Uzavreté poranenia a trauma močového mechúra

V čase mieru tvoria uzavreté poranenia a traumy močového mechúra 0,4 % všetkých typov poranení a 15 % u ľudí s poraneniami močových orgánov. Pri poraneniach panvy sa vyskytujú u 7,5 %, pri uzavretých poraneniach brucha u 13,4 % obetí. Izolované extraperitoneálne poranenia sa vyskytujú v priemere v 26 % pozorovaní, intraperitoneálne u 12 %.

Najčastejšie je poškodenie močového mechúra kombinované so zlomeninou panvových kostí (40-42%), prasknutím čreva (4-10%), inými vnútornými orgánmi (8-10%) so súčasným poškodením panvových kostí (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje uzavreté poranenia a traumy močového mechúra?

Sú opísané spontánne ruptúry močového mechúra, jeho poškodenie pri inštrumentálnych vyšetreniach: cystolitotripsia, TUR a hydraulická distenzia na zvýšenie kapacity.

Mechanizmus ruptúry závisí od povahy a sily traumatického nárazu a stupňa naplnenia močového mechúra močom. Náhle zvýšenie intravezikálneho tlaku sa prenáša rovnakou silou na všetky steny močového mechúra obsahujúce moč. V tomto prípade jeho bočné steny, obklopené kosťami, a dno močového mechúra priliehajúce k panvovej bránici pôsobia proti zvýšenému intravezikálnemu tlaku, zatiaľ čo najmenej chránená a najviac ztenčená časť močového mechúra, otočená do brušnej dutiny, praskne. Intraperitoneálne ruptúry steny močového mechúra, ku ktorým dochádza týmto mechanizmom, sa šíria zvnútra von: najprv sliznica, potom submukózna a svalová vrstva a nakoniec peritoneum.

V mnohých pozorovaniach zostalo peritoneum neporušené, čo viedlo k subperitoneálnemu šíreniu obsahu močového mechúra. Podobná hydrodynamická ruptúra môže byť dôsledkom kompresie preplneného močového mechúra prekrývajúcimi sa fragmentmi panvového prstenca počas jeho zlomenín bez priameho poranenia steny močového mechúra fragmentmi kostí.

Ďalším ovplyvňujúcim faktorom je napätie pubických väzov, keď sa fragmenty lonových kostí a pubickej symfýzy rozchádzajú. V tomto prípade je najčastejšie náchylná na prasknutie extraperitoneálna časť močového mechúra. Nakoniec je poškodenie močového mechúra v blízkosti jeho krčka spôsobené posunutými fragmentmi lonových a sedacích kostí, hoci sa počas operácie v rane močového mechúra zriedkavo zisťujú.

Táto skutočnosť vysvetľuje elasticitu panvového kruhu, v dôsledku čoho môžu úlomky kostí, ktoré poranili močový mechúr v čase poranenia, následne opustiť kanál rany. Nie všetky zlomeniny panvových kostí, a to ani pri porušení kontinuity panvového kruhu, sú sprevádzané ruptúrami močového mechúra. Zrejme na jeho poranenie je potrebné mať v ňom dostatočné množstvo moču, čo prispieva k tesnému umiestneniu stien k panvovým kostiam a menšiemu posunu močového mechúra v čase poranenia.

Rozlišuje sa medzi kontúziami, neúplnými ruptúrami steny močového mechúra (moč sa nevylieva za jej hranice) a úplnými ruptúrami s únikom moču do okolitých tkanív alebo brušnej dutiny. Neúplná ruptúra sa stáva úplnou v dôsledku zápalových a nekrotických zmien v rane, preplnenia močového mechúra močom a zvýšeného intravezikálneho tlaku počas močenia. Tento mechanizmus vedie k dvojstupňovej ruptúre.

