Infekcia HIV a AIDS

HIV infekcia je infekcia spôsobená vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV infekcia). HIV infekcia je pomaly postupujúce antroponotické ochorenie s kontaktným prenosom, charakterizované poškodením imunitného systému s rozvojom AIDS. Klinické prejavy AIDS vedúce k smrti infikovanej osoby sú oportúnne (sekundárne) infekcie, zhubné nádory a autoimunitné procesy.

Infekciu HIV spôsobuje jeden z dvoch retrovírusov (HIV-1 a HIV-2), ktoré ničia CD4+ lymfocyty a zhoršujú bunkovú imunitnú odpoveď, čím zvyšujú riziko určitých infekcií a nádorov. Spočiatku sa infekcia môže prejaviť ako nešpecifická febrilná horúčka. Pravdepodobnosť následných prejavov závisí od stupňa imunodeficiencie a je úmerná hladine CD4+ lymfocytov. Prejavy sa líšia od asymptomatického priebehu až po syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS), ktorý sa prejavuje závažnými oportúnnymi infekciami alebo nádormi. Diagnóza infekcie HIV sa stanovuje detekciou antigénov alebo protilátok. Cieľom liečby HIV je potlačiť replikáciu HIV kombináciou liekov, ktoré inhibujú aktivitu vírusových enzýmov.

Kódy ICD-10

• 820. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), prejavujúce sa vo forme infekčných a parazitárnych chorôb.
• 821. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV), prejavujúce sa vo forme zhubných nádorov.
• 822. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), prejavujúce sa vo forme iných špecifikovaných chorôb.
• 823. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), ktoré sa prejavuje aj inými stavmi.
• 824. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), nešpecifikované.
• Z21. Asymptomatický infekčný stav spôsobený vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV)

Epidemiológia HIV infekcie a AIDS

HIV sa prenáša kontaktom s telesnými tekutinami človeka: krvou, semennou tekutinou, vaginálnymi sekrétmi, materským mliekom, slinami, vylučovanými z rán alebo lézií kože a slizníc, ktoré obsahujú voľné virióny alebo infikované bunky. Čím vyššia je koncentrácia viriónov, ktorá môže byť počas primárnej HIV infekcie veľmi vysoká, aj keď je asymptomatická, tým je pravdepodobnejšie, že sa vírus prenesie. Prenos slinami alebo kvapôčkami vznikajúcimi pri kašli a kýchaní je možný, ale veľmi nepravdepodobný. HIV sa neprenáša bežným kontaktom ani blízkym nesexuálnym kontaktom v práci, škole alebo doma. K infekcii dochádza priamym prenosom fyziologických tekutín počas sexuálneho kontaktu, používaním ostrých domácich predmetov kontaminovaných krvou, počas pôrodu, dojčenia a lekárskych zákrokov (krvné transfúzie, používanie kontaminovaných nástrojov).

Niektoré sexuálne praktiky, ako je felácia a cunnilingus, predstavujú relatívne nízke riziko prenosu vírusu, ale nie sú úplne bezpečné. Riziko prenosu HIV sa významne nezvyšuje pri prehĺtaní spermií alebo vaginálnych sekrétov. Ak sú však na perách otvorené rany, riziko prenosu HIV sa zvyšuje. Sexuálne techniky, ktoré spôsobujú traumu slizníc (napr. pohlavný styk), predstavujú veľmi vysoké riziko. Najvyššie riziko prenosu HIV predstavuje análny sex. Zápal slizníc uľahčuje prenos vírusu; pohlavne prenosné choroby, ako je kvapavka, chlamýdie, trichomoniáza, ako aj tie, ktoré spôsobujú ulceráciu slizníc (chancroid, herpes, syfilis), zvyšujú riziko prenosu HIV.

HIV sa prenáša z matky na dieťa transplacentárne alebo cez pôrodné cesty v 30 – 50 % prípadov. HIV prechádza do materského mlieka a 75 % predtým neinfikovaných detí, ktoré sú v riziku, sa môže nakaziť dojčením.

Infekcia veľkého počtu žien v plodnom veku viedla k nárastu prípadov AIDS u detí.

Riziko prenosu HIV po poranení kože zdravotníckym nástrojom kontaminovaným infikovanou krvou je v priemere 1/300 bez špecifickej liečby; okamžitá antiretrovírusová terapia pravdepodobne znižuje toto riziko na 1/1500. Riziko prenosu je vyššie, ak je rana hlboká alebo ak bola naočkovaná krv (napr. kontaminovanou ihlou). Riziko prenosu od infikovaných zdravotníckych pracovníkov, za predpokladu, že sa prijmú vhodné opatrenia na zabránenie infekcie pacientov, nie je úplne objasnené, ale zdá sa byť minimálne. V 80. rokoch 20. storočia jeden zubár infikoval šesť alebo viac svojich pacientov HIV neznámou cestou. Rozsiahle štúdie pacientov liečených lekármi infikovanými HIV, vrátane chirurgov, však zistili niekoľko ďalších príčin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Riziko prenosu HIV prostredníctvom rôznych typov sexuálnej aktivity

Pri absencii rán

Neexistuje žiadne riziko prenosu HIV

• priateľské bozkávanie, hladkanie a masáž
• používanie individuálnych sexuálnych zariadení
• (počas masturbácie partnerom, bez spermií a vaginálnych sekrétov)
• spoločné kúpanie a sprchovanie
• kontakt výkalov alebo moču s neporušenou pokožkou

Teoreticky veľmi nízke riziko prenosu HIV

Ak sú rany

• mokrý bozk
• orálny sex pre muža (s/bez ejakulácie, bez/s prehĺtaním spermií)
• orálny sex so ženou (s/bez bariéry)
• orálny-análny kontakt
• digitálna stimulácia vagíny alebo konečníka s rukavicami alebo bez nich
• používanie neindividuálnych dezinfikovaných sexuálnych zariadení

Nízke riziko prenosu HIV

• vaginálny alebo análny pohlavný styk (s použitím kondómu)
• používanie neindividuálnych a nedezinfikovaných sexuálnych zariadení

Vysoké riziko prenosu HIV

• vaginálny alebo análny pohlavný styk (s ejakuláciou/bez ejakulácie, bez alebo s nesprávne použitým kondómom)

Hoci skríning darcov minimalizoval riziko prenosu vírusu prostredníctvom krvných transfúzií, stále pretrváva malé riziko, pretože skríningové testy môžu byť v počiatočných štádiách infekcie HIV negatívne.

HIV sa delí na dve epidemiologicky odlišné skupiny. Prvá skupina zahŕňa prevažne homosexuálnych mužov a osoby, ktoré mali kontakt s kontaminovanou krvou (intravenózni užívatelia drog používajúci nesterilné ihly; príjemcovia krvi pred zavedením účinných metód skríningu darcov). Táto skupina prevláda v USA a Európe. V druhej skupine prevláda heterosexuálny prenos (miera infekcie medzi mužmi a ženami je približne rovnaká).

