Kraniocerebrálna trauma

Traumatické poranenie mozgu je fyzické poškodenie tkaniva, ktoré dočasne alebo trvalo zhoršuje funkciu mozgu. Diagnóza traumatického poranenia mozgu sa stanovuje klinicky a potvrdzuje sa zobrazovacími vyšetreniami (predovšetkým CT, hoci v niektorých prípadoch má dodatočnú hodnotu MRI). Počiatočná liečba traumatického poranenia mozgu zahŕňa podporu dýchania, okysličenia a krvného tlaku, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu. Následne sa môže zvážiť chirurgický zákrok a rehabilitácia.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je typ poranenia hlavy, pri ktorom je okrem poškodenia mäkkých tkanív hlavy a lebky poranený aj mozog. Traumatické poranenie mozgu môže byť dôsledkom priameho vplyvu mechanického faktora na hlavu alebo jeho nepriameho vplyvu pri náhlom zastavení pri rýchlom pohybe tela (napríklad pri páde) alebo v prípade jeho náhleho prudkého zrýchlenia.

Traumatické poranenie mozgu môže spôsobiť štrukturálne poškodenie rôzneho typu. Štrukturálne zmeny môžu byť makro- alebo mikroskopické v závislosti od mechanizmu poranenia a sily nárazu.

Pacient s menej závažným traumatickým poranením mozgu nemusí mať závažné štrukturálne poškodenie. Príznaky traumatického poranenia mozgu sa značne líšia v závažnosti a následkoch. Poranenia sa zvyčajne klasifikujú ako otvorené alebo uzavreté.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Traumatické poranenie mozgu je jedným z najčastejších typov poranení (30 – 50 % všetkých traumatických poranení), je hlavnou príčinou úmrtí a invalidity u ľudí mladších ako 45 rokov a v štruktúre neurochirurgickej patológie sa radí na prvé miesto.

Vo vojnových časoch sú hlavnou príčinou kraniocerebrálnych poranení rôzne strelné a výbušné poranenia a v čase mieru dopravné, domáce a pracovné poranenia. Podľa epidemiologických štúdií dosahuje výskyt kraniocerebrálnych poranení v ekonomicky rozvinutých krajinách priemerne 4 – 6 prípadov na 1 000 obyvateľov. Podľa WHO sa počet prípadov kraniocerebrálnych poranení každoročne zvyšuje o 2 %, čo súvisí s nárastom počtu vozidiel, rýchlou urbanizáciou a nie vždy dostatočnou úrovňou kultúry správania všetkých účastníkov cestnej premávky.

V Spojených štátoch utrpí každý rok približne 1,4 milióna ľudí traumatické poranenie mozgu (TBI); takmer 50 000 zomrie a približne 80 000 pozostalých je trvalo postihnutých. Medzi príčiny TBI patria dopravné nehody motorových vozidiel a iné dopravné nehody (napr. nehody na bicykli, nehody chodcov), pády (najmä u starších dospelých a malých detí), násilie a športové zranenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky poranenie mozgu

Rozpoznanie povahy poranenia pri traumatickom poranení mozgu je často ťažké. Príznaky traumatického poranenia mozgu zvyčajne pozostávajú z nasledujúcich syndrómov, ktoré sa prejavujú v rôznej miere pri určitých formách poškodenia mozgu;

1. Celkové mozgové príznaky (strata alebo porucha vedomia, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, amnézia).
2. Fokálne príznaky (pretrvávajúce alebo prechodné).
3. Astenovegetatívny syndróm (výkyvy pulzu a krvného tlaku, hyperhidróza, bledosť, akrocyanóza atď.).
4. Meningeálny syndróm alebo príznaky meningizmu.
5. Syndróm dislokácie.

Strata alebo poruchy vedomia sú jedným z hlavných všeobecných mozgových príznakov pri traumatickom poranení mozgu (TBI). Povaha týchto porúch sa tradične hodnotí v bodoch na Glasgowskej škále kómy.

