Zneužívajúca bolesť hlavy

Bolesť hlavy z preťaženia alebo tzv. „rebound“ bolesť hlavy, lieková bolesť hlavy je jednou zo sekundárnych foriem cefalgie, úzko súvisiacej s migrénou. V posledných rokoch nadobúda v našej krajine čoraz väčší význam. Je to spôsobené rozšíreným používaním a dostupnosťou rôznych liekov proti bolesti.

[ 1 ]

Epidemiológia bolesti hlavy spôsobenej nadmerným užívaním liekov

Zneužívanie, alebo abuse, závisí od toho, koľko dní v mesiaci pacient užíva liek. Dôležitými faktormi sú frekvencia a pravidelnosť užívania lieku/liekov. Ak teda diagnostické kritériá uvádzajú užívanie lieku aspoň 10 dní v mesiaci, znamená to 2 – 3 dni liečby týždenne.

Bolesť hlavy z preťaženia je treťou najčastejšou bolesťou hlavy po migréne, jej prevalencia medzi pacientmi v špecializovaných centrách pre cefalgiu dosahuje 10 % a v populácii 1 %.

Abúzna bolesť hlavy sa prejavuje bilaterálnou cefalgiou tlakovej alebo stláčajúcej povahy, miernej alebo strednej intenzity. Bolestivé pocity, keď pacient zneužíva lieky proti bolesti (najmenej 15 dní v mesiaci počas 3 mesiacov alebo dlhšie), trvajú 15 dní alebo viac, až po denné.

Čo spôsobuje bolesti hlavy z nadmerného užívania liekov?

Bolesť hlavy z preťaženia je najčastejšie spôsobená liekmi ako: analgetiká a NSAID, kombinované analgetiká, deriváty ergotamínu, agonisty serotonínu, triptány, opioidy. Pri štúdiu anamnézy pacientov s bolesťou hlavy z preťaženia sa zistilo, že pacienti mali v minulosti typické formy primárnej cefalgie: 70 % - epizodické záchvaty migrény.

Príčinou agresívnej bolesti hlavy je zneužívanie drog, hlavným rizikovým faktorom je pravidelné užívanie liekov proti bolesti. Striedanie období častého užívania drog s relatívne dlhými obdobiami bez liečby vedie oveľa menej často k vzniku agresívnej bolesti hlavy. Zneužívanie drog je hlavným faktorom pri transformácii epizodickej cefalgie na chronickú. Mechanizmus takéhoto paradoxného účinku liekov proti bolesti ešte nebol študovaný. Základom agresívnej bolesti hlavy je prítomnosť migrény. Je zaujímavé, že chronické zneužívanie analgetík z dôvodov, ktoré nesúvisia s bolesťou hlavy (napríklad v dôsledku artritídy), nespôsobuje agresívnu bolesť hlavy.

Spolu so zneužívaním drog sa afektívne poruchy – depresia a úzkosť, ktoré prispievajú k rozvoju psychickej závislosti od drog, považujú za patogenetické faktory takého stavu, ako je bolesť hlavy z nadmerného užívania liekov. Ukázalo sa, že depresívne poruchy spôsobujú u pacientov zneužívanie drog: pozoruje sa u 48 % ľudí s depresiou (oproti 38,6 % u pacientov bez depresie). Mnohí pacienti s bolesťou hlavy z nadmerného užívania liekov majú dedičnú predispozíciu k alkoholizmu, depresii a nadmernému užívaniu liekov.

Príznaky bolesti hlavy pri nadmernom užívaní liekov

Ako už bolo spomenuté, bolesti hlavy z nadmerného užívania liekov sa vyskytujú u pacientov, ktorí dlhodobo trpia primárnymi formami cefalgie. Preto sa v počiatočných štádiách bolesti hlavy z nadmerného užívania liekov prejavujú viac-menej typickým obrazom epizodickej migrény, ktorá sa časom, so zvyšujúcim sa faktorom nadmerného užívania liekov (zvýšená frekvencia užívania liekov a/alebo ich dávka), transformuje na chronickú. V pokročilom štádiu sa bolesti hlavy z nadmerného užívania liekov vyskytujú denne, zvyčajne pretrvávajú počas celého dňa a majú rôznu intenzitu. Sú prítomné už v momente prebudenia, pacienti ich opisujú ako slabé, stredne silné, tupé, obojstranné, frontookcipitálne alebo difúzne. Výrazné zvýšenie bolesti sa môže vyskytnúť pri najmenšom fyzickom alebo intelektuálnom strese, ako aj v prípadoch, keď je príjem liekov prerušený. Lieky proti bolesti spôsobujú prechodnú a zvyčajne neúplnú úľavu od cefalgie, čo núti pacientov užívať lieky znova a znova. Okrem toho cefalgia v kombinácii so zneužívaním môže pomerne prudko zmeniť svoje charakteristiky, niekedy v priebehu jedného dňa.