Táto skupina prevláda v Afrike, Južnej Amerike a Južnej Ázii. V niektorých krajinách (napr. Brazília, Thajsko) neexistuje prevládajúca cesta prenosu. V krajinách, kde prevláda heterosexuálny prenos, sa infekcia HIV šíri pozdĺž obchodných a dopravných trás, ako aj trás ekonomickej migrácie najprv do miest a až potom do vidieckych oblastí. V Afrike, najmä v južnej Afrike, si epidémia HIV vyžiadala životy miliónov mladých ľudí. Faktory, ktoré predurčujú túto situáciu, sú chudoba, nízke vzdelanie, nedokonalý systém zdravotnej starostlivosti a nedostatok účinných liekov.

Mnohé oportúnne infekcie sú reaktiváciou latentných infekcií, takže tie isté epidemiologické faktory, ktoré aktivujú latentné ochorenia, zvyšujú aj riziko vzniku špecifických oportúnnych infekcií. Toxoplazmóza a tuberkulóza sú bežné vo všeobecnej populácii vo väčšine rozvojových krajín, rovnako ako kokcidioidomykóza na juhozápade Spojených štátov a histoplazmóza na stredozápade Spojených štátov. V Spojených štátoch a Európe je vírus herpes simplex typu 8, ktorý spôsobuje Kaposiho sarkóm, bežný u homosexuálnych a bisexuálnych mužov, ale je prakticky zriedkavý u iných kategórií HIV-infikovaných jedincov. V skutočnosti viac ako 90 % HIV-infikovaných jedincov v Spojených štátoch, u ktorých sa vyvinul Kaposiho sarkóm, patrilo do tejto rizikovej skupiny.

Čo spôsobuje infekciu HIV a AIDS?

Infekciu HIV spôsobujú retrovírusy. Retrovírusy sú vírusy obsahujúce RNA, z ktorých niektoré spôsobujú ochorenia u ľudí. Od ostatných vírusov sa líšia replikačným mechanizmom, reverznou transkripciou kópií DNA, ktoré sa potom integrujú do genómu hostiteľskej bunky.

Infekcia ľudským T-lymfotropným vírusom typu 1 alebo 2 spôsobuje T-bunkovú leukémiu a lymfóm, lymfadenopatiu, hepatosplenomegáliu, kožné lézie a zriedkavo imunodeficienciu. U niektorých imunokompromitovaných pacientov sa vyvinú infekcie podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri AIDS. HTLV-1 môže tiež spôsobiť myelopatiu. HTLV-1 sa môže prenášať pohlavným stykom a krvou. Vo väčšine prípadov sa vírus prenáša z matky na dieťa dojčením.

AIDS je infekcia HIV, ktorá má za následok ktorúkoľvek z porúch uvedených v kategóriách B, C alebo zníženie počtu CD4 lymfocytov (T-helperov) na menej ako 200 na 1 μl. Poruchy uvedené v kategóriách B, C sú závažné oportúnne infekcie, niektoré nádory, ako je Kaposiho sarkóm a non-Hodgkinov lymfóm, ktoré sú spôsobené znížením bunkovej imunitnej odpovede, a patológia nervového systému.

HIV-1 spôsobuje väčšinu prípadov na západnej pologuli, v Európe, Ázii, strednej, južnej a východnej Afrike. HIV-2 je bežný v niektorých častiach západnej Afriky a je menej virulentný ako HIV-1. V niektorých oblastiach západnej Afriky sú bežné oba typy vírusu, čo znamená, že človek môže byť infikovaný súčasne HIV-1 aj HIV-2.

HIV-1 sa prvýkrát objavil medzi farmármi v strednej Afrike v prvej polovici 20. storočia, keď vírus, ktorý predtým koloval iba medzi šimpanzmi, prvýkrát infikoval ľudí. Vírus sa začal globálne šíriť koncom 70. rokov 20. storočia a AIDS bol prvýkrát diagnostikovaný v roku 1981. V súčasnosti je na celom svete infikovaných viac ako 40 miliónov ľudí. Ročne zomierajú tri milióny pacientov a denne sa nakazí 14 000 ľudí. 95 % ľudí infikovaných HIV žije v rozvojových krajinách, z ktorých polovica sú ženy a 1/7 sú deti do 15 rokov.

Čo sa deje s HIV infekciou?

HIV sa viaže na hostiteľské T bunky a preniká do nich interakciou s molekulami CD4 a chemokínovými receptormi. Po vstupe do hostiteľskej bunky sa aktivuje vírusová RNA a enzýmy. Replikácia vírusu začína syntézou provírusovej DNA reverznou transkriptázou, DNA polymerázou závislou od RNA. Počas tohto kopírovania dochádza k početným chybám v dôsledku častých mutácií. Provírusová DNA vstupuje do jadra hostiteľskej bunky a integruje sa do jej DNA. Tento proces sa nazýva integrácia. Pri každom bunkovom delení sa integrovaná provírusová DNA duplikuje spolu s DNA hostiteľskej bunky. Provírusová DNA slúži ako základ pre transkripciu vírusovej RNA, ako aj pre transláciu vírusových proteínov vrátane glykoproteínov vírusového obalu dr40 a dr120. Vírusové proteíny sa zostavujú do HIV viriónov na vnútornej strane bunkovej membrány a potom sa oddeľujú od bunky. V každej bunke sa tvoria tisíce viriónov. Ďalší HIV enzým, proteáza, rozkladá vírusové proteíny a premieňa virión na aktívnu formu.

Viac ako 98 % viriónov HIV cirkulujúcich v plazme sa tvorí v infikovaných CD4 lymfocytoch. Populácia infikovaných CD4+ lymfocytov je rezervoárom vírusu a spôsobuje reaktiváciu HIV infekcie (napr. pri prerušení antiretrovírusovej liečby). Polčas rozpadu viriónov v plazme je približne 6 hodín. V priemere sa pri závažnej HIV infekcii denne vytvorí a zničí 108 ^až 109 ^viriónov. Vzhľadom na rýchlu replikáciu vírusu, ako aj na vysokú frekvenciu chýb v reverznej transkripcii spôsobených mutáciami, sa zvyšuje riziko vzniku rezistencie na liečbu a imunitnej odpovede tela.

Hlavným dôsledkom HIV infekcie je potlačenie imunitného systému, a to strata CD4+ T-lymfocytov, ktoré určujú bunkovú imunitu a v menšej miere aj humorálnu imunitu. Deplécia CD4+ lymfocytov je spôsobená priamym cytotoxickým účinkom vírusu, bunkovou imunitnou cytotoxicitou a poškodením týmusu, čo má za následok zníženie tvorby lymfocytov. Polčas rozpadu infikovaných CD4+ lymfocytov je približne 2 dni. Stupeň poklesu CD4+ lymfocytov koreluje s vírusovou záťažou. Napríklad v prodromálnom alebo primárnom období HIV infekcie je vírusová záťaž maximálna (>106 kópií/ml), a preto počet CD4+ lymfocytov rýchlo klesá. Normálna hladina CD4+ lymfocytov je 750 buniek/μl. Na udržanie adekvátnej imunitnej odpovede musí byť hladina CD4+ lymfocytov vyššia ako 500 buniek/μl.

