Akútna alkoholová hepatitída: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Alkoholická hepatitída je zistená u približne 35% pacientov s chronickým alkoholizmom. Klinicky sa navrhuje izolovať akútnu a chronickú alkoholovú hepatitídu.

Akútna alkoholická hepatitída (OAS) - akútne degeneratívne a zápalové poškodenie pečene v dôsledku intoxikácie alkoholom, vyznačujúci sa tým morfologicky tsentrodrlkovymi hlavne nekrózu, zápalovú reakciu s infiltráciou portálových polí predovšetkým multijadrové leukocytov a detekcia v hepatocytoch alkoholický hyalínových (Mallory orgánmi).

Choroba sa vyvíja hlavne u mužov, ktorí zneužívajú alkohol aspoň 5 rokov. Ak však konzumujete veľké množstvo alkoholu, akútna alkoholová hepatitída sa môže vyvinúť veľmi rýchlo (počas niekoľkých dní po piti alkoholu, najmä ak sa opakuje opakovane). Akútna alkoholická hepatitída predisponuje nedostatočnou, iracionálnou výživou, ako aj genetickou záťažou z hľadiska alkoholizmu a alkoholového poškodenia pečene.

Zvyčajne alkoholická hepatitída začína akútne po predchádzajúcom záchvate, rýchlo sa vyskytujú bolesti pečene, žltačka, nevoľnosť, vracanie.

[1], [2], [3], [4]

Histologické prejavy

Pri akútnej alkoholickej hepatitíde sú charakteristické nasledujúce histologické prejavy:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe poškodenie hepatocytov (balón degenerácii hepatocytov vo forme napúčanie so zvýšenou veľkosťou, cytoplazmatický a Coated karyopyknosis; nekrózu hepatocytov s výhodou v strede pečeňových lalokov);
• prítomnosť alkoholického hyalínu v hepatocytoch (Malloryho krvinky). Predpokladá sa, že je syntetizovaný zrnitým endoplazmatickým retikulam, ktorý je podľa Malloryho detekovaný centrálne pomocou špeciálnej trojfarebnej farby. Alkoholický hyalín odráža závažnosť poškodenia pečene a má antigénne vlastnosti, zahŕňa imunitné mechanizmy na ďalšiu progresiu alkoholického ochorenia pečene;
• Keď alkoholová hepatitída alkoholu klesá, alkoholický hyalín je menej pravdepodobné, že sa zistí;
• zápalová infiltrácia segmentovaných leukocytov a lymfocytov v menšej miere pečeňových lalokov (a okolo ohnísk nekrózy hepatocytov obsahujúce alkoholické hyalínových inklúzie) a portál traktu;
• perikulárna fibróza - vývoj fibrózneho tkaniva pozdĺž sínusov a okolo hepatocytov.

Symptómy akútnej alkoholickej hepatitídy

Rozlišujte nasledujúce klinické varianty akútnej alkoholovej hepatitídy: latentné, ikterické, cholestatické, fulminantné a variantné so silnou portálnou hypertenziou.

Latentný variant

Latentný variant akútnej alkoholovej hepatitídy prebieha asymptomaticky. Avšak, mnoho pacientov sú sťažnosti na zlú chuť k jedlu, nie intenzívna bolesť v pečeni, sa nachádza zväčšenie pečene, mierne zvýšenie transamináz v krvnom sére sa môže vyvinúť anémia, leukocytóza. Na presnú diagnostiku latentného variantu akútnej alkoholickej hepatitídy je potrebná biopsia pečeňovej pečene a histologická analýza biopsie.