Príznaky traumatického poranenia mozgu

[ 17 ], [ 18 ]

Formuláre

Na základe skúseností popredných neurochirurgických kliník bola zostavená jednotná klasifikácia traumatického poranenia mozgu (TBI). Je založená na povahe a stupni poškodenia mozgu, pretože vo väčšine prípadov tieto kritériá určujú klinický priebeh, liečebnú taktiku a prognózu. Všetky moderné klasifikácie sú založené na klasifikácii navrhnutej v 18. storočí francúzskym vedcom Jacquesom Petitom, ktorý rozlišoval otras mozgu (comotio cerebri), pomliaždenie mozgu (contusio cerebri) a kompresiu mozgu (compressio cerebri). V klasifikácii boli vykonané zmeny a doplnenia, ktoré rozšírili pôvodnú klasifikáciu na základe hlavných ustanovení modernej medicíny.

V závislosti od povahy poškodenia vonkajších obalov lebky a možnosti infekcie obsahu jej dutiny sa rozlišujú dva hlavné typy poranení:

1. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie (nedochádza k porušeniu integrity lebečnej klenby alebo k povrchovým poraneniam mäkkých tkanív bez poškodenia aponeurózy, a to aj v prípade zlomenín kostí lebečnej klenby).
2. Otvorená kraniocerebrálna trauma (poškodenie mäkkých tkanív lebky sprevádzané poškodením aponeurózy, zlomeniny kostí lebečnej bázy, ktoré prechádzajú cez dýchacie dutiny, a zlomeniny sprevádzané liquorheou). Pri tomto type poranenia existuje reálna hrozba infekčných komplikácií z obsahu lebečnej dutiny. Uzavretá kraniocerebrálna trauma predstavuje v priemere 70 – 75 % všetkých traumatických poranení mozgu.

Otvorené kraniocerebrálne poranenia sa v závislosti od poškodenia poslednej mozgovej bariéry - dura mater - delia takto:

1. Penetrácia (dochádza k porušeniu integrity tvrdej pleny, vrátane zlomenín kostí základne lebky, ktoré sú sprevádzané únikom mozgovomiechového moku).
2. Neprenikajúce (zachovaná integrita tvrdej pleny).

Na základe prítomnosti sprievodných lézií sa rozlišujú nasledujúce formy traumatického poranenia mozgu (TBI):

1. Izolované (bez extrakraniálneho poškodenia).
2. Kombinované (kombinácia kraniocerebrálnej traumy s mechanickým poškodením iných častí tela. V závislosti od oblasti poškodenia možno rozlíšiť kraniobrušnú, kraniotorakálnu, kraniofaciálnu, kraniovertebrálnu, kranioskeletálnu traumu atď.).
3. Kombinované (kombinácia traumatického poranenia mozgu s nemechanickými poraneniami: chemickými, radiačnými, toxickými, tepelnými poraneniami).

V závislosti od typu a povahy poškodenia mozgu sa rozlišujú nasledujúce klinické formy traumatického poranenia mozgu:

1. Otras mozgu.
2. Pomliaždenie mozgu:
   • mierny;
   • stredná závažnosť;
   • závažný stupeň (niekedy sa v závislosti od prevládajúcich symptómov rozlišujú extrapyramídové, diencefalické, mezencefalobulbárne a cerebrospinálne formy).
3. Kompresia mozgu:
   • kompresia bez pomliaždenia mozgu;
   • kompresia mozgu kontúziou.
4. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.
5. Kompresia hlavy.

Niektorí vedci tiež navrhujú rozlišovať medzi difúznym (otras mozgu, difúzne axonálne poranenie) a fokálnym (kontúzia, kompresia) poškodením mozgu. Táto klasifikácia však nenašla široké uznanie.

V závislosti od závažnosti sa traumatologické poranenie mozgu (TBI) delí na:

• mierne (otras mozgu a mierna pomliaždenie mozgu);
• stredná závažnosť (stredne závažná kontúzia mozgu, chronická a subakútna kompresia mozgu);
• závažné (ťažká kontúzia mozgu, akútna kompresia mozgu, difúzne axonálne poranenie).

