Anémia z nedostatku železa u detí

Anémia z nedostatku železa u detí je klinický a hematologický syndróm založený na porušení syntézy hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa.

Boli opísané tri stavy nedostatku železa:

1. latentný nedostatok železa;
2. latentný nedostatok železa;
3. anémia z nedostatku železa.

Pri prelatentnom nedostatku železa je obsah železa znížený iba v depe, pričom sa zachovávajú transportné a hemoglobínové zásoby. Absencia klinických prejavov a jasných diagnostických kritérií neumožňuje, aby sa tomuto stavu pripisoval praktický význam.

Latentný nedostatok železa, ktorý predstavuje 70 % všetkých stavov s nedostatkom železa, sa nepovažuje za chorobu, ale za funkčnú poruchu s negatívnou bilanciou železa; podľa ICD-10 nemá samostatný kód. Pri latentnom nedostatku železa sa pozoruje charakteristický klinický obraz: sideropenický syndróm, ale obsah hemoglobínu zostáva v normálnych hodnotách, čo neumožňuje identifikovať jedincov s týmto stavom z bežnej populácie pomocou tohto laboratórneho parametra.

Anémia z nedostatku železa u detí (kód MKCH-10 - D50) je ochorenie, nezávislá nozologická forma, ktorá predstavuje 30 % všetkých stavov s nedostatkom železa. Toto ochorenie sa vyznačuje:

• anemické a sideropenické syndrómy;
• znížená koncentrácia hemoglobínu a sérového železa;
• zvýšenie celkovej väzbovej kapacity séra pre železo (TIBC);
• zníženie koncentrácie sérového feritínu (SF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Dôležitá frekvenčná charakteristika: 90 % anémií u detí sú anémie z nedostatku železa, u dospelých toto číslo dosahuje 80 %. Zvyšných 10 % (u dospelých 20 %) tvoria iné typy anémie: dedičné a získané hemolytické anémie, konštitucionálne a získané aplastické anémie. Skutočné čísla o incidencii a prevalencii anémie z nedostatku železa u detí v našej krajine nie sú známe, ale s najväčšou pravdepodobnosťou sú pomerne vysoké, najmä u malých detí. Rozsah problému možno posúdiť skúmaním údajov WHO: 3 600 000 000 ľudí na Zemi má latentný nedostatok železa a ďalších 1 800 000 000 ľudí trpí anémiou z nedostatku železa.

Anémiu z nedostatku železa možno nazvať spoločensky významným ochorením. Prevalencia anémie z nedostatku železa u detí vo veku 2,5 roka je v Nigérii 56 %, v Rusku 24,7 % a vo Švédsku 7 %. Podľa expertov WHO, ak prevalencia anémie z nedostatku železa presiahne 30 %, tento problém presahuje rámec medicíny a vyžaduje si rozhodnutia na štátnej úrovni.

Podľa oficiálnych štatistík Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny dochádza na Ukrajine k výraznému nárastu výskytu anémie u detí a dospievajúcich.

V detstve je 90 % všetkých anémií anémiami z nedostatku železa. Preto pri predpisovaní doplnkov železa na všetky anémie lekár „háda“ v 9 prípadoch z 10. Zvyšných 10 % anémií zahŕňa vrodené a získané hemolytické a aplastické anémie, ako aj anémie pri chronických ochoreniach.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny anémie z nedostatku železa u detí

Existuje viac ako 10 známych typov porúch metabolizmu železa, ktoré vedú k rozvoju stavov z nedostatku železa. Najdôležitejšie sú:

• nedostatok železa v potravinách, ktorý je dôležitý pri vývoji stavov nedostatku železa u detí od raného detstva až po dospievanie, ako aj u dospelých a starších ľudí;
• zhoršené vstrebávanie železa v dvanástniku a hornej časti tenkého čreva v dôsledku zápalu, alergického edému sliznice, giardiózy, infekcie Helicobacter jejuni a krvácania;

Čo spôsobuje anémiu z nedostatku železa?

Metabolizmus železa v tele

Telo zdravého dospelého človeka zvyčajne obsahuje približne 3 – 5 g železa, takže železo možno zaradiť medzi mikroelementy. Železo je v tele rozložené nerovnomerne. Približne 2/3 železa sa nachádza v hemoglobíne červených krviniek – ide o cirkulujúci fond (alebo zásobu) železa. U dospelých je tento fond 2 – 2,5 g, u donosených novorodencov 0,3 – 0,4 g a u predčasne narodených novorodencov 0,1 – 0,2 g.

Metabolizmus železa v tele

[ 7 ], [ 8 ]

Patogenéza anémie z nedostatku železa

Pri vývoji anémie existuje určitá postupnosť:

I. štádium – klesajú zásoby železa v pečeni, slezine a kostnej dreni.

Súčasne klesá koncentrácia feritínu v krvnom sére a vyvíja sa latentný nedostatok železa - sideropénia bez anémie. Feritín podľa moderných konceptov odráža stav celkových zásob železa v tele, takže v tomto štádiu sú zásoby železa výrazne vyčerpané bez poklesu erytrocytového (hemoglobínového) fondu.