Variant žltačky

Iterický variant je najčastejšou variantou akútnej alkoholickej hepatitídy. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi príznakmi:

• Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť vyneseného, absolútny nedostatok chuti do jedla, skôr intenzívna bolesť pod pravým rebrom trvalý charakter, nevoľnosť, vracanie, výrazné zníženie telesnej hmotnosti;
• existuje ťažká žltačka, ktorá nie je sprevádzaná pruritom;
• telesná teplota stúpa, horúčka trvá najmenej dva týždne;
• u niektorých pacientov je definovaná splenomegália, palmarický erytém, v niektorých prípadoch dochádza k rozvoju ascitu;
• v závažných prípadoch výskyt príznakov hepatálnej encefalopatie;
• laboratórne údaje: leukocytóza so zvýšeným počtom neutrofilných leukocytov a posunom bodov, zvýšenie ESR; hyperbilirubinémia sa prevaha sprevádzal frakcií, zvýšených sérových aminotransferáz (s výhodou kyseliny asparágovej), alkalickej fosfatázy, gamaglutamyltransferázy, zníženie albumínu a zvýšenie globulín.

Iterický variant akútnej alkoholovej hepatitídy musí byť diferencovaný s akútnou vírusovou hepatitídou.

Cholestatická varianta

Tento variant akútnej alkoholickej hepatitídy sa vyznačuje prejavom klinických a laboratórnych príznakov intrahepatálnej cholestázy:

• intenzívne svrbenie;
• žltačka;
• tmavý moč;
• ľahké výkaly (acholia);
• v krvi je obsah bilirubínu významne zvýšený hlavne v dôsledku konjugovanej frakcie, cholesterolu, triglyceridov, alkalickej fosfatázy, y-glutamyltranspeptidázy; Okrem toho je zvýšenie aktivity aminotransferázy malé.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminantná varianta

Fulminantnej variant akútnej alkoholickou hepatitídu je charakterizovaná ťažkou, rýchlym progresívnym priebehom. Pacienti obávajú výrazné slabosti, kompletné nechutenstvo, intenzívna bolesť v nadbrušku a pečeni, vysoké telesnej teploty, rýchlo rastie žltačka vyvíja ascites, hepatické encefalopatia, zlyhanie obličiek, hemoragickej javy sú možné. Laboratórne údaje odrážajú vyjadrený syndróm cytolýze hepatocytov (aktivity aminotransferáz frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy zvýšená hladina), hepatocelulárny nedostatočnosť (pokles krvného albumínu predĺženie protrombínového času), zápal (veľké zvýšenie ESR, leukocytóza s radiacou leukocytov vľavo ).

Závratný variant akútnej alkoholovej hepatitídy môže v priebehu 2-3 týždňov od začiatku vyústiť do smrteľného výsledku. Smrť pochádza z pečeňového alebo hepatálneho zlyhania obličiek.

Diagnóza akútnej alkoholovej hepatitídy

• Všeobecný krvný test: leukocytóza (10-30x109 / l) so zvýšeným počtom neutrofilov, s posunom ostrosti, nárastom ESR; niektorí pacienti vyvíjajú anémiu;
• Biochemický krvný test: zvýšenie bilirubínu v krvi na 150-300 μmol / l s prevahou konjugovanej frakcie; zvýšenie aktivity aminotransferáz s prevahou asparágovej, y-glutamyltanespeptidázy; hypoalbuminémia; hypoprotrombinémii.

Aktivita sérových transamináz sa zvyšuje, ale zriedkavo presahuje 300 IU / l. Veľmi vysoká aktivita transamináz naznačuje hepatitídu, komplikovanú použitím paracetamolu. Pomer ASAT / ALAT je väčší ako 2/1. Spravidla sa aktivita alkalickej fosfatázy zvyšuje.

Závažnosť ochorenia je najlepšie indikovaná hladinou sérového bilirubínu a protrombínovým časom (PT) stanoveným po vymenovaní vitamínu K. Úroveň IgA v sére je výrazne zvýšená; koncentrácie IgG a IgM sa zvyšujú oveľa menej; Úroveň IgG klesá, keď sa stav zlepšuje. V sére je obsah albumínu znížený, čo stúpa pri zlepšovaní stavu pacienta a hladina cholesterolu je zvyčajne zvýšená.

