Artroskopia bedrového kĺbu

Artroskopia bedrového kĺbu sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Pacient leží na operačnom stole na zdravej strane.

Trakčný systém sa nastavuje pomocou špeciálnych prídavných podpier. Operovaný kĺb je v extenzii a neutrálnej rotácii, s dolnou končatinou abdukovanou o 25°. Kĺbová štrbina sa natiahne na 10-15 mm. Na sledovanie natiahnutia kĺbovej štrbiny sa po aplikácii trakčného systému na operačnej sále vykoná röntgen bedrového kĺbu v priamej projekcii. Ak na kontrolnom röntgene nie je kĺbová štrbina dostatočne natiahnutá, pokračuje sa v distrakcii a röntgen kĺbu sa opakuje.

Pred artroskopiou sa nanesú vonkajšie orientačné body a vyznačí sa projekcia navrhovaných prístupov. Vyznačenie kĺbu je potrebné pre lepšiu orientáciu chirurga počas operácie. Po príprave operačného poľa sa na kožu nanesú vonkajšie orientačné body: vyznačia sa kontúry veľkého trochanteru stehennej kosti, prednej hornej bedrovej chrbtice a horného okraja pubického kĺbu. Určí sa pulzácia stehennej tepny a vyznačí sa projekcia stehenného cievno-nervového zväzku. Vyznačia sa aj miesta štandardných prístupov ku kĺbu.

Anterolaterálnym prístupom kolmým na povrch stehna v smere k hlavici stehennej kosti sa pomocou injekčnej striekačky a dlhej spinálnej injekčnej ihly vstrekne do kĺbovej dutiny 30 – 40 ml fyziologického roztoku s adrenalínom (zriedeného 1:1000), čo prispieva k dodatočnému rozšíreniu intraartikulárneho priestoru. Ak sa zákrok vykoná správne, po vybratí injekčnej striekačky vstreknutá tekutina vytečie pod tlakom cez ihlu umiestnenú v kĺbovej dutine. Po vybratí ihly sa v mieste jej vstupu skalpelom urobí bodný rez v koži s dĺžkou približne 5 cm. Do kĺbu sa zavedie tupý trokar umiestnený v drieku artroskopu. Prechádza priamo nad veľkým trochanterom pozdĺž vonkajšieho povrchu hlavice stehennej kosti pod laterálnou časťou perforácie acetabula. Vzhľadom na normálnu anteverziu krčka stehennej kosti, pri neutrálnej rotácii bedrového kĺbu, prechádza blok trokaru rovnobežne s anterolaterálnym okrajom acetabula. Keď sa blok po perforácii puzdra zasúva do kĺbu, koniec trokaru sa mierne nadvihne, aby sa predišlo poškodeniu kĺbovej plochy hlavice stehennej kosti. Trokar sa odstráni a do drieku sa zavedie 30-stupňový artroskop s priemerom 4,2 mm. Pripojí sa artroskopická kamera a svetlovod, ako aj irigačný systém. Uprednostňuje sa použitie prívodného a odtokového irigačného systému s valčekovým čerpadlom, ktorý umožňuje monitorovanie a udržiavanie optimálneho vnútrokĺbového tlaku na konštantnej úrovni (100 – 150 mm H2O).

Po zavedení artroskopu do kĺbovej dutiny sa vykoná predný prístup. V jeho projekcii sa skalpelom vykoná punkčný rez v koži a pod artroskopickou kontrolou (na to je lepšie použiť 70-stupňový artroskop) sa do kĺbu zavedie trokar rotačnými a translačnými pohybmi v drieku artroskopu smerom k stredovej čiare tela pod uhlom 45" k frontálnej rovine (v kraniálnom smere) a 30° k sagitálnej rovine (v mediálnom smere). Podobným spôsobom sa vykonáva aj posterolaterálny prístup, k drieku ktorého je pripojená prívodná hadička tekutiny. Po vytvorení všetkých troch prístupov sa dutina bedrového kĺbu vyšetrí cez tri vymeniteľné drieky pomocou 30-stupňovej a 70-stupňovej optiky. Pomocou 70-stupňového artroskopu je vhodné vyšetriť tubus acetabula, periférnu časť dna acetabula a hlavicu stehennej kosti, ako aj hlboké vrecká acetabula a okrúhleho väzu. Pri použití 30-stupňovej optiky sa zabezpečí lepšia vizualizácia centrálnych častí acetabula a... hlavica stehennej kosti, ako aj horná časť acetabula.

Revízia dutiny bedrového kĺbu začína vyšetrením acetabula a tukového vankúšika nachádzajúceho sa v ňom, obklopeného semilunárnou chrupavkou.

