Vzťah obezity a diabetes mellitus so syndrómom obštrukčného spánkového apnoe

Článok predstavuje údaje z literatúry z klinických štúdií, v ktorých sa syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS) považuje za rizikový faktor pre rozvoj porúch metabolizmu sacharidov vrátane diabetu mellitus 2. typu. Analyzuje sa vzťah medzi najvýznamnejšími faktormi ovplyvňujúcimi progresiu porúch metabolizmu sacharidov u pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe. Poskytuje sa analýza údajov o vzťahu medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a diabetickou autonómnou neuropatiou a inzulínovou rezistenciou. Zvažuje sa možnosť použitia CPAP terapie na korekciu metabolických porúch u pacientov s diabetom mellitus.

Diabetes mellitus (DM) 2. typu je najčastejším chronickým endokrinným ochorením. Podľa Diabetes Atlas bolo v roku 2000 na svete registrovaných 151 miliónov pacientov s diabetom 2. typu. V rôznych krajinách sa počet takýchto pacientov pohybuje od 3 do 10 % populácie a podľa prognóz WHO sa do roku 2025 očakáva strojnásobenie počtu pacientov s diabetom 2. typu.

Najnebezpečnejšími dôsledkami globálnej epidémie diabetu 2. typu sú jeho systémové cievne komplikácie, ktoré vedú k invalidite a predčasnej smrti pacientov. Nedávno sa zistilo, že pacienti s diabetom 2. typu majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku spánkového apnoe ako bežná populácia. Štúdia SHH zistila, že subjekty s diabetom 2. typu mali väčšiu pravdepodobnosť vzniku spánkového apnoe a závažnejšej hypoxémie.

Prevalencia syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS) je 5 – 7 % celkovej populácie nad 30 rokov, pričom závažné formy ochorenia postihujú približne 1 – 2 %. U ľudí nad 60 rokov sa obštrukčná spánková apnoe pozoruje u 30 % mužov a 20 % žien. U ľudí nad 65 rokov môže výskyt ochorenia dosiahnuť 60 %.

Na charakterizáciu obštrukčnej spánkovej apnoe sa používajú nasledujúce pojmy: apnoe - úplné zastavenie dýchania na dobu najmenej 10 s, hypopnoe - zníženie respiračného prietoku o 50 % alebo viac so znížením saturácie krvi kyslíkom najmenej o 4 %; desaturácia - pokles saturácie krvi kyslíkom (SaO2). Čím vyšší je stupeň desaturácie, tým závažnejší je priebeh obštrukčnej spánkovej apnoe. Apnoe sa považuje za závažné pri SaO2 < 80 %.

Navrhované diagnostické kritériá Americkej akadémie spánkovej medicíny pre obštrukčnú spánkovú apnoe sú:

• A) ťažká denná ospalosť (DS), ktorú nemožno vysvetliť inými príčinami;
• B) dva alebo viac z nasledujúcich príznakov, ktoré nemožno vysvetliť inými príčinami:
  • dusenie alebo ťažkosti s dýchaním počas spánku;
  • opakujúce sa epizódy prebúdzania;
  • „neosviežujúci“ spánok;
  • chronická únava;
  • znížená koncentrácia.
• C) Počas polysomnografického vyšetrenia sa počas jednej hodiny spánku zistí päť alebo viac epizód obštrukčnej poruchy dýchania. Tieto epizódy môžu zahŕňať akúkoľvek kombináciu apnoe, hypopnoe alebo epizód efektívneho dýchacieho úsilia (ERE).

Na stanovenie diagnózy syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe/hypopnoe musí byť prítomné kritérium A alebo B v kombinácii s kritériom C.

Priemerný počet epizód apnoe/hyponoe za hodinu sa označuje indexom apnoe-hypopnoe (AHI). Hodnota tohto ukazovateľa menšia ako 5 sa u zdravého človeka považuje za prijateľnú, hoci to nie je norma v plnom zmysle slova. Podľa odporúčaní špeciálnej komisie Americkej akadémie spánkovej medicíny sa syndróm apnoe delí na tri stupne závažnosti v závislosti od hodnoty AHI. AHI < 5 je normálny; 5 < AHI < 15 je mierny, 15 < AHI < 30 je stredný, AHI > 30 je závažný.