Čo sa deje počas anémie z nedostatku železa?

Stavy nedostatku železa u detí prvého roka života a v ranom veku

Predstava, že zníženie koncentrácie hemoglobínu u tehotnej ženy neovplyvňuje vývoj plodu, je mylná. Nedostatok železa u plodu vedie k nezvratným poruchám:

• rast mozgovej hmoty;
• proces myelinácie a vedenie nervových impulzov cez synapsie.

Tieto zmeny sú nezvratné a nemožno ich napraviť prípravkami železa predpísanými v prvých mesiacoch života dieťaťa. Následne u dieťaťa dochádza k oneskorenému duševnému a motorickému vývoju a zhoršeným kognitívnym funkciám. Americkí výskumníci preukázali, že aj 5 rokov po anémii z nedostatku železa, ktorú dieťa prekonalo vo veku 12 – 23 mesiacov, má dieťa oneskorený duševný a motorický vývoj, ako aj ťažkosti s učením.

Najintenzívnejší rast sa pozoruje u detí mladších ako jeden rok a u dospievajúcich počas puberty. Pediatri vedia, že vo veku 3 mesiacov má mnoho detí zníženú hladinu hemoglobínu (105-115 g/l). Tento jav zaznamenali aj americkí lekári a slúžil ako základ pre vypracovanie príslušných odporúčaní. Pre deti vo veku 3 mesiacov bola stanovená dolná hranica normy koncentrácie hemoglobínu, ktorá zodpovedá 95 g/l, pretože toto prechodné zníženie hladiny hemoglobínu je vyjadrené u väčšiny detí v populácii. Pokles koncentrácie hemoglobínu u väčšiny detí v 3 mesiacoch je spojený s prechodom erytroidných buniek zo syntézy fetálneho hemoglobínu (HbF) na Hb A2, predstavuje „fyziologickú anémiu“ a nevyžaduje si liečbu. Koncentrácia hemoglobínu by sa mala stanoviť v 6 mesiacoch: v tomto veku jej hodnoty zodpovedajú norme (110 g/l a viac).

Ak je dieťa dojčené a nepatrí do žiadnej rizikovej skupiny (predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo, nízka pôrodná hmotnosť), pokračuje sa v dojčení a pozorovaní dieťaťa. Deťom z uvedených rizikových skupín pre vznik anémie z nedostatku železa je indikované predpisovanie prípravkov železa v profylaktických dávkach, zvyčajne 50 % terapeutickej dávky.

Nepretržité monitorovanie hladín hemoglobínu by sa malo vykonávať až 18 mesiacov:

• u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou;
• u predčasne narodených detí;
• u detí, ktoré nedostávajú umelú výživu s obsahom železa.

Od 6 do 18 mesiacov by sa mali hladiny hemoglobínu sledovať, ak dieťa:

• prijíma kravské mlieko do 12 mesiacov;
• pri dojčení po 6 mesiacoch nedostáva dostatok železa z doplnkových potravín;
• chorí (chronické zápalové ochorenia, diétne obmedzenia, silné krvácanie v dôsledku úrazu, užívanie liekov, ktoré narúšajú vstrebávanie železa).

Anémia z nedostatku železa u dospievajúcich

Dospievajúci, najmä dievčatá vo veku 12 – 18 rokov, potrebujú skríning hladín hemoglobínu. Odporúča sa každoročne stanoviť hladinu hemoglobínu u dievčat a žien so silnou menštruačnou alebo inou stratou krvi, nízkym príjmom železa s jedlom a anémiou z nedostatku železa v anamnéze. Ženy, ktoré nie sú tehotné a nepatria do týchto rizikových skupín, nepotrebujú časté sledovanie hladín hemoglobínu a môžu byť vyšetrené raz za 5 rokov, ak konzumujú potraviny bohaté na železo, ktoré zvyšujú jeho vstrebávanie. Mladí muži si tiež musia sledovať hladinu hemoglobínu, ak sa intenzívne venujú ťažkým športom (anémia športovcov). Ak sa zistí anémia z nedostatku železa, lieči sa.

Preventívne očkovania detí s anémiou z nedostatku železa nie sú kontraindikované a nevyžadujú normalizáciu hladín hemoglobínu, pretože počet imunokompetentných buniek je dostatočný.

Rusko sa môže a malo by spoliehať na skúsenosti s bojom proti anémii z nedostatku železa získané v iných krajinách. Najjasnejšie formulované opatrenia na prevenciu stavov s nedostatkom železa sú národné „Odporúčania pre prevenciu a liečbu nedostatku železa v Spojených štátoch“ (1998): primárna prevencia zahŕňa správnu výživu, sekundárna prevencia zahŕňa aktívnu detekciu latentného nedostatku železa a anémie z nedostatku železa počas lekárskych vyšetrení, kontrolných vyšetrení a návštev lekára.

Príznaky anémie z nedostatku železa u detí

Muži tolerujú anémiu z nedostatku železa horšie ako ženy; starší ľudia sú postihnutí závažnejšie ako mladší ľudia.

