvorí v postinfarktovom období: pacienti začínajú pociťovať nepríjemné pocity za hrudnou kosťou, srdce akoby „zamrzlo“, pravidelne ich obťažujú „návaly tepla“. Vyskytuje sa silná slabosť, dýchavičnosť, niekedy závraty. Jasne sa prejavuje paradoxná pulzácia na hrudníku, existuje „príznak hlavy“, ktorý spočíva v nesúčasnosti srdcového a apikálneho tremoru v prekardiálnej zóne.

Chronická aneuryzma ľavej komory je sprevádzaná ukladaním až 30 % šokového objemu krvi v dilatačnej dutine. V počiatočnom štádiu je nedostatočnosť srdcovej činnosti kompenzovaná palpitáciami. Postupne sa steny komôr rozširujú, zväčšujú sa všetky srdcové rozmery. O niečo neskôr sa prejavujú komplikácie, hoci ruptúry pri chronických srdcových aneuryzmách sú pomerne zriedkavé.

Chronická disekčná aneuryzma aorty je sprevádzaná príznakmi v súlade s lokalizáciou patologickej dilatácie. Mnohé takéto patológie spočiatku prebiehajú latentne alebo majú slabý klinický obraz, ale s rozvojom disekcie sa stav prudko zhoršuje, pozorujú sa príznaky charakteristické pre záchvat angíny pectoris. Hlavnými prvými príznakmi sú akútna bolesť spojená s poškodením a natiahnutím steny aorty a/alebo kompresiou iných orgánov. Pri postihnutí brušného segmentu sa môžu vyskytnúť tráviace poruchy a niekedy je hmatateľná zvýšená pulzácia v brušnej dutine. Pri postihnutí hrudného segmentu sú typické bolesti srdca alebo hrudníka, bolesti hlavy, opuch tváre a hornej polovice tela. Pri aneuryzme aortálneho oblúka sa pozoruje kompresia pažerákovej trubice, chrapot hlasu, suchý kašeľ.

Chronická postinfarktová aneuryzma vzniká dlhotrvajúcou akútnou aneuryzmou. Celkový stav pacienta je neuspokojivý, v predsieni dochádza k stagnácii krvi, zvyšuje sa pľúcny a arteriálny tlak, trpí malý obeh krvi. Typická je tupá bolesť srdca, ktorá sa zosilňuje počas fyzickej aktivity a neutícha analgetikami a nitroglycerínom. Lokalizácia bolesti: za hrudnou kosťou, s rozšírením na prednú plochu hrudníka. Koža je bledá sivastá, kašeľ, hlučné dýchanie.

Chronická aneuryzma srdca s trombom v stene sa prejavuje narastajúcou slabosťou, zvýšeným potením, častým palpitáciou, subfebrilom. V krvi sa nachádza neutrofilná leukocytóza a zrýchlená sedimentácia. Trombóza je nebezpečná z dôvodu pravdepodobného vzniku embólie do vnútorných orgánov (pľúca, slezina, obličky, mozgové štruktúry atď.).

Etapy

Tvorba arteriálnej aneuryzmy prebieha v niekoľkých fázach:

• V svalovej vrstve je porucha;
• Vnútorná elastická membrána je poškodená;
• Spúšťa proces intimálnej hyperplázie;
• Kolagénové vlákna arteriálnej cievy sú poškodené;
• Zvyšuje tuhosť cievnej steny, stenčuje ju.

Formuláre

Chronické srdcové aneuryzmy sa vyskytujú v niekoľkých typoch:

• Svalnatý;
• Vláknitý;
• Svalovo-fibrotický.

Najčastejšie sú srdcové aneuryzmy jednotlivé, ale niekedy sa vyskytujú 2 alebo viac dilatácií.

Patológia môže byť pravdivá (postihujúca všetky tri vrstvy), falošná (vzniknutá ruptúrou steny myokardu a obmedzená perikardiálnymi fúziami) a funkčná (vytvorená oblasťou životaschopného svalového tkaniva s nízkou kontraktilitou a vydutím v systole komôr).