Špeciálnu skupinu traumatických poranení mozgu (TBI) tvoria strelné poranenia, z ktorých mnohé sú penetračné a líšia sa v závislosti od typu projektilu, typu strelnej zbrane, trajektórie rany atď. Strelné poranenia majú svoju vlastnú klasifikáciu:

• nevidiaci (38,5 %):
  • jednoduchý;
  • segmentálny;
  • radiálne;
  • diametrálny;
• prostredníctvom (4,5 %):
  • segmentálny;
  • diametrálny;
• dotyčnice (45,9 %);
• odrazy (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikácie a následky

Po mechanickom poranení mozgu dochádza k komplexnému reťazcu patologických reakcií zo všetkých zložiek mozgu a vodivých dráh, ktoré sú zahrnuté v pojme „traumatické ochorenie mozgu“. V prvom rade je poranenie mozgu charakterizované poruchou vedomia ako prejavom poruchy spojenia medzi neurónmi. Akékoľvek kraniocerebrálne poranenie vedie k poruchám hemodynamiky mozgu, čo je jeden z hlavných dôvodov vzniku tzv. vzdialených následkov traumatického poranenia mozgu. Niekedy je na jeho normalizáciu potrebných mnoho mesiacov a dokonca rokov.

Tieto poruchy môžu zhoršiť mechanické: poškodenie nervového tkaniva: poruchy krvného obehu spôsobujú sekundárnu nekrózu okolo primárnej (z pomliaždenia mozgu) a vyžadujú si intenzívnu liečbu, aby sa jej zabránilo.

Traumatické poranenie mozgu sa vyznačuje primárnou (spojenou s priamym poškodením zodpovedajúcich centier centrálneho nervového systému) a sekundárnou (spôsobenou zvláštnosťami klinického priebehu traumatického poranenia mozgu) dysfunkciou vnútorných orgánov. Najdôležitejšie z nich sú respiračné dysfunkcie. Tok patologických impulzov do pľúc počas ťažkého poranenia mozgu spôsobuje narušenie ich krvného obehu, čo často vedie k rozvoju pneumónie u obetí s včasným nástupom a pretrvávajúcim progresívnym priebehom. U obetí s ťažkými formami traumatického poranenia mozgu sa vyskytujú výrazné poruchy endokrinnej funkcie, vyskytujú sa závažné metabolické poruchy, niekedy sa pozoruje gastrointestinálne krvácanie, perforované vredy žalúdka a čriev a ďalšie závažné komplikácie.

Prognóza a následky traumatického poranenia mozgu

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika poranenie mozgu

Hlavnými cieľmi vyšetrenia pacienta s traumatickým poranením mozgu sú: určenie typu poranenia (uzavreté, otvorené, penetrujúce) a povahy poškodenia mozgu (otras mozgu, kontúzia, kompresia, difúzne axonálne poranenie); objasnenie príčiny kompresie (hematóm, vtlačená zlomenina atď.); určenie závažnosti stavu pacienta; posúdenie povahy poškodenia kostí, závažnosti celkového somatického a neurologického stavu pacienta.

Jednou z najdôležitejších zložiek v diagnostike traumatického poranenia mozgu (TBI) je princíp dynamického pozorovania pacienta. Stav pacienta, najmä pri ťažkom TBI, sa môže rýchlo meniť, predovšetkým s rozvojom príznakov kompresie mozgu, takže jeho neustále neurologické hodnotenie môže mať rozhodujúci význam. Zároveň si dnes nemožno predstaviť diagnostiku TBI bez moderných doplnkových výskumných metód, medzi ktorými majú bezpodmienečné výhody počítačová (CT) a magnetická rezonancia (MRI).

Na stanovenie a objasnenie diagnózy pacienti s traumatickým poranením mozgu podstupujú celý rad vyšetrení.