Koncentrácia viriónov HIV v plazme sa stabilizuje na určitej úrovni (set point), ktorá sa medzi pacientmi značne líši (v priemere 4-5 x 1010/ml). Stanovuje sa amplifikáciou nukleových kyselín a zaznamenáva sa ako počet kópií HIV RNA v 1 ml plazmy. Čím vyššia je set point, tým rýchlejšie klesá hladina CD4+ lymfocytov na hodnoty, pri ktorých je imunita narušená (<200 buniek/μl) a v dôsledku toho sa vyvíja AIDS. S každým 3-násobným zvýšením vírusovej záťaže (0,5 log ¹⁰ ) u pacientov, ktorí nedostávajú antiretrovírusovú liečbu (ART), sa riziko vzniku AIDS a úmrtia v priebehu nasledujúcich 2-3 rokov zvyšuje takmer o 50 %, pokiaľ sa nezačne s ART.

Ovplyvnená je aj humorálna imunita. V lymfatických uzlinách dochádza k hyperplázii B buniek (produkujúcich protilátky), čo vedie k lymfadenopatii a zvýšenej syntéze protilátok proti predtým známym antigénom, čo často vedie k hyperglobulinémii. Celkový počet protilátok (najmä IgG a IgA), ako aj titer protilátok proti „starým“ antigénom (napríklad proti cytomegalovírusu) môže byť nezvyčajne vysoký, zatiaľ čo reakcia na „nové antigény“ je zhoršená alebo úplne chýba. Reakcia na imunitnú stimuláciu sa znižuje spolu so znížením hladiny CD4+ lymfocytov.

Protilátky proti HIV je možné zistiť niekoľko týždňov po infekcii. Protilátky však nedokážu infekciu eliminovať kvôli tvorbe mutantných foriem HIV, ktoré nie sú kontrolované protilátkami cirkulujúcimi v tele pacienta.

Riziko a závažnosť oportúnnych infekcií, AIDS a nádorov spojených s AIDS sú určené dvoma faktormi: hladinou CD4+ lymfocytov a citlivosťou pacienta na potenciálne oportúnne mikroorganizmy. Napríklad riziko vzniku pneumónie spôsobenej Pneumocystis pneumoniae, toxoplazmatickej encefalitídy, kryptokokovej meningitídy sa vyskytuje pri hladine CD4+ lymfocytov približne 200 buniek/μl a riziko vzniku infekcií spôsobených Mycobacterium avium alebo cytomegalovírusom - pri hladine 50 buniek/μl. Bez liečby je riziko progresie HIV infekcie do AIDS -2 % ročne v prvých 2-3 rokoch po infekcii a 5-6 % ročne potom. V každom prípade sa AIDS vyvinie.

HIV postihuje nielen lymfocyty, ale aj dendritické bunky kože, makrofágy, mikroglie mozgu, kardiomyocyty, obličkové bunky a spôsobuje ochorenia v príslušných systémoch. Virióny HIV v niektorých systémoch, ako je nervový (mozog a mozgovomiechový mok) a reprodukčný (spermie), sa geneticky líšia od tých, ktoré cirkulujú v krvnej plazme. V týchto tkanivách sa koncentrácia vírusu a jeho stabilita môžu líšiť od koncentrácií v krvnej plazme.

Aké sú príznaky HIV infekcie a AIDS?

Primárna HIV infekcia môže byť asymptomatická alebo môže spôsobiť prechodné nešpecifické príznaky HIV infekcie (akútny retrovírusový syndróm). Akútny retrovírusový syndróm zvyčajne začína 1-4 týždne po infekcii a trvá 3 až 14 dní. Prejavuje sa horúčkou, slabosťou, vyrážkou, artralgiou, generalizovanou lymfadenopatiou a niekedy sa vyvinie aseptická meningitída. Tieto príznaky HIV infekcie sa často zamieňajú s infekčnou mononukleózou alebo nešpecifickými prejavmi príznakov respiračnej vírusovej infekcie.

Väčšina pacientov zažíva obdobie mesiacov až rokov, počas ktorého sú príznaky HIV infekcie prakticky neprítomné, mierne, prerušované a nešpecifické. Tieto príznaky HIV infekcie sa následne vysvetľujú rozvojom iných prejavov HIV alebo oportúnnych infekcií. Najčastejšími príznakmi sú asymptomatická generalizovaná lymfadenopatia, orálna kandidóza, herpes zoster, hnačka, slabosť a horúčka. U niektorých pacientov sa vyvinie a postupuje do vyčerpania. Bežná je asymptomatická mierna cytopénia (leukopénia, anémia, trombocytopénia).

Keď počet CD4+ lymfocytov klesne pod 200 buniek/mm3, príznaky HIV infekcie sa zhoršia a vyvinie sa jedno alebo častejšie niekoľko ochorení definujúcich AIDS (kategórie B, C v tabuľke 192-1). Detekcia infekcií spôsobených Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinn), Cryptococcus neoformans alebo inými plesňovými infekciami je kritická. Iné infekcie sú nešpecifické, ale naznačujú AIDS kvôli nezvyčajnej závažnosti alebo opakovaniu. Patria sem herpes zoster, herpes simplex, vaginálna kandidóza a recidivujúca salmonelózna sepsa. U niektorých pacientov sa vyvinú nádory (napr. Kaposiho sarkóm, B-bunkové lymfómy), ktoré sú u HIV-infikovaných pacientov častejšie, závažnejšie alebo majú neistú prognózu. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť dysfunkcia nervového systému.

Klinické skupiny HIV infekcie

Kategória A

• Asymptomatický priebeh
• Príznaky akútnej primárnej HIV infekcie
• Pretrvávajúca generalizovaná lymfadenopatia
• Kryptosporióza, chronická infekcia gastrointestinálneho traktu (> 1 mesiac)
• CMV infekcia (bez poškodenia pečene, sleziny, lymfatických uzlín)

Kategória B

• Bakteriálna angiomatóza
• Cytomegalovírusová retinitída (so stratou zraku)
• Orofaryngeálna kandidóza
• Vulvovaginálna kandidóza: pretrvávajúca, častá, ťažko liečiteľná
• Cervikálna dysplázia (stredne ťažká alebo ťažká)/cervikálny karcinóm in situ
• Všeobecné príznaky - horúčka > 38,5 °C alebo hnačka trvajúca dlhšie ako 1 mesiac
• Chlpatá leukoplakia ústnej dutiny
• Herpes zoster - najmenej 2 preukázané epizódy infekcie alebo postihnutie viac ako 1 dermatómu
• Autoimunitná trombocytopenická purpura
• Listerióza
• Zápalové ochorenia panvových orgánov, najmä ak sú komplikované tuboovariálnym abscesom
• Periférna neuropatia
• Encefalopatia spojená s HIV
• Herpes simplex: chronická vyrážka (trvajúca viac ako 1 mesiac) alebo bronchitída, pneumonitída, ezofagitída
• Diseminovaná alebo extrapulmonálna histoplazmóza
• Izosporiáza (chronické ochorenie gastrointestinálneho traktu > 1 mesiac)
• Kaposiho sarkóm
• Burkittov lymfóm
• Imunoblastický lymfóm
• Primárny lymfóm CNS
• Diseminované alebo extrapulmonálne lézie spôsobené Mycobacterium avium alebo Mycobacterium kansasii
• Pľúcne a extrapulmonálne lézie spôsobené Mycobacterium tuberculosis
• Diseminované alebo extrapulmonálne lézie spôsobené inými alebo nešpecifikovanými druhmi Mycobacterium

