Zlomenina členka s vykĺbením

Zlomenina členka s dislokáciou je definovaná, keď dôjde k dislokácii zlomených úlomkov kosti. [ 1 ]

Epidemiológia

Zlomeniny členka sú bežné a predstavujú až 10 % všetkých poranení kostí a ich výskyt v posledných desaťročiach rastie. Podľa zahraničných odborníkov je ročný výskyt zlomenín členka približne 190 zlomenín na 100 000 ľudí, pričom väčšinu postihnutých tvoria staršie ženy a mladí muži (fyzicky aktívni a športovci). [ 2 ] Podľa celoštátnej populačnej štúdie vo Švédsku mali uzavreté zlomeniny dvoch alebo troch členkov ročnú mieru výskytu 33 na 100 000 osoborokov a v Dánsku 20 až 40 na 100 000 osoborokov. [ 3 ] Je zaujímavé, že vrchol výskytu trimalleolárnych zlomenín je vo veku 60 až 69 rokov, čo je druhý najčastejší typ zlomenín členka v tejto vekovej skupine.

Na prvom mieste sú zranenia spôsobené supináciou a rotáciou (do 60 %) a supináciou a addukciou (viac ako 15 %), nasledujú zranenia s nadmerným vtočením chodidla dovnútra a súčasnou retrakciou alebo vonkajšou rotáciou chodidla.

V tomto prípade ide takmer v 25 % prípadov o zlomeniny oboch členkov (vonkajšie aj vnútorné) a v 5 – 10 % o trojité zlomeniny. [ 4 ]

Príčiny posunutá zlomenina členka

Kĺbové plochy distálnych epifýz (dolných zhrubnutých častí) holennej a lýtkovej kosti (ako aj chrupavkou pokryté konvexné plochy tela talu) tvoria členkový kĺb. Distálna epifýza holennej kosti tvorí mediálny (vnútorný) členok a dolná časť lýtkovej kosti tvorí laterálny (vonkajší) členok. Za zadný členok sa považuje aj zadná časť distálneho konca holennej kosti.

Hlavnými príčinami zlomenín členku s dislokáciou sú traumy rôzneho pôvodu (počas behu, skákania, pádu, silného nárazu). Existujú také typy ako supinačné zlomeniny - s nadmernou odchýlkou chodidla smerom von; pronačné zlomeniny - s otočením chodidla dovnútra, presahujúce prirodzenú amplitúdu pohybu; rotačné (rotačné), ako aj flexačné zlomeniny - s nadmernou addukciou a/alebo abdukciou chodidla počas jeho nútenej flexie.

Najčastejšie sú zlomeniny mediálneho členka, sprevádzané posunutím fragmentu jeho časti, výsledkom everzie alebo vonkajšej rotácie. A zlomenina laterálneho členka s posunutím môže byť zlomeninou fibuly tesne nad členkovým kĺbom. Toto je najbežnejší typ zlomeniny členka, ku ktorému môže dôjsť, ak je chodidlo vtiahnuté alebo skrútené.

Môže ísť o bimalleolárnu alebo dvojito dislokovanú zlomeninu členka – zlomeninu laterálneho aj mediálneho členka. Dislokovaná zlomenina oboch členkov je ortopédmi považovaná za najzávažnejší prípad. Trojitá zlomenina členka (trimalleolárna) alebo trojitá zlomenina členka s dislokáciou postihuje nielen vnútorný a vonkajší členok, ale aj spodnú časť zadného členka holennej kosti. [ 5 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory zlomenín členku patria:

• Znížená hustota kostných minerálov pri osteopénii, osteoporóze alebo hypertyreóze;
• Zvýšené fyzické zaťaženie členkových kĺbov;
• Nadmerná telesná hmotnosť;
• Menopauza (u žien);
• Ochorenia členkového kĺbu, najmä osteoartróza, deformujúca osteoartróza alebo tenovaginitída členkového kĺbu;
• Oslabenie väzov spájajúcich dolnú časť holennej a lýtkovej kosti (distálna intertibiálna syndesmóza) spojené s častým prevrátením chodidla a poraneniami členka;
• Chronická instabilita členku, ktorá sa vyvíja s dysfunkciou zadnej tibiálnej šľachy (a vedie k získaným plochým nohám u dospelých), v prítomnosti diabetickej periférnej neuropatie - so svalovou slabosťou v členkovom kĺbe a deformáciou chodidla (čo vedie k častej strate rovnováhy);
• Malpozícia chodidiel a deformity chodidiel pri systémových ochoreniach.

