Akútna intersticiálna nefritída

Akútna intersticiálna nefritída je nebakteriálny nešpecifický zápal v intersticiálnom tkanive obličiek so sekundárnym postihnutím tubulov, krvných a lymfatických ciev renálnej strómy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Intersticiálna nefritída sa môže prejaviť v akomkoľvek veku, vrátane novorodeneckého veku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príčiny akútna intersticiálna nefritída

Väčšina špecialistov považuje intersticiálnu nefritídu za najzávažnejšiu renálnu reakciu v reťazci všeobecných reakcií tela na podávanie liekov. Medzi lieky, ktoré sú dôležité pre rozvoj akútnej intersticiálnej nefritídy, patria: antibiotiká (penicilín, ampicilín, gentamicín, cefalosporíny); sulfónamidy; nesteroidné protizápalové lieky; barbituráty; analgetiká (analgin, amidopyrín); lieky obsahujúce lítium, zlato; cytostatiká (azatioprín, cyklosporín); soli ťažkých kovov - olovo, kadmium, ortuť; radiačná intoxikácia; podávanie sér, vakcín.

Dôležitá nie je ani tak dávka lieku, ako skôr trvanie jeho užívania a zvýšená citlivosť naň.

Bolo zistené, že v intersticiálnom tkanive renálnej drene sa vyvíja imunitný zápal a alergický edém.

Akútna intersticiálna nefritída sa môže vyskytnúť aj pri infekciách, ako je hepatitída, leptospiróza, infekčná mononukleóza, záškrt, ako aj šok a popáleniny.

[ 15 ], [ 16 ]

Patogenézy

Vývoj akútnej intersticiálnej nefritídy je spojený so vstupom toxického produktu alebo bakteriálneho toxínu do krvi, ktorý po reabsorpcii tubulmi poškodzuje bazálnu membránu tubulov. Po reabsorpcii antigénne látky spôsobujú imunologickú reakciu s fixáciou imunitných komplexov v intersticiálnom tkanive a stene tubulov. Vyvíja sa imunitný zápal a alergický edém v intersticiu. Zápalový proces v intersticiu vedie k kompresii tubulov a ciev. Intratubulárny tlak sa zvyšuje a v dôsledku toho klesá efektívny filtračný tlak v glomeruloch obličiek.

Vyvíja sa reflexný cievny spazmus a ischémia renálneho tkaniva a znižuje sa prietok krvi obličkami. Glomerulárny aparát je spočiatku relatívne neporušený. V dôsledku zníženého intraglomerulárneho prietoku krvi sa znižuje glomerulárna filtrácia, čo spôsobuje zvýšenie koncentrácie kreatinínu v krvnom sére. Intersticiálny edém a poškodenie tubulov, ktoré vedú k zníženiu reabsorpcie vody, spôsobujú polyúriu a hypostenúriu, a to aj napriek zníženiu glomerulárneho filtrátu. Porucha funkcie tubulov vedie k elektrolytovým posunom, rozvoju tubulárnej acidózy a zhoršenej reabsorpcii bielkovín, čo sa prejavuje proteinúriou.

Morfológia intersticiálnej nefritídy. Svetelná mikroskopia závisí od závažnosti procesu. Rozlišujú sa tri štádiá vývoja - edematózne, bunkové infiltračné a tubulonekrotické.

Edematózne štádium je charakterizované intersticiálnym edémom s miernou bunkovou infiltráciou. V bunkovom štádiu - výrazná infiltrácia renálnej strómy lymfocytmi a makrofágmi, menej často variant s prevahou plazmatických buniek a eozinofilov. V 3. štádiu sa určujú nekrotické zmeny v tubulárnom epiteli.

Postihnutá je najmä distálna časť nefrónu a zberné kanáliky. Medzi zvláštnosti morfologického obrazu u detí patrí významná frekvencia znakov glomerulárnej nezrelosti, ich hyalinóza a nedostatočná diferenciácia tubulov.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje nešpecifické zmeny v tubulárnom aparáte. Výskum s použitím monoklonálnych sér umožňuje identifikovať CD4 a CD8 T-lymfocyty.

U niektorých pacientov môže ťažká ischémia papilárnej zóny vyvolať rozvoj papilárnej nekrózy s masívnou hematúriou.

Poruchy elektrolytov pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa prejavujú zvýšeným vylučovaním sodíka a draslíka. Funkčné poruchy obličiek sa vyznačujú znížením sekrečnej a vylučovacej funkcie tubulov, znížením optickej hustoty moču, titračnou kyslosťou a vylučovaním amoniaku močom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky akútna intersticiálna nefritída

Vývoj procesu pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa vyznačuje cyklickosťou:

• oligúria, ak sa vyskytne, je vyjadrená počas 2-3 dní;
• normalizácia kreatinínu nastáva na 5. až 10. deň;
• močový syndróm pretrváva 2-4 týždne a polyúria až 2 mesiace;
• Koncentračná funkcia obličiek sa obnoví oveľa neskôr - o 4-6 mesiacov.

