Artériová aneuryzma

Niektoré choroby alebo zranenia môžu spôsobiť oslabenie a lokálne rozšírenie tepien, čo vedie k vzniku arteriálnej aneuryzmy. S rastúcim zväčšením môže cievna stena prasknúť, čo hrozí masívnym vnútorným krvácaním a smrťou. Vo všeobecnosti sa termín arteriálna aneuryzma vzťahuje na vydutie alebo balónovité „vydutie“ arteriálnej steny v dôsledku jej slabosti a stenčenia. [ 1 ]

Epidemiológia

Riziká arteriálnych aneuryziem sa s vekom výrazne zvyšujú. Patologické zväčšenia sa preto častejšie zisťujú u pacientov nad 45 – 50 rokov a sú častejšie u mužov. Medzi ďalšie významné rizikové faktory odborníci považujú fajčenie a časté zvyšovanie krvného tlaku.

Väčšina pacientov je asymptomatická, takže o aneuryzme sa často hovorí ako o „časovanej bombe“. Pacient si nemusí uvedomovať, že má problém, mnoho rokov alebo desaťročí a dozvie sa o ňom náhodne počas bežnej preventívnej diagnostiky. V mnohých prípadoch sa však existencia patológie zistí až po objavení sa komplikácií.

Táto diagnóza bola osudná pre mnohých slávnych ľudí - Alberta Einsteina, Charlesa de Gaulla, Roberta Kocha, Andreja Mironova.

Arteriálna dilatácia môže mať rôzne charakteristiky a veľkosti. Zmenený priemer aorty môže byť teda nevýznamný - do 3 cm, stredný - od 5 do 7 cm a obrovský - 8-10-krát presahujúci priemer infrarenálnej časti aorty.

Jedinou radikálnou metódou na odstránenie patológie je chirurgický zákrok.

Príčiny arteriálna aneuryzma

Vedcom stále nie je známe, prečo sa arteriálna aneuryzma vyvíja u niektorých ľudí za prítomnosti rovnakých faktorov a u iných nie. Najpravdepodobnejšie dôvody vzniku patológie sa však stále podarilo zistiť. Odborníci teda poukazujú na zapojenie geneticky podmienených cievnych defektov, rôznych kardiovaskulárnych ochorení, hypertenzie, vrodených patológií spojivového tkaniva, malígnych a aterosklerotických procesov, ako aj traumy.

Medzi priťažujúce faktory môžu patriť:

• Závislosť od nikotínu, drog a alkoholu;
• Vysoký cholesterol v krvi;
• Častý alebo hlboký psychoemocionálny stres;
• Infekčné a zápalové ochorenia (mikrobiálneho, plesňového, vírusového pôvodu).

Niektorí odborníci hovoria o provokačnom účinku dlhodobého užívania určitých liekov - najmä hormonálnych látok, perorálnych kontraceptív.

Rizikové faktory

Výskyt arteriálnych aneuryziem je spojený so stratou elasticity a pevnosti cievnej steny. Oslabenie tepny môže byť spojené s dvoma kategóriami faktorov:

• Faktory predisponujúce k vzniku arteriálnych aneuryziem:
  • Nepriaznivé nuansy dedičnosti, vrodené anomálie postihujúce arteriálne svalstvo (nedostatok kolagénu typu III) najmä v miestach cievnych ohybov, bifurkácií, vetiev;
  • Traumatické poranenia ciev;
  • Bakteriálne infekcie, mykózy, nádory spôsobujúce rozvoj embólie;
  • Vystavenie žiareniu;
  • Aterosklerotické procesy, vaskulárna hyalinóza.
• Priame faktory, ktoré sa stávajú spúšťačom vzniku patologickej dilatácie - najmä vysoký krvný tlak.

Patogenézy

Za najčastejší faktor vzniku arteriálnych aneuryziem sa považuje ateroskleróza v dôsledku metabolických porúch, zmien v premene lipidových frakcií, nerovnováhy tukov. Tieto patologické procesy môžu mať vrodený, geneticky podmienený alebo získaný pôvod - niekedy sú dôsledkom poškodenia pečene, endokrinného systému atď. U mnohých pacientov sa problém vysvetľuje poruchami výživy, ktoré spočívajú v nesprávnej a iracionálnej strave.