Povinné metódy vyšetrenia:

1. Všeobecné vyšetrenie pacienta.
2. Zber anamnézy ochorenia (informácie o čase a mechanizme poranenia).
3. Neurologické vyšetrenie.
4. Röntgen lebky (kraniografia) v najmenej dvoch projekciách.
5. Echocefalografia.
6. Neurodiagnostické vyšetrenia (CT, MRI).
7. Lumbálna punkcia (pri absencii príznakov dislokácie mozgu),
8. Ak nie je možné vykonať neurozobrazovacie vyšetrenia, umiestnia sa diagnostické vyhľadávacie vrtáky.

Ďalšie vyšetrovacie metódy:

1. Laboratórne testy:
   • všeobecná analýza krvi a moču;
   • biochemický krvný test;
   • analýza mozgovomiechového moku.
2. Vyšetrenie súvisiacimi špecialistami:
   • oftalmológ;
   • otorinolaryngológ;
   • traumatológ.

Vykonanie takéhoto komplexu vyšetrení umožňuje získať úplné objektívne informácie o stave mozgu (prítomnosť ložísk kontúzie, intrakraniálnych krvácaní, známky dislokácie mozgu, stav ventrikulárneho systému atď.). Zároveň, napriek viditeľným výhodám neurozobrazovacích metód, kraniografia nestratila svoju diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje identifikovať zlomeniny lebky, kovové cudzie telesá a iné (sekundárne) kraniografické znaky, ktoré sú dôsledkom tejto patológie.

Typy zlomenín lebky:

1. V závislosti od stavu mäkkých tkanív:
   • ZATVORENÉ;
   • OTVORENÉ.
2. Podľa lokalizácie:
   • konvexitálny;
   • bazálny.
3. Podľa mechanizmu poranenia:
   • rovný;
   • nepriamy.
4. Podľa formulára:
   • plný;
   • neúplný.
5. Podľa vzhľadu:
   • lineárny;
   • fragmentácia;
   • potopený;
   • perforované;
   • fragmentovaný;
   • špeciálne tvary (priestrel, rastúci, prerušené švy, konkávne).

Ak nie je možné vykonať CT alebo MRI, pri diagnostike traumatického poranenia mozgu by sa mala uprednostniť echoencefalografia (stanovenie posunu strednej M-echa) a zavedenie diagnostických prieskumných otvorov.

V prípadoch závažného traumatického poranenia mozgu je dôležité monitorovať intrakraniálny tlak, aby sa vykonala vhodná terapia a predišlo sa najnebezpečnejším komplikáciám. Na tento účel sa používajú špeciálne tlakomerné senzory, ktoré sa inštalujú do epidurálneho priestoru pomocou vrtákov. Na rovnaký účel sa vykonáva katetrizácia laterálnych komôr mozgu.

Diagnóza traumatického poranenia mozgu

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba poranenie mozgu

Pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu by prvými krokmi mala byť normalizácia dýchania a zabránenie aspirácii zvratkov a krvi, ku ktorej zvyčajne dochádza u pacientov v bezvedomí. Na tento účel je potrebné postihnutého položiť na bok alebo otočiť hlavu na stranu a zabezpečiť, aby jazyk nezapadol dozadu. Dýchacie cesty by sa mali zbaviť hlienu, krvi a zvratkov, v prípade potreby by sa mala vykonať intubácia a v prípade nedostatočného dýchania by sa mala zabezpečiť dostatočná ventilácia pľúc. Súbežne sa prijímajú opatrenia na zastavenie vonkajšieho krvácania a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Krvácanie je možné zastaviť v prednemocničnej fáze stlačením cievy, priložením tlakového obväzu alebo podviazaním cievy. Pacienti s ťažkým traumatickým poranením mozgu by mali byť urgentne prevezení do špecializovanej nemocnice.

Pri absencii indikácií na chirurgickú liečbu pacienta (v prípade otrasu mozgu, pomliaždenia mozgu, difúzneho axonálneho poranenia) sa vykonávajú konzervatívne opatrenia, ktorých povaha je určená klinickou formou a závažnosťou stavu pacienta s traumatickým poranením mozgu, závažnosťou neurologických symptómov (intrakraniálna hypo- alebo hypertenzia, cerebrovaskulárne príhody, poruchy cirkulácie mozgovomiechového moku atď.), ako aj sprievodnými komplikáciami, vekom obete, anamnézou a inými faktormi.