Obštrukčná spánková apnoe je výsledkom interakcie anatomických a funkčných faktorov. Anatomický faktor je spôsobený zúžením horných dýchacích ciest (HDC), funkčný faktor je spojený s uvoľnením svalov, ktoré HDC počas spánku rozširujú, čo je často sprevádzané kolapsom horných dýchacích ciest.

Mechanizmus obštrukcie dýchacích ciest pri apnoe sa realizuje nasledovne. Keď pacient zaspí, faryngeálne svaly sa postupne uvoľňujú a pohyblivosť ich stien sa zvyšuje. Jeden z nasledujúcich nádychov vedie k úplnému kolapsu dýchacích ciest a zastaveniu pľúcnej ventilácie. Súčasne sa dýchacie úsilie zachováva a dokonca sa zvyšuje v reakcii na hypoxémiu. Rozvíjajúca sa hypoxémia a hyperkapnia stimulujú aktivačné reakcie, t. j. prechod do menej hlbokých štádií spánku, pretože v povrchnejších štádiách spánku je stupeň aktivity dilatačných svalov horných dýchacích ciest dostatočný na obnovenie ich lúmenu. Avšak akonáhle sa dýchanie obnoví, po určitom čase sa spánok opäť prehĺbi, tonus dilatačných svalov sa zníži a všetko sa opakuje. Akútna hypoxia tiež vedie k stresovej reakcii, sprevádzanej aktiváciou sympatoadrenálneho systému a zvýšením krvného tlaku. V dôsledku toho sa u takýchto pacientov počas spánku vyskytujú podmienky pre rozvoj chronickej hypoxémie, ktorej vplyv určuje rozmanitosť klinického obrazu.

Najčastejšou príčinou zúženia dýchacích ciest na úrovni hltana je obezita. Údaje z prieskumu Americkej národnej nadácie pre spánok ukázali, že približne 57 % obéznych ľudí má vysoké riziko obštrukčnej spánkovej apnoe.

Pri ťažkej spánkovej apnoe je narušená syntéza somatotropného hormónu a testosterónu, ktorých vrcholy sekrécie sa pozorujú v hlbokých štádiách spánku, ktoré pri obštrukčnej spánkovej apnoe prakticky chýbajú, čo vedie k nedostatočnej produkcii týchto hormónov. Pri nedostatku rastového hormónu je narušené využitie tukov a rozvíja sa obezita. Navyše, akékoľvek diétne a liečebné úsilie zamerané na zníženie hmotnosti je neúčinné. Navyše, tukové usadeniny na úrovni krku vedú k ďalšiemu zúženiu dýchacích ciest a progresii obštrukčnej spánkovej apnoe, čím vytvárajú začarovaný kruh, ktorý je takmer nemožné prelomiť bez špeciálnej liečby syndrómu apnoe.

Spánková apnoe je nezávislým rizikovým faktorom hypertenzie, infarktu myokardu a mozgovej príhody. Štúdia mužov s hypertenziou zistila, že prevalencia obštrukčnej spánkovej apnoe u pacientov s diabetes mellitus 2. typu bola 36 % v porovnaní so 14,5 % v kontrolnej skupine.

Prevalencia OSA u jedincov s diabetom 2. typu sa pohybuje od 18 % do 36 %. V správe SD Westa a kol. sa výskyt spánkového apnoe u pacientov s diabetom odhadoval na 23 % v porovnaní so 6 % v bežnej populácii.

