Panvové zápalové ochorenie

Zápalové ochorenie panvy je spektrum zápalových stavov v horných reprodukčných cestách u žien a môže zahŕňať akúkoľvek kombináciu endometritídy, salpingitídy, tuboovariálneho abscesu a panvovej peritonitídy.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny zápalové ochorenie panvy

Vo väčšine prípadov ide o pohlavne prenosné organizmy, najmä N. gonorrhoeae a C. trachomatis; zápalové ochorenie panvy však môžu byť spôsobené aj organizmami, ktoré sú súčasťou vaginálnej flóry, ako sú anaeróby, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegatívne enterobaktérie a Streptococcus agalactiae. Niektorí odborníci sa tiež domnievajú, že etiologickým agensom zápalového ochorenia panvy môžu byť M. hominis a U. urealyticum.

Tieto ochorenia sú spôsobené gonokokmi, chlamýdiami, streptokokmi, stafylokokmi, mykoplazmami, E. coli, enterokokami a proteom. Anaeróbne patogény (bakteroidy) hrajú hlavnú úlohu v ich výskyte. Zápalové procesy sú spravidla spôsobené zmiešanou mikroflórou.

Patogény zápalových ochorení sú najčastejšie prinesené zvonku (exogénna infekcia); menej časté sú procesy, ktorých pôvod je spojený s prenikaním mikróbov z čriev alebo iných ložísk infekcie v tele ženy (endogénna infekcia). Zápalové ochorenia septickej etiológie vznikajú pri narušení integrity tkanív (vstupná brána infekcie).

[ 3 ]

Formuláre

Medzi zápalové ochorenia horných pohlavných orgánov alebo zápalové ochorenia panvových orgánov patrí zápal endometria (myometria), vajcovodov, vaječníkov a panvovej pobrušnice. Izolovaný zápal týchto orgánov pohlavných orgánov je v klinickej praxi zriedkavý, pretože všetky predstavujú jeden funkčný systém.

Na základe klinického priebehu ochorenia a na základe patomorfologických štúdií sa rozlišujú dve klinické formy hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov: nekomplikované a komplikované, čo v konečnom dôsledku určuje výber liečebných taktík.

Medzi nekomplikované formy patria:

• endometritída,
• akútna hnisavá salpingitída,
• pelvioperitonitída,

Medzi komplikované patria všetky zapuzdrené zápalové nádory príveskov - hnisavé tuboovariálne formácie.

Komplikácie a následky

Akákoľvek forma zápalového ochorenia horných ženských pohlavných orgánov môže byť komplikovaná rozvojom akútneho hnisavého procesu.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika zápalové ochorenie panvy

Diagnóza sa stanovuje na základe sťažností pacientky, údajov o životnej anamnéze a anamnéze ochorenia, celkového vyšetrenia a výsledkov gynekologického vyšetrenia. Zohľadňuje sa povaha morfologických zmien vnútorných pohlavných orgánov (salpingooforitída, endometritída, endomyometritída, tuboovariálny absces, pyosalpinx, zápalová tuboovariálna formácia, pelvioperitonitída, peritonitída) a priebeh zápalového procesu (akútny, subakútny, chronický). Diagnóza musí odrážať prítomnosť sprievodných gynekologických a extragenitálnych ochorení.

Všetci pacienti musia podstúpiť vyšetrenie výtoku z močovej rúry, vagíny, krčka maternice (ak je to potrebné, výplachy z konečníka) na určenie flóry a citlivosti izolovaného patogénu na antibiotiká, ako aj výtoku z vajcovodov, obsahu brušnej dutiny (výpotok) získaného počas laparoskopie alebo laparotómie.

Na určenie stupňa porúch mikrocirkulácie je vhodné stanoviť počet erytrocytov, agregáciu erytrocytov, hematokrit, počet krvných doštičiek a ich agregáciu. Z ukazovateľov nešpecifickej ochrany by sa mala stanoviť fagocytárna aktivita leukocytov.

Na stanovenie špecifickej etiológie ochorenia sa používajú sérologické a imunoenzýmové metódy. Pri podozrení na tuberkulózu sa musia vykonať tuberkulínové reakcie.

Medzi ďalšie inštrumentálne metódy patrí ultrazvukové vyšetrenie, počítačová tomografia malých orgánov a laparoskopia. Ak laparoskopia nie je možná, vykoná sa punkcia brušnej dutiny cez zadný vaginálny fornix.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostické poznámky

Vzhľadom na širokú škálu symptómov a prejavov predstavuje diagnostika akútneho zápalového ochorenia panvy u žien značné ťažkosti. Mnohé ženy so zápalovým ochorením panvy majú mierne až stredne závažné príznaky, ktoré nie sú vždy rozpoznané ako zápalové ochorenie panvy. V dôsledku toho oneskorenie diagnózy a vhodnej liečby vedie k zápalovým komplikáciám v horných reprodukčných cestách. Laparoskopia sa môže použiť na získanie presnejšej diagnózy salpingitídy a na úplnejšiu bakteriologickú diagnózu. Táto diagnostická technika však často nie je dostupná v akútnych prípadoch alebo v miernejších prípadoch, keď sú príznaky mierne alebo neurčité. Okrem toho laparoskopia nie je vhodná na detekciu endometritídy a mierneho zápalu vajíčkovodov. Preto sa diagnóza zápalového ochorenia panvy spravidla stanovuje na základe klinických znakov.