Kategória C

• Kandidóza priedušiek, priedušnice, pľúc
• Kandidóza pažeráka
• Invazívny karcinóm krčka maternice
• Diseminovaná alebo extrapulmonálna kokcidioidomykóza
• Extrapulmonálna kryptokokóza
• Pneumocystis pneumoniae (predtým P. carinii)
• Opakujúca sa pneumónia
• Progresívna multifokálna leukoencefalopatia
• Opakujúca salmonelózna septikémia
• Toxoplazmóza mozgu
• Kachexia vyvolaná HIV

Najčastejšie neurologické syndrómy pri HIV infekcii

• Demencia pri AIDS
• Kryptokoková meningitída
• Cytomegalovírusová encefalitída
• Primárny lymfóm CNS
• Progresívna multifokálna leukoencefalopatia
• Tuberkulózna meningitída alebo fokálna encefalitída
• Toxoplazmózna encefalitída

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nádory bežné u pacientov infikovaných HIV

Kaposiho sarkóm, non-Hodgkinov lymfóm a rakovina krčka maternice sú neoplazmy indikujúce AIDS u HIV-infikovaných pacientov. Iné nádory: Hodgkinov lymfóm (najmä zmiešané bunky a lymfopenické podtypy), primárny lymfóm CNS, rakovina konečníka, rakovina semenníkov, melanóm a iné kožné nádory, rakovina pľúc sú častejšie a vyznačujú sa závažnejším priebehom. Leiomyosarkóm je zriedkavou komplikáciou HIV infekcie u detí.

Non-Hodgkinov lymfóm

Výskyt non-Hodgkinovho lymfómu u HIV-infikovaných pacientov sa zvyšuje 50- až 200-krát. Väčšinou ide o histologicky vysoko diferencované lymfómy agresívne voči B-bunkám. Pri tomto ochorení sú do procesu zapojené extranodálne štruktúry, ako je červená kostná dreň, gastrointestinálny trakt a ďalšie orgány, ktoré sú pri non-Hodgkinovom lymfóme neasociovanom s HIV zriedkavo postihnuté - centrálny nervový systém a telové dutiny (pleurálna, perikardiálna a brušná).

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje rýchlym zväčšením lymfatických uzlín alebo extranodálnych hmôt alebo systémovými prejavmi, ako je úbytok hmotnosti, nočné potenie a horúčka. Diagnóza sa stanovuje biopsiou s histologickým a imunochemickým vyšetrením nádorových buniek. Abnormálne lymfocyty v krvi alebo nevysvetliteľné cytopénie naznačujú postihnutie kostnej drene a vyžadujú si biopsiu kostnej drene. Stanovenie štádia nádoru môže vyžadovať vyšetrenie mozgovomiechového moku a CT alebo MRI hrudníka, brucha a akýchkoľvek iných podozrivých miest nádoru. Prognóza je nepriaznivá pri počte CD4+ lymfocytov <100 buniek/μl, veku nad 35 rokov, slabom funkčnom stave, postihnutí kostnej drene, anamnéze oportúnnych infekcií a dobre diferencovanom histologickom podtype lymfómu.

Non-Hodgkinov lymfóm sa lieči systémovou polychemoterapiou (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín a prednizolón), zvyčajne v kombinácii s antiretrovírusovými liekmi, krvnými rastovými faktormi, profylaktickými antibiotikami a antimykotikami. Liečba môže byť obmedzená rozvojom závažnej myelosupresie, najmä ak sa používa kombinácia myelosupresívnych antineoplastických a antiretrovírusových liekov. Ďalšou možnou možnosťou liečby je použitie intravenóznych monoklonálnych protilátok proti CD20 (rituximab), ktoré sú účinné pri liečbe non-Hodgkinovho lymfómu u pacientov bez HIV infekcie. Rádioterapia zmenšuje veľké nádory a znižuje bolesť a krvácanie.

Primárny lymfóm centrálneho nervového systému

Primárne lymfómy CNS sa u HIV-infikovaných pacientov vyvíjajú s vyššou frekvenciou ako v bežnej populácii. Nádor pozostáva zo stredne a vysoko diferencovaných malígnych B buniek pochádzajúcich z tkaniva CNS. Prejavuje sa nasledujúcimi príznakmi: bolesť hlavy, epileptické záchvaty, neurologické poruchy (paralýza hlavových nervov), zmeny duševného stavu.

Akútna terapia zahŕňa prevenciu mozgového edému a rádioterapiu mozgu. Nádor je zvyčajne citlivý na rádioterapiu, ale priemerná doba prežitia nepresahuje 6 mesiacov. Úloha protinádorovej chemoterapie nie je známa. Priemerná dĺžka života sa zvyšuje použitím HAART.

Rakovina krčka maternice

Rakovina krčka maternice u HIV-infikovaných pacientok je ťažko liečiteľná. HIV-infikované ženy majú zvýšený výskyt ľudského papilomavírusu, perzistenciu jeho onkogénnych podtypov (typy 16, 18, 31, 33, 35 a 39) a cervikálnu intraepiteliálnu dyspláziu (CIDD) (frekvencia dosahuje 60 %), ale nemajú významný nárast výskytu rakoviny krčka maternice. Rakovina krčka maternice u týchto žien je závažnejšia, ťažšie liečiteľná a má vyššiu mieru recidívy po vyliečení. Všeobecne uznávanými rizikovými faktormi u HIV-infikovaných pacientok sú: infekcia ľudským papilomavírusom podtypov 16 alebo 18, počet CD4+ lymfocytov <200 buniek/μl, vek nad 34 rokov. HIV infekcia nezhoršuje priebeh CIDD a rakoviny krčka maternice. Na sledovanie progresie procesu je dôležité časté odbery sterov podľa Papanicolaoua. Vykonávanie HAART môže spôsobiť zastavenie infekcie papilomavírusom, regresiu rakoviny krčka maternice, ale jej vplyv na rakovinu krčka maternice nebol skúmaný.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Spinocelulárny karcinóm konečníka a vulvy

Spinocelulárny karcinóm konečníka a vulvy je spôsobený ľudským papilomavírusom a je častejší u pacientov infikovaných HIV. Predpokladá sa, že vysoký výskyt tejto patológie u pacientov infikovaných HIV je spôsobený skôr vysokým výskytom rizikového správania, t. j. análneho pohlavného styku, než samotným HIV. Análna dysplázia je bežná, čo môže spôsobiť, že spinocelulárny karcinóm konečníka bude veľmi agresívny. Liečba zahŕňa chirurgické odstránenie nádoru, rádioterapiu a kombinovanú modálnu chemoterapiu s mitomycínom alebo cisplatinou a 5-fluóruracilom.