Analýza údajov z multicentrickej štúdie ukázala extrémne vysokú prevalenciu nediagnostikovanej obštrukčnej spánkovej apnoe u obéznych pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Na druhej strane sa zistilo, že približne 50 % pacientov so syndrómom apnoe má diabetes mellitus 2. typu alebo poruchy metabolizmu sacharidov. U jedincov s ťažkou dennou ospalosťou závažnosť obštrukčnej spánkovej apnoe korelovala s prítomnosťou diabetes mellitus 2. typu. Prevalencia diabetes mellitus 2. typu u pacientov s poruchami dýchania sa zvyšuje so zvyšujúcim sa AHI, pretože u jedincov s AHI vyšším ako 15 za hodinu bol výskyt diabetes mellitus 15 % v porovnaní s 3 % u pacientov bez apnoe. Pozorované vzťahy naznačujú, že spánková apnoe je novým rizikovým faktorom pre diabetes mellitus 2. typu a naopak, že chronická hyperglykémia môže prispievať k rozvoju obštrukčnej spánkovej apnoe.

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko spánkového apnoe, patrí mužské pohlavie, obezita, vek a rasa. Štúdia S. Suraniho a kol. preukázala veľmi vysokú prevalenciu cukrovky v španielskej populácii s obštrukčným spánkovým apnoe v porovnaní s ostatnými Európanmi.

Obezita je bežným rizikovým faktorom obštrukčnej spánkovej apnoe a inzulínovej rezistencie (IR), pričom obzvlášť dôležité je rozloženie viscerálneho tuku. Približne dve tretiny všetkých pacientov so syndrómom apnoe sú obézni a jej vplyv ako prediktora obštrukčnej spánkovej apnoe je 4-krát väčší ako vek a 2-krát väčší ako mužské pohlavie. Dôkazom toho sú výsledky prieskumu pacientov s diabetom a obezitou, z ktorých 86 % bolo diagnostikovaných so spánkovou apnoe, čo zodpovedá 30,5 % stredne závažnej a 22,6 % závažnej obštrukčnej spánkovej apnoe, pričom závažnosť apnoe korelovala so zvýšením indexu telesnej hmotnosti (BMI).

Okrem vyššie uvedených faktorov zohrávajú významnú úlohu pri rozvoji IR a metabolických porúch pri obštrukčnej spánkovej apnoe fragmentácia spánku, zvýšená sympatická aktivita a hypoxia.

Prierezové štúdie zistili súvislosť medzi zvyšujúcou sa závažnosťou apnoe a abnormalitami metabolizmu glukózy spolu so zvýšeným rizikom vzniku cukrovky. Jediná prospektívna 4-ročná štúdia nezistila žiadnu súvislosť medzi počiatočnou závažnosťou a vznikajúcou cukrovkou. Údaje z nedávnej rozsiahlej populačnej štúdie s viac ako 1 000 pacientmi naznačujú, že spánková apnoe je spojená s vznikajúcou cukrovkou a že zvyšujúca sa závažnosť apnoe je spojená so zvýšeným rizikom vzniku cukrovky.

U pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou (BMI < 25 kg/m2), ktorí teda nemali významný rizikový faktor pre vznik diabetes mellitus, boli časté epizódy chrápania spojené so zníženou glukózovou toleranciou a vyššími hladinami HbA1c.

U zdravých mužov sa zistilo, že AHI a stupeň nočnej desaturácie kyslíka súvisia so zhoršenou glukózovou toleranciou a IR, nezávisle od obezity. Štúdia SHH poskytla konkrétne dôkazy. V populácii 2656 subjektov boli AHI a priemerná saturácia kyslíkom počas spánku spojené so zvýšenými hladinami glukózy nalačno a 2 hodiny po orálnom glukózovom tolerančnom teste (OGTT). Závažnosť spánkového apnoe korelovala so stupňom IR, nezávisle od BMI a obvodu pásu.

Existujú dôkazy o tom, že dlhotrvajúca intermitentná hypoxia a fragmentácia spánku zvyšujú aktivitu sympatického nervového systému, čo následne vedie k poruchám metabolizmu glukózy. Nedávna štúdia AC Peltiera a kol. zistila, že 79,2 % pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe malo zhoršenú glukózovú toleranciu a 25 % z nich malo novo diagnostikovaný diabetes mellitus.

Na základe výsledkov polysomnografie a OGTT sa zistilo, že diabetes mellitus sa vyskytol u 30,1 % pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe a u 13,9 % jedincov bez porúch dýchania. So zvyšujúcou sa závažnosťou apnoe, bez ohľadu na vek a BMI, sa zvyšovali hladiny glukózy v krvi nalačno a po jedle a znižovala sa citlivosť na inzulín.