Klinická diagnóza akútneho zápalového ochorenia panvy je tiež nedostatočne definovaná. Údaje ukazujú, že klinická diagnóza symptomatického zápalového ochorenia panvy má pozitívne prediktívne hodnoty (PPV) pre salpingitídu 65 % až 90 % v porovnaní s laparoskopiou ako štandardom. PPV pre klinickú diagnózu akútneho zápalového ochorenia panvy sa líšia podľa epidemiologických charakteristík a typu zdravotníckeho zariadenia; sú vyššie u sexuálne aktívnych mladých žien (najmä dospievajúcich), u pacientok, ktoré sa dostavujú na kliniky pohlavne prenosných chorôb, alebo v oblastiach s vysokým výskytom kvapavky a chlamýdií. Žiadne anamnézové, fyzikálne ani laboratórne kritérium však nemá rovnakú citlivosť a špecifickosť na diagnostikovanie akútnej epizódy zápalového ochorenia panvy (t. j. kritérium, ktoré možno použiť na identifikáciu všetkých prípadov PID a na vylúčenie všetkých žien bez zápalového ochorenia panvy). Keď sa kombinujú diagnostické techniky, ktoré zlepšujú buď citlivosť (identifikujú viac žien s PID), alebo špecifickosť (vylúčia viac žien, ktoré nemajú PID), robia to na úkor jedna druhej. Napríklad požiadavka dvoch alebo viacerých kritérií vylučuje viac žien bez PID, ale tiež znižuje počet identifikovaných žien s PID.

Veľký počet epizód zápalového ochorenia panvy zostáva nerozpoznaných. Hoci niektoré ženy s PID sú asymptomatické, iné zostávajú nediagnostikované, pretože poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nedokáže správne interpretovať jemné alebo nešpecifické príznaky a prejavy, ako je nezvyčajné krvácanie, dyspareunia alebo vaginálny výtok („atypické PID“). Vzhľadom na diagnostické problémy a potenciál reprodukčného poškodenia u žien s miernym alebo atypickým PID odborníci odporúčajú, aby poskytovatelia zdravotnej starostlivosti používali „nízky prah“ pre diagnostiku PID. Aj za týchto okolností nie je známy vplyv včasnej liečby na klinický výsledok u žien s asymptomatickým alebo atypickým PID. Tieto usmernenia pre diagnostiku PID majú pomôcť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zvážiť možnosť PID a získať ďalšie informácie na stanovenie správnej diagnózy. Tieto odporúčania sú čiastočne založené na skutočnosti, že diagnostika a liečba iných bežných príčin bolesti v podbrušku (napr. mimomaternicové tehotenstvo, akútna apendicitída a funkčná bolesť) pravdepodobne nebudú narušené, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti začne empirickú antimikrobiálnu liečbu zápalového ochorenia panvy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimálne kritériá

Empirická liečba zápalového ochorenia panvy by sa mala zvážiť u sexuálne aktívnych mladých žien a iných osôb s rizikom pohlavne prenosných chorôb, ak sú splnené všetky nasledujúce kritériá a neexistuje žiadna iná príčina ochorenia pacientky:

• Bolesť pri palpácii v dolnej časti brucha,
• Bolesť v prídavných častiach a
• Bolestivá krčná trakcia.

Ďalšie kritériá

Diagnostické nadhodnotenie je často opodstatnené, pretože nesprávna diagnóza a liečba môžu viesť k vážnym následkom. Tieto dodatočné kritériá možno použiť na zvýšenie diagnostickej špecifickosti.

Nižšie sú uvedené ďalšie kritériá, ktoré podporujú diagnózu zápalového ochorenia panvy:

• Teplota nad 38,3 °C,
• Abnormálny výtok z krčka maternice alebo vagíny,
• Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR),
• Zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu,
• Laboratórne potvrdenie infekcie krčka maternice spôsobenej N. gonorrhoeae alebo C. trachomatis.

Nižšie sú uvedené určujúce kritériá pre diagnózu zápalových ochorení panvy, ktoré sú doložené vybranými prípadmi ochorení:

• Histopatologický nález endometritídy pri biopsii endometria,
• Transvaginálny ultrazvuk (alebo iná technológia) zobrazujúci zhrubnuté, tekutinou naplnené vajíčkovody s voľnou tekutinou alebo bez nej v brušnej dutine alebo prítomnosť tuboovariálnej masy,
• Abnormality zistené pri laparoskopii zodpovedajúce PID.