Pri zavádzaní artroskopu dopredu do acetabula sa vizualizuje väz hlavice stehennej kosti; možno pozorovať aj priečny väz, ale nie vo všetkých prípadoch, pretože jeho vlákna sú často prepletené s kĺbovým puzdrom. Otáčaním artroskopu v smere hodinových ručičiek sa vyšetrí predný okraj acetabulárneho labra a iliofemorálny väz, ktorý z neho vychádza (Bigelowov Y-väz); tesne prilieha k prednej časti kĺbového puzdra nad hornou časťou krčka stehennej kosti. Pokračovaním v otáčaní artroskopu a jeho miernym potiahnutím dozadu sa vyšetrí stredná horná časť lunátneho povrchu a acetabulárne pery. Pri postupe artroskopu dopredu pozdĺž kĺbového priestoru sa stáva viditeľnou zadná časť acetabulárneho labra a ischiofemorálny väz, ktorý je od neho oddelený štrbinou.

Niekedy je v zadnej oblasti, pomocou posterolaterálneho prístupu a 70-stupňovej optiky, možné vizualizovať Weitbrechtov väz, ktorý vedie od kĺbového puzdra k hlavici a posterosuperiórnej časti krčka stehennej kosti vo forme splošteného povrazca.

Posunutím artroskopu ďalej nadol, posúvaním pozdĺž krčka stehennej kosti, sa vyšetrí zona orbicularis - kruhový prstenec, ktorý tvorí hrebeň okolo krčka stehennej kosti.

Jeho vlákna sa nepripájajú ku kosti a pri vnútornej rotácii bedrového kĺbu sa napínajú. Ich pevné napätie okolo krčka stehennej kosti sa môže zameniť za acetabulárny labrum. Aby sa tomu predišlo, bedrový kĺb musí byť umiestnený do vonkajšej rotácie, čo umožňuje vláknam zona orbicularis uvoľniť sa a posunúť sa od krčka stehennej kosti. Keď sa vlákna arbicularis uvoľnia, spod nich vyčnievajú synoviálne klky, ktoré ich jasne odlišujú od acetabulárneho labra.

Asistent chirurga pomocou striedavej vonkajšej a vnútornej rotácie bedrového kĺbu dáva hlavici stehennej kosti potrebnú polohu, aby sa zabezpečila lepšia vizualizácia všetkých častí kĺbu a kĺbového povrchu hlavice stehennej kosti.

Keďže mäkké tkanivá kĺbu, jeho svaly a kĺbovo-väzivový aparát boli predtým natiahnuté a uvoľnené, od asistenta sa nevyžaduje žiadne zvláštne úsilie na natiahnutie kĺbu.

Pri vykonávaní chirurgickej fázy artroskopie bedrového kĺbu sa používajú artroskopické nástroje s priemerom 2 až 3,5 mm, ako aj holiaci strojček s priemerom trysky 2,4 mm na odstránenie intraartikulárnych teliesok, excíziu adhézií a ošetrenie oblastí poškodenej chrupavky.

Na konci artroskopie, po revízii a sanitácii dutiny bedrového kĺbu, sa z kĺbovej dutiny odsá zostávajúca tekutina a podá sa 0,25 % roztok bupivakaínu + epinefrínu v množstve 10 – 15 ml, závitové tyče sa odstránia. Na oblasť artroskopického prístupu sa aplikujú stehy, ktoré sa odstránia po 5 – 7 dňoch, a aseptické obväzy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie a kontraindikácie pre artroskopiu bedrového kĺbu

Indikácie pre diagnostickú a terapeutickú artroskopiu: prítomnosť intraartikulárnych teliesok, poškodenie acetabulárneho labra, osteoartróza, poškodenie kĺbovej chrupavky, avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti, ruptúra okrúhleho väzu, chronická synovitída, instabilita kĺbu, septická artritída, stav po predchádzajúcej endoprotéze bedrového kĺbu, anamnéza chirurgických zákrokov na bedrovom kĺbe.

Najtypickejšou kontraindikáciou pre vykonanie artroskopie je ankylóza bedrového kĺbu. Pri tejto patológii nie je možné rozšíriť intraartikulárny priestor, čo vytvára prekážku pre zavedenie nástrojov do kĺbovej dutiny. Významné poruchy normálnej anatómie kosti alebo okolitých mäkkých tkanív v dôsledku predchádzajúcej traumy alebo chirurgického zákroku tiež vylučujú možnosť vykonania artroskopie.