Patofyziologické mechanizmy vedúce k zmenám v metabolizme glukózy u pacientov so syndrómom obštrukčnej spánkovej apnoe

S najväčšou pravdepodobnosťou existuje niekoľko patofyziologických mechanizmov vedúcich k zmenám v metabolizme glukózy u pacientov s OSA.

Hypoxia a fragmentácia spánku môžu viesť k aktivácii hypotalamo-hypofyzárnej osi (HPO) a zvýšeným hladinám kortizolu, čo negatívne ovplyvňuje citlivosť na inzulín a jeho sekréciu.

Prerušovaná hypoxia

Štúdie vykonané vo vysokých nadmorských výškach ukázali, že dlhodobá hypoxia má negatívny vplyv na glukózovú toleranciu a citlivosť na inzulín. Akútna dlhodobá hypoxia viedla k zhoršenej glukózovej tolerancii u zdravých mužov. Jedna štúdia tiež zistila, že u zdravých ľudí 20 minút prerušovanej hypoxie spôsobilo dlhodobú aktiváciu sympatického nervového systému.

Fragmentácia spánku

Obštrukčná spánková apnoe zahŕňa skrátený celkový čas spánku a fragmentáciu spánku. Existujú značné dôkazy o tom, že krátky spánok a/alebo fragmentácia spánku bez porúch dýchania negatívne ovplyvňujú metabolizmus glukózy. Niekoľko prospektívnych epidemiologických štúdií podporuje úlohu fragmentácie spánku pri rozvoji cukrovky. Výsledky boli v súlade so zvýšeným rizikom vzniku cukrovky u jedincov bez cukrovky na začiatku liečby, ktorí trpia nespavosťou. Ďalšia štúdia uviedla, že krátky spánok a časté chrápanie boli spojené s vyššou prevalenciou cukrovky.

Vykonané štúdie preukázali nezávislý vzťah medzi apnoe a niekoľkými zložkami metabolického syndrómu, najmä poruchami inzulínovej rezistencie a metabolizmu lipidov.

Vzťah medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a IR nie je dostatočne objasnený a výsledky sú protichodné. Zistilo sa, že IR, hodnotená pomocou Indexu asociácie domácej kyslíkovej liečby (HOMA-IR), je nezávisle spojená so závažnosťou apnoe. Niekoľko štúdií však prinieslo negatívne výsledky. V roku 1994 Davies a kol. nepreukázali žiadne významné zvýšenie hladín inzulínu u malého počtu pacientov so syndrómom apnoe v porovnaní s kontrolnou skupinou s rovnakým vekom, BMI a fajčiarskou anamnézou. Okrem toho dve prípadovo-kontrolné štúdie zahŕňajúce väčší počet pacientov publikované v roku 2006 nezistili žiadnu súvislosť medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a IR.

Vgontzas a kol. naznačili, že inzulínová...

Opakované epizódy apnoe sú sprevádzané uvoľňovaním katecholamínov, ktorých zvýšené hladiny počas dňa môžu zvýšiť hladinu kortizolu. Katecholamíny predisponujú k rozvoju hyperinzulinémie stimuláciou glykogenolýzy, glukoneogenézy a sekrécie glukagónu a zvýšené hladiny kortizolu môžu viesť k zhoršenej glukózovej tolerancii, inzulínovej rezistencii a hyperinzulinémii. Vysoké koncentrácie inzulínu v krvi u pacientov s inzulínovou rezistenciou môžu iniciovať špecifické tkanivové rastové faktory prostredníctvom interakcie so systémom receptor-efektor inzulínu podobných faktorov. Takéto zistenia naznačujú mechanizmus vzťahu medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a citlivosťou na inzulín na základe faktorov, ako je prerušenie spánku a hypoxémia.