Patogenézy

Bez ohľadu na lokalizáciu zlomeniny je patogenéza porušenia integrity kostí spôsobená deformačným účinkom povrchovej energie nárazu (alebo iného mechanického pôsobenia), ktorej sila je vyššia ako biomechanická pevnosť kostného tkaniva. Viac podrobností o mechanizme vzniku zlomenín v publikácii - zlomeniny: všeobecné informácie

Príznaky posunutá zlomenina členka

Klinické príznaky zlomeniny členka sú rovnaké ako príznaky zlomeniny členka. Prvé príznaky sú podobné - vo forme akútnej bolesti, rozliateho hematómu, deformácie členkového kĺbu a zmeny polohy chodidla, ostrého obmedzenia pohybu chodidla s úplnou neschopnosťou oprieť sa o poranenú nohu.

Masívny edém sa tiež veľmi rýchlo vyvíja po zlomenine členka s dislokáciou, ktorá postihuje mäkké tkanivá celej nohy a časti dolnej končatiny. [ 6 ]

Ak porušenie integrity kostných štruktúr nie je sprevádzané prasknutím mäkkých tkanív, diagnostikuje sa uzavretá zlomenina členku s posunom fragmentov.

Keď posunuté fragmenty prerazia mäkké tkanivá a kožu a vyjdú do dutiny výslednej rany, definuje sa otvorená zlomenina členku s posunutím fragmentov. Pri takejto zlomenine sa pozoruje vnútorné krvácanie a krvácanie rôznej intenzity.

A porušenie integrity kosti s viac ako tromi fragmentmi bez pretrhnutia mäkkých tkanív je uzavretá triesková zlomenina členka s posunom a s pretrhnutím mäkkých tkanív je to triesková otvorená zlomenina.

Formuláre

Trimalleolárna zlomenina členka zvyčajne postihuje distálnu časť fibuly (laterálny členok), mediálny členok a zadný členok. Prvý systém klasifikácie zlomenín členka, ktorý vyvinul Percival Pott, rozlišoval medzi jednoduchými, dvojitými a trojitými zlomeninami členka. Hoci bol klasifikačný systém reprodukovateľný, nerozlišoval medzi stabilnými a nestabilnými zlomeninami. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen vyvinul klasifikačný systém pre zlomeniny členka založený na mechanizme poranenia. [ 9 ] Opisuje polohu chodidla v čase poranenia a smer deformujúcej sily. [ 10 ] V závislosti od závažnosti poranenia členka sa rozlišujú rôzne štádiá (I-IV). Poskytnutím dodatočných informácií o stabilite poranenia sa klasifikácia Laughe-Hansen stala široko používaným klasifikačným systémom pre poranenia členka. Podľa klasifikácie Laughe-Hansen možno trimalleolárnu zlomeninu členka klasifikovať ako SE IV alebo PE IV. Klasifikačný systém Laughe-Hansena bol však spochybňovaný kvôli slabej reprodukovateľnosti a nízkej inter- a intra-experimentálnej spoľahlivosti. [ 11 ]

Jednou z najčastejšie používaných klasifikácií zlomenín členka je Weberova klasifikácia, ktorá rozlišuje peroneálne zlomeniny súvisiace s tibiálno-malleolárnou syndesmózou. 40 Hoci má Weberov klasifikačný systém vysokú inter- a intra-pozorovateľskú spoľahlivosť, nie je dostatočný pre viacnásobné zlomeniny členka. [ 12 ]