Chronické aneuryzmy môžu byť difúzne (sploštené), vakovité alebo hubovité, čo sa týka konfigurácie a rozsahu lézie. Poškodenie srdca môže nastať ako „aneuryzma v aneuryzme“: existuje niekoľko dilatácií, ktoré sú uzavreté v sebe. Riziko ruptúry takejto patológie je obzvlášť vysoké.

Chronické aneuryzmy aorty sa delia podľa lokalizácie:

• Aneuryzmy vzostupnej, zostupnej, brušnej aorty;
• Aneuryzma Valsalvovho sínusu, aortálny oblúk;
• Kombinovaná aneuryzma (thorakoabdominálna).

Samostatnou odrodou je disekujúca chronická aneuryzma, pri ktorej krv vstupuje medzi vrstvy arteriálnej steny poškodením vnútorného plášťa a postupne rozdeľuje cievu.

Klasifikácia mozgových aneuryziem podľa veľkosti patologického zväčšenia:

• Miliárna aneuryzma (menej ako 3 mm);
• Bežná (4 až 15 mm);
• Veľké (16 až 25 mm);
• Obrovský (s veľkosťou väčšou ako 25 mm).

Komplikácie a následky

Chronická aneuryzma aorty môže byť komplikovaná ruptúrou patologickej dilatácie s následným rozvojom masívneho krvácania, kolapsu, šoku, akútneho infarktu myokardu. Ruptúra smeruje do systému hornej dutej žily, dutín perikardu alebo pohrudnice, pažerákovej trubice, brušnej dutiny. Dôsledkom je vznik syndrómu hornej dutej žily, srdcovej tamponády, závažného vnútorného krvácania, hemotoraxu alebo hemoperikardu.

Po oddelení trombu od aneuryzmatickej steny sa vyvíja akútna oklúzia periférnych ciev. Nohy pacienta zmodrajú a stanú sa prudko bolestivými. Ak sú renálne artérie trombózované, dochádza k prudkému zvýšeniu krvného tlaku a objavujú sa príznaky zlyhania obličiek. Poškodenie mozgových artérií sa prejavuje klinickým obrazom mozgovej príhody.

Chronická aneuryzma srdca môže byť komplikovaná fibrinóznou perikarditídou a vznikom adhézií. Ak sa vytvorí tromboembólia, dochádza k akútnej periférnej vaskulárnej oklúzii: postihnutý je brachiálny kmeň, mozgové a renálne artérie, pľúcne a črevné cievy. Existuje možnosť komplikácií, ako je gangréna nôh, mozgové príhody, infarkty obličiek, opakované infarkty myokardu, pľúcna embólia.

Ruptúra chronickej aneuryzmy srdca je relatívne zriedkavá: takáto komplikácia je častejšia pri akútnych aneuryzmách.

Diagnostika chronická aneuryzma

Po zhromaždení sťažností a anamnestických informácií, ako aj po dôkladnom vyšetrení môže lekár predpokladať, že pacient má chronickú aneuryzmu. Na potvrdenie diagnózy by sa však mala vykonať kompletná laboratórna a inštrumentálna diagnostika.

Testy zahŕňajú stanovenie hladiny kreatinínu v krvi s výpočtom klírensu kreatinínu a CKF, celkového hemoglobínu, hematokritu a počtu krvných doštičiek a červených krviniek. Nízky celkový hemoglobín, počet krvných doštičiek a červených krviniek naznačuje zvýšené riziko krvácania a zvýšený počet krvných doštičiek je spojený s rizikom trombózy. Okrem toho sa odporúča posúdiť množstvo elektrolytov v krvi (draslík, sodík, horčík), upraviť hodnoty a vyšetrenie zopakovať.