Okrem lipidovej nerovnováhy a rozvoja aterosklerózy je dôležité aj poškodenie arteriálnej steny, ktoré môže súvisieť s fajčením, zneužívaním alkoholu, vysokým krvným tlakom, cukrovkou.

Je dôležité si uvedomiť, že vývoj arteriálnych aneuryziem môže byť ovplyvnený rôznymi sprievodnými patológiami a faktormi – vrátane nedostatočnej fyzickej aktivity, nízkej funkcie štítnej žľazy.

Arteriálna aneuryzma sa môže vyvinúť takmer na akejkoľvek tepne, takže patológia sa môže prejaviť v lézii koronárnych, mozgových, renálnych a periférnych ciev. V niektorých prípadoch sa patológia nenachádza na jednej cieve, ale postihuje niekoľko arteriálnych smerov.

Štruktúra arteriálnej aneuryzmy

Aneuryzma je obmedzená oblasť patologicky zväčšenej tepny, ktorej steny sa stenčujú. Je možná zrýchlená tvorba vestibulárneho trómu a výrazne sa zvyšuje riziko prasknutia cievnych vrstiev s rozvojom silného krvácania.

Štruktúra segmentu aneuryzmy je rozdelená do niekoľkých častí: krčok, telo a kupola. Krk sa skladá z troch vrstiev, takže jeho prasknutie je takmer nemožné: krčok je najsilnejšou časťou arteriálnej aneuryzmy. Kupola je naopak najslabšou a najzraniteľnejšou časťou, pretože obsahuje iba jednu vrstvu spojivového tkaniva, ktorá je pomerne tenká.

Normálna arteriálna stena pozostáva z troch vrstiev. Sú to vnútorná endotelová stena (intima), vrstva hladkého svalstva (media) a vonkajšia vrstva spojivového tkaniva (adventitia). V procese aneuryzmatického oslabenia a rozširovania cievneho segmentu sa počet vrstiev znižuje: vnútorná membrána hladkého svalstva sa stenčuje alebo mizne, endotel podlieha subintimálnej bunkovej proliferácii.

Falošná arteriálna aneuryzma

Termín falošná arteriálna aneuryzma v podstate označuje hematóm alebo obmedzenú oblasť krvácania v perivaskulárnom priestore, ktorá vznikla v dôsledku mikropoškodenia tepny. Okolo hematómu sa vytvorí hustá kapsula spojivového tkaniva, ktorá pripomína pokračovanie steny cievy.

Vo väčšine prípadov má falošná vydutina traumatický pôvod (objavuje sa v dôsledku tupého úrazu, dislokácií, uzavretých zlomenín, lekárskych manipulácií), ale môže sa vyskytnúť aj na pozadí existujúcej skutočnej aneuryzmy.

„Falošná“ patológia nijako neznižuje stupeň jej nebezpečenstva. Pacienti s falošnými aneuryzmami často vyvíjajú tromboembolické komplikácie.

Príznaky arteriálna aneuryzma

Prevažná väčšina prípadov arteriálnej aneuryzmy je asymptomatická a patológia sa zistí náhodne. Počas vyšetrenia môže lekár špecialista zistiť pulzujúci útvar alebo počas auskultácie vypočuť špecifické zvuky. U väčšiny pacientov sa však arteriálna aneuryzma diagnostikuje počas inštrumentálnych vyšetrení - napríklad počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie alebo ultrazvuku.

Prvé príznaky aneuryzmy koronárnych artérií: [ 2 ]

• Bolesť na hrudníku (podobná angíne pectoris);
• Dýchavičnosť pri fyzickej aktivite;
• Poruchy srdcového rytmu;
• Opuch dolnej časti tela.

Intrakraniálne arteriálne aneuryzmy [ 3 ] sa prejavujú:

• Bolesti hlavy a závraty;
• Zhoršená pamäť a koncentrácia;
• Mentálna retardácia;
• Myšlienkové spomalenie, zmeny osobnosti, znížená inteligencia.

Príznaky arteriálnych aneuryziem dolných končatín: [ 4 ]

• Bolesť pri chôdzi, státí;
• Pocit chladu v končatinách;
• Bledosť, sivý odtieň chodidiel, spastické svalové zášklby.