Biomechanické a klinické štúdie viedli k vývoju klasifikačných systémov pre mediálny a zadný členok. Zlomeniny mediálneho členka možno klasifikovať podľa Herscoviciho a kol., ktorí rozlišujú štyri typy (AD) zlomenín na základe predozadných röntgenových snímok. [ 13 ] Toto je súčasný štandardný systém pre mediálny členok, ale nie je dostatočný pre viacnásobné zlomeniny členka. [ 14 ] Indikácie pre chirurgickú liečbu zlomenín mediálneho členka závisia skôr od stupňa dislokácie a od toho, či je súčasťou nestabilnej zlomeniny členka.

Zadný členok možno klasifikovať podľa Haraguchiho, Bartoničeka alebo Masona. Prvý z nich vyvinul klasifikačný systém založený na počítačovej tomografii (CT) pre zlomeniny zadného členka na základe CT priečnych rezov. [ 15 ] Mason a kol. modifikovali Haraguchiho klasifikáciu špecifikovaním závažnosti a patomechanizmu zlomeniny. [ 16 ] Bartoníček a kol. navrhli špecifickejší klasifikačný systém založený na CT, ktorý zohľadňuje aj stabilitu tibiálno-tibiálneho kĺbu a integritu peroneálneho zárezu. [ 17 ] Tieto klasifikačné systémy zadného členka môžu určiť ďalšiu operačnú alebo konzervatívnu liečbu, ale nemôžu plne charakterizovať typ zlomeniny tricepsu.

Klasifikácia AO/OTA rozlišuje medzi zlomeninami peronea typu A (infrasyndesmotické), B (transsyndesmotické) a C (suprasyndesmotické). [ 18 ] Okrem toho sú zlomeniny typu AO/OTA B2.3 alebo B3.3 transsyndesmotické zlomeniny fibuly so zlomeninou posterolaterálneho okraja a mediálneho členka. To isté platí pre zlomeniny typu AO/OTA C1.3 a C2.3 postihujúce všetky tri členky. Na objasnenie stability syndesmózy alebo súvisiacich lézií (napr. tuberosita Le For-Wagstaffe) je možné pridať ďalšie spresnenia. V klasifikácii AO/OTA nie je uvedený popis konfigurácie mediálnych a zadných zlomenín členka. Je to pozoruhodné, pretože veľkosť a dislokácia zadného fragmentu sú faktory, ktoré treba zvážiť pri výbere liečby. [ 19 ]

V ideálnom prípade by mal mať klasifikačný systém vysokú spoľahlivosť medzi výskumníkmi aj v rámci nich, mal by byť všeobecne uznávaný, relevantný pre predikciu a použiteľný vo výskume a klinike. Najkomplexnejším klasifikačným systémom je klasifikácia AO/OTA. Je všeobecne uznávaná, ľahko použiteľná v klinickej praxi a poskytuje informácie o type zlomeniny tricepsu s dôrazom na fibulu. Dôležitý faktor, konfigurácia zadného fragmentu členka, však v klasifikácii AO/OTA nie je zastúpený.

Komplikácie a následky

Možné komplikácie a následky tohto typu zlomeniny, ako napríklad:

• Infekcia rany (v prípade otvorenej zlomeniny);
• Ankle contracture;
• Deformácia členkového kĺbu v dôsledku nepresného premiestnenia fragmentov s rozvojom posttraumatickej artrózy;
• Zhoršená reparatívna regenerácia kostného tkaniva vedúca k tvorbe tzv. falošného kĺbu;
• Posttraumatické habituálne vyvrtnutia chodidiel;
• Nesprávne zrastenie zlomeniny (napr. naklonenie talu smerom von), čo sťažuje chôdzu;
• Vývoj syndrómu impeachmentu členka s narušením jeho normálnej mechaniky.

Diagnostika posunutá zlomenina členka

Diagnóza zlomeniny členka sprevádzanej dislokáciou sa stanovuje klinickým vyšetrením.