Úroveň draslíka v sére je nízka, čo je z veľkej časti dôsledkom nedostatočného príjmu potravinových bielkovín, hnačky a sekundárneho hyperaldosteronizmu, ak existuje retencia tekutín. Sérový obsah zinku viazaného na albumín sa znižuje, čo je následkom nízkej koncentrácie zinku v pečeni. Tento príznak sa nezistil u pacientov s nealkoholickým poškodením pečene. Úroveň močoviny a kreatinínu v krvi, ktorá odráža závažnosť ochorenia. Tieto indikátory sú prediktormi vývoja hepatorenálneho syndrómu.

Preto závažnosť alkoholovej hepatitídy vykazuje zvýšenie počtu neutrofilov, zvyčajne dosahuje 15-20 x ¹⁰⁹ / l.

Funkcia krvných doštičiek sa znižuje, keď v krvi nie je žiadna trombocytopénia alebo alkohol.

[12], [13], [14], [15],

Liečba akútnej alkoholickej hepatitídy

• Ukončenie užívania alkoholu
• Identifikácia priťažujúcich faktorov (infekcia, krvácanie atď.)
• Prevencia vývoja syndrómu abstinenčného syndrómu
• Intramuskulárne podávanie vitamínov
• Liečba ascitu a encefalopatie
• Pridávanie draslíka a zinku
• Údržba príjmu látok obsahujúcich dusík perorálne alebo enterálne
• Zváženie možnosti vymenovania kortikosteroidov pri ťažkých ochoreniach s encefalopatiou, ale bez gastrointestinálneho krvácania

Pri liečbe ascitu treba venovať pozornosť, pretože existuje možnosť rozvoja funkčného zlyhania obličiek.

Výsledky užívania kortikosteroidov sú mimoriadne kontroverzné. V klinickej issdedovaniyah 7, zahŕňajúce pacientov s akútnou alkoholickou hepatitídu miernej až strednej intenzity, kortikosteroidy neovplyvnilo klinického stavu, alebo biochemické ukazovatele progresie morfologických zmien. V randomizovanej multicentrickej štúdii sa však dosiahli priaznivejšie výsledky. Do štúdie boli zaradení pacienti s oboma spontánnej hepatálnej encefalopatie, a diskriminačné funkcie nad 32. Po 7 dňoch po prijatí pacient bol podávaný metylprednizolón (30 mg / deň), alebo placebo; takéto dávky boli aplikované počas 28 dní a potom po dobu 2 týždňov postupne klesali, po uplynutí ktorých prestala recepcia. Úmrtnosť medzi 31 pacientmi užívajúcimi placebo bola 35% a medzi 35 pacientmi užívajúcimi prednizolón, -6% (P = 0,006). Prednisolón tak skrátil skorú úmrtnosť. Táto liečba sa javí ako zvlášť účinná u pacientov s hepatálnou encefalopatiou. V skupine liečených pacientov bolo významnejšie zníženie sérového bilirubínu a pokles PV. Randomizované štúdie a metaanalýza všetkých štúdií potvrdili účinnosť kortikosteroidov na skoré prežitie. Tieto výsledky sa ťažko porovnávajú s negatívnymi výsledkami predchádzajúcich 12 štúdií, z ktorých mnohé sa podieľali len malým počtom pacientov. Je možné, že došlo k chybám typu I (kontrolná skupina a skupiny pacientov užívajúcich kortikosteroidy, boli porovnateľné) alebo typu II (zahrnutie príliš veľa pacientov, ktorí nie sú ohrození smrť). Možno, že pacienti, ktorí sa zúčastnili na najnovších štúdiách, boli menej závažní ako pacienti v predchádzajúcich štúdiách. Zdá sa, že kortikosteroidy sú indikované u pacientov s hepatálnou encefalopatiou, ale bez krvácania, systémových infekcií alebo renálnej insuficiencie. Iba približne 25% hospitalizovaných pacientov s alkoholovou hepatitídou spĺňa všetky vyššie uvedené kritériá používania kortikosteroidov.

