Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu

Srdcová aneuryzma je lokalizované vydutie oslabenej oblasti srdca. Najčastejšie sa vyvíja pri akútnych aneuryzmách pri infarkte myokardu, menej často je spôsobená traumou, infekciou, vrodenými anomáliami. U väčšiny pacientov sa problém prejavuje ako komplikácia prevažne transmurálneho infarktu srdcového svalu. O akútnej aneuryzme sa hovorí, ak k rozvoju patológie došlo počas prvých 14 dní od okamihu infarktu myokardu. [ 1 ]

Epidemiológia

Infarkty myokardu sa vyskytujú častejšie ráno. Útoku často predchádza silný psychický šok alebo fyzické preťaženie, únava alebo zvýšený krvný tlak. Akútna aneuryzma patrí do kategórie skorých následkov infarktu, môže sa vyvinúť od prvých hodín po nástupe infarktu. Frekvencia vzniku takejto komplikácie je 15 – 20 % (podľa rôznych údajov – od 9 do 34 %), najčastejšie dochádza k stenčeniu a vydutiu ľavej komory. Patológia je spôsobená rozsiahlym poškodením myokardu a úzko súvisí s pozadiovým stavom tela v prvých dňoch po infarkte.

Vo všeobecnosti svetové štatistiky kardiovaskulárnych patológií nepridávajú optimizmus: ročne zomiera na srdcové choroby približne sedemnásť miliónov ľudí. Do 50 – 60 rokov ochorejú prevažne muži (5 – 7-krát častejšie) a po 60. roku života sa situácia vyrovnáva: muži aj ženy ochorejú približne s rovnakou frekvenciou. Rozsiahlejšie transmurálne infarkty sa pozorujú pred dovŕšením 40. roku života.

Úmrtnosť na akútne aneuryzmy pri infarkte myokardu je veľmi vysoká a niekedy dosahuje 80 – 85 %. Na pozadí konzervatívnej liečby počas päťročného obdobia sledovania bola miera prežitia približne 15 – 20 %. [ 2 ]

Príčiny aneuryzmy pri infarkte myokardu

Hlavnou príčinou vzniku akútnej aneuryzmy je samotný infarkt myokardu. Predisponujúcimi faktormi sú porušenie odporúčaného režimu od prvého dňa ochorenia, sprievodný vysoký krvný tlak atď. Niekedy môžu byť patologické zmeny tkaniva spôsobené už skôr vzniknutými príčinami:

• Vysoká fyzická námaha počas dlhého obdobia;
• Trvalé, systematické zvyšovanie hodnôt krvného tlaku;
• Infekcie, najmä syfilis, chronická tonzilitída, mikrobiálna endokarditída;
• Vonkajšie vplyvy, trauma vrátane pomliaždenín hrudníka, poranenia srdca, pády z výšok a dopravné nehody.

Najčastejšou príčinou infarktu je ateroskleróza a upchatie koronárnych ciev krvnou zrazeninou alebo aterosklerotickým bujnením (plakom). Menej často sú „vinníkmi“ embólia alebo cievny kŕč. [ 3 ]

Rizikové faktory

Medzi predisponujúce faktory pre rozvoj akútnej aneuryzmy a infarktu myokardu patria:

• Systematicky vysoký krvný tlak;
• Zvýšený cholesterol v krvi;
• Fajčenie, drogová závislosť, alkoholizmus;
• Hypodynamia;
• Cukrovka, vysoká hladina cukru v krvi;
• Nadváha, abdominálna obezita;
• Dedičná predispozícia;
• Stres a silné emocionálne vypätie;
• U žien menopauza;
• Vek po 60. roku života;
• Infekčné patológie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekcia);
• S angínou pectoris;
• Chyby vo výžive.

Patogenézy

K tvorbe akútnej postinfarktovej aneuryzmy dochádza v akútnom období infarktu myokardu. Predisponujúce faktory sú najmä:

• Nedostatok pokojového správania;
• Zvýšený krvný tlak v akútnom období;
• Užívanie kortikosteroidných liekov.

Z patogenetického hľadiska sa rozlišujú takéto formy aneuryzmy:

• Difúzne - predstavované zónou zjazvenia tkaniva, ktorá postupne prechádza do oblasti normálneho srdcového svalu.
• Mezenterická - má krčok, ktorý sa rozširuje a vytvára mezenterickú dutinu.
• Disekčné - vzniká v dôsledku poškodenia endokardu, sprevádzané tvorbou burzy v hrúbke srdcového svalu pod epikardom.

