Vrodená primárna hypotyreóza u detí

Vrodená primárna hypotyreóza sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 3500 – 4000 novorodencov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny vrodenej hypotyreózy

V 75-90% prípadov sa vrodená hypotyreóza vyskytuje v dôsledku malformácie štítnej žľazy - hypo- alebo aplázie. Hypoplázia sa často kombinuje s ektopiou štítnej žľazy v oblasti koreňa jazyka alebo priedušnice. Malformácia štítnej žľazy sa tvorí v 4.-9. týždni vnútromaternicového vývoja v dôsledku: vírusových ochorení matky, autoimunitných ochorení štítnej žľazy u matky, ožiarenia (napríklad podávanie rádioaktívneho jódu tehotnej žene počas lekárskeho výskumu), toxických účinkov liekov a chemikálií.

V 10 – 25 % prípadov je vrodená hypotyreóza spôsobená geneticky podmienenými poruchami syntézy hormónov, ako aj dedičnými poruchami receptorov pre trijódtyronín (T3), tyroxín (T4) alebo TSH.

I. Primárna hypotyreóza.

• Dysgenéza štítnej žľazy.
• Aplázia štítnej žľazy.
• Hypoplázia štítnej žľazy.
• Ektopická štítna žľaza.
• Poruchy syntézy, sekrécie alebo periférneho metabolizmu hormónov štítnej žľazy.
• Liečba matky rádioaktívnym jódom.
• Nefrotický syndróm.

II. Prechodná primárna hypotyreóza.

• Použitie antityreoidálnych liekov na liečbu tyreotoxikózy u matky.
• Nedostatok jódu u matky.
• Účinky nadmerného množstva jódu na plod alebo novorodenca.
• Transplacentárny prenos materských protilátok blokujúcich štítnu žľazu.

III. Sekundárna hypotyreóza.

• Malformácie mozgu a lebky.
• Ruptúra hypofýzy v dôsledku pôrodnej traumy alebo asfyxie.
• Vrodená aplázia hypofýzy.

IV. Prechodná sekundárna hypotyreóza.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenéza vrodenej hypotyreózy

Zníženie obsahu hormónov štítnej žľazy v tele vedie k oslabeniu ich biologických účinkov, čo sa prejavuje porušením rastu a diferenciácie buniek a tkanív. V prvom rade sa tieto porušenia týkajú nervového systému: znižuje sa počet neurónov, narúša sa myelinizácia nervových vlákien a diferenciácia mozgových buniek. Spomalenie anabolických procesov a tvorby energie sa prejavuje porušením enchondrálnej osifikácie, diferenciácie kostry, znížením aktivity hematopoézy. Znižuje sa aj aktivita niektorých enzýmov pečene, obličiek a gastrointestinálneho traktu. Spomaľuje sa lipolýza, narúša sa metabolizmus mukopolysacharidov, hromadí sa mucín, čo vedie k vzniku edémov.

Včasná diagnostika ochorenia je hlavným faktorom určujúcim prognózu fyzického a intelektuálneho vývoja dieťaťa, pretože pri neskorom začatí liečby sú zmeny v orgánoch a tkanivách takmer nezvratné.

Príznaky vrodenej hypotyreózy

Najskoršie príznaky vrodenej hypotyreózy nie sú pre toto ochorenie patognomické, iba kombinácia postupne sa objavujúcich príznakov vytvára kompletný klinický obraz. Deti sa často rodia s veľkou telesnou hmotnosťou, možná je asfyxia. Prejavuje sa dlhotrvajúca (dlhšia ako 10 dní) žltačka. Motorická aktivita je znížená, niekedy sa vyskytujú ťažkosti s kŕmením. Vyskytujú sa respiračné poruchy vo forme apnoe, hlučného dýchania. Deti majú ťažkosti s dýchaním nosom, spojené s výskytom mucinózneho edému, zápchy, nadúvania, bradykardie, zníženej telesnej teploty. Môže sa vyvinúť anémia rezistentná na liečbu prípravkami železa.