Intenzívna starostlivosť pri závažnom traumatickom poranení mozgu (TBI) zahŕňa predovšetkým opatrenia na normalizáciu respiračných funkcií, boj proti edému a opuchu mozgu. V prípadoch závažnej kontúzie mozgu s rozdrvením a výrazným edémom sa používajú antienzýmové lieky, antihypoxanciá a antioxidanty, vazoaktívne lieky a glukokortikosteroidy. Intenzívna starostlivosť zahŕňa aj udržiavanie metabolických procesov pomocou enterálnej (sondovej) a parenterálnej výživy, korekciu porúch acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy, normalizáciu osmotického a koloidného tlaku, hemostázového systému, mikrocirkulácie, termoregulácie, prevenciu a liečbu zápalových a trofických komplikácií. Na normalizáciu a obnovenie funkčnej aktivity mozgu sa predpisujú psychotropné lieky vrátane nootropík a GABAergných látok, ako aj látky, ktoré normalizujú výmenu neurotransmiterov.

Opatrenia na starostlivosť o pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňajú prevenciu preležanín a hypostatickej pneumónie, pasívnu gymnastiku na prevenciu tvorby kontraktúr v kĺboch končatín.

Chirurgická liečba kraniocerebrálnej traumy zahŕňa primárne chirurgické ošetrenie otvorených poranení, zastavenie krvácania, odstránenie kompresie mozgu a úniku mozgovomiechového moku. Pri všetkých typoch kraniocerebrálnej traumy s poškodením mäkkých tkanív sa vykonáva primárne chirurgické ošetrenie rany a podáva sa antitetanický toxoid.

Chirurgický zákrok sa používa aj v prípadoch posttraumatických komplikácií: hnisanie mozgovej rany, abscesy, traumatický hydrocefalus, epileptický syndróm, rozsiahle kostné defekty, cievne komplikácie (karoticko-kavernózna fistula) a množstvo ďalších zmien.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Rehabilitácia po traumatickom poranení mozgu

Rehabilitácia je systém opatrení zameraných na obnovenie narušených funkcií, prispôsobenie pacienta prostrediu a jeho účasť na spoločenskom živote. Implementácia týchto opatrení začína v akútnom období kraniocerebrálneho poranenia. Na tento účel sa riešia nasledujúce úlohy:

1. organizácia najpriaznivejších podmienok pre obnovenie aktivity reverzibilne poškodených štruktúr a štrukturálnu a funkčnú obnovu integrity poškodených tkanív a orgánov v dôsledku rastu a reprodukcie špecifických prvkov nervového tkaniva;
2. prevencia a liečba komplikácií dýchacieho a kardiovaskulárneho systému;
3. prevencia sekundárnych kontraktúr v paretických končatinách.

Vykonávanie vyššie uvedených úloh je uľahčené súborom opatrení - farmakoterapia, cvičebná terapia, ergoterapia. Pri prítomnosti invalidizujúcich komplikácií kraniocerebrálnej traumy je nevyhnutná profesionálna reorientácia pacienta.

Prognóza traumatického poranenia mozgu je rovnako povinnou súčasťou každej anamnézy ako diagnóza. Pri prepustení pacienta z nemocnice sa hodnotia okamžité funkčné výsledky a predpovedajú sa konečné výsledky liečby, čo určuje komplex medicínskych a sociálnych opatrení na ich optimalizáciu.

Jedným z dôležitých článkov komplexného systému rehabilitácie zdravotne postihnutých osôb, ktoré utrpeli stav, ako je traumatické poranenie mozgu, je profesionálna rehabilitácia, ktorá pozostáva z psychologickej orientácie zdravotne postihnutej osoby na pracovnú činnosť, ktorú jej indikuje jej zdravotný stav, pracovných odporúčaní o racionálnom zamestnaní, odbornej príprave a rekvalifikácii.

Rehabilitácia po traumatickom poranení mozgu