Najzraniteľnejšie tkanivá pri anémii z nedostatku železa sú tie, ktoré majú epitelový kryt ako neustále sa obnovujúci systém. Dochádza k zníženiu aktivity tráviacich žliaz, žalúdočných a pankreatických enzýmov. To vysvetľuje prítomnosť hlavných subjektívnych prejavov nedostatku železa vo forme zníženej a zvrátenej chuti do jedla, výskytu trofických porúch, výskytu dysfágie (ťažkosti s prehĺtaním hustého jedla) a pocitu hrudky jedla uviaznutej v hrdle.

Príznaky anémie z nedostatku železa

Diagnostika anémie z nedostatku železa

V súlade s odporúčaniami WHO boli štandardizované nasledujúce diagnostické kritériá pre anémiu z nedostatku železa:

• zníženie hladiny SF na menej ako 12 μmol/l;
• zvýšenie TIBC o viac ako 69 μmol/l;
• saturácia transferínu železom menej ako 17 %;
• obsah hemoglobínu pod 110 g/l vo veku do 6 rokov a pod 120 g/l vo veku nad 6 rokov.

Diagnostika anémie z nedostatku železa

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba anémie z nedostatku železa u detí

Pri ID sú účinné iba prípravky železa! IDA sa nedá vyliečiť diétou! Pri iných anémiách, ktoré nie sú spojené s ID, je predpisovanie feropreparátov zbytočné a pri dlhodobom užívaní môžu viesť k patologickej akumulácii železa. Keďže ID je vždy sekundárne, je potrebné nájsť a ak je to možné, odstrániť príčinu, ktorá je základom ID. Ale aj keď nie je možné zistiť príčinu ID, je potrebné obnoviť zásoby železa pomocou prípravkov železa. Feropreparáty (FP) sa líšia chemickou štruktúrou, spôsobom podávania a prítomnosťou ďalších zložiek v ich zložení.

Železné prípravky používané na liečbu a prevenciu nedostatku železa

Na vnútorné použitie (orálne)		Parenterálne
Jednozložkové komplexné zloženie
Soľné (iónové) feropreparáty
Železo (II)-glukóza (Ferronal, Ferronal 35)	Železo, mangán, glukonát meďnatý (Totem)	Komplex hydroxidu železitého (III) so sacharózou na intravenózne podanie (Venofer)
Síran železnatý (Hemofer prolongatum)	Síran železnatý a kyselina askorbová (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Hydroxid železitý (III) polymaltóza (železitý dextrín) na intramuskulárnu injekciu (Maltofer na intramuskulárne injekcie)
Železitý (II) fumarát (Heferol)	Multivitamín, minerálne soli (Fenuls)
	Síran železnatý (Actiferrin)	Hydroxid železitý (III) polyizomaltóza (železný dextran) na intramuskulárne podanie (Ferrum Lek na intramuskulárne injekcie)
	Síran železitý (Actiferrin compositum)
	Síran železnatý, kyselina listová (Gino-Tardiferon)
	Síran železnatý (Tardiferon)
	Síran železnatý, kyselina listová, kyanokobalamín (Ferro-Folgamma)

Komplex hydroxidu železitého(III)-sacharózy a polymaltózy hydroxidu železitého(III) vyrába spoločnosť Vifor (International) Inc., Švajčiarsko.

Dávka železa sa vypočíta na základe elementárneho železa obsiahnutého v konkrétnom lieku. Pre malé deti (do 15 kg) sa dávka železa vypočítava v mg/kg za deň a pre staršie deti a dospievajúcich v mg/deň. Použitie menších dávok FP neposkytuje primeraný klinický účinok. Prijaté železo sa najprv použije na tvorbu hemoglobínu a potom sa uloží do depa, preto by sa mala vykonať kompletná liečebná kúra na doplnenie zásob železa v tele. Celkové trvanie FT závisí od závažnosti inzulínovej choroby.

Výber konkrétneho FP závisí od jeho liekovej formy (perorálny roztok, sirup, tablety, parenterálne formy), chemickej štruktúry lieku, stupňa absorpcie železa z FP. Dôležitý je aj vek dieťaťa, závažnosť infekčnej choroby, sprievodná patológia a sociálne postavenie. Vo väčšine prípadov sa na liečbu infekčnej choroby používa FP na perorálne podanie, pretože enterálna cesta je fyziologicky vhodnejšia.

Pre deti do 5 rokov sa FP používa vo forme roztokov na perorálne podanie alebo sirupu, nad 5 rokov - vo forme tabliet alebo dražé, po 10-12 rokoch - vo forme tabliet alebo kapsúl.

Pri predpisovaní perorálnych FP treba mať na pamäti, že sa vstrebe 5 – 30 % perorálne predpísaného železa a FP sa líšia

Trvanie feroterapie a výpočet dávky alimentárneho železa na perorálne podanie sa líšia stupňom absorpcie. Najvyšší (15 – 30 %) je u síranových solí železa a polymaltózy hydroxidu železitého (III). Stupeň absorpcie železa z iných solí FP (glukonát, chlorid, fumarát, sukcinylát) nepresahuje 5 – 10 %. Okrem toho je potrebné zohľadniť interakciu solí FP s inými liekmi a potravinami.