Vlnovitý, progresívny priebeh akútnej intersticiálnej nefritídy sa zvyčajne pozoruje v prípadoch, keď príčinou jej vzniku sú rôzne vrodené a dedičné faktory (zhoršená stabilita cytomembrán, metabolické poruchy, hypoimunitný stav, renálna dysplázia atď.).

Príznaky akútnej intersticiálnej nefritídy majú jasne definovaný nástup a spravidla cyklický priebeh. Na 2. až 3. deň po injekcii antibiotika alebo užití lieku predpísaného na akútnu respiračnú vírusovú infekciu, tonzilitídu alebo iné infekčné ochorenia sa objavujú prvé nešpecifické príznaky akútnej intersticiálnej nefritídy: bolesť v bedrovej oblasti, bolesť hlavy, ospalosť, adynamia, nevoľnosť, strata chuti do jedla. Potom sa zistí mierny močový syndróm: proteinúria (nepresahuje 1 g/deň), hematúria (do 10-15 erytrocytov v zornom poli, menej často viac), leukocytúria (do 10-15 v zornom poli), cylindruria. Zmeny v moči sú prechodné, skromné. Edém sa spravidla nevyskytuje. Krvný tlak môže byť niekedy mierne zvýšený. Funkcia obličiek na vylučovanie dusíka je včas narušená (zvýšená koncentrácia kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka v krvnej plazme). Oligúria sa spravidla nevyskytuje; naopak, častejšie sa od samého začiatku ochorenia vylučuje veľa moču na pozadí hyperazotémie. Polyúria pretrváva dlho (až niekoľko mesiacov) a je kombinovaná s hypostenúriou. Avšak v závažných prípadoch akútnej intersticiálnej nefritídy sa oligúria môže pozorovať niekoľko dní. Závažnosť urémie sa môže značne líšiť - od nevýznamnej až po závažnú, vyžadujúcu hemodialýzu. Tieto javy sú však reverzibilné a príznaky akútneho zlyhania obličiek vo väčšine prípadov vymiznú po 2-3 týždňoch. Zlyhanie obličiek spravidla nie je sprevádzané hyperkaliémiou. V 100 % prípadov dochádza k porušeniu koncentračnej funkcie obličiek a porušeniu reabsorpcie beta2-mikroglobulínu, zvýšeniu jeho hladiny v moči a krvnom sére. V krvi - hypergamaglobulinémia.

[ 22 ], [ 23 ]

Formuláre

Na základe pôvodu, morfologických prejavov a výsledkov sa intersticiálna nefritída delí na akútnu a chronickú.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika akútna intersticiálna nefritída

Pre diagnostiku akútnej intersticiálnej nefritídy je dôležité nasledovné:

1. Akútny vývoj zlyhania obličiek na pozadí užívania liekov a v súvislosti s infekciou.
2. Včasný rozvoj hypostenúrie bez ohľadu na množstvo diurézy.
3. Absencia obdobia oligúrie vo väčšine prípadov.
4. Kreatininémia v počiatočnom období ochorenia (často na pozadí polyúrie).
5. Azotémia až oligúria (ak je prítomná) alebo na pozadí polyúrie.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Odlišná diagnóza

Na rozdiel od akútnej glomerulonefritídy, akútna intersticiálna nefritída nemá edém, hypertenziu ani výraznú hematúriu; azotémia pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa zvyšuje na oligúriu, často na pozadí polyúrie. Pri glomerulonefritíde je na začiatku ochorenia optická hustota moču vysoká a chýba hypostenúria. Akútna intersticiálna nefritída sa vyznačuje hypostenúriou. Pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa krvný tlak zvyšuje v prvých 2-3 dňoch ochorenia; pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa hypertenzia, ak sa objaví, neprejaví okamžite a akonáhle sa objaví, pretrváva dlho.

Na rozdiel od pyelonefritídy nemá akútna intersticiálna nefritída bakteriúriu; kultivácia moču je sterilná; neexistujú žiadne rádiografické nálezy charakteristické pre pyelonefritídu. Na rozdiel od bežného akútneho zlyhania obličiek nemá akútna intersticiálna nefritída bežné obdobia priebehu; v druhom prípade sa azotémia zvyšuje po nástupe oligúrie, zatiaľ čo pri akútnej intersticiálnej nefritíde sa azotémia objavuje pred rozvojom akútnej intersticiálnej nefritídy alebo častejšie sa prejavuje na pozadí polyúrie.

Liečba akútna intersticiálna nefritída

Kľud na lôžku. Okamžite zastavte vystavenie sa podozrivému etiologickému faktoru. Vysadenie lieku rýchlo vedie k vymiznutiu všetkých príznakov.

Na zlepšenie renálnej hemodynamiky - heparín, eufylín, persantín, trentil, kyselina nikotínová, rutín. Antioxidant - vitamín E, unitiol, dimefosfón, esenciálne. Na zníženie intersticiálneho edému sa podávajú veľké dávky lasixu až do 500 mg alebo viac s čo najnižšou filtráciou - prednizolón. Antihistaminiká - tavegil, diazolín, difenhydramín, klaritín atď. Na zlepšenie metabolických procesov - ATP, kokarboxyláza. Korekcia dyseelektrolytémie. V závažných prípadoch s vysokou azotémiou, oligúriou a bez účinku liečby - hemodialýza.