Jej hlavnou súčasťou je inštrumentálna diagnostika vrátane röntgenového vyšetrenia členkového kĺbu v rôznych projekciách. V prípade nedostatočnej jasnosti röntgenových snímok sa používa počítačová tomografia. Okrem toho sa vykonáva Dopplerovské vyšetrenie na posúdenie prietoku krvi v chodidle a magnetická rezonancia členkového kĺbu na posúdenie poškodenia väzov a stavu kĺbových povrchov.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s podvrtnutím členka, natrhnutím väzov členka, ruptúrou Achillovej šľachy, zlomeninou členka bez dislokácie a zlomeninou talu.

Liečba posunutá zlomenina členka

Výber liečebnej metódy a načasovanie chirurgickej fixácie závisia od zložitosti zlomeniny, integrity mäkkých tkanív a stupňa edému.

Pri minimálnom posunutí častí kostí v prípade uzavretej zlomeniny je možná uzavretá repozícia úlomkov kostí s aplikáciou dlahy alebo sadrového obväzu, tiež na znehybnenie členkového kĺbu sa používa pneumatická ortéza (topánka s nafukovacou vložkou).

Vo väčšine prípadov je však na zabezpečenie správneho zrastenia zlomeniny s dislokáciou väčšou ako 2 mm potrebná chirurgická liečba, ktorá spočíva v repozícii a fixácii kostných úlomkov kovovou osteosyntézou - intraoseálnou alebo perkutánnou osteosyntézou s použitím špeciálnych konštrukcií vyrobených z nehrdzavejúcej ocele alebo titánu. [ 20 ] A aj keď je dislokácia minimálna, v prípade rádiologicky potvrdenej instability členka sa bez chirurgického zákroku nezaobídete. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitácia

V prípade zlomeniny členku s vykĺbením je časový rámec pre zrastenie kostí jeden a pol až dva mesiace, ale môže to trvať aj dlhšie - až tri až štyri mesiace.

Keďže pacienti nesmú zaťažovať poranenú nohu 4-6 týždňov a nemôžu sa o ňu oprieť, po zlomenine členku s vykĺbením sa poskytuje nemocenská dovolenka na celé obdobie jej liečby.

Počas rehabilitácie, keď je členkový kĺb v sadre, sa odporúča udržiavať poranenú nohu v sede v pravom uhle. Hojenie je podporované cvičeniami po zlomenine členku s vykĺbením, ktoré sú pred odstránením sadry alebo fixáciou úlomkov štruktúry obmedzené na statické napätie svalov (lýtka, stehna, sedacieho svalu) a kompresiu a uvoľnenie prstov na nohách (čo zlepšuje krvný obeh a znižuje opuch).

Za predpokladu, že sa kosť dobre zahojila, pacienti by mali po zlomenine členka s vykĺbením vykonávať nasledujúce cvičenia:

• V sede natiahnite a ohnite nohu v kolennom kĺbe a natiahnite ju vodorovne;
• Stojte na podlahe, opierajte sa o operadlo stoličky a posuňte nohu do strany a dozadu.

Po odstránení sadry sa posaďte a zdvihnite prednú časť chodidla, pričom päty držte na podlahe; zdvíhajte a spúšťajte päty, opierajúc sa o špičky; vykonávajte rotačné pohyby pätami, celým chodidlom, ako aj otáčajte chodidlom od prstov k pätám a späť.

Prevencia

Je možné predísť zlomenine členka? Jedným zo spôsobov je posilnenie kostného tkaniva dostatočným príjmom vitamínu D, vápnika a horčíka a udržiavanie väzivového aparátu v dobrom stave cvičením (alebo aspoň väčšou chôdzou).

Predpoveď

Doteraz neexistujú žiadne dlhodobé štúdie výsledkov izolovanej zlomeniny členka s dislokáciou, ale treba mať na pamäti, že ide o komplexné kĺbové poranenie, ktorého prognózu určuje typ zlomeniny, kvalita jej liečby a prítomnosť/neprítomnosť komplikácií.