Závažná obezita je relatívnou kontraindikáciou artroskopie bedrového kĺbu. Pri extrémnej hustote mäkkých tkanív môže byť aj s dlhými nástrojmi nemožné dosiahnuť do kĺbovej dutiny.

Ochorenia, ktoré sa prejavujú ako deštrukcia bedrového kĺbu, sa tiež považujú za kontraindikáciu artroskopie.

Možné komplikácie počas artroskopie bedrového kĺbu a preventívne opatrenia

• Intraartikulárna infekcia (hnisanie artroskopickej rany, koxitída, sepsa ).
• Počas operácie, aby sa zabránilo vzniku hnisania v pooperačnom období, je potrebné prísne dodržiavať pravidlá asepsy a antisepsy.
• V predoperačnom a skorom pooperačnom období môžu byť predpísané širokospektrálne antibiotiká.
• Poškodenie kĺbovej chrupavky počas zavádzania artroskopických nástrojov.
• Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné zaviesť nástroje do dutiny bedrového kĺbu bez náhlych pohybov a úsilia.
• Syndróm dočasnej bolesti.
• Na zmiernenie bolesti v skorom pooperačnom období (prvý deň) sa predpisujú narkotické analgetiká.
• Následne sú pacientom predpísané nesteroidné protizápalové lieky počas 5-7 dní.
• Počas artroskopie existuje riziko zlomenia artroskopického inštrumentácie, čo vedie k nutnosti odstrániť cudzie teleso z kĺbovej dutiny.
• Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné zabezpečiť dostatočné natiahnutie kĺbovej štrbiny - až do 10-15 mm.
• Ak v dôsledku zlomeniny vznikne v kĺbe voľné cudzie teleso, je veľmi dôležité zachovať polohu kĺbu nezmenenú, aby sa zlomený fragment nestratil z dohľadu a aby sa dal čo najrýchlejšie uchopiť a odstrániť svorkou.
• Trakčné poranenia cievno-nervového zväzku a kapsulárno-väzivového aparátu.
• Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné vyhnúť sa násilnej distrakcii. Pred operáciou leží pacient 15-20 minút na operačnom stole s minimálnou distrakciou.
• Extravazácia tekutín.
• Aby sa zabránilo vniknutiu preplachovacej tekutiny do podkožného tkaniva, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:
  • nedovoľte, aby tlak v preplachovacom systéme stúpol nad normálnu úroveň;
  • Ak koniec artroskopu náhodne opustí kĺbovú dutinu, vypnite prívod tekutiny do preplachovacieho systému.

Pooperačná rehabilitácia pacientov po artroskopii bedrového kĺbu

V skorom pooperačnom období je dôležité poskytnúť pacientovi primeranú úľavu od bolesti. Intenzita bolesti závisí od špecifickej patológie a rozsahu chirurgického zákroku vykonaného počas artroskopie bedrového kĺbu. Napríklad po odstránení voľných intraartikulárnych teliesok pacient po operácii prakticky necíti bolesť a diskomfort po operácii je oveľa menší ako pred ňou. Naopak, po abrazívnej artroplastike pre poškodenie chrupavky pacient pociťuje intenzívnejšiu bolesť bezprostredne po operácii. V prvý deň po operácii sa úľava od bolesti poskytuje narkotickými analgetikami a potom sa pacientom predpisujú nesteroidné protizápalové lieky počas 5-7 dní (ketoprofén 100 mg 2-3 krát denne).

Ihneď po artroskopickej operácii sa na oblasť bedrového kĺbu priloží ľadový obklad. Snaha tela uchovať teplo zúžením povrchových kožných ciev vedie k zníženej priepustnosti kapilár a zníženému krvácaniu. To mení biologickú reakciu tkanív na poranenie, čím sa znižuje zápal, opuch a bolesť. Ľad sa používa 15 – 20 minút každé 3 hodiny počas prvých 24 hodín a niekedy aj 2 – 3 dni.

Obväzy sa menia nasledujúci deň po operácii. Obväzy sa menia každý druhý deň. Stehy sa odstraňujú 7 dní po operácii. V skorom pooperačnom období sa pacientom dovoľuje sadnúť si. Je to spôsobené tým, že pri ohnutí bedrového kĺbu sa jeho puzdro uvoľní, takže sa pacienti cítia pohodlnejšie v sede. Odporúča sa vstávať pomocou barlí v prvých 2 dňoch po operácii, ale bez zaťaženia operovanej končatiny. Funkčná rehabilitačná liečba začína na 2. deň po operácii. Rehabilitačný program je pre každého pacienta individuálny, závisí od patológie a rozsahu chirurgického zákroku.