Stupeň J.		Vek	Základný FT
			Dávka FP	Trvanie, týždne
LJ		Do 3-5 rokov	3 mg/kg/deň)	4-6
		>5 rokov	40 – 60 mg/deň
IDA	1. stupeň	Do 3-5 rokov	5 – 8 mg/kg/deň)	6-8 (max. 10-12)
		>5 rokov	50 – 150 mg/deň
	II. stupeň	Do 3-5 rokov	5 – 8 mg/kg/deň)	8-10 (max. 12-14)
		>5 rokov	50 – 200 mg/kg/deň)
	III. stupeň	Do 3-5 rokov	5 – 8 mg/kg/deň)	10-12 (max. 14-18)
		>5 rokov	50 – 200 mg/deň

Liečba detí s IDA a IDA stupňa I-II sa vykonáva ambulantne pomocou perorálnych FP, s výnimkou prípadov, keď si rodina nemôže zabezpečiť predpísané lieky alebo existujú indikácie na predpísanie parenterálnych FP. Liečba detí s ťažkou IDA, najmä v ranom veku, sa zvyčajne vykonáva v nemocnici a terapia sa môže začať parenterálnymi liekmi a potom prejsť na perorálne FP, ale celá priebeh FT sa môže vykonávať aj pomocou liekov na perorálne podanie.

Indikácie pre podávanie parenterálneho FP:

• prípady nežiaducich účinkov perorálneho FP (napríklad kovová chuť, stmavnutie zubov a ďasien, alergické reakcie, dyspeptické príznaky: epigastritída, nevoľnosť, zápcha, hnačka);
• neúčinnosť perorálneho podania v dôsledku zhoršenej črevnej absorpcie (nedostatok laktázy, celiakia, potravinové alergie atď.);
• zápalové alebo ulcerózne ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• potreba rýchleho doplnenia zásob železa (chirurgický zákrok, diagnostické/terapeutické invazívne zákroky);
• sociálne dôvody (napríklad neschopnosť kontrolovať príjem perorálnych FP).

Výpočet dávky železa na parenterálne podanie: elementárne Fe++ (mg) = 2,5 mg x hmotnosť (kg) x deficit hemoglobínu.

Pri predpisovaní parenterálnych FP treba vziať do úvahy, že doplnenie zásob železa v tkanivách si vyžaduje o 20 – 30 % viac železa, ako je vypočítaná hodnota (to je množstvo železa podaného parenterálne, ktoré sa počas dňa vylúči močom). Počiatočná dávka parenterálnych FP by však nemala prekročiť 5 mg/kg za deň. Z parenterálnych FP sa používajú lieky na intramuskulárne podanie – hydroxid železitý (III) polymaltóza (Maltofer, Ferrum Lek). Existuje aj liek na intravenózne podanie – komplex hydroxidu železitého (III) so sacharózou (Venofer4), ale v súčasnosti nie sú dostatočné skúsenosti s jeho použitím u detí s IDA. Hoci skutočný nedostatok železa je v novorodeneckom období extrémne zriedkavý, pri preukázanom nedostatku železa sú liekmi voľby pre tieto deti lieky obsahujúce komplex hydroxidu železitého (III) polymaltózy, schválené na použitie u predčasne narodených detí a novorodencov.

U 20 – 40 % pacientov s IDA v štádiu II – III sa zistí sprievodný nedostatok vitamínu B12 a/alebo FC a na pozadí užívania FP ich počet dosahuje 70 – 85 %, čo si vyžaduje predpísanie vhodných liekov.

Pre GI sa odporúča diéta, ktorá obsahuje potraviny bohaté na železo a vitamíny B, 2 a FC: mäso dospelých zvierat (mäso mladých zvierat obsahuje menej železa), ryby, morské plody, pohánka, strukoviny, jablká, špenát, pečeňové paštéty. Odporúča sa samostatný príjem obilnín a mäsových a zeleninových jedál, potraviny bohaté na vápnik sú dočasne obmedzené; dievčatá by sa mali zdržať užívania perorálnej antikoncepcie. Dlhodobý pobyt na čerstvom vzduchu je užitočný.

Liečba anémie z nedostatku železa transfúziami červených krviniek

Neodporúča sa používať transfúzie červených krviniek ani v prípadoch závažnej IDA, pretože sa vyvíja postupne a dieťa sa prispôsobuje anémii.

Transfúzie sú opodstatnené iba vtedy, ak:

• toto je nevyhnutné pre životne dôležité indikácie; v prípade závažného anemického syndrómu (Hb pod 50 g/l);
• pacient vyžaduje urgentný chirurgický zákrok alebo okamžité vyšetrenie v anestézii.

V prípade potreby sa podáva erytrocytová hmota v dávke 3 – 5 mg/kg denne (maximálne 10 mg/kg denne) – intravenózne pomaly, každý druhý deň, kým sa nedosiahne koncentrácia hemoglobínu, ktorá zníži riziko chirurgického zákroku. Nie je potrebné sa snažiť o rýchlu korekciu ťažkej anémie, pretože to so sebou nesie riziko vzniku hypervolémie a srdcového zlyhania.