Vo veľkej väčšine prípadov sa akútna aneuryzma tvorí v prednej alebo anterolaterálnej stene ľavej komory alebo na vrchole ľavej komory. Trombóza vytvorenej dutiny sa pozoruje v 40 % prípadov. V stenách burzy sa vyskytujú zápalové zmeny typu tromboendokarditídy. V prípade dlhotrvajúcej patológie sa detegujú oblasti kalcinózy. [ 4 ]

Príznaky aneuryzmy pri infarkte myokardu

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• Zvyšujúca sa slabosť;
• Respiračné poruchy, ako je srdcová astma alebo pľúcny edém;
• Dlhotrvajúci horúčkový stav;
• Zvýšené potenie;
• Nepravidelný srdcový rytmus (skrátenie, zvýšená srdcová frekvencia, extrasystoly, blokády, fibrilácia predsiení a komôr).

Prvé príznaky je často ťažké určiť, pretože akútna aneuryzma sa „skrýva“ za inými koronárnymi patológiami a je sprevádzaná všeobecnou symptomatológiou srdcových porúch. [ 5 ] Môžu sa objaviť:

• Bolesť srdca;
• Nepohodlie za hrudnou kosťou;
• Dýchavičnosť, búšenie srdca;
• Závraty, mdloby;
• Periférny edém;
• Pocity dýchavičnosti.

Akútnu aneuryzmu pri infarkte myokardu diagnostikuje kardiológ.

Etapy

Aneuryzma pri infarkte myokardu môže prebiehať rôzne, čo závisí od štádia patologického procesu:

• Akútne štádium je definované obdobím 14 dní od začiatku infarktu;
• Subakútne štádium je definované obdobím od 15 do 42 dní po infarkte myokardu, zvyčajne sprevádzané tvorbou jazvového tkaniva;
• Chronické štádium má určité ťažkosti v diagnostickom pláne, charakterizované príznakmi akútneho srdcového zlyhania.

Formuláre

Akútne aneuryzmy pri infarkte myokardu sa môžu líšiť konfiguráciou:

• Sieťované (zaoblené, so širokou základňou srdcového svalu).
• Hubovitý tvar (má úzky krk proti pomerne veľkej vydutine).
• Disekcia (charakterizovaná viacerými vydutinami v jednej oblasti myokardu).
• Difúzne (zaznamenáva sa predĺžená vydutina a v nej priehlbina podobná miske).

Štrukturálne rozlišujú:

• Skutočná akútna aneuryzma, ktorá predstavuje rozšírenie zjazveného alebo nekrotizovaného tkaniva na stene myokardu;
• Falošná aneuryzma - defekt vytvorený poškodením myokardu;
• Funkčná aneuryzma je modifikovaná časť normálneho myokardu.

Komplikácie a následky

Keďže samotný infarkt myokardu je patologický proces spôsobujúci priame poškodenie životne dôležitého orgánu, akútna aneuryzma sa už stáva komplikáciou. Medzi ďalšie možné komplikácie patria:

• Mŕtvica, opakovaný infarkt myokardu;
• Srdcové zlyhanie;
• Poruchy srdcového rytmu;
• Zvýšený krvný tlak;
• Fibrilácia komôr;
• Aneuryzma praskla.

Fibrilácia komôr a prasknutie aneuryzmy v krátkom čase môžu viesť k smrti pacienta, pretože vyžadujú núdzové použitie ventilátora a elektrický šok.

Ak sa vyskytnú iné komplikácie, predpíše sa lieková terapia, ktorá pomôže obnoviť srdcový rytmus a krvný tlak. Je veľmi dôležité dodržiavať prísny pokoj na lôžku, nedovoliť duševný stres až do pretrvávajúceho zlepšenia stavu.

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je najzávažnejším stavom, ktorý môže v krátkom čase viesť k smrti pacienta. Súčasný rozvoj ďalších komplikácií výrazne zhoršuje prognózu prežitia. [ 6 ]

Diagnostika aneuryzmy pri infarkte myokardu

Diagnózu akútnej aneuryzmy pri infarkte myokardu vykonáva kardiológ. Diagnóza sa stanoví po vyšetrení pacienta a získaní informácií po všetkých laboratórnych a inštrumentálnych vyšetreniach. Včasné a kompetentne vykonané diagnostické opatrenia môžu zabrániť najnebezpečnejším komplikáciám vrátane prevencie smrteľných následkov.