Ako sa diagnostikuje HIV a AIDS?

Skríningové testy na HIV (na detekciu protilátok) sa pravidelne odporúčajú ľuďom v rizikovej skupine. Ľudia s veľmi vysokým rizikom, najmä tí, ktorí sú sexuálne aktívni, majú viacero sexuálnych partnerov a nepraktizujú bezpečný sex, by sa mali nechať testovať každých 6 mesiacov. Toto testovanie je anonymné, dostupné a často bezplatné v mnohých verejných a súkromných inštitúciách po celom svete.

Na HIV infekciu sa podozrievajú pacienti s pretrvávajúcou nevysvetliteľnou generalizovanou lymfadenopatiou alebo s ktorýmkoľvek zo stavov uvedených v kategóriách B alebo C. Na HIV infekciu by sa malo podozrievať aj u vysoko rizikových pacientov s nešpecifickými príznakmi, ktoré môžu predstavovať akútnu primárnu HIV infekciu. Po stanovení diagnózy HIV infekcie by sa malo štádium ochorenia určiť pomocou vírusovej záťaže v plazme a počtu CD4+ lymfocytov. Počet CD4+ lymfocytov sa vypočíta z počtu bielych krviniek, percenta lymfocytov a percenta lymfocytov, ktoré majú CD4. Normálny počet CD4+ lymfocytov u dospelých je 750 ± 250 buniek/μl. Testovanie protilátok proti HIV je citlivé a špecifické s výnimkou prvých týždňov po infekcii. Enzymovo-imunosorbentný test (ELISA) – test na protilátky proti HIV – je vysoko citlivý, ale niekedy môže poskytnúť falošne pozitívne výsledky. Preto musí byť pozitívny výsledok testu ELISA potvrdený špecifickejším testom, ako je Western blot. Nové rýchle testy na krv a sliny sa vyrábajú rýchlo, nevyžadujú technicky zložité manipulácie a vybavenie a umožňujú testovanie v rôznych prostrediach a okamžité oznámenie výsledku pacientovi. Pozitívne výsledky týchto testov musia byť potvrdené štandardnými krvnými testami.

Ak existuje podozrenie na infekciu HIV napriek absencii protilátok v krvi (počas prvých niekoľkých týždňov po infekcii), plazma sa môže testovať na HIV RNA. Použité testy amplifikácie nukleových kyselín sú citlivé a špecifické. Detekcia antigénu HIV p24 pomocou ELISA je menej špecifická a citlivá ako priama detekcia HIV v krvi. Stanovenie koncentrácie HIV RNA (virióny) vyžaduje sofistikované metódy, ako je PCR s reverznou transkripciou (RT-PCR) alebo testovanie DNA brushom, ktoré sú citlivé na veľmi nízke hladiny HIV RNA. Kvantifikácia HIV RNA v plazme sa používa na určenie prognózy a monitorovanie účinnosti liečby. Hladina HIV v plazme alebo vírusová záťaž odráža replikačnú aktivitu. Vysoká nastavená hodnota (relatívne stabilná hladina vírusovej záťaže, ktorá zostáva na rovnakej úrovni ako počas primárnej infekcie) naznačuje vysoké riziko poklesu hladiny CD4+ lymfocytov a vzniku oportúnnych infekcií aj u pacientov bez klinických prejavov, ako aj u imunokompetentných pacientov (pacienti s hladinou CD4+ lymfocytov > 500 buniek/μl).

Infekcia HIV sa delí na štádiá na základe klinických prejavov (v poradí podľa vzostupnej závažnosti – kategórie A, B, C) a počtu CD4+ lymfocytov (>500, 200 – 499, <200 buniek/μl). Klinická kategória sa priraďuje na základe najzávažnejšieho ochorenia, ktoré pacient mal alebo má. Pacient teda nemôže byť preradený do nižšej klinickej kategórie.

Diagnóza rôznych oportúnnych infekcií, nádorov a iných syndrómov, ktoré sa vyvíjajú u pacientov infikovaných HIV, je opísaná vo väčšine smerníc. Väčšina otázok sa týka špecifickej HIV infekcie.

Hematologické abnormality sú bežné a aspirácia a biopsia kostnej drene môžu byť veľmi užitočné pri objasňovaní niektorých syndrómov (napr. cytopénie, lymfóm, rakovina). Sú tiež užitočné pri diagnostike diseminovaných infekcií spôsobených MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, ľudským parvovírusom B19, Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii) a Leishmania. Väčšina pacientov má normoregeneratívnu alebo hyperregeneratívnu kostnú dreň napriek periférnym cytopéniám, ktoré odrážajú periférnu deštrukciu krvných elementov. Hladiny železa sú zvyčajne normálne alebo zvýšené, čo odráža anémiu chronického ochorenia (zhoršené spätné využitie železa). Bežná je mierna až stredne ťažká plazmocytóza, lymfoidné agregáty, veľký počet histiocytov a dysplastické zmeny v hematopoetických bunkách.
Na diagnostiku neurologických syndrómov spojených s HIV je často potrebná kontrastná CT alebo MRI.

Ako sa lieči HIV infekcia a AIDS?

Cieľom HAART je maximálne potlačenie replikácie vírusu. Úplné potlačenie replikácie na nedetekovateľné hladiny je možné, ak pacienti užívajú lieky viac ako 95 % času. Dosiahnutie takejto kompliancie je však náročné. Čiastočné potlačenie replikácie (neschopnosť znížiť hladiny HIV RNA v plazme na nedetekovateľné hladiny) naznačuje rezistenciu HIV a vysokú pravdepodobnosť zlyhania následnej liečby. Po začatí HAART u niektorých pacientov dochádza k zhoršeniu klinického stavu napriek zvýšeniu počtu CD4+ lymfocytov. Deje sa to v dôsledku reakcie imunitného systému na predtým subklinické oportúnne infekcie alebo na mikrobiálne antigény, ktoré zostali po úspešnej liečbe. Tieto reakcie môžu byť závažné a nazývajú sa zápalové syndrómy imunitnej obnovy (IRIS).

Účinnosť HAART sa hodnotí hladinou vírusovej RNA v plazme po 4-8 týždňoch v prvých mesiacoch a potom po 3-4 mesiacoch. Pri úspešnej terapii sa HIV RNA prestáva detegovať do 3-6 mesiacov. Zvýšenie vírusovej záťaže je najskorším príznakom zlyhania liečby. Ak je liečba neúčinná, štúdiom citlivosti (rezistencie) na lieky je možné stanoviť citlivosť dominantného variantu HIV na všetky dostupné lieky pre adekvátnu úpravu liečby.