Hoci rozhodnutie o začatí liečby môže byť prijaté pred bakteriologickou diagnózou infekcií N. gonorrhoeae alebo C. trachomatis, potvrdenie diagnózy zdôrazňuje potrebu liečby sexuálnych partnerov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba zápalové ochorenie panvy

Ak sa zistí akútny zápal, pacientka by mala byť hospitalizovaná, kde jej je poskytnutý terapeutický a ochranný režim s prísnym dodržiavaním fyzického a emocionálneho pokoja. Predpisuje sa pokoj na lôžku, ľad na hypogastrickú oblasť (2 hodiny s prestávkami 30 minút - 1 hodina počas 1-2 dní), šetrná diéta. Črevná činnosť sa starostlivo monitoruje, v prípade potreby sa predpisujú teplé čistiace klystíry. Pre pacientov je užitočný bróm, valeriána lekárska a sedatíva.

Etiopatogenetická liečba pacientov so zápalovými ochoreniami panvových orgánov zahŕňa použitie konzervatívnej terapie aj včasnej chirurgickej liečby.

Konzervatívna liečba akútnych zápalových ochorení horných pohlavných orgánov sa vykonáva komplexne a zahŕňa:

• antibakteriálna terapia;
• detoxikačná terapia a korekcia metabolických porúch;
• antikoagulačná liečba;
• imunoterapia;
• symptomatickú terapiu.

Antibakteriálna terapia

Keďže mikrobiálny faktor zohráva rozhodujúcu úlohu v akútnom štádiu zápalu, antibakteriálna terapia je v tomto období ochorenia rozhodujúca. Počas prvého dňa pobytu pacienta v nemocnici, keď ešte nie sú k dispozícii laboratórne údaje o povahe patogénu a jeho citlivosti na určité antibiotikum, sa pri predpisovaní liekov zohľadňuje predpokladaná etiológia ochorenia.

V posledných rokoch sa účinnosť liečby závažných foriem hnisavo-zápalových komplikácií zvýšila pri použití beta-laktámových antibiotík (augmentín, meronem, tienam). „Zlatým“ štandardom je použitie klindamycínu s gentamicínom. Odporúča sa meniť antibiotiká po 7 – 10 dňoch s opakovaným stanovením antibiogramov. Vzhľadom na možný rozvoj lokálnej a generalizovanej kandidózy počas antibiotickej liečby je potrebné vyšetriť hemo- a urokultúry, ako aj predpísať antimykotiká.

Ak sa vyskytne oligúria, je indikovaná okamžitá revízia dávok používaných antibiotík s ohľadom na ich polčas rozpadu.

Liečebné režimy pre zápalové ochorenie panvy by mali empiricky eliminovať široké spektrum potenciálnych patogénov vrátane N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegatívnych fakultatívnych baktérií, anaeróbov a streptokokov. Hoci sa v randomizovanej klinickej štúdii s krátkodobým sledovaním preukázala účinnosť niektorých antimikrobiálnych režimov pri dosahovaní klinického a mikrobiologického vyliečenia, existuje len málo štúdií hodnotiacich a porovnávajúcich elimináciu infekcie endometria a vajíčkovodov alebo výskyt dlhodobých komplikácií, ako je neplodnosť vajíčkovodov a mimomaternicové tehotenstvo.

Všetky liečebné režimy by mali byť účinné proti N. gonorrhoeae a C. trachomatis, pretože negatívne endocervikálne testy na tieto infekcie nevylučujú infekciu v horných reprodukčných cestách. Hoci potreba eradikácie anaeróbov u žien s PID je stále kontroverzná, existujú dôkazy, že to môže byť dôležité. Anaeróbne baktérie izolované z horných reprodukčných ciest žien s PID a údaje in vitro jasne naznačujú, že anaeróby, ako napríklad B. fragilis, môžu spôsobiť deštrukciu vajíčkovodov a epitelu. Okrem toho má mnoho žien s PID aj bakteriálnu vaginózu. Aby sa predišlo komplikáciám, odporúčané režimy by mali zahŕňať lieky, ktoré sú účinné proti anaeróbom. Liečba by sa mala začať hneď po stanovení predbežnej diagnózy, pretože prevencia neskorých následkov úzko súvisí s načasovaním vhodného podávania antibiotík. Pri výbere liečebného režimu musí lekár zvážiť jeho dostupnosť, náklady, akceptovateľnosť pacienta a citlivosť patogénov na antibiotiká.