Inštrumentálna diagnostika chronickej srdcovej aneuryzmy zahŕňa predovšetkým EKG: zaznamenávajú sa prejavy infarktu myokardu. Počas echoCG sa vizualizuje dutina aneuryzmy, dá sa posúdiť jej veľkosť, tvar a zistiť prítomnosť krvných zrazenín. Stresová echoCG a PET umožňujú posúdiť životaschopnosť srdcového svalu.

Röntgen hrudníka pomáha odhaliť preťaženie malého obehového systému, príznaky kardiomegálie. Okrem toho je možné použiť röntgenovú kontrastnú ventrikulografiu, magnetickú rezonanciu a multispirálnu počítačovú tomografiu. Ak je to indikované, predpíše sa sondáž srdcových dutín, koronarografia a elektrofyziologické vyšetrenie.

Chronická aneuryzma mozgových ciev sa diagnostikuje s:

• Angiografia - röntgenové vyšetrenie ciev s použitím kontrastnej látky;
• Počítačová tomografia a/alebo magnetická rezonancia.

Na diagnostiku patológií aorty sa najčastejšie používa ultrazvuk a echokardiografia na detekciu aj malých morfologických a funkčných porúch hlavnej tepny a srdca.

Odlišná diagnóza

Chronická aneuryzma srdca sa diferencuje s týmito patológiami:

• Perikardiálna coelomická cysta (tenkostenný tekutý prvok spojený s perikardom);
• Mitrálna srdcová chyba (stenóza alebo nedostatočná funkcia mitrálnej chlopne);
• Mediastinálny nádorový proces (nádory lokalizované v mediastinálnej časti hrudníka).

Chronická aneuryzma aorty sa vyznačuje:

• Z angíny pectoris, infarktu myokardu (vykonajte EKG, echokardiogram, krvné testy);
• Z dôvodu srdcovej chyby (urobte EKG, echokardiografiu);
• Z útokov muskuloskeletálnej bolesti (vymenovať elektrokardiografiu, ultrazvuk brušnej aorty, konzultáciu s kardiológom);
• Pri perikarditíde (EKG, echokarditída);
• Pri pankreatitíde, žlčovej kolike (ultrazvuk brucha, krvné testy);
• Na pľúcnu embóliu (EKG, echokardiografia, krvné testy).

Liečba chronická aneuryzma

Odborníci doteraz dôrazne odporúčajú chirurgickú liečbu chronických aneuryziem. Tento prístup umožňuje optimalizovať prognózu a predchádzať vzniku komplikácií ochorenia.

Súčasne sa terapeutická taktika určuje po vykonaní celého diagnostického komplexu, určení veľkosti patologickej dilatácie a prítomnosti komplikácií (insuficiencia chlopne, disekcia, kompresia blízkych orgánov atď.). Možná konzervatívna liečba môže spočívať v kontrole indexov krvného tlaku, znižovaní hladiny cholesterolu v krvi, monitorovaní dynamiky cievnymi chirurgmi. Odporúča sa vykonávať diagnostické kontrolné vyšetrenia (CT, ultrazvuk) každých 6 mesiacov.

Ak sa patologické rozšírenie rýchlo zvyšuje, existuje riziko prasknutia, lekár dôrazne odporučí chirurgickú liečbu, ktorej podstatou je odstránenie problematického segmentu tepny a inštalácia syntetického implantátu namiesto neho. Tradičný alebo endovaskulárny zákrok je možný. Právo na výber chirurgickej metódy zostáva na lekárovi po vyhodnotení všetkých diagnostických výsledkov.