Rastúci počet pacientov, ktorí dostávajú nedostatočné liečebné režimy, prispieva k tvorbe mutantných foriem HIV, ktoré majú vyššiu rezistenciu na lieky, ale sú podobné divokému typu HIV a vykazujú menšiu schopnosť znižovať hladiny CD4+ lymfocytov.

Lieky v troch z piatich tried inhibujú reverznú transkriptázu blokovaním jej RNA-dependentnej alebo DNA-dependentnej polymerázovej aktivity. Nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI) sú fosforylované a premieňané na aktívne metabolity, ktoré súťažia o inkorporáciu do vírusovej DNA. Kompetitívne inhibujú reverznú transkriptázu HIV a zastavujú syntézu vlákna DNA. Nukleotidové inhibítory reverznej transkriptázy ju inhibujú rovnakým spôsobom ako nukleozidové, ale na rozdiel od nich nevyžadujú predbežnú fosforyláciu. Nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy sa priamo viažu na samotný enzým. Inhibítory proteázy inhibujú vírusovú proteázu, ktorá je rozhodujúca pre dozrievanie dcérskych viriónov HIV po výstupe z hostiteľskej bunky. Inhibítory fúzie blokujú väzbu HIV na receptory CD4+ lymfocytov, čo je nevyhnutné pre vstup vírusu do buniek.

Na úplné potlačenie replikácie divokého typu HIV je zvyčajne potrebná kombinácia 3 – 4 liekov z rôznych tried. Antiretrovírusová terapia sa vyberá s ohľadom na sprievodné ochorenia (napr. dysfunkcia pečene) a iné lieky užívané pacientom (na prevenciu liekových interakcií). Na dosiahnutie maximálnej zhody medzi lekárom a pacientom je potrebné používať dostupné a dobre tolerované terapeutické režimy, ako aj užívať lieky raz denne (najlepšie) alebo dvakrát denne. Odporúčania odborníkov týkajúce sa začatia, výberu, zmeny a ukončenia terapie, ako aj špecifiká liečby pre ženy a deti, sú pravidelne aktualizované a prezentované na www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Keď antiretrovírusové lieky interagujú navzájom, ich účinnosť sa môže synergicky zvýšiť. Napríklad subterapeutická dávka ritonaviru (100 mg) sa môže kombinovať s akýmkoľvek iným liekom z triedy inhibítorov proteáz (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir inhibuje pečeňové enzýmy, ktoré metabolizujú iné inhibítory proteáz, čím zvyšuje ich koncentráciu a účinnosť. Ďalším príkladom je kombinácia lamivudínu (3TC) a zidovudínu (ZDV). Pri monoterapii sa rezistencia rýchlo rozvíja. Mutácia, ktorá spôsobuje rezistenciu na 3TC, však zároveň zvyšuje citlivosť HIV na ZDV. Tieto dva lieky sú teda synergické.

Interakcie medzi antiretrovírusovými liekmi však môžu viesť aj k zníženiu účinnosti každého z nich. Jeden liek môže urýchliť elimináciu iného (indukciou pečeňových enzýmov systému cytochrómu P-450 zodpovedných za elimináciu). Druhým, málo pochopeným mechanizmom interakcie niektorých nukleotidových inhibítorov reverznej transkriptázy (zidovudín a stavudín) je zníženie antivírusovej aktivity bez urýchlenia eliminácie lieku.

Kombinácia liekov často zvyšuje riziko vedľajších účinkov v porovnaní s monoterapiou rovnakými liekmi. Jedným z možných dôvodov je metabolizmus inhibítorov proteáz v pečeni v systéme cytochrómu P-450, ktorý inhibuje metabolizmus (a podľa toho zvyšuje koncentráciu) iných liekov. Ďalším mechanizmom je sumačná toxicita liekov: kombinácia nucleosidových inhibítorov reverznej transkriptázy (NRTI), ako sú d4T a ddl, zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nežiaducich metabolických účinkov a periférnej neuropatie. Vzhľadom na to, že mnohé lieky môžu interagovať s antiretrovírusovými liekmi, je vždy potrebné pred začatím užívania nového lieku skontrolovať ich kompatibilitu. Okrem toho treba povedať, že grapefruitová šťava a odvar z ľubovníka bodkovaného znižujú aktivitu niektorých antiretrovírusových liekov, a preto by sa mali vylúčiť.

Vedľajšie účinky: ťažká anémia, pankreatitída, hepatitída, zhoršená glukózová tolerancia - môžu byť zistené krvnými testami ešte pred objavením sa prvých klinických prejavov. Pacienti by mali byť pravidelne vyšetrovaní (klinicky a s príslušnými laboratórnymi testami), najmä pri predpísaní nového lieku alebo pri objavení sa nejasných príznakov.

Medzi metabolické poruchy patria vzájomne prepojené syndrómy redistribúcie tuku, hyperlipidémie a inzulínovej rezistencie. Redistribúcia podkožného tuku z tváre a distálnych končatín do trupu a brucha je bežná. To spôsobuje u pacientov znetvorenie a stres. Kozmetická terapia injekciami kolagénu alebo kyseliny polymliečnej má priaznivý účinok. Hyperlipidémia a hyperglykémia spôsobené inzulínovou rezistenciou a nealkoholickou steatohepatitídou môžu byť sprevádzané lipodystrofiou. Lieky všetkých tried môžu spôsobiť tieto metabolické poruchy. Niektoré lieky, ako napríklad ritonavir alebo d4T, majú tendenciu zvyšovať hladiny lipidov, zatiaľ čo iné, ako napríklad atazanavir, majú na hladiny lipidov minimálny vplyv.

Pravdepodobne existuje viacero mechanizmov, ktoré vedú k metabolickým poruchám. Jedným z nich je mitochondriálna toxicita. Riziko vzniku mitochondriálnej toxicity a následne metabolických porúch sa líši v závislosti od triedy liekov (najvyššie u NRTI a PI) a v rámci každej triedy: napríklad medzi NRTI je najvyššie riziko pri d4T. Tieto poruchy sú závislé od dávky a zvyčajne sa objavujú v prvých 1 – 2 rokoch liečby. Vzdialené poruchy a optimálna liečba metabolických porúch neboli skúmané. Môžu sa použiť lieky znižujúce hladinu lipidov (statíny) a lieky, ktoré zvyšujú citlivosť buniek na inzulín (glitazóny).

Medzi kostné komplikácie HAART patrí asymptomatická osteopénia a osteoporóza, ktoré sú bežné u pacientov s metabolickými poruchami. Zriedkavo sa vyvinie avaskulárna nekróza veľkých kĺbov (bedrový kĺb, rameno) sprevádzaná silnou bolesťou a dysfunkciou kĺbov. Príčiny kostných komplikácií nie sú dostatočne objasnené.