Kontraindikácie pre podávanie prípravkov železa

Absolútne kontraindikácie pre vymenovanie FP sú:

• akútne vírusové a bakteriálne infekčné ochorenia;
• ochorenia sprevádzané akumuláciou železa (hemochromatóza, dedičná a autoimunitná hemolytická anémia);
• ochorenia sprevádzané zhoršeným využitím železa (sideroblastická anémia, alfa- a beta-talasémia, anémia spôsobená otravou olovom);
• ochorenia sprevádzané zlyhaním kostnej drene (aplastická anémia, Fanconiho anémia, Blackfan-Diamondova anémia atď.).

[ 12 ], [ 13 ]

Nežiaduce účinky a komplikácie pri užívaní prípravkov železa

Pri užívaní perorálnych FP sú vedľajšie účinky spojené s chemickými vlastnosťami solí železa a precitlivenosťou na jednotlivé zložky liekov zriedkavé.

Medzi prejavy vedľajších účinkov patria:

• kovová chuť v ústach;
• stmavnutie zubov a ďasien;
• bolesť v epigastriu;
• dyspeptické poruchy spôsobené podráždením gastrointestinálnej sliznice (nevoľnosť, grganie, vracanie, hnačka, zápcha);
• tmavé sfarbenie stolice;
• alergické reakcie (zvyčajne žihľavka);
• nekróza črevnej sliznice (v prípade predávkovania alebo otravy fyziologickým roztokom FP).

Týmto účinkom sa dá ľahko predísť prísnym dodržiavaním správneho dávkovacieho režimu a užívaním lieku. V prvom rade sa to týka skupiny fyziologických roztokov FP. Odporúča sa začať liečbu dávkou rovnajúcou sa 1/2 - 2/3 terapeutickej dávky a následne postupne dosiahnuť plnú dávku počas 3-7 dní. Rýchlosť „zvyšovania“ dávky na terapeutickú dávku závisí od stupňa ID aj od individuálnej tolerancie dieťaťa na konkrétny liek. Soľný roztok FP sa má užívať medzi jedlami (približne 1-2 hodiny po jedle, ale nie neskôr ako 1 hodinu pred jedlom), zapiť malým množstvom ovocnej šťavy s dužinou. Soľný roztok FP sa nemá zapíjať čajom alebo mliekom, pretože obsahujú zložky, ktoré inhibujú vstrebávanie železa. Stmavnutiu zubov a ďasien sa dá vyhnúť aj podávaním zriedeného lieku (napríklad s ovocnou šťavou) alebo na kúsku cukru. Alergické reakcie sú zvyčajne spojené s inými zložkami obsiahnutými v komplexných liekoch, v takom prípade je potrebné zmeniť roztok FP. Nekróza črevnej sliznice sa vyvíja vo výnimočne zriedkavých prípadoch predávkovania alebo otravy fyziologickým roztokom FP. Tmavé sfarbenie stolice nemá klinický význam, ale je potrebné upozorniť rodičov dieťaťa alebo samotné dieťa na to, ak už vykonáva hygienické postupy samostatne. Mimochodom, je to veľmi dobrý a účinný spôsob, ako skontrolovať, či váš pacient užíva FP.

Prípravky s polymaltosátom hydroxidu železitého (III) sú prakticky bez vedľajších účinkov. Okrem toho, vzhľadom na absenciu interakcie so zložkami potravín v tejto skupine FP, deti nemusia dodržiavať žiadne diétne obmedzenia a liečba sa začína okamžite vypočítanou terapeutickou dávkou.

Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, dávka FP sa má znížiť alebo nahradiť iným.

Pri parenterálnom podávaní FP sa zriedkavo môžu vyskytnúť vedľajšie účinky: potenie, chuť železa v ústach, nevoľnosť, astmatické záchvaty, tachykardia, fibrilácia, ktoré si vyžadujú prerušenie podávania FP. Mimoriadne zriedkavo sa môžu vyskytnúť lokálne reakcie (hyperémia, bolestivosť, venózny kŕč, flebitída, stmavnutie kože a abscesy v mieste vpichu), alergické reakcie (žihľavka, Quinckeho edém).

Najzávažnejšou život ohrozujúcou komplikáciou je otrava soľami železa (60 mg/kg alebo viac elementárneho železa). Závažnosť stavu a prognóza závisia od množstva absorbovaného železa. Klinické prejavy akútneho predávkovania soľami železa sú potenie, tachykardia, útlm CNS, kolaps, šok. Existuje 5 fáz otravy soľami železa.