Fyzická nečinnosť spôsobená dennou ospalosťou a nedostatkom spánku môžu byť tiež dôležitými prispievajúcimi faktormi. Denná ospalosť preukázateľne súvisí so zvýšenou IR. Pacienti so syndrómom apnoe a ťažkou dennou ospalosťou mali vyššie hladiny glukózy a inzulínu v plazme ako subjekty, ktoré v čase vyšetrenia neuvádzali dennú ospalosť.

Obštrukčná spánková apnoe je tiež charakterizovaná prozápalovým stavom a zvýšenými hladinami cytokínov, ako je faktor nekrózy nádorov-a (TNF-a), čo môže viesť k inzulínovej rezistencii (IR). TNF-a je typicky zvýšený u jedincov s IR vyvolanou obezitou. Výskumníci predpokladali, že subjekty so spánkovou apnoe mali vyššie koncentrácie IL-6 a TNF-a ako obézni jedinci bez obštrukčnej spánkovej apnoe.

IR je tiež spôsobená zvýšenou lipolýzou a prítomnosťou mastných kyselín. Aktivácia SNS spojená s apnoickými epizódami zvyšuje cirkuláciu voľných mastných kyselín stimuláciou lipolýzy, čím prispieva k rozvoju IR.

Leptín, IL-6 a zápalové mediátory sa tiež podieľajú na patogenéze IR a ďalších zložiek metabolického syndrómu. U pacientov so spánkovou apnoe sa preukázalo, že hladiny leptínu sú zvýšené nad normálnu hodnotu a hladiny adipokínov boli znížené.

Fenomény cyklickej hypoxie a reoxygenácie, ktoré sa vyskytujú u pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe, sú tiež formou oxidačného stresu, ktorý vedie k zvýšenej tvorbe reaktívnych foriem kyslíka počas reoxygenácie. Tento oxidačný stres spôsobuje aktiváciu adaptačných dráh vrátane zníženej biologickej dostupnosti NO a zvýšenej peroxidácie lipidov. Ukázalo sa, že zvýšené oxidačné procesy sú dôležitým mechanizmom pri rozvoji inzulínovej rezistencie a diabetes mellitus.

Výsledky početných štúdií teda ukazujú, že obštrukčná spánková apnoe je spojená s rozvojom a progresiou diabetes mellitus nezávisle od iných rizikových faktorov, ako je vek, pohlavie a BMI. Zvýšenie závažnosti obštrukčnej spánkovej apnoe je spojené so zvýšeným rizikom vzniku diabetes mellitus, čo možno vysvetliť prítomnosťou chronickej hypoxie a častými mikroprebúdzaniami. Inými slovami, existuje pomerne veľa pacientov, u ktorých možno poruchy metabolizmu sacharidov považovať za komplikácie syndrómu apnoe. Ako liečiteľný stav je teda obštrukčná spánková apnoe modifikovateľným rizikovým faktorom pre rozvoj diabetes mellitus 2. typu.

Opačná kauzalita je tiež možná, pretože sa preukázalo, že diabetická autonómna neuropatia (DAN) zhoršuje kontrolu pohybu bránice. Niektorí výskumníci naznačujú, že IR a chronická hypoxémia môžu následne viesť k rozvoju obštrukčnej spánkovej apnoe.

Diabetická neuropatia

Počas posledného desaťročia sa nahromadili klinické a experimentálne dôkazy o súvislosti medzi IR a obštrukčnou spánkovou apnoe u neobéznych diabetikov s AON. Laboratórna štúdia ukázala, že u takýchto pacientov je vyššia pravdepodobnosť obštrukčnej a centrálnej apnoe ako u diabetikov bez AON.

Pacienti s DAN majú vysoký výskyt náhlej smrti, najmä počas spánku. Bolo vykonaných niekoľko štúdií na preskúmanie potenciálnej úlohy porúch dýchania počas spánku a na vyhodnotenie respiračného poškodenia u týchto pacientov. U pacientov s diabetes mellitus a autonómnou neuropatiou bez anatomických zmien a/alebo obezity sa zdá, že funkčné faktory majú zásadný význam. Toto tvrdenie podporuje aj skutočnosť, že kardiovaskulárne príhody sa vyskytovali častejšie vo fáze REM spánku, keď je tonická a fázová aktivita svalov, ktoré dilatujú horné dýchacie cesty, výrazne znížená, a to aj u jedincov bez apnoe.