Prerušenie liečby HAART je relatívne bezpečné za predpokladu, že sa všetky lieky vysadia súčasne. Prerušenie liečby môže byť potrebné pri chirurgickej liečbe alebo keď je toxicita lieku refraktérna na liečbu alebo si vyžaduje liečbu. Po prerušení liečby na identifikáciu toxického lieku sa rovnaké lieky podávajú v monoterapii niekoľko dní, čo je pre väčšinu liekov bezpečné. Výnimkou je abakavir: pacienti, ktorí mali pri prvom podaní abakaviru horúčku a vyrážku, môžu pri jeho opätovnom podaní vyvinúť závažné a dokonca fatálne reakcie z precitlivenosti.

Celoživotná starostlivosť

Hoci nové liečebné postupy výrazne zvýšili nádeje na prežitie ľudí s HIV, stav mnohých pacientov sa zhoršuje a zomierajú. Smrť na infekciu HIV je zriedkakedy náhla. Pacienti majú zvyčajne čas zvážiť svoje zámery. Zámery by sa však mali zaznamenať čo najskôr vo forme trvalej plnej moci na starostlivosť s jasnými pokynmi pre celoživotnú starostlivosť. Mali by byť k dispozícii všetky právne dokumenty vrátane plnej moci a závetu. Tieto dokumenty sú obzvlášť dôležité pre homosexuálnych pacientov z dôvodu úplného nedostatku ochrany dedičstva a iných práv (vrátane návštev a rozhodovania) partnera.

Keď pacienti umierajú, lekári musia predpisovať lieky proti bolesti, lieky na zmiernenie anorexie, úzkosti a všetkých ostatných príznakov stresu. Významný úbytok hmotnosti u pacientov v posledných štádiách AIDS robí starostlivosť o pleť obzvlášť dôležitou. Komplexná hospicová podpora je dobrou voľbou pre ľudí umierajúcich na AIDS. Hospice sú však stále podporované iba individuálnymi darmi a pomocou všetkých, ktorí sú ochotní a schopní pomôcť, takže ich podpora je stále poskytovaná doma.

Ako sa predchádza infekcii HIV a AIDS?

Vakcíny proti HIV sa vyvíjajú veľmi ťažko kvôli vysokej variabilite povrchových proteínov HIV, čo umožňuje širokú škálu antigénnych variantov HIV. Napriek tomu je veľké množstvo potenciálnych vakcín v rôznych štádiách výskumu, ktoré by mali zabrániť infekcii alebo ju zlepšiť.

Prevencia prenosu HIV

Vzdelávanie ľudí je veľmi účinné. Výrazne znížilo prevalenciu infekcie v niektorých krajinách, najmä v Thajsku a Ugande. Vzhľadom na to, že sexuálny kontakt je hlavnou príčinou infekcie, najvhodnejším opatrením je vzdelávanie zamerané na elimináciu nebezpečných sexuálnych praktík. Aj keď je známe, že obaja partneri sú HIV negatívni a nikdy neboli neverní, bezpečný sex je stále nevyhnutný. Kondómy poskytujú najlepšiu ochranu, ale lubrikanty na báze oleja môžu poškodiť latex, čím sa zvyšuje riziko roztrhnutia kondómu. ART u HIV-infikovaných ľudí znižuje riziko sexuálneho prenosu, ale rozsah tohto zníženia nie je známy.

Bezpečný sex je naďalej vhodný na ochranu HIV-infikovaných jedincov aj ich partnerov. Napríklad nechránený sexuálny kontakt medzi HIV-infikovanými jedincami môže viesť k prenosu rezistentných alebo virulentnejších kmeňov HIV, ako aj iných vírusov (CMV, vírus Epstein-Barrovej, HSV, vírus hepatitídy B), ktoré spôsobujú závažné ochorenie u pacientov s AIDS.

Užívatelia drog podávajúcich intravenózne by mali byť upozornení na riziká používania nesterilných ihiel a striekačiek. Upozornenie môže byť účinnejšie v kombinácii s poskytovaním sterilných ihiel a striekačiek, liečbou drogovej závislosti a rehabilitáciou.

Anonymné testovanie na HIV s možnosťou konzultácie so špecialistom pred testom alebo po ňom by malo byť dostupné pre všetkých. Tehotné ženy s pozitívnym testom sú informované o riziku prenosu vírusu z matky na plod. Riziko sa znižuje o dve tretiny pri monoterapii ZDV alebo nevirapínom a možno ešte viac pri kombinácii dvoch alebo troch liekov. Liečba môže byť toxická pre matku alebo plod a nemôže spoľahlivo zabrániť prenosu. Niektoré ženy sa rozhodnú ukončiť tehotenstvo z týchto alebo iných dôvodov.

V niektorých častiach sveta, kde sa darovanie krvi a orgánov bežne testuje modernými metódami (ELISA), sa riziko prenosu HIV prostredníctvom transfúzie krvi pravdepodobne pohybuje medzi 1:10 000 a 1:100 000 transfúzií. Prenos je stále možný, pretože testy na protilátky môžu byť v počiatočných štádiách infekcie falošne negatívne. V Spojených štátoch bol teraz zavedený skríning krvi na protilátky aj antigén p24, ktorý môže ďalej znižovať riziko prenosu. Na ďalšie zníženie rizika prenosu HIV sa od ľudí s rizikovými faktormi infekcie HIV, dokonca aj od tých, ktorí ešte nemajú v krvi protilátky proti HIV, žiada, aby nedarovali krv ani orgány.

Aby sa zabránilo prenosu HIV z pacientov, zdravotnícki pracovníci by mali nosiť rukavice v situáciách, keď je možný kontakt so sliznicami alebo telesnými tekutinami pacienta, a mali by vedieť, ako sa vyhnúť pichnutiu a porezaniu. Sociálni pracovníci starajúci sa o pacientov doma by mali nosiť rukavice, ak existuje možnosť kontaktu s telesnými tekutinami. Povrchy alebo nástroje kontaminované krvou alebo inými telesnými tekutinami by sa mali umyť a dezinfikovať. Medzi účinné dezinfekčné prostriedky patrí teplo, peroxidy, alkoholy, fenoly a chlórnan (bielidlo). Izolácia HIV-infikovaných pacientov nie je potrebná, s výnimkou prípadov, keď je to indikované z dôvodu oportúnnych infekcií (napr. tuberkulóza). Dohoda o opatreniach na prevenciu prenosu vírusu z HIV-infikovaných zdravotníckych pracovníkov na pacientov sa zatiaľ nedosiahla.