Fázy otravy železnými soľami

Fáza	Trvanie	Príznaky
1. Lokálne podráždenie	Od 0,5-2 hodín do 6-12 hodín	Akútne gastrointestinálne príznaky: nevoľnosť, vracanie a hnačka s krvou, pokles krvného tlaku, nekróza črevnej sliznice
2. Imaginárne „uzdravenie“ (asymptomatické obdobie)	2 – 6 hodín	Relatívne zlepšenie stavu. Počas tohto obdobia sa železo hromadí v mitochondriách buniek.
3. Hrubé metabolické poruchy	12 hodín po otrave	Acidóza, hypoglykémia, poruchy CNS v dôsledku závažného poškodenia buniek mozgu, pečene a iných orgánov - priamy cytotoxický účinok iónov železa, sprevádzaný cytolýzou buniek
4. Nekróza pečene	Za 2-4 dni (niekedy aj skôr)	Klinické a laboratórne príznaky nekrózy pečene. Hepatocerebrálne poruchy
5. Tvorba jaziev v mieste nekrózy črevnej sliznice	2-4 týždne po otrave	Zodpovedajúce klinické príznaky v závislosti od lokalizácie a oblasti poškodenia črevnej sliznice

Ak existuje čo i len podozrenie na otravu AF, pacient by mal byť sledovaný v nemocnici najmenej 24 hodín, aj keď sa neobjavia žiadne ďalšie príznaky. Diagnóza otravy AF:

• nevoľnosť, vracanie krvi (veľmi dôležité príznaky!);
• oblasti črevnej nekrózy a/alebo hladiny brušnej tekutiny na ultrazvukovom alebo rádiografickom vyšetrení;
• FS - nad 30 μmol/l, TIBC - menej ako 40 μmol/l.

Liečba otravy železom:

• Ako prvá pomoc sa predpisuje mlieko a surové vajcia.

V nemocnici predpisujú:

• výplach žalúdka a čriev;
• preháňadlá (aktívne uhlie sa nepoužíva!);
• chelátové komplexy železa (s obsahom železa nad 40 – 50 μmol/l): deferoxamín intravenózne kvapkovo 10 – 15 mg/kg denne počas 1 hodiny a intramuskulárne v počiatočnej dávke 0,5 – 1,0 g, potom 250 – 500 mg každé 4 hodiny, pričom sa postupne predlžujú intervaly medzi podaniami.

Hodnotenie účinnosti liečby anémie z nedostatku železa u detí

V prvých dňoch po vymenovaní FP je potrebné posúdiť subjektívne pocity dieťaťa, pričom je potrebné venovať osobitnú pozornosť sťažnostiam, ako je kovová chuť v ústach, dyspeptické poruchy, nepríjemné pocity v epigastrickej oblasti atď. V 5. až 8. deň liečby je potrebné spočítať počet retikulocytov. Pri IDS je ich počet typicky 2 až 10-krát vyšší v porovnaní s počiatočnou hodnotou a absencia retikulocytovej krízy naopak naznačuje, že diagnóza IDS je chybná.

Po 3-4 týždňoch od začiatku liečby je potrebné stanoviť koncentráciu hemoglobínu: zvýšenie obsahu hemoglobínu o 10 g/l alebo viac v porovnaní s počiatočnou hladinou sa považuje za pozitívny účinok FT; v opačnom prípade by sa malo vykonať ďalšie vyšetrenie. Po 6-10 týždňoch FT by sa mali vyhodnotiť zásoby železa (FP sa má vysadiť 2-3 dni pred odberom krvi): najlepšie podľa obsahu FS, ale je možné použiť aj obsah ISC. Kritériom pre vyliečenie IDA je normalizácia FS (N = 80-200 μg/l).

Pozorovanie detí, ktoré prekonali I-II. štádium IDA, sa vykonáva na mieste najmenej 6 mesiacov a u detí, ktoré prekonali III. štádium IDA, najmenej 1 rok. Koncentrácia hemoglobínu sa má monitorovať najmenej raz mesačne, obsah FS (FS, OTZS) - na konci kurzu FT a po vyradení z lekárskeho registra.

Pri vykonávaní FT, najmä FT so soľným roztokom, je potrebné brať do úvahy interakciu solí železa s inými liekmi a množstvom zložiek potravy, ktoré môžu znížiť účinok liečby a/alebo prispieť k výskytu nežiaducich vedľajších účinkov.

Prípravky na báze komplexu hydroxidu železitého a polymaltózy neobsahujú takéto interakcie, takže ich použitie nie je obmedzené žiadnymi diétnymi ani režimovými obmedzeniami. To ich robí atraktívnejšími z hľadiska jednoduchosti použitia, a preto zvyšuje compliance (dodržiavanie) liečby u samotných detí a dospievajúcich, ako aj u ich rodičov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Závažnou chybou je predpisovať „antianemickú“ liečbu (FP, B12, FC, transfúzia krvi a často všetko dohromady) pred „dešifrovaním“ mechanizmu a príčin anémie. To môže radikálne zmeniť obraz krvi, kostnej drene a biochemických parametrov. FP by sa nemal predpisovať pred stanovením koncentrácie FS, pretože sa normalizuje v priebehu niekoľkých hodín po užití lieku. Po podaní vitamínu B12 sa retikulocytóza prudko zvyšuje v priebehu 3-5 dní, čo vedie k hyperdiagnostike hemolytických stavov. Predpísanie vitamínu B12 a FC môže normalizovať charakteristický morfologický obraz kostnej drene, čo vedie k vymiznutiu megaloblastickej hematopoézy (niekedy v priebehu niekoľkých hodín po injekcii).