V minulosti mnohí odborníci odporúčali, aby boli všetky ženy s PID hospitalizované, aby sa parenterálne antibiotiká mohli podávať v režime pokoja na lôžku a pod dohľadom lekára. Hospitalizácia však už nie je synonymom parenterálnej liečby. V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje na porovnanie účinnosti parenterálnej a perorálnej liečby alebo hospitalizácie a ambulantnej liečby. Kým nebudú k dispozícii výsledky prebiehajúcich štúdií porovnávajúcich parenterálnu hospitalizáciu a perorálnu ambulantnú liečbu u žien s PID, mali by sa zvážiť observačné údaje. Rozhodnutie o hospitalizácii by malo byť založené na nasledujúcich observačných a teoretických odporúčaniach:

• Stavy vyžadujúce urgentný chirurgický zákrok, ako je zápal slepého čreva, nemožno vylúčiť.
• Pacientka je tehotná,
• Neúspešná liečba perorálnymi antimikrobiálnymi liekmi,
• Neschopnosť dodržiavať alebo tolerovať ambulantný perorálny režim,
• Závažné ochorenie, nevoľnosť a vracanie alebo vysoká horúčka.
• Tuboovariálny absces,
• Prítomnosť imunodeficiencie (HIV infekcia s nízkym počtom CD4, imunosupresívna liečba alebo iné ochorenia).

Väčšina lekárov poskytuje pacientom s tuboovariálnymi abscesmi najmenej 24 hodín priameho pozorovania v nemocnici, po ktorom by sa mala doma začať adekvátna parenterálna liečba.

Neexistujú presvedčivé údaje porovnávajúce parenterálne a perorálne režimy. S nasledujúcimi režimami existujú značné skúsenosti. Existuje aj viacero randomizovaných štúdií preukazujúcich účinnosť každého režimu. Hoci väčšina štúdií používala parenterálnu liečbu najmenej 48 hodín po tom, čo pacient preukázal významné klinické zlepšenie, tento režim bol priradený ľubovoľne. Klinické skúsenosti by mali viesť k rozhodnutiu o prechode na perorálnu liečbu, ktoré možno urobiť do 24 hodín od nástupu klinického zlepšenia.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Režim A pre parenterálnu liečbu

• Cefotetan 2 g intravenózne každých 12 hodín,
• alebo cefoxitín 2 g intravenózne každých 6 hodín
• plus doxycyklín 100 mg intravenózne alebo perorálne každých 12 hodín.

POZNÁMKA: Keďže intravenózne infúzie sú spojené s bolesťou, doxycyklín sa má podávať perorálne, kedykoľvek je to možné, aj keď je pacient hospitalizovaný. Perorálny a intravenózny doxycyklín majú podobnú biologickú dostupnosť. Ak je intravenózne podanie nevyhnutné, použitie lidokaínu alebo iných rýchlo pôsobiacich lokálnych anestetík, heparínu alebo steroidov alebo predĺženie času infúzie môže znížiť komplikácie spojené s infúziou. Parenterálna liečba sa môže ukončiť 24 hodín po klinickom zlepšení stavu pacienta a perorálny doxycyklín 100 mg dvakrát denne by sa mal podávať 14 dní. V prípade tuboovariálneho abscesu mnohí lekári používajú klindamycín alebo metronidazol s doxycyklínom na pokračovaciu liečbu namiesto samotného doxycyklínu, pretože poskytuje lepšie pokrytie celého spektra patogénov vrátane anaeróbov.

Klinické údaje o cefalosporínoch druhej alebo tretej generácie (napr. ceftizoxím, cefotaxím alebo ceftriaxón), ktoré môžu nahradiť cefoxitín alebo cefotetan, sú obmedzené, hoci mnohí autori sa domnievajú, že sú tiež účinné pri PID. Sú však menej účinné proti anaeróbnym baktériám ako cefoxitín alebo cefotetan.

Režim B pre parenterálnu liečbu

• Klindamycín 900 mg intravenózne každých 8 hodín
• plus gentamicín - úvodná dávka intravenózne alebo intramuskulárne (2 mg/kg telesnej hmotnosti), potom udržiavacia dávka (1,5 mg/kg) každých 8 hodín.

POZNÁMKA: Hoci použitie jednorazovej dávky gentamicínu nebolo skúmané pri liečbe zápalového ochorenia panvy, jeho účinnosť v iných podobných situáciách je dobre preukázaná. Parenterálna liečba sa môže ukončiť 24 hodín po klinickom zlepšení stavu pacienta a potom sa môže prejsť na perorálny doxycyklín 100 mg dvakrát denne alebo klindamycín 450 mg perorálne 4-krát denne. Celkové trvanie liečby by malo byť 14 dní.

Pri tuboovariálnom abscese mnoho poskytovateľov zdravotnej starostlivosti používa na pokračujúcu liečbu klindamycín namiesto doxycyklínu, pretože je účinnejší proti anaeróbnym organizmom.

Alternatívne parenterálne liečebné režimy

O iných parenterálnych režimoch existujú obmedzené údaje, ale nasledujúce tri režimy boli testované v aspoň jednej klinickej štúdii a preukázali účinnosť proti širokému spektru mikroorganizmov.

• Ofloxacín 400 mg intravenózne každých 12 hodín,
• plus Metronidazol 500 mg intravenózne každých 8 hodín.
• alebo ampicilín/sulbaktám 3 g intravenózne každých 6 hodín,
• plus doxycyklín 100 mg perorálne alebo intravenózne každých 12 hodín.
• alebo ciprofloxacín 200 mg intravenózne každých 12 hodín
• plus doxycyklín 100 mg perorálne alebo intravenózne každých 12 hodín.
• plus Metronidazol 500 mg intravenózne každých 8 hodín.