Postexpozičná profylaxia HIV infekcie

Preventívna liečba HIV infekcie je indikovaná pri penetrujúcich ranách s krvou infikovanou HIV vniknutou do rany (zvyčajne pri piercingu) alebo pri masívnom kontakte krvi infikovanej HIV so sliznicami (oči, ústa). Riziko infekcie v dôsledku poškodenia kože presahuje 0,3 % a po kontakte so sliznicami je približne 0,09 %. Riziko sa úmerne zvyšuje v závislosti od množstva biologického materiálu (vyššie pri viditeľne kontaminovaných predmetoch, poškodení dutými ostrými predmetmi), hĺbky poškodenia a vírusovej záťaže v krvi, ktorá vnikla. V súčasnosti sa na zníženie rizika infekcie odporúča kombinácia 2 NRTI (ZDV a ZTC) alebo 3 liekov (NRTI + PI alebo NNRTI; nevirapín sa nepoužíva, pretože spôsobuje hepatitídu (zriedkavá, ale s ťažkým priebehom)) počas 1 mesiaca. Výber kombinácie závisí od stupňa rizika v dôsledku typu kontaktu. Monoterapia ZDV môže znížiť riziko prenosu po poraneniach ostrými predmetmi približne o 80 %, hoci neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by to podporovali.

Prevencia oportúnnych infekcií

Pre mnohé oportúnne infekcie je k dispozícii účinná chemoprofylaxia HIV infekcie. Znižuje výskyt ochorení spôsobených P. jiroveci, Candida, Cryptococcus a MAC. U pacientov s imunitnou resurrenciou počas liečby, obnovením počtu CD4+ lymfocytov nad prahové hodnoty po dobu > 3 mesiacov, je možné profylaxiu ukončiť.

Pacienti s počtom CD4+ lymfocytov <200 buniek/mm3 by mali dostať primárnu profylaxiu proti pneumónii spôsobenej P. jiroveci a toxoplazmatickej encefalitíde. Kombinácia trimetoprimu a sulfametoxazolu, podávaná denne alebo 3-krát týždenne, je vysoko účinná. Vedľajšie účinky možno minimalizovať podávaním lieku 3-krát týždenne alebo postupným zvyšovaním dávky. Niektorí pacienti, ktorí netolerujú trimetoprim-sulfametoxazol, dobre tolerujú dapsón (100 mg jedenkrát denne). U malého podielu pacientov, u ktorých sa počas liečby týmito liekmi objavia obťažujúce vedľajšie účinky (horúčka, neutropénia, vyrážka), sa môže použiť aerosólový pentamidín (300 mg jedenkrát denne) alebo atovakvón (1500 mg jedenkrát denne).

Pacienti s počtom CD4+ lymfocytov <75 buniek/mm3 by mali dostať primárnu profylaxiu proti diseminácii MAC azitromycínom, klaritromycínom alebo rifabutínom. Azitromycín je uprednostňovaný, pretože sa môže podávať ako dve tablety po 600 mg týždenne a poskytuje ochranu (70 %) porovnateľnú s ochranou poskytovanou denným klaritromycínom. Okrem toho neinteraguje s inými liekmi. Pacienti s podozrením na latentnú TBC (s akýmkoľvek počtom CD4+ lymfocytov) by mali byť liečení rifampicínom alebo rifabutínom plus pyrazínamid denne počas 2 mesiacov alebo izoniazidom denne počas 9 mesiacov, aby sa zabránilo reaktivácii.

Na primárnu prevenciu plesňových infekcií (kandidóza pažeráka, kryptokoková meningitída a pneumónia) sa flukonazol perorálne úspešne používa denne (100 – 200 mg jedenkrát denne) alebo týždenne (400 mg). Nemal by sa však používať často kvôli vysokým nákladom na profylaktickú liečbu, dobrej diagnostike a liečbe tejto patológie.

Sekundárna profylaxia flukonazolom sa predpisuje pacientom, u ktorých sa vyvinula orálna, vaginálna alebo ezofageálna kandidóza alebo kryptokokové infekcie. Anamnéza histoplazmózy je indikáciou pre profylaxiu itrakonazolom. Pacientom s latentnou toxoplazmózou, ktorí majú sérové protilátky (IgG) proti Toxoplasma gondii, sa predpisuje trimetoprim-sulfametoxazol (v rovnakých dávkach ako pri profylaxii pneumocystických zápalových ochorení), aby sa zabránilo reaktivácii procesu a následnej toxoplazmatickej encefalitíde. Latentná infekcia je v Spojených štátoch menej častá (približne 15 % dospelých) v porovnaní s Európou a väčšinou rozvinutých krajín. Sekundárna profylaxia je indikovaná aj pacientom s predchádzajúcou pneumocystických zápalovými ochoreniami, infekciou HSV a prípadne aspergilózou.

Aká je prognóza HIV infekcie a AIDS?

Ako už bolo spomenuté, riziko vzniku AIDS a/alebo úmrtia je určené počtom CD4+ lymfocytov v krátkodobom horizonte a hladinou HIV RNA v krvnej plazme v dlhodobom horizonte. Pri každom trojnásobnom (0,5 log10) zvýšení vírusovej záťaže sa úmrtnosť v nasledujúcich 2 – 3 rokoch zvyšuje o 50 %. Ak sa HIV infekcia účinne lieči, vedie to k zvýšeniu počtu CD4+ lymfocytov a hladina HIV RNA v plazme veľmi rýchlo klesá. Morbidita a úmrtnosť spojená s HIV je zriedkavá, keď je počet CD4+ lymfocytov > 500 buniek/μl, nízka pri 200 – 499 bunkách/μl, stredná pri 50 – 200 bunkách/μl a vysoká, keď počet CD4+ lymfocytov klesne na menej ako 50 v 1 μl.

Keďže adekvátna antivírusová liečba HIV infekcie môže spôsobiť významné a dlhotrvajúce vedľajšie účinky, nemala by sa predpisovať všetkým pacientom. Súčasnými indikáciami na začatie antivírusovej liečby HIV infekcie sú počet CD4+ lymfocytov <350 buniek/μl a hladina HIV RNA v plazme >55 000 kópií/ml. Použitie konvenčných kombinácií antiretrovírusových liekov na liečbu HIV infekcie (vysoko aktívna antiretrovírusová liečba - HAART) je zamerané na zníženie hladiny HIV RNA v plazme a zvýšenie počtu CD4+ lymfocytov (obnova alebo obnova imunity). Zníženie počtu CD4+ lymfocytov a zvýšenie hladiny HIV RNA v porovnaní s týmito hodnotami pred liečbou znižuje pravdepodobnosť účinnosti predpísanej liečby. Určité zlepšenie je však možné aj u pacientov so závažnou imunosupresiou. Zvýšenie počtu CD4+ lymfocytov znamená zodpovedajúce zníženie rizika oportúnnych infekcií, iných komplikácií a úmrtia. S obnovením imunity sa môžu zlepšiť aj stavy, ktoré nie sú špecificky liečené (napr. kognitívna dysfunkcia vyvolaná HIV) alebo tie, ktoré boli predtým považované za nevyliečiteľné (napr. progresívna multifokálna leukoencefalopatia). Zlepšuje sa aj prognóza nádorov (napr. lymfóm, Kaposiho sarkóm) a oportúnnych infekcií. Vakcíny, ktoré by mohli zlepšiť imunitu voči HIV u infikovaných pacientov, sa skúmajú už mnoho rokov, ale zatiaľ nie sú účinné.