JH Ficker a kol. hodnotili prítomnosť obštrukčnej spánkovej apnoe (AHI 6-10) v skupine pacientov s diabetom s DAN a bez nej. Zistili, že prevalencia syndrómu apnoe dosiahla 26 % u diabetikov s DAN, zatiaľ čo pacienti bez DAN netrpeli obštrukčnou spánkovou apnoe. V inej štúdii bol výskyt spánkovej apnoe u pacientov s DAN bez ohľadu na závažnosť ich autonómnej neuropatie 25 – 30 %.

S. Neumann a kol. preukázali úzku koreláciu medzi nočnou desaturáciou a prítomnosťou DAN. Štúdia klinických symptómov obštrukčnej spánkovej apnoe u pacientov s DAN ukázala, že táto skupina pacientov mala výraznejšiu dennú ospalosť, hodnotenú pomocou Epfortovej škály ospalosti.

Údaje z nedávnych štúdií teda naznačujú, že samotná DAN môže prispievať k rozvoju apnoe u pacientov s diabetes mellitus. Okrem toho tieto výsledky poukazujú na potrebu vyhodnotiť reflexy horných dýchacích ciest u pacientov s DAN a vo všeobecnosti potvrdzujú jej úlohu v patogenéze obštrukčnej spánkovej apnoe.

Pri hodnotení vplyvu syndrómu apnoe a diabetes mellitus na endotelovú funkciu sa zistilo, že obe ochorenia rovnako zhoršujú endotelovo-dependentnú vazodilatáciu brachiálnej artérie. Pri izolovanej obštrukčnej spánkovej apnoe sa však na rozdiel od diabetes mellitus nepozorovalo žiadne poškodenie mikrovaskulárneho riečiska.

Okrem účinku na cievnu stenu sa ukázalo, že obštrukčná spánková apnoe zhoršuje diabetickú retinopatiu. Nedávna štúdia vo Veľkej Británii zistila, že u viac ako polovice pacientov s cukrovkou a spánkovou apnoe bola diagnostikovaná diabetická retinopatia v porovnaní s 30 % diabetikov bez apnoe. Zistenia boli nezávislé od veku, BMI, trvania cukrovky, kontroly glykémie a krvného tlaku. Spánková apnoe bola lepším prediktorom diabetickej retinopatie ako glykovaný hemoglobín alebo krvný tlak. Terapia CPAP zlepšila obraz očného pozadia.

Vzniká tak začarovaný kruh, keď komplikácie diabetes mellitus prispievajú k rozvoju obštrukčnej spánkovej apnoe a obštrukčné poruchy dýchania počas spánku zase vyvolávajú inzulínovú rezistenciu (IR) a zhoršenú glukózovú toleranciu. V tejto súvislosti a tiež vzhľadom na preukázaný negatívny vplyv obštrukčnej spánkovej apnoe na funkciu beta-buniek a inzulínovú rezistenciu Medzinárodná diabetologická federácia publikovala klinické smernice, v ktorých lekárom odporúčali vyšetriť pacientov s diabetom na prítomnosť obštrukčnej spánkovej apnoe a naopak. Korekcia spánkovej apnoe u takýchto pacientov je nevyhnutnou súčasťou adekvátnej liečby diabetu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vplyv CPAP terapie na metabolizmus glukózy a inzulínovú rezistenciu

Kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP) je jednou z najúčinnejších liečebných metód pre pacientov so stredne ťažkou až ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe. Ukázalo sa, že je účinný pri eliminácii obštrukčných dýchacích príhod počas spánku a dennej ospalosti, čím zlepšuje štruktúru spánku a kvalitu života. CPAP sa bežne používa na liečbu obštrukčnej spánkovej apnoe, pričom poskytuje konštantný tlak počas nádychu a výdychu, aby sa udržal tonus dýchacích ciest počas spánku. Zariadenie pozostáva z generátora, ktorý zabezpečuje nepretržitý prietok vzduchu k pacientovi cez masku a systém hadíc.