Ukázalo sa, že zneužívanie je najčastejšou príčinou zvýšenej frekvencie migrén až na 15 dní za mesiac alebo viac, ako aj vzniku zmiešanej cefalgie, ktorá sa vyznačuje znakmi migrény aj klinickými príznakmi cefalgie, vyskytujúcej sa aj s frekvenciou viac ako 15 dní za mesiac.

Bolesť hlavy z preťaženia: klasifikácia

Cefalgia spôsobená nadmerným užívaním liekov je jednou z podsekcií ICHD-2. Okrem bolesti hlavy spôsobenej nadmerným užívaním liekov táto sekcia obsahuje nasledujúce podsekcie: „8.1. Cefalgia spôsobená akútnou alebo dlhodobou expozíciou látkam“; „8.3. Cefalgia ako vedľajší účinok dlhodobého užívania liekov“; „8.4. Cefalgia spojená s vysadením liekov“.

• 8.2. Bolesť hlavy z nadmerného užívania liekov.
  • 8.2.1. v prípade nadmerného užívania ergotamínu.
  • 8.2.2. v prípade nadmerného užívania triptánov.
  • 8.2.3. v prípade nadmerného užívania analgetík.
  • 8.2.4. v prípade nadmerného užívania opiátov.
  • 8.2.5. v prípade nadmerného užívania kombinovaných liekov.
  • 8.2.6. spôsobené nadmerným užívaním iných drog.
  • 8.2.7. pravdepodobne spôsobené nadmerným užívaním liekov.

Spomedzi všetkých typov bolestí hlavy spôsobených nadmerným užívaním liekov je na svete klinicky najvýznamnejšou cefalgia spojená so zneužívaním analgetík alebo kombinovaných liekov (t. j. kombinácií analgetík s inými liekmi: kodeín, kofeín atď.). Predpokladá sa, že ktorákoľvek zložka kombinovaných liekov môže spôsobiť bolesti hlavy spôsobené nadmerným užívaním liekov, ale najväčší „podiel zodpovednosti“ (až 75 %) nesú analgetiká. Zároveň sa tento typ bolesti hlavy spôsobenej nadmerným užívaním liekov vyznačuje výraznou terapeutickou rezistenciou.

Ako sa rozpozná bolesť hlavy spôsobená nadmerným užívaním liekov?

Jednou z hlavných otázok, ktorým čelí lekár, keď má podozrenie na nadmerné užívanie liekov u pacienta s cefalalgiou, je stupeň pravdepodobnosti diagnózy (medzi cefalalgiou a účinkom látky existuje jednoznačná alebo jediná možná súvislosť). V mnohých prípadoch sa diagnóza „bolesti hlavy z nadmerného užívania“ stáva zrejmou až po ústupe syndrómu bolesti po ukončení účinku látky. Ak cefalalgia neustane alebo sa citeľne nezmierni do 2 mesiacov po ukončení užívania „vinného“ lieku, diagnózu „bolesti hlavy z nadmerného užívania“ možno považovať za pochybnú. V takomto prípade je potrebné hľadať iné príčiny chronickej cefalalgie (predovšetkým emocionálne poruchy).

8.2.3. Cefalgia spôsobená nadmerným užívaním analgetík

• A. Cefalgia trvajúca viac ako 15 dní v mesiaci, spĺňajúca kritériá C a D a majúca aspoň jednu z nasledujúcich charakteristík:
  • obojstranný;
  • lisovací/stláčací (nepulzujúci) charakter;
  • mierna alebo stredná intenzita.
• B. Užívanie jednoduchých analgetík najmenej 15 dní v mesiaci počas 3 mesiacov alebo dlhšie.
• C. Cefalgia sa vyvinula alebo významne zhoršila počas nadmerného užívania analgetík.
• D. Cefalgia ustúpi alebo sa vráti k predchádzajúcemu vzorcu do 2 mesiacov po vysadení analgetík.