Aneuryzma mozgovej tepny je sprevádzaná týmito príznakmi:

• Zhoršený tonus tvárových svalov (prevažne jednostranný);
• Ostré bolesti hlavy;
• Rozšírenie zreníc;
• Bolestivé pocity v očiach, vzhľad plášťa pred očami (pred jedným okom);
• Oblasti znecitlivenia;
• Dvojité videnie;
• Nevoľnosť, niekedy s vracaním;
• Rozmazané vedomie;
• Fotofóbia.

Aneuryzma pľúcneho arteriálneho kmeňa sa prejavuje: [ 5 ]

• Ťažkosti s dýchaním, najmä pri fyzickej aktivite;
• Bolesti na hrudníku;
• Kašeľ bez zjavného dôvodu;
• S náhlym zachrípnutím;
• Celková slabosť, letargia, nadmerná únava, znížená pracovná schopnosť.

Treba si uvedomiť, že arteriálne aneuryzmy sú stále častejšie asymptomatické. Okrem toho je v niektorých prípadoch primárna symptomatológia spôsobená základnou patológiou, ktorá aneuryzmu spôsobila. U väčšiny pacientov je priebeh ochorenia latentný a zistí sa iba počas bežnej alebo základnej diagnostiky.

Etapy

Arteriálna aneuryzmatická dilatácia prechádza vo svojom vývoji niekoľkými fázami:

1. Štádium je asymptomatické (bezbolestné).
2. Fáza bolesti.
3. Štádium vývoja komplikácií.

Tretia zložitá fáza je zase rozdelená na podfázy:

• Fáza hroziaceho rozchodu;
• Disekcia alebo arteriálna embolizácia;
• Arteriálna trhlina.

Priebeh obrovských arteriálnych aneuryziem

Obrovské aneuryzmy sú definované, keď sa oblasť abnormálneho rozšírenia stane tak veľkou, že presiahne veľkosť 25 mm pre mozgové cievy a 70 mm pre aortu. Čím väčší je priemer rozšírenej oblasti, tým tenšie sú cievne steny a tým vyššie je riziko ruptúry. Obrovské aneuryzmy sú relatívne zriedkavé, ale vždy vyžadujú urgentný chirurgický zákrok, pretože riziko ruptúry dosahuje a dokonca presahuje 80 – 85 %. Navyše, ak k takejto ruptúre dôjde, je takmer bezvýznamné hovoriť o záchrane pacienta.

Resekcia obrovskej vydutiny je technicky náročná, pretože existuje riziko masívnej straty krvi. Do operácie by sa mali zapojiť iba vysokokvalifikovaní odborníci so značnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto zákrokov. Dôležitú úlohu zohráva dostupnosť vhodnej podpory, vybavenia a skúsených anestéziológov.

Komplikácie a následky

Komplikácie arteriálnych aneuryziem zahŕňajú celý rad nebezpečných ochorení a akútnych stavov. Za najhrozivejšie z nich sa považuje odtrhnutie a ruptúra tepny s následným masívnym vnútorným krvácaním. Pacienti s komplikáciami sú prevezení do nemocníc v ťažkom šoku. Bohužiaľ, vo väčšine prípadov nie je možné pacienta s ruptúrou arteriálnej aneuryzmy zachrániť - až 70-80% pacientov zomiera. Kvôli takýmto sklamaním zo štatistík lekári trvajú na chirurgickej liečbe patológie pred vznikom život ohrozujúcich komplikácií.

Zákerné však je, že až do okamihu odlúčenia a/alebo prasknutia arteriálnej aneuryzmy sa patológia často nijako neprejaví a človek si o existencii problému nemusí byť ani vedomý. Pri komplikáciách ochorenia sa objavujú ostré silné vyžarujúce bolesti, poklesy krvného tlaku, silná slabosť, studený pot, možné rozmazanie a strata vedomia. V takejto situácii sú šance na priaznivý výsledok už extrémne nízke a pomôcť môže iba urgentný chirurgický zákrok vykonaný kvalifikovanými špecialistami.

Diagnostika arteriálna aneuryzma

Aby sa zistili arteriálne aneuryzmy a zvolila správna terapeutická taktika, lekár by mal zabezpečiť kompletnú diagnózu pacienta s povinnou počítačovou tomografiou, magnetickou rezonanciou a röntgenovou kontrastnou angiografiou. Výsledky štúdií pomôžu neurológovi a angiochirurgovi určiť optimálnu metódu liečby.