CPAP terapia nie je len liečbou obštrukčnej spánkovej apnoe, ale môže mať aj priaznivé účinky na inhalačnú inhaláciu (IR) a metabolizmus glukózy u týchto pacientov. Bolo naznačené, že CPAP môže znížiť intermitentnú hypoxiu a sympatickú hyperaktivitu. Tento dodatočný terapeutický prínos, ktorý CPAP poskytuje, je v súčasnosti značne zaujímavý, ale táto otázka je aktívne predmetom diskusií. Výsledky mnohých štúdií o účinkoch CPAP na metabolizmus glukózy u diabetických aj nediabetických pacientov boli protichodné.

Existujú dôkazy o tom, že metabolické poruchy možno čiastočne korigovať pomocou CPAP terapie. Jedna takáto štúdia skúmala 40 pacientov bez cukrovky, ale so stredne ťažkou až ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe, pomocou euglykemicko-hyperinzulínového clamp testu, ktorý sa považuje za zlatý štandard na hodnotenie citlivosti na inzulín. Autori preukázali, že CPAP terapia významne zlepšila citlivosť na inzulín po 2 dňoch liečby a výsledky sa udržali počas 3-mesačného sledovacieho obdobia bez akýchkoľvek významných zmien telesnej hmotnosti. Je zaujímavé, že zlepšenie bolo minimálne u pacientov s BMI > 30 kg/m2. To môže byť spôsobené tým, že u jedincov so zjavnou obezitou je IR do značnej miery určená nadmerným tukovým tkanivom a prítomnosť obštrukčnej spánkovej apnoe v tomto prípade môže hrať len malú úlohu pri zhoršenej citlivosti na inzulín.

Po 6 mesiacoch liečby CPAP sa u pacientov bez diabetu mellitus zaznamenal pokles postprandiálnych hladín glukózy v krvi v porovnaní so skupinou, ktorá liečbu CPAP nedostávala. V podobnej skupine pacientov sa však nezistili žiadne významné zmeny v IR a metabolizme glukózy.

Dawson a kol. použili systém kontinuálneho monitorovania glukózy počas polysomnografických záznamov u 20 pacientov s diabetes mellitus so stredne ťažkou až ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe pred liečbou a potom po 4 – 12 týždňoch liečby CPAP. U obéznych pacientov sa nočná hyperglykémia znížila a hladiny glukózy v intersticiálnom tkanive sa počas liečby CPAP menili menej. Priemerné hladiny glukózy počas spánku sa znížili po 41 dňoch liečby CPAP.

Ďalšia štúdia hodnotila citlivosť na inzulín u obéznych pacientov s diabetes mellitus po 2 dňoch a po 3 mesiacoch liečby CPAP. Významné zlepšenie citlivosti na inzulín sa zaznamenalo až po 3 mesiacoch liečby CPAP. Nepozoroval sa však žiadny pokles hladín HbA1c.

AR Babu a kol. merali HbAlc a vykonali 72-hodinové monitorovanie hladiny glukózy v krvi u pacientov s diabetes mellitus pred a po 3 mesiacoch liečby CPAP. Autori zistili, že hladiny glukózy v krvi hodinu po jedle sa po 3 mesiacoch používania CPAP významne znížili. Zaznamenal sa aj významný pokles hladín HbAlc. Okrem toho pokles hladín HbAlc významne koreloval s počtom dní používania CPAP a dodržiavaním liečby viac ako 4 hodiny denne.