Režim ampicilínu/sulbaktámu s doxycyklínom bol účinný proti N. gonorrhoeae, C. trachomatis a anaeróbom a bol účinný u pacientov s tubo-ovariálnym abscesom. Oba intravenózne lieky, ofloxacín aj ciprofloxacín, boli skúmané ako monoterapia. Vzhľadom na údaje o nízkej účinnosti ciprofloxacínu proti C. trachomatis sa odporúča rutinne pridávať doxycyklín k liečbe. Keďže tieto chinolóny sú účinné iba proti niektorým anaeróbom, metronidazol by sa mal pridať do každého režimu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Perorálna liečba

Existuje len málo údajov o okamžitých a dlhodobých výsledkoch liečby, či už parenterálnymi alebo ambulantnými režimami. Nasledujúce režimy poskytujú antimikrobiálne pokrytie proti najbežnejším etiologickým agensom PID, ale údaje z klinických skúšok o ich použití sú obmedzené. Pacienti, u ktorých sa stav nezlepší do 72 hodín po perorálnej liečbe, by mali byť prehodnotení, aby sa potvrdila diagnóza, a mali by byť liečení parenterálnou liečbou v ambulantnom alebo hospitalizovanom prostredí.

Schéma A

• Ofloxacín 400 mg 2-krát denne počas 14 dní,
• plus Metronidazol 500 mg perorálne dvakrát denne počas 14 dní

Perorálny ofloxacín používaný v monoterapii bol skúmaný v dvoch dobre navrhnutých klinických štúdiách a bol účinný proti N. gonorrhoeae a C. trachomatis. Vzhľadom na to, že ofloxacín stále nie je dostatočne účinný proti anaeróbom, je potrebné pridanie metronidazolu.

Schéma B

• Ceftriaxón 250 mg intramuskulárne jedenkrát,
• alebo cefoxitín 2 g IM plus probenecid 1 g perorálne jedenkrát súčasne,
• alebo iný parenterálny cefalosporín tretej generácie (napr. ceftizoxím, cefotaxím),
• plus doxycyklín 100 mg perorálne dvakrát denne počas 14 dní. (Tento režim používajte s jedným z vyššie uvedených režimov)

Optimálna voľba cefalosporínu pre tento režim nie je jasná; zatiaľ čo cefoxitín je účinný proti širšiemu spektru anaeróbov, ceftriaxón má väčšiu účinnosť proti N. gonorrhoeae. Klinické štúdie preukázali, že jednorazová dávka cefoxitínu je účinná pri dosahovaní rýchlej klinickej odpovede u žien s PID, ale teoretické údaje naznačujú pridanie metronidazolu. Metronidazol bude tiež účinný pri liečbe bakteriálnej vaginózy, ktorá je často spojená s PID. Nie sú k dispozícii žiadne publikované údaje o použití perorálnych cefalosporínov na liečbu PID.

Alternatívne ambulantné režimy

Informácie o použití iných ambulantných režimov sú obmedzené, ale jeden režim bol testovaný v aspoň jednej klinickej štúdii a preukázal sa ako účinný proti širokému spektru patogénov zápalových ochorení panvy. Kombinácia amoxicilínu/kyseliny klavulánovej s doxycyklínom viedla k rýchlej klinickej odpovedi, ale mnoho pacientov muselo liečbu prerušiť kvôli gastrointestinálnym príznakom. Niekoľko štúdií hodnotilo azitromycín v liečbe infekcií horných reprodukčných ciest, ale údaje nie sú dostatočné na to, aby sa tento liek odporúčal na liečbu zápalových ochorení panvy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Detoxikačná terapia a korekcia metabolických porúch

Toto je jedna z najdôležitejších zložiek liečby zameranej na prelomenie patologického kruhu príčinno-následkových vzťahov, ktoré vznikajú pri hnisavo-zápalových ochoreniach. Je známe, že tieto ochorenia sú sprevádzané porušením všetkých typov metabolizmu, odstraňovaním veľkého množstva tekutín; dochádza k nerovnováhe elektrolytov, metabolickej acidóze, zlyhaniu obličiek a pečene. Adekvátna korekcia zistených porúch sa vykonáva spoločne s lekármi špecializujúcimi sa na resuscitáciu. Pri detoxikácii a korekcii metabolizmu vody a elektrolytov je potrebné sa vyhnúť dvom extrémnym stavom: nedostatočnému príjmu tekutín a hyperhydratácii tela.