Chirurgická liečba

Pokiaľ ide o srdcové aneuryzmy, v tejto situácii sa dôrazne odporúča chirurgický zákrok. V súčasnosti neexistuje jediný prístup k najúčinnejšiemu typu chirurgického zákroku pri patológii komôr. V predoperačnom štádiu chirurg vypočíta prípustnú plochu odpojenia dilatovanej oblasti. Počas predoperačného modelovania postihnutej komory sa odhadovaná plocha odpojenia určí na základe výsledkov echokardiografie. Medzi možné použité chirurgické metódy patria:

• Paliatívna chirurgia (plastika mitrálnej chlopne Carpentierovým podporným krúžkom).
• Radikálne operácie (resekcia aneuryzmy, septoplastika pri aneuryzme interventrikulárneho septa, resekcia s rekonštrukciou podľa Jaten-Dohra pri veľkej aneuryzme, šitie ruptúry poškodenej komorovej steny, koronárny bypass).

Medzi najpravdepodobnejšie pooperačné komplikácie patria:

• Arytmie;
• Syndróm nízkej ejekcie;
• Zlyhanie dýchacích funkcií;
• Krvácanie;
• Akútne poruchy krvného obehu v mozgu, akútna vaskulárna insuficiencia.

Intervencia môže byť odložená pri asymptomatických chronických aneuryzmách, vysokom anestetickom riziku, neschopnosti obnoviť funkčnú kapacitu srdcového svalu po resekcii a pri narastajúcej mitrálnej insuficiencii.

Chirurgická liečba chronických aneuryziem aorty môže byť prezentovaná:

• Aneuryzmektómia s bifemorálnou aortoprotézou;
• S aortofemorálnym bypassom;
• Bifurkačný aortofemorálny bypass.

Ak ide o zistenú, ale potenciálne nie nebezpečnú chronickú aneuryzmu periférnych artérií alebo aorty, pacientovi sa ponúkne plánovaná operácia alebo sa zavedie dynamické monitorovanie problematickej cievy. Mozgové aneuryzmy sú zvyčajne priamou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok.

Prevencia

Lekári ponúkajú niekoľko tipov, ktoré v mnohých prípadoch môžu pomôcť vyhnúť sa vzniku chronickej aneuryzmy:

• Je potrebné sledovať hodnoty krvného tlaku;
• Ak vám lekár predpísal lieky na zníženie krvného tlaku, nemali by ste ich užívanie zanedbávať;
• Je nevyhnutné, aby ste prestali fajčiť, vylúčili zo svojho života alkohol a drogy;
• Je potrebné dodržiavať zdravú stravu, vyhýbať sa mastnému mäsu, bravčovej masti, údeným výrobkom a veľkému množstvu soli;
• Je dôležité sledovať hladinu cholesterolu a cukru v krvi;
• Treba udržiavať fyzickú aktivitu a vyhýbať sa hypodynamii aj nadmernému preťaženiu tela;
• Je potrebné sa všetkými možnými spôsobmi vyhýbať stresovým situáciám, rozvíjať odolnosť voči stresu.

Okrem toho, ak sa objavia podozrivé príznaky patológie, nepokúšajte sa o samoliečbu ľudovými prostriedkami alebo voľnopredajnými liekmi. Je dôležité včas navštíviť lekárov, podstúpiť úplnú diagnostiku a v prípade potreby vykonať liečbu predpísanú lekárom.

Predpoveď

Chronická aneuryzma môže viesť k náhlej smrti pacienta takmer kedykoľvek. Patológia je tiež nebezpečná v tom, že často prebieha bez výrazných klinických príznakov až do vzniku komplikácií. Pacienti sa len niekedy sťažujú na bolesť, pocit tiaže v oblasti patologického rozšírenia ciev. Najčastejšie sa však o probléme dozvedia náhodne, počas rutinného alebo pozadia röntgenového alebo ultrazvukového vyšetrenia.

Možné sú rôzne lokalizácie chronickej patológie - od tepien mozgu a periférnych ciev až po aortu a srdce. Avšak bez ohľadu na lokalizáciu je nebezpečenstvo pre zdravie a život pacienta približne rovnaké.

Chronická aneuryzma je život ohrozujúce ochorenie. Jej včasná diagnostika je šancou na odstránenie problému a možnosťou viesť normálny život bez nežiaducich účinkov a recidív.