Populačná štúdia preukázala zníženie hladiny inzulínu nalačno a indexu HOMA po 3 týždňoch liečby CPAP u mužov s OSA v porovnaní so zodpovedajúcou kontrolnou skupinou (AHI < 10) bez liečby CPAP. Pozitívna odpoveď na liečbu CPAP sa tiež preukázala so zlepšenou citlivosťou na inzulín, zníženou hladinou glukózy nalačno a po jedle v skupinách pacientov s diabetom a bez neho. U 31 pacientov so stredne ťažkou/ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe, ktorým bola predpísaná liečba CPAP, sa citlivosť na inzulín zlepšila v porovnaní s 30 kontrolnými skupinami, ktoré dostávali simulovanú liečbu CPAP. Ďalšie zlepšenie sa pozorovalo po 12 týždňoch liečby CPAP u pacientov s BMI vyšším ako 25 kg/m2. Iná štúdia však nezistila zmeny hladín glukózy v krvi a indexu IR, hodnoteného indexom HOMA, u pacientov bez diabetu po 6 týždňoch liečby CPAP. Podľa autorov bolo obdobie štúdie dostatočne krátke na to, aby sa zistili významnejšie zmeny. Nedávne výsledky naznačujú, že relatívny čas odozvy na liečbu CPAP sa môže líšiť v závislosti od kardiovaskulárnych a metabolických parametrov. Analýza inej randomizovanej štúdie tiež nepreukázala zlepšenie hladín HbA1c a IR u pacientov s diabetes mellitus a obštrukčnou spánkovou apnoe po 3 mesiacoch liečby CPAP.

L. Czupryniak a kol. poznamenali, že u nediabetických subjektov sa počas jednej noci terapie CPAP pozorovalo zvýšenie hladiny glukózy v krvi s tendenciou zvyšovať sa hladinu inzulínu nalačno a IR po použití CPAP. Tento účinok sa pripisoval sekundárnym účinkom súvisiacim so zvýšením hladín rastového hormónu. Niekoľko štúdií uvádza pokles viscerálneho tuku po použití CPAP, zatiaľ čo iná štúdia nezistila žiadnu zmenu.

Existujú dôkazy o tom, že u pacientov s dennou ospalosťou pomáha CPAP terapia znižovať IR, zatiaľ čo u jedincov, ktorí neuvádzajú ospalosť, liečba obštrukčnej spánkovej apnoe tento ukazovateľ neovplyvňuje. Na pozadí CPAP terapie sa u jedincov s DS zaznamenal pokles cholesterolu, inzulínu a hladín indexu HOMA a zvýšenie inzulínu podobného rastového faktora, zatiaľ čo pri absencii DS u pacientov CPAP terapia uvedené parametre neovplyvnila.

Konfliktné výsledky v štúdiách účinkov CPAP terapie možno čiastočne vysvetliť rozdielmi v študovaných populáciách (diabetici, obézni, nediabetici a neobézni); primárnych výsledkoch; metódach hodnotenia metabolizmu glukózy (glukóza nalačno, HbA1c, hyperinzulinemický glykemický clamp atď.); trvaní CPAP terapie (v rozmedzí od 1 noci do 2,9 roka) a dodržiavaní liečby CPAP pacientmi. Trvanie CPAP terapie až 6 mesiacov za predpokladu, že sa zariadenie používalo > 4 hodiny denne, sa považovalo za dostatočné dodržiavanie liečby. V súčasnosti nie je známe, či je dlhšie trvanie terapie a lepšie dodržiavanie liečby CPAP skutočne potrebné na nápravu metabolických porúch.

Nedávny výskum čoraz viac podporuje úlohu CPAP terapie pri zlepšovaní citlivosti na inzulín. V súčasnosti prebieha množstvo štúdií, ktoré dúfajme, že objasnia túto veľmi relevantnú a zložitú problematiku.

U pacientov s ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe, obezitou a diabetes mellitus teda terapia CPAP zjavne zlepšuje citlivosť na inzulín a metabolizmus glukózy, a preto môže ovplyvniť prognózu ochorení zahŕňajúcich dysfunkciu viacerých orgánov.

Naopak, u jedincov s normálnym BMI a miernou až stredne ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe v súčasnosti chýbajú presvedčivé dôkazy o účinku CPAP terapie na metabolizmus sacharidov.

Prof. V. E. Olejnikov, N. V. Sergatská, doc. Ju. A. Tomaševská. Vzťah medzi obezitou a poruchami metabolizmu sacharidov so syndrómom obštrukčnej spánkovej apnoe // Medzinárodný lekársky časopis - č. 3 - 2012