Interakčné účinky prípravkov železa s inými liekmi a potravinami

Názov látok	Interakcie
Chloramfenikol	Spomaľuje odpoveď kostnej drene na fibriláciu predsiení
Tetracyklíny, penicilamín, zlúčeniny zlata, fosfátové ióny	Znižuje vstrebávanie železa
Salicyláty, fenylbutazón, oxyfenylbutazón ZhS	Užívanie spolu s FP spôsobuje podráždenie gastrointestinálnej sliznice, čo môže spôsobiť rozvoj (zintenzívnenie) vedľajších účinkov FT.
Cholestyramín, síran horečnatý, vitamín E, antacidá (obsahujú Ca a A1), extrakty z pankreasu	Inhibujú vstrebávanie železa, čo znižuje antianemický účinok FP
Blokátory H2-histamínových receptorov	Inhibujú vstrebávanie železa, čo znižuje antianemický účinok FP
Látky, ktoré spôsobujú zvýšenú peroxidáciu (napr. kyselina askorbová)	Podporujú zvýšené krvácanie zo slizníc gastrointestinálneho traktu (benzidínový test bude vždy pozitívny).
Fytáty (obilniny, niektoré druhy ovocia a zeleniny), fosfáty (vajcia, tvaroh), kyselina trieslová (čaj, káva), vápnik (syr, tvaroh, mlieko), oxaláty (listová zelenina)	Spomaľujú vstrebávanie železa, preto sa pri predpisovaní soľných FP odporúča užívať ich 1,5-2 hodiny po jedle.
Hormonálna antikoncepcia na perorálne použitie	Spomaľuje vstrebávanie železa, čím znižuje terapeutický účinok FP

Transfúzie červených krviniek by sa nemali vykonávať, pokiaľ neexistuje nevyhnutná indikácia.

Parenterálne FP by sa mali predpisovať len pri špeciálnych indikáciách, v nemocnici a pod lekárskym dohľadom.

Nepokúšajte sa liečiť anémiu z nedostatku železa u detí diétou alebo doplnkami stravy.

Liečba anémie z nedostatku železa

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prevencia anémie z nedostatku železa u detí

Malo by sa vykonávať u rizikových skupín (predčasne narodené deti, deti z viacpočetných tehotenstiev, dievčatá v prvých 2-3 rokoch po menarché), dôležitú úlohu v tom zohráva primeraná výživa, režimové opatrenia a dostatočný čas strávený na čerstvom vzduchu.

U novorodencov zohráva liečba materskej anémie počas tehotenstva rozhodujúcu úlohu v prevencii anémie z nedostatku železa u detí. Preventívne predpisovanie FP tehotným ženám si vyžaduje osobitnú pozornosť. Pri koncentrácii hemoglobínu nad 132 g/l sa teda zvyšuje frekvencia predčasných pôrodov a narodenia detí s nízkou hmotnosťou, ale pri hemoglobíne pod 104 g/l vzniká podobné riziko. Skutočnou prevenciou ID je správna výživa tehotných žien, dojčiacich matiek a detí. Potvrdené ID u tehotných a dojčiacich žien je potrebné korigovať predpisovaním FP.

U dojčiat je 95 % prípadov hnačky spojených s nesprávnym kŕmením, takže tento problém sa dá ľahko vyriešiť.

Je tiež potrebné zohľadniť údaje z anamnézy, pretože peri- alebo postnatálne krvácanie, akútne alebo skryté gastrointestinálne krvácanie, hemoragické ochorenia, skorá ligácia pupočnej šnúry (keď ešte pulzuje) zvyšujú riziko vzniku IDA u dojčiat. Potenciálnymi inhibítormi absorpcie železa sú bielkoviny kravského mlieka a vápnik, preto majú dojčatá, ktoré dostávajú plnotučné kravské mlieko (pri absencii iných zdrojov železa v strave), vysoké riziko vzniku IDA. V tomto ohľade sa deťom v prvom roku života neodporúča konzumovať plnotučné kravské mlieko, neupravené fermentované mliečne zmesi, výrobky neobohatené železom (džúsy, ovocné a zeleninové pyré, mäsové a zeleninové pyré).

Moderné adaptované mliečne zmesi („pokračovacie mliečne zmesi“) sú obohatené o železo a plne uspokojujú potreby dojčiat v oblasti železa, neznižujú chuť do jedla, nespôsobujú gastrointestinálne poruchy a nezvyšujú výskyt respiračných a črevných infekcií u detí.

Obsah železa v niektorých dojčenských výživách

Mliečne zmesi	Obsah železa v hotovom výrobku, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francúzsko)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Holandsko)	14,0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holandsko)	13,0
Bona 2P (Nestlé, Fínsko)	13,0
Similac so železom (Abbott Laboratories, Dánsko/USA)	12,0
Enfamil 2 (Mead Johnson, USA)	12,0
Semper Baby-2 (Semper, Švédsko)	11,0
Mamex 2 (International Nutrition, Dánsko)	10,8
NAS 2 (Nestlé, Švajčiarsko)	10,5
Aguša-2 (Rusko)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holandsko/Rusko)	9,0
Lactofidus (Danone, Francúzsko)	8,0
Nestozhen (Nestlé, Švajčiarsko)	8,0

Po 4-6 mesiacoch je potrebné zaviesť doplnkové potraviny obohatené železom priemyselnej výroby (instantné kaše, ovocné a zeleninové šťavy a pyré) a v druhej polovici roka - mäsovo-zeleninové a rybo-zeleninové pyré. Po 6-8 mesiacoch môžete zaviesť špeciálne detské klobásy (klobásy, šunka) vyrobené s prídavkom zemiakového škrobu, ktoré neznižujú vstrebávanie železa. Dojčenému dieťaťu je lepšie nepodávať čaj (obsahuje triesloviny, ktoré inhibujú vstrebávanie železa) a na pitie používať špeciálnu detskú vodu a džúsy.