Hlavné metódy diagnostiky akútnej aneuryzmy sú založené na stanovení klinických a funkčných príznakov. Po zhromaždení anamnézy lekár predpíše všeobecné klinické krvné a močové testy, ktoré umožňujú identifikovať sprievodné patológie, ktoré môžu ovplyvniť vývoj a priebeh akútnej aneuryzmy.

Ďalej pacient potrebuje tradičnú inštrumentálnu diagnostiku:

• Elektrokardiografia - pomáha odhaliť vzorec infarktu myokardu;
• Magnetická rezonancia - poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti akútnej aneuryzmy;
• Ultrazvuk - pomáha vizuálne skúmať patologicky zmenené oblasti, zistiť konfiguráciu;
• EchoCG - umožňuje určiť štrukturálne charakteristiky problémovej oblasti, identifikovať tromby;
• Ventrikulografia - poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti vydutiny, ako aj o prítomnosti alebo neprítomnosti kontrakcií v nej.

EKG obraz je nešpecifický: určujú sa pretrvávajúce príznaky akútneho transmurálneho infarktu myokardu, možné sú arytmie (častejšie ventrikulárna extrasystola) a poruchy vedenia vzruchov (blok ľavého ramienka).

Stupeň životaschopnosti srdcového svalu v oblasti patologického výbežku možno určiť pomocou stresovej echoCG a PET.

Komplexný a komplexný diagnostický prístup pomáha zistiť všetky detaily deformácie postihnutých tkanív a následne predpísať jasnú a úspešnú liečbu. Pacient by nemal odmietnuť diagnózu, pretože táto patológia netoleruje oneskorenie: riziká prasknutia stenčenej steny a následného úmrtia sú príliš veľké. [ 7 ]

Odlišná diagnóza

Rozlišujte akútnu aneuryzmu pri infarkte myokardu s takýmito patológiami:

• Celomická perikardiálna cysta - často má asymptomatický priebeh a je zistená iba počas profylaktickej fluorografie; môže byť sprevádzaná polymorfnými nešpecifickými prejavmi.
• Mitrálna srdcová chyba - sprevádzaná preťažením ľavej predsiene a malého kruhu krvného obehu, prejavujúca sa dýchavičnosťou.
• Mediastinálny nádor - môže sa maskovať nielen ako aneuryzma, ale aj ako bronchitída alebo zápal pľúc a v prvých štádiách je asymptomatický. Zisťuje sa pri vykonávaní fluoroskopie hrudníka, CT alebo MRI, pozitrónovej emisnej tomografie. Zhubné nádorové procesy sú náchylné na rýchle zväčšovanie, šírenie metastáz, často vykazujú obraz kompresie blízkych orgánov a tkanív.

Liečba aneuryzmy pri infarkte myokardu

Konzervatívna taktika úplne neodstraňuje akútne aneuryzmy, takže keď sa takáto diagnóza stanoví, nevyhnutne sa nastoľuje otázka chirurgickej liečby. Hlavná technika spočíva v chirurgickej resekcii a zošití poškodenia srdcovej steny. Niektorým pacientom je ukázané spevnenie tkaniva polymérnymi implantátmi.

V štádiu prípravy pacienta na operáciu sa predpisujú lieky, ktoré normalizujú procesy zrážania krvi, srdcové glykozidy, prostriedky na stabilizáciu krvného tlaku, vykonáva sa kyslíková terapia, oxygenobaroterapia. Trvá sa na najprísnejšom pokoji na lôžku. [ 8 ]

Relatívne kontraindikácie chirurgického zákroku môžu zahŕňať:

• Neschopnosť podať pacientovi potrebnú anestéziu;
• Absencia normálneho životaschopného srdcového svalu mimo aneuryzmy;
• Nízky srdcový index.

Chirurgická liečba

Absolútnou indikáciou chirurgického zákroku je rozsiahla akútna aneuryzma presahujúca 22 % objemu ľavej komory, ako aj obehové zlyhanie štádia I-IIA.