Aby sa odstránili vyššie uvedené chyby, je potrebné kontrolovať množstvo tekutín podávaných zvonku (nápoje, jedlo, liečivé roztoky) a vylučovaných močom a inými cestami. Výpočet podávaných tekutín by mal byť individuálny, berúc do úvahy vyššie uvedené parametre a stav pacienta. Správna infúzna terapia pri liečbe akútnych zápalových a hnisavo-zápalových ochorení nie je o nič menej dôležitá ako predpisovanie antibiotík. Klinické skúsenosti ukazujú, že pacient so stabilnou hemodynamikou s adekvátnym doplnením BCC je menej náchylný na rozvoj porúch krvného obehu a výskyt septického šoku.

Hlavnými klinickými príznakmi obnovenia objemu cirkulujúcej krvi a eliminácie hypovolémie sú centrálny venózny tlak (60 – 100 mm H2O), diuréza (viac ako 30 ml/h bez použitia diuretík) a zlepšenie mikrocirkulácie (farba pokožky atď.).

Pelvioperitonitída sa pomerne často pozoruje pri rozvoji zápalových ochorení panvových orgánov. Keďže zápal pobrušnice je sprevádzaný zvýšenými extrarenálnymi stratami tekutín a elektrolytov, je potrebné zohľadniť základné princípy dopĺňania tekutín a bielkovín. Podľa moderných koncepcií by sa mali na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta podávať koloidné roztoky (plazma, albumín, nízkomolekulárne dextrány) aj kryštaloidné roztoky (0,9% roztok chloridu sodného).

Kryštaloidné roztoky zahŕňajú izotonický roztok chloridu sodného, 10 % a 5 % roztok glukózy, Ringer-Lockeho roztok a polyiónové roztoky. Koloidné roztoky zahŕňajú nízkomolekulárne dextrany. Treba zdôrazniť, že celkové množstvo dextranov by nemalo prekročiť 800 – 1200 ml/deň, pretože ich nadmerné podávanie môže prispieť k rozvoju hemoragickej diatézy.

Pacientky so septickými komplikáciami extrahospitálneho potratu strácajú spolu s tekutinou aj významné množstvo elektrolytov. Počas liečby je potrebné kvantitatívne vypočítať podávanie hlavných elektrolytov - sodíka, draslíka, vápnika a chlóru. Pri podávaní korekčných dávok elektrolytových roztokov je potrebné dodržiavať nasledovné:

1. Nedostatok elektrolytov by sa mal dopĺňať pomaly, kvapka po kvapke, pričom by sa malo vyhnúť použitiu koncentrovaných roztokov.
2. Je indikované pravidelné sledovanie acidobázickej rovnováhy a sérových elektrolytov, pretože korekčné dávky sa vypočítavajú iba pre extracelulárnu tekutinu.
3. Nie je potrebné sa snažiť priviesť ich ukazovatele k absolútnej norme.
4. Po dosiahnutí stabilných normálnych hladín elektrolytov v sére sa podáva iba udržiavacia dávka.
5. Ak sa funkcia obličiek zhorší, je potrebné znížiť objem podávanej tekutiny, znížiť množstvo podávaného sodíka a úplne vylúčiť podávanie draslíka. Na vykonanie detoxikačnej terapie sa široko používa metóda frakčnej nútenej diurézy, pričom sa denne získa 3000 – 4000 ml moču.

Keďže hypoproteinémia sa vždy pozoruje pri septických stavoch v dôsledku narušenej syntézy bielkovín, ako aj v dôsledku zvýšeného rozpadu bielkovín a predchádzajúcej straty krvi, je podávanie bielkovinových prípravkov (plazma, albumín, proteín) povinné.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulačná terapia

Pri rozsiahlych zápalových procesoch, panvovom peritoneu, peritonitíde sa u pacientov môžu vyskytnúť tromboembolické komplikácie, ako aj rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC).

V súčasnosti je jedným z prvých príznakov DIC trombocytopénia. Pokles počtu krvných doštičiek na 150 x 10³ ^/ l je minimum, ktoré nevedie ku krvácaniu z hypokoagulácie.

V praxi je na včasnú diagnostiku DIC postačujúce stanovenie protrombínového indexu, počtu krvných doštičiek, hladiny fibrinogénu, fibrínových monomérov a času zrážania krvi. Na prevenciu DIC a pri menších zmenách vo vyššie uvedených testoch sa heparín predpisuje v dávke 5000 U každých 6 hodín pod kontrolou času zrážania krvi do 8 – 12 minút (podľa Lee-White). Trvanie liečby heparínom závisí od rýchlosti zlepšenia laboratórnych údajov a zvyčajne je 3 – 5 dní. Heparín sa má predpísať skôr, ako sa faktory zrážanlivosti krvi výrazne znížia. Liečba syndrómu DIC, najmä v závažných prípadoch, je mimoriadne náročná.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapia

Spolu s antibakteriálnou terapiou majú v podmienkach nízkej citlivosti patogénov na antibiotiká osobitný význam látky, ktoré zvyšujú celkovú a špecifickú reaktivitu tela pacienta, pretože generalizácia infekcie je sprevádzaná znížením bunkovej a humorálnej imunity. Na základe toho sa do komplexnej terapie zaraďujú látky, ktoré zvyšujú imunologickú reaktivitu: antistafylokokový gama globulín a hyperimúnna antistafylokoková plazma. Gama globulín sa používa na zvýšenie nešpecifickej reaktivity. Lieky ako levamizol, taktivin, timogén, cykloferón prispievajú k zvýšeniu bunkovej imunity. Na stimuláciu imunity sa používajú aj metódy eferentnej terapie (plazmaferéza, ultrafialové a laserové ožarovanie krvi).