Ak je detská strava dokonale vyvážená, nie je potrebné im predpisovať FP, s výnimkou predčasného pôrodu, pôrodu s podváhou a viacpočetného dieťaťa. Dojčiacim matkám sa odporúča zaradiť do stravy mäso, pečeň, ryby, čerstvo pripravené citrusové a zeleninové šťavy, obilniny obohatené železom, strukoviny a žĺtok.

Na uspokojenie fyziologických potrieb by deti mali prijímať z potravy nasledujúce množstvo železa:

• vo veku 1-3 rokov - 1 mg/kg denne;
• vo veku 4-10 rokov - 10 mg/deň;
• nad 11 rokov - 18 mg/deň.

Počas puberty si dievčatá vyžadujú osobitnú pozornosť v prvých 2 – 3 rokoch po menarché, kedy by sa mala vykonávať profylaxia infekčnej choroby pomocou FP v dávke 50 – 60 mg/deň počas 3 – 4 týždňov (najmenej 1 kúra ročne).

Strava detí a dospievajúcich by mala byť pestrá, zdravá a chutná; je potrebné zabezpečiť, aby vždy obsahovala produkty živočíšneho a rastlinného pôvodu obsahujúce dostatočné množstvo železa.

Potraviny s vysokým obsahom železa

Potraviny obsahujúce heme železo	Železo (mg/100 g výrobku)	Potraviny obsahujúce nehemové železo	Železo (mg/100 g výrobku)
Baranie mäso	10,5	Sójové bôby	19,0
Vnútornosti (pečeň,		Mak	15,0
Obličky)	4,0 – 16,0	Pšeničné otruby	12,0
Pečeňová paštéta	5.6	Rôzne druhy džemu	10,0
Králičie mäso	4,0	Čerstvé šípky	10,0
Morčacie mäso	4,0	Huby (sušené)	10,0
Kačacie alebo husacie mäso	4,0	Sušené fazule	4,0 – 7,0
Šunka	3.7	Syr	6,0
Hovädzie mäso	1,6	Šťaveľ	4.6
Ryby (pstruh, losos, losos)	1,2	Ríbezľa	4,5
Bravčové mäso	1,0	Ovsené vločky	4,5
		Čokoláda	3.2
		Špenát**	3.0
		Čerešňa	2,9
		„Šedý“ chlieb	2,5
		Vajcia (žĺtok)	1,8

Biologická dostupnosť (absorpcia) železa zo živočíšnych produktov dosahuje 15 – 22 %, horšie sa železo vstrebáva z rastlinných produktov (2 – 8 %). Živočíšne mäso (hydina) a ryby zlepšujú vstrebávanie železa z iných produktov.

** Špenát má zo všetkých potravín najvyšší obsah kyseliny listovej, ktorá zlepšuje nie tak vstrebávanie železa, ako skôr proces tvorby hemoglobínu.

Prevencia anémie z nedostatku železa u detí liekmi

Na prevenciu infekčnej choroby u dojčiat sa používajú tekuté liekové formy: môžu to byť roztoky alebo kvapky na perorálne podanie obsahujúce síran železnatý (Actiferrin), hydroxid železitý (III) polymaltózu (Maltofer, Ferrum Lek), glukonát železitý, mangán, meď (Totema), (Ferlatum); tie isté lieky sú dostupné vo forme sirupov (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenterálne FP sa na prevenciu infekčnej choroby nepoužívajú.

Profylaktická dávka FP závisí od pôrodnej hmotnosti dieťaťa:

• pre hmotnosť <1000 g - 4 mg/kg denne;
• pre hmotnosť 1000-1500 g - 3 mg/kg denne;
• pre hmotnosť 1500-3000 g - 2 mg/kg denne.

V ostatných prípadoch je profylaktická dávka FP 1 mg/kg denne. Dojčatám narodeným v termíne, ktoré sú výlučne dojčené, vo veku 6 mesiacov až 1 rok, sa tiež odporúča predpisovať FP v dávke 1 mg/kg denne.

Ako sa predchádza anémii z nedostatku železa?

Prognóza anémie z nedostatku železa u detí

Po liečbe anémie z nedostatku železa u detí je prognóza zvyčajne priaznivá, najmä v prípadoch, keď sa príčina IDA dá rýchlo identifikovať a odstrániť. Ak sa liečba začne neskôr ako 3 mesiace od klinickej manifestácie IDA, následky môžu pretrvávať mnoho mesiacov, rokov a dokonca aj celý život.