Hlavným cieľom operácie je excízia aneuryzmatického zväčšenia a revaskularizácia srdcového svalu. Zákrok sa vykonáva s umelým obehom krvi.

Operácia sa vykonáva v etapách:

1. Preparujte aneuryzmatickú vydutinu a otvorte dutinu ľavej komory.
2. Steny aneuryzmy sa preparujú.
3. Dutina ľavej komory sa vytvára metódou jazvového stehu.
4. Endokardiálne šitie.
5. Srdcová stena je zošitá kontinuálnymi stehmi pomocou tesnení.

Po ukončení chirurgických manipulácií sa zo srdcových dutín odstráni vzduch, krvný obeh sa spustí odstránením aortálnej svorky. Po niekoľkých minútach sa obnoví srdcová činnosť. Okrem toho sa môžu použiť vazopresory a inotropné látky, intraaortálna balóniková kontrapulzácia.

Medzi najčastejšie komplikácie chirurgického zákroku patrí syndróm nízkej ejekcie. Problém vzniká v dôsledku zníženia objemu dutiny ľavej komory. Komorové arytmie a pľúcna insuficiencia sa vyvíjajú o niečo menej často. [ 9 ] Vysokorizikové faktory pre rozvoj pooperačných komplikácií:

• Staroba;
• Núdzová chirurgia;
• Súčasná náhrada mitrálnej chlopne;
• Spočiatku neuspokojivá kontraktilná aktivita srdcového svalu (EF menej ako 30%);
• Zvýšený intrapulmonálny tlak;
• Zlyhanie obličiek.

Prevencia

Hlavnými preventívnymi opatreniami na prevenciu vzniku akútnych srdcových aneuryziem je prevencia samotného infarktu myokardu. Dôležitými bodmi sú kontrola hladiny cholesterolu, krvného tlaku a zrážanlivosti krvi.

Medzi ďalšie rovnako dôležité zásady patria:

• Korekcia výživy so zvýšením podielu konzumácie rastlinných výrobkov, morských plodov, vyhýbaním sa rýchlemu občerstveniu a polotovarom, cukrovinkám a klobásam, živočíšnym tukom a veľkému množstvu soli;
• Kontrola hmotnosti;
• Prestať fajčiť, užívať alkohol a drogy;
• Systematické prehliadky u rodinného lekára;
• Kontrola hladiny cukru v krvi;
• Po 40 rokoch - profylaktické podávanie kyseliny acetylsalicylovej (podľa pokynov lekára);
• Zníženie vplyvu stresových faktorov, zabezpečenie primeraného režimu práce, spánku a odpočinku.

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je závažný hrozivý stav. Aj po útoku, keď pacient zostáva nažive, sa jeho srdcová funkcia výrazne zhoršuje, vyvíja sa chronické srdcové zlyhanie. Iba kompetentný prístup lekárov a radikálna zmena životného štýlu zabránia ďalšiemu rozvoju nepriaznivých následkov.

Predpoveď

Prognóza pacientov s akútnou aneuryzmou pri infarkte myokardu je nejednoznačná, pretože závisí od celkového zdravotného stavu pacienta, včasnosti a úplnosti liečebných postupov. Ak dôjde k prasknutiu aneuryzmy, prognóza sa výrazne zhorší. Existujú informácie, že v posledných rokoch sa úmrtnosť na túto patológiu mierne znížila.

Z prognostického hľadiska veľa súvisí aj s kvalitou kardiologickej rehabilitácie zameranej na zlepšenie srdcovej funkcie a kvality života pacienta. Je dôležité správne koordinovať fyzickú aktivitu, kontrolovať cholesterol a krvný tlak, ako aj telesnú hmotnosť, minimalizovať vplyv stresu a iných škodlivých faktorov. Mnohí pacienti sa neponáhľajú s liečebnými cvičeniami, pretože si sú istí, že takáto aktivita vyvolá recidívu problému. Treba si však uvedomiť, že prenesená akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je indikáciou pre nevyhnutnú, ale dávkovanú fyzickú aktivitu. Zároveň je potrebné prestať fajčiť a piť alkohol, dodržiavať špeciálnu diétu a užívať lieky predpísané ošetrujúcim lekárom. Takáto taktika pomôže predchádzať vzniku sekundárnych kardiovaskulárnych patológií.