Symptomatická liečba

Základnou podmienkou liečby pacientov so zápalovými ochoreniami horných pohlavných orgánov je účinná úľava od bolesti pomocou analgetík a antispazmodík, ako aj inhibítorov syntézy prostaglandínov.

Je povinné zavádzať vitamíny na základe dennej potreby: tiamínbromid - 10 mg, riboflavín - 10 mg, pyridoxín - 50 mg, kyselina nikotínová - 100 mg, kyanokobalamín - 4 mg, kyselina askorbová - 300 mg, retinol acetát - 5000 U.

Je indikované predpísanie antihistaminík (suprastin, tavegil, difenhydramín atď.).

Rehabilitácia pacientov so zápalovými ochoreniami horných pohlavných orgánov

Liečba zápalových ochorení ženských pohlavných orgánov nevyhnutne zahŕňa súbor rehabilitačných opatrení zameraných na obnovenie špecifických funkcií ženského tela.

Na normalizáciu menštruačnej funkcie po akútnom zápale sa predpisujú lieky zamerané na prevenciu vzniku algodismenorey (spazmolytiká, nesteroidné protizápalové lieky). Najprijateľnejšou formou podávania týchto liekov sú rektálne čapíky. Obnovenie ovariálneho cyklu sa vykonáva predpisovaním kombinovanej perorálnej antikoncepcie.

Fyzioterapeutické metódy pri liečbe zápalových ochorení panvy sa predpisujú diferencovane v závislosti od štádia procesu, trvania ochorenia a účinnosti predchádzajúcej liečby, prítomnosti sprievodnej extragenitálnej patológie, stavu centrálneho a autonómneho nervového systému a vekových charakteristík pacientky. Odporúča sa používanie hormonálnej antikoncepcie.

V akútnom štádiu ochorenia, pri telesnej teplote pod 38°C, sa UHF predpisuje do hypogastrickej oblasti a lumbosakrálneho plexu transverzálnou technikou v netermálnom dávkovaní. Pri výraznej edematóznej zložke sa kombinovaná expozícia ultrafialovému svetlu predpisuje do oblasti nohavičiek v 4 poliach.

V prípade subakútneho nástupu ochorenia je výhodné predpísať mikrovlnné elektromagnetické pole.

Keď ochorenie prejde do štádia reziduálnych javov, úlohou fyzioterapie je normalizovať trofizmus postihnutých orgánov zmenou cievneho tonusu, konečnou úľavou od edematóznych javov a syndrómu bolesti. Na tento účel sa používajú reflexné metódy vystavenia prúdom s nadzvukovou frekvenciou. D'Arsonval, ultrazvuková terapia.

Keď ochorenie prejde do remisie, na oblasť nohavičiek sa predpisujú procedúry tepelnej a bahennej terapie (parafín, ozokerit), balneoterapia, aeroterapia, helioterapia a talasoterapia.

Pri chronickom zápale maternice a jej prídavných látok v období remisie je potrebné predpísať resorpčnú terapiu s použitím biogénnych stimulantov a proteolytických enzýmov. Trvanie rehabilitačných opatrení po akútnom zápale vnútorných pohlavných orgánov je zvyčajne 2-3 menštruačné cykly. Po kúpeľnej liečbe sa zaznamenáva výrazný pozitívny účinok a zníženie počtu exacerbácií chronických zápalových procesov.

Chirurgická liečba hnisavo-zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov

Indikácie pre chirurgickú liečbu hnisavo-zápalových ochorení ženských pohlavných orgánov sú v súčasnosti:

1. Nedostatok účinku pri konzervatívnej komplexnej terapii do 24-48 hodín.
2. Zhoršenie stavu pacienta počas konzervatívnej liečby, ktoré môže byť spôsobené perforáciou hnisavého útvaru do brušnej dutiny s rozvojom difúznej peritonitídy.
3. Vývoj príznakov bakteriálneho toxického šoku. Rozsah chirurgického zákroku u pacientov so zápalovými ochoreniami maternicových príveskov závisí od nasledujúcich hlavných bodov:
   1. povaha procesu;
   2. sprievodná patológia pohlavných orgánov;
   3. vek pacientov.