Výrazné príznaky vrodenej hypotyreózy sa vyvíjajú do 3. až 6. mesiaca. Rast a neuropsychický vývoj dieťaťa sa výrazne spomaľujú. Vytvára sa neproporcionálna stavba tela - končatiny sa stávajú relatívne krátkymi kvôli nedostatku rastu kostí do dĺžky, ruky sú široké s krátkymi prstami. Fontanela zostáva dlho otvorená. Na očných viečkach sa objavuje mucinózny edém, pery, nosné dierky a jazyk sa zhrubnú. Koža sa stáva suchou, bledou a v dôsledku karoténémie sa objavuje mierna žltačka. V dôsledku zníženej lipolýzy a mucinózneho edému sa u detí s veľmi slabou chuťou do jedla hypotrofia nevyvíja. Okraje srdca sú mierne rozšírené, tóny sú tlmené a vyskytuje sa bradykardia. Brucho je nafúknuté, bežná je pupočná hernia a zápcha. Štítna žľaza nie je vo väčšine prípadov určená (vývinová chyba) alebo naopak môže byť zväčšená (pri dedičných poruchách syntézy hormónov štítnej žľazy).

Skríning vrodenej hypotyreózy

Skríning novorodencov na vrodenú hypotyreózu je založený na stanovení obsahu TSH v krvi dieťaťa. Na 4. – 5. deň života v pôrodnici a u predčasne narodených detí na 7. – 14. deň sa hladina TSH stanoví v kvapke krvi nanesenej na špeciálny papierik s následnou extrakciou séra. Ak je koncentrácia TSH vyššia ako 20 μU/ml, je potrebné vyšetriť obsah TSH v sére venóznej krvi.

Diagnóza vrodenej hypotyreózy

Kritériom pre vrodenú hypotyreózu je hladina TSH v sére nad 20 μU/ml. Plán vyšetrenia pacienta by mal zahŕňať:

• stanovenie obsahu voľného tyroxínu v krvnom sére;
• klinický krvný test - pri hypotyreóze sa zistí normochrómna anémia;
• biochemický krvný test - hypercholesterolémia a zvýšené hladiny lipoproteínov v krvi sú typické pre deti staršie ako 3 mesiace;
• EKG - zmeny vo forme bradykardie a zníženého napätia zubov;
• Röntgenové vyšetrenie zápästných kĺbov - oneskorenie rýchlosti osifikácie sa odhalí až po 3-4 mesiacoch.

Na overenie vývojovej chyby štítnej žľazy sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciálna diagnostika

V ranom detstve by sa mala diferenciálna diagnostika vykonávať s krivicou, Downovým syndrómom, pôrodnou traumou, žltačkou rôzneho pôvodu a anémiou. U starších detí je potrebné vylúčiť ochorenia sprevádzané rastovou retardáciou (chondrodysplázia, hypofyzárny nanizmus), mukopolysacharidózou, Hirschsprungovou chorobou, vrodenou dyspláziou bedrového kĺbu a srdcovými chybami.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba vrodenej hypotyreózy

Hlavnou metódou liečby je celoživotná substitučná liečba liekmi na štítnu žľazu s pravidelným monitorovaním dávky. Liekom voľby je syntetický levotyroxín sodný (ukladá sa a premieňa na aktívny T3). Po jednorazovej rannej dávke levotyroxínu sodného sa jeho fyziologická hladina udržiava 24 hodín. Výber optimálnej dávky je prísne individuálny a závisí od stupňa insuficiencie štítnej žľazy. Počiatočná dávka je 10 – 15 mcg denne. Následne sa dávka týždenne zvyšuje na požadovanú úroveň. Ukazovateľmi primeranosti dávky sú absencia príznakov hypo- alebo hypertyreózy, normálna hladina TSH. Do komplexu terapeutických opatrení možno zaradiť aj vitamíny.

Prognóza vrodenej hypotyreózy

Pri včasnom začatí (1. mesiac života) a následnej adekvátnej substitučnej terapii pod kontrolou hladiny TSH v krvnom sére je prognóza fyzického a duševného vývoja pri vrodenej hypotyreóze priaznivá. Pri neskorej diagnóze - po 4-6 mesiacoch života - je prognóza otázna, pri plnej substitučnej terapii sa dosahujú fyziologické miery fyzického vývoja, ale pretrváva oneskorenie vo formovaní inteligencie.