Treba zdôrazniť, že pacientom s primárnymi cefalalgiami, u ktorých sa vyvinie nový typ cefalalgie alebo u ktorých sa migréna výrazne zhorší v dôsledku nadmerného užívania liekov, by sa mala stanoviť nielen diagnóza základnej primárnej cefalalgie, ale aj diagnóza „bolesti hlavy z nadmerného užívania“. Príkladom diagnózy je „Cefalgia s napätím perikraniálnych svalov. Bolesť hlavy z nadmerného užívania“. Mnohí pacienti, ktorí spĺňajú kritériá pre možnú bolesť hlavy z nadmerného užívania, spĺňajú aj kritériá pre možnú chronickú migrénu. Kým sa po ukončení nadmerného užívania liekov nestanoví skutočná príčina, takýmto pacientom by sa mali stanoviť obe diagnózy.

Na diagnostikovanie bolestí hlavy z nadmerného užívania liekov nie sú potrebné žiadne ďalšie testy. Najinformatívnejšou metódou na potvrdenie prítomnosti nadmerného užívania liekov je denník bolestí hlavy, ktorý si pacient vedie a v ktorom si zaznamenáva čas záchvatov bolesti hlavy a počet užitých liekov proti bolesti.

Liečba bolestí hlavy pri nadmernom užívaní liekov

Liečba bolestí hlavy z nadmerného užívania liekov zahŕňa vysvetlenie mechanizmu vzniku bolesti pacientovi, postupné úplné vysadenie „vinníka“, zmiernenie abstinenčných príznakov a špecifickú terapiu reziduálnej cefalgie. Aby sa predišlo nadmernému užívaniu liekov, lekár by mal pacientom (najmä s častými záchvatmi cefalgie) vysvetliť nebezpečenstvo zneužívania analgetík. Nadmerné užívanie liekov výrazne komplikuje liečbu pacientov s chronickými formami migrény. Preto najdôležitejšou podmienkou zabezpečujúcou účinnosť preventívnej liečby migrény je vysadenie lieku, ktorý nadmerné užívanie spôsobil. Ak sa zistí nadmerné užívanie liekov, je potrebné pacienta presvedčiť, aby znížil dávku liekov proti bolesti, až po úplné vysadenie analgetík. Úplné vysadenie liekov (za predpokladu, že ide o nenarkotické analgetikum) je jedinou účinnou liečbou. V závažných prípadoch pacienti podstupujú detoxikáciu v nemocničnom prostredí. Ukázalo sa, že počet dní s bolesťami hlavy z nadmerného užívania mesačne sa 14 dní po vysadení „vinníka“ znižuje o 50 %. V prípade úspešnej liečby sa cefalgia transformuje do pôvodnej formy.

Súbežne s vysadením „vinníka“ by sa pacientovi mala predpísať tradičná liečba migrény.

Jedným z najúčinnejších prístupov k liečbe bolestí hlavy spôsobených nadmerným užívaním liekov je predpisovanie antidepresív. Napriek známym vedľajším účinkom zostáva jedným z najúčinnejších liekov tricyklické antidepresívum amitriptylín. Pozitívny účinok pri predpisovaní amitriptylínu sa pozoruje u 72 % pacientov, na rozdiel od 43 % pri vysadení analgetík bez súbežnej antidepresívnej liečby. U niektorých pacientov majú dobrý účinok antidepresíva zo skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (paroxetín, sertralín, fluoxetín) a selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (duloxetín, venlafaxín, milnacipran). Ak sa bolesti hlavy spôsobené nadmerným užívaním liekov kombinujú s chronickou migrénou, liekmi voľby sú antikonvulzíva (napríklad topiramát).

Vzhľadom na významnú mieru recidívy (viac ako 30 %) po ukončení nadmerného užívania liekov je dôležité pacienta upozorniť na možnosť návratu bolesti hlavy spôsobenej nadmerným užívaním liekov a vysvetliť mu potrebu prísne kontrolovať množstvo liekov proti bolesti.

[ 2 ], [ 3 ]