Minimálna nutričná a energetická hodnota dennej stravy alkoholikov

Chemické zloženie a energetická hodnota	Počet znakov	Poznámky
Proteíny	1 g na 1 kg telesnej hmotnosti	Vajcia, chudé mäso, syr, kura, pečeň
Kalórií	2000 kcal	Rôzne jedlá, ovocie a zelenina
Vitamíny
А	Jedna tableta multivitamínov	Alebo jednu mrkvu
Skupina B		Alebo kvasnice
C		Alebo jedna oranžová
D		Slnečnému žiareniu
Kyselina listová		Plne pestrá strava
K1		Plne pestrá strava

Testosterón je neúčinný. Oxandrolón (anabolický steroid) je užitočný u pacientov so strednou závažnosťou ochorenia, ale je neúčinný u pacientov s podvýživou a nízkokalorickými potravinami.

Nedostatok ťažkých proteínov prispieva k zníženiu imunity a výskytu infekčných ochorení, exacerbuje hypoalbuminémiu a ascitu. V tomto ohľade je dôležitý význam primeranej výživy, najmä v prvých dňoch hospitalizácie. Väčšina pacientov môže dostať dostatočné množstvo prírodných bielkovín spolu s jedlom. Zlepšenie stavu pacienta možno urýchliť po použití doplnkovej výživy vo forme kazeínu, ktorý sa injekčne aplikuje nasode-duodenálnou sondou (1,5 g bielkoviny na 1 kg telesnej hmotnosti). Zvýšenie miery prežitia takýchto pacientov je však len prírodným trendom.

Kontrolované štúdie s intravenóznym podaním doplnkov aminokyselín spôsobili konfliktné výsledky. V jednej štúdii denné podávanie 70-85 g aminokyselín znížilo úmrtnosť a zlepšilo hladiny bilirubínu a albumínu v sére, zatiaľ čo v inej štúdii bol účinok takejto liečby krátkodobý a nevýznamný. V nasledujúcej štúdii sa zvýšil výskyt sepsy a retencie tekutín u pacientov, ktorí dostávali túto liečbu, aj keď hladiny bilirubínu v sére klesli. Ukazuje sa, že obohatenie potravy s aminokyselinami s rozvetveným reťazcom neovplyvňuje mieru úmrtnosti. Perorálne alebo intravenózne podávanie doplnkov aminokyselín by malo byť vyhradené pre veľmi malý počet pacientov s žltačkou a ťažkou podvýživou.

Colchicine nezlepšil skoré prežitie pacientov s alkoholickou hepatitídou.

Propyltiouracil. Zvýšený metabolizmus spôsobený alkoholom potencuje hypoxické poškodenie pečene v zóne 3. Propyltiouracil zmierňuje hypoxické poškodenie pečene u zvierat s hypermetabolickým stavom; Tento liek bol používaný na liečbu pacientov s alkoholickým ochorením pečene, hlavne v štádiu cirhózy. Kontrolovaná štúdia potvrdila účinnosť tohto lieku, najmä neskôr, u pacientov, ktorí pokračovali v konzumácii menej alkoholu. Propyltiouracil však nebol nikdy schválený na liečbu alkoholického ochorenia pečene.

Predpoveď pre akútnu alkoholickú hepatitídu

Prognóza akútnej alkoholovej hepatitídy závisí od závažnosti jej priebehu a tiež od závažnosti abstinencie od alkoholu. Závažné formy akútnej alkoholickej hepatitídy môžu viesť k smrti (smrteľný výsledok sa pozoruje v 10-30% prípadov). Recidívy akútnej alkoholickou hepatitídu na pozadí skôr vytvoreného cirhóza viesť ku stabilným progresie, dekompenzácia a rozvoju závažných komplikácií (závažná portál hypertenzia, gastrointestinálne krvácanie, zlyhanie obličiek).

Pre akútnu alkoholickú hepatitídu vyznačuje vysokou frekvenciou prechodu na cirhózou (38% pacientov do 5 rokov), úplné uzdravenie v akútnej alkoholickou hepatitídu bola pozorovaná iba u 10% pacientov s kompletným ukončenia alkoholu, ale bohužiaľ, niektorí pacienti Abstinencia nebráni vzniku cirhózy. Pravdepodobne v tejto situácii sú zahrnuté aj mechanizmy vlastnej progresie cirhózy pečene.

[16], [17],