Práve nízky vek pacientok je jedným z hlavných faktorov určujúcich záväzok gynekológov k šetrným operáciám. Pri súbežnej akútnej panvovej peritonitíde sa v prípade hnisavých lézií maternicových prídavkov vykonáva extirpácia maternice, pretože iba takáto operácia môže zabezpečiť úplné odstránenie infekcie a dobrú drenáž. Jedným z dôležitých momentov chirurgickej liečby hnisavých zápalových ochorení maternicových prídavkov je úplné obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi panvovými orgánmi, brušnou dutinou a okolitými tkanivami. V prípade hnisavého charakteru zápalového procesu v maternicových prídavkoch je potrebné vykonať revíziu brušnej dutiny, určiť stav červovitého slepého čreva a vylúčiť interintestinálne abscesy.

Vo všetkých prípadoch pri vykonávaní chirurgických zákrokov na zápalové ochorenia maternicových príveskov, najmä v prípade hnisavého procesu, by jednou z hlavných zásad malo byť povinné úplné odstránenie miesta deštrukcie, teda zápalového útvaru. Bez ohľadu na to, aký šetrný je zákrok, vždy je potrebné úplne odstrániť všetky tkanivá zápalového útvaru. Zachovanie aj malej časti kapsuly často vedie k závažným komplikáciám v pooperačnom období, recidívam zápalového procesu a tvorbe fistúl. Počas chirurgického zákroku je povinná drenáž brušnej dutiny (kolyutómia).

Podmienkou rekonštrukčnej chirurgie so zachovaním maternice je v prvom rade absencia hnisavej endomyometritídy alebo panmetritídy, viacnásobných extragenitálnych hnisavých ložísk v malej panve a brušnej dutine, ako aj sprievodnej závažnej genitálnej patológie (adenomyóza, myóm), ktorá sa zistila pred alebo počas operácie.

U žien v reprodukčnom veku, ak sú prítomné zdravotné problémy, je potrebné vykonať extirpáciu maternice so zachovaním, ak je to možné, aspoň časti nezmeneného vaječníka.

V pooperačnom období pokračuje komplexná konzervatívna terapia.

Následné pozorovanie

U pacientok užívajúcich perorálnu alebo parenterálnu liečbu by sa malo do 3 dní od začiatku liečby pozorovať významné klinické zlepšenie (napr. zníženie teploty, zníženie svalového napätia brušnej steny, zníženie citlivosti pri palpácii počas vyšetrenia maternice, príveskov a krčka maternice). Pacientky, u ktorých sa takéto zlepšenie nestane, si vyžadujú objasnenie diagnózy alebo chirurgický zákrok.

Ak lekár zvolil ambulantnú perorálnu alebo parenterálnu liečbu, následné vyšetrenie a testovanie pacienta by sa malo vykonať do 72 hodín s použitím vyššie uvedených kritérií pre klinické zlepšenie. Niektorí odborníci tiež odporúčajú opakovaný skríning na C. trachomatis a N. gonorrhoeae 4 až 6 týždňov po ukončení liečby. Ak sa na monitorovanie vyliečenia používa PCR alebo LCR, opakované testovanie by sa malo vykonať jeden mesiac po ukončení liečby.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Vyšetrenie a liečba sexuálnych partnerov (v kontakte v predchádzajúcich 60 dňoch pred objavením sa príznakov) žien s PID je nevyhnutná kvôli riziku reinfekcie a vysokej pravdepodobnosti gonokokovej alebo chlamýdiovej uretritídy. Mužskí sexuálni partneri žien s PID spôsobeným gonokokmi alebo chlamýdiami sú často asymptomatickí.

Sexuálni partneri by mali byť liečení empiricky podľa liečebného režimu pre obe infekcie, bez ohľadu na to, či je identifikovaný etiologický agens zápalového ochorenia panvy.

Aj v klinikách, ktoré ošetrujú iba ženy, by poskytovatelia zdravotnej starostlivosti mali zabezpečiť, aby boli liečení mužskí sexuálni partneri žien s PID. Ak to nie je možné, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti liečiaci ženu s PID by mal zabezpečiť, aby boli jej partneri liečení primerane.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo: Vzhľadom na vysoké riziko nepriaznivého výsledku tehotenstva by mali byť tehotné ženy s podozrením na PID hospitalizované a liečené parenterálnymi antibiotikami.

Infekcia HIV. Rozdiely v klinickom prejave PID medzi HIV-infikovanými a neinfikovanými ženami neboli podrobne opísané. Prvé pozorovacie údaje naznačovali, že HIV-infikované ženy s PID mali väčšiu pravdepodobnosť potrebovať chirurgický zákrok. Následné, komplexnejšie prehľady HIV-infikovaných žien s PID zaznamenali, že aj keď boli príznaky závažnejšie ako u HIV-negatívnych žien, parenterálna antibiotická liečba bola úspešná. V inej štúdii boli mikrobiologické nálezy u HIV-infikovaných a neinfikovaných žien podobné, s výnimkou vyššej miery súbežnej chlamýdiovej a HPV infekcie a bunkových zmien súvisiacich s HPV. Imunokompromitované HIV-infikované ženy s PID vyžadujú agresívnejšiu liečbu s použitím jedného z parenterálnych antimikrobiálnych režimov opísaných v tomto usmernení.