Inštrumentálna diagnostika vo forme CT a MRI umožňuje rýchle posúdenie pravdepodobnosti ruptúry patologického rozšírenia. Výsledky je možné získať už v priebehu niekoľkých minút, čo je veľmi dôležité pre rozhodovanie a urgentnú lekársku starostlivosť o pacienta. MRI obraz zvyčajne vizualizuje príčinu, ktorá mohla viesť k zmenám v cievnej štruktúre.

Angiografia pomáha presne určiť miesto a rozsah poškodenia tepien, ako aj pochopiť, či je potrebný chirurgický zákrok. Pravdepodobnými „nevýhodami“ tejto metódy sú určitá zložitosť pri vykonávaní zákroku, vysoká frekvencia alergií v dôsledku zavedenia kontrastnej látky.

Testy sa predpisujú v rámci všeobecnej klinickej laboratórnej diagnostiky (všeobecný rozbor moču, všeobecný rozbor krvi, biochemický rozbor krvi). Okrem toho je v prípade potreby možné študovať ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, apoproteín B, triglyceridy, draslík, vápnik, horčík. Pri podozrení na aneuryzmu koronárnych artérií sa odporúča vyšetriť také markery, ako je troponín, myoglobín, kreatínfosfokináza, laktátdehydrogenáza, C-reaktívny proteín, ukazovatele systému zrážania krvi (protrombín, fibrinogén, D-dimér, antitrombín III, INR, ACTH).

Odlišná diagnóza

Pri aneuryzmách aorty sú hlavnými príznakmi často bolesť na hrudníku a ťažkosti s dýchaním. Tento obraz sa často mylne vníma ako symptomatológia angíny pectoris. Na rozdiel od ischémie myokardu je však bolesť pri arteriálnej aneuryzme spojená s natiahnutím nervových vlákien: je menej intenzívna ako pri angíne pectoris, ale trvá dlhšie a nezmizne po užití nitroglycerínu. Takéto sťažnosti sa často vyskytujú spolu s kašľom, chrapotom hlasu a ťažkosťami pri prehĺtaní.

Podozrenie na infarkt sa zvyčajne objavuje už v čase disekcie hrudnej aneuryzmy, keď sa objavia ostré, narastajúce bolesti na hrudníku, ktoré sú spojené s vysokým krvným tlakom. Môže sa vyvinúť akútna arteriálna insuficiencia so zhoršujúcim sa srdcovým zlyhaním.

Pre účely diferenciálnej diagnostiky je vhodné vykonať:

• EKG (zistia sa nešpecifické zmeny v segmente T a ST);
• Echokardiografia (pri arteriálnej aneuryzme je rozšírená cievna bulba, zväčšená hrúbka zadnej a prednej steny aorty, v arteriálnom lúmene je mobilný prvok vnútorného obalu);
• Rádiografia (vyšetrenie hrudníka ukazuje rozšírené horné mediastinum, nejasné kontúry alebo rozšírenie priemeru aortálneho oblúka, zdvojnásobenie aortálnej kontúry, zmeny polohy priedušnice, rozšírenie srdcových kontúr).

Konečnú diagnózu by mali stanoviť výsledky magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie.

Liečba arteriálna aneuryzma

Terapeutické opatrenia pri arteriálnych aneuryzmách môžu byť medikamentózne a nemedikamentózne. Škála používaných liekov, hoci je široká, nie je zameraná na odstránenie patológie ako celku, ale na inhibíciu ďalšieho rozvoja aneuryzmatickej expanzie, prevenciu vzniku komplikácií a zmiernenie pohody pacienta. Takáto terapia je možná iba v počiatočných štádiách vývoja aneuryzmy, ak neexistuje hrozba nepriaznivej dynamiky. Pacientom sa neustále monitorujú ukazovatele lipidogramu a zrážanlivosti krvi, markery pečeňových funkcií. Okrem liekov sa nevyhnutne pridáva úprava stravy, normalizácia telesnej hmotnosti, optimalizácia fyzickej aktivity a zbavenie sa zlých návykov.

Je indikované užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú procesy zrážania krvi a krvný tlak. Pri akútnom pretrhnutí patologicky rozšírenej cievy sa úspešne používa kyselina epsilonaminokaprónová, ktorá inhibuje fibrinolytickú schopnosť krvi, čo znižuje pravdepodobnosť opakovaného krvácania. Jediným radikálnym spôsobom, ako eliminovať arteriálne aneuryzmy, je však chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba

Arteriálne aneuryzmy sa dajú úplne opraviť iba chirurgickou korekciou. Medzi absolútne indikácie na operáciu patria:

• Prítomnosť širokého krčka alebo absencia krčka aneuryzmy (futiformné, vakovité futiformné, pľuzgierovité arteriálne aneuryzmy);
• Závažné aterosklerotické zmeny v patologicky dilatačnej oblasti alebo príznaky trombózy;
• Odklonenie životne dôležitých arteriálnych ciev z oblasti aneuryzmatického zväčšenia;
• Známky disekcie, obrovskej arteriálnej aneuryzmy;
• Lokalizácia patologického miesta vo vertebrobazilárnej panve, kavernóznej alebo klinoidnej časti vnútornej krčnej tepny, oftalmologickej časti vnútornej krčnej tepny;
• Nedostatočný kolaterálny obeh v oblasti eferentných vetiev;
• „Chirurgický“ pôvod aneuryzmy.

Chirurgický zákrok sa považuje za jedinú účinnú metódu opravy arteriálnej aneuryzmy. Chirurg si s pacientom vopred dohodne najpravdepodobnejšie riziká a komplikácie patológie a v závislosti od indikácií určí optimálny typ operácie. Najčastejšie hovoríme o týchto typoch chirurgických zákrokov:

• Orezávanie. Operácia zahŕňa zavedenie špeciálnej svorky, pomocou ktorej sa poškodený segment tepny uzavrie. Postup je účinný, ale nechráni pred možným opätovným výskytom patológie.
• Embolizácia. Metóda spočíva v zablokovaní prietoku krvi v oblasti arteriálnej aneuryzmy vyplnením lúmenu špeciálnou špirálou: v dôsledku toho poškodený segment postupne prerastá.

Prevencia

Profylaktické odporúčania na prevenciu vzniku arteriálnych aneuryziem zahŕňajú:

• Úplné zrieknutie sa zlých návykov (fajčenie, alkohol a drogy);
• Normalizácia telesnej hmotnosti (nadváha prispieva k rozvoju cievnych komplikácií, sprevádzaných metabolickými poruchami a zníženou fyzickou aktivitou);
• Korekcia výživy (je potrebné konzumovať jedlá s nízkym obsahom soli a živočíšnych tukov, s prevahou zeleniny, obilnín, rastlinných olejov, orechov, zeleniny, fermentovaných mliečnych výrobkov, morských plodov);
• Korekcia fyzickej aktivity (fyzická aktivita by sa mala začínať opatrne, na základe celkového zdravotného stavu a vekových ukazovateľov, v počiatočných štádiách s prednosťou chôdze a plávania).

Rovnako dôležité je pravidelne navštevovať lekárov a vykonávať diagnostické preventívne opatrenia (fyzikálne vyšetrenia, laboratórne testy).

Predpoveď

Aby sa predišlo vzniku komplikácií, pacientom s arteriálnymi aneuryzmami sa odporúča pravidelné vyšetrenie u špecialistov, ako je kardiológ, neurológ, terapeut, endokrinológ. Je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl, upraviť stravu a fyzickú aktivitu, kontrolovať hladiny cholesterolu a glukózy v krvi a úplne sa vzdať zlých návykov.

Ignorovanie problému, nedostatok potrebnej komplexnej liečby výrazne zhoršuje prognózu arteriálnych aneuryziem. Riziká prasknutia patologického rozšírenia alebo vzniku trombotických komplikácií sa výrazne zvyšujú. Ak sa aneuryzma zistí včas, vykoná sa operácia na jej odstránenie, výsledok patológie sa stáva oveľa optimistickejším.

Arteriálna aneuryzma je nebezpečná patológia, ktorá sa môže doslova kedykoľvek skomplikovať. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné dodržiavať všetky lekárske odporúčania a ak je to indikované, neodmietať chirurgický zákrok.