Príznaky uzavretých poranení a traumy močového mechúra

Uzavreté poranenia močového mechúra sa vyznačujú kombináciou príznakov poškodenia samotného močového mechúra, príznakov poškodenia iných orgánov a panvových kostí, prejavov skorých a neskorých komplikácií poranenia. Hematúria, poruchy močenia, bolesť v podbrušku alebo v suprapubickej oblasti pri prvotnom vyšetrení pacienta s traumou v anamnéze nám umožňujú podozrenie na poškodenie močového mechúra.

Izolované poranenia spôsobujú bolesť v suprapubickej oblasti, poruchu močenia a hematúriu. Poruchy močenia spojené s poranením močového mechúra sa líšia. Povaha poruchy súvisí so stupňom vyprázdňovania močového mechúra cez ranu ústiacu do okolitých tkanív alebo do brušnej dutiny. Kontúzie a neúplné ruptúry močového mechúra spôsobujú časté, bolestivé močenie a je možná akútna retencia moču.

Niekedy, pri menších poraneniach, močenie zostáva normálne. Úplné ruptúry sa vyznačujú absenciou spontánneho močenia s častými a bolestivými nutkaniami, ale na rozdiel od retencie moču sa tympanitída určuje nad pubis. Pri extraperitoneálnom poškodení sa čoskoro prejaví narastajúca tuposť, ktorá nemá jasné hranice; pri intraperitoneálnych ruptúrach sa tympanitída kombinuje s prítomnosťou voľnej tekutiny v brušnej dutine. Pri ruptúrach močového mechúra na pozadí neúspešných nutkaní na močenie je niekedy možné uvoľniť niekoľko kvapiek krvi, dlhodobá absencia močenia a nutkanie na močenie.

Dôležitým príznakom traumy močového mechúra je hematúria, ktorej intenzita závisí od typu poranenia a jeho lokalizácie. Pri kontúziách, vonkajších a vnútorných neúplných, intraperitoneálnych ruptúrach je makrohematúria krátkodobá alebo dokonca chýba, zatiaľ čo pri významných ruptúrach v krčku a trojuholníku močového mechúra je výrazná. Izolované ruptúry močového mechúra sú však extrémne zriedkavo sprevádzané významnou stratou krvi a šokom.

Pri intraperitoneálnych ruptúrach močového mechúra sa peritoneálne príznaky vyvíjajú pomaly, postupne sa zhoršujú (počas 2-3 dní), sú slabo výrazné a nestále, čo je často dôvodom neskorej diagnózy močovej peritonitídy.

Bolesť, spočiatku lokalizovaná v suprapubickej oblasti, sa stáva difúznou, sprevádzanou črevnou parézou, nadúvaním brucha, retenciou stolice a plynov, nevoľnosťou a vracaním. Po očistnom klystíre dochádza k uvoľneniu stolice a plynov. Brucho sa zúčastňuje dýchania, napätie svalov brušnej steny a bolesť pri palpácii brucha sú nevýznamné alebo mierne výrazné, peritoneálne príznaky sú slabo vyjadrené, črevná peristaltika je počuť dlhodobo.

Po 24 hodinách sa stav pacienta zhorší, pridávajú sa príznaky intoxikácie, vyvíja sa leukocytóza a azotémia. Infikovaný moč vstupujúci do brušnej dutiny vedie k skoršiemu objaveniu sa obrazu difúznej peritonitídy, ale v tomto prípade sa do popredia dostáva klinický obraz dynamickej črevnej obštrukcie sprevádzanej prudkým nadúvaním čreva. Pri absencii anamnestických informácií o poranení sa takýto klinický obraz považuje za otravu jedlom.

V prípade extraperitoneálneho poranenia sa po niekoľkých hodinách po poranení intenzita hematúrie znižuje, ale zvyšuje sa frekvencia a bolestivosť nutkania na močenie. V suprapubickej a inguinálnej oblasti sa objavuje opuch kože a podkožného tkaniva vo forme cestovitého opuchu. Stav postihnutého sa postupne zhoršuje v dôsledku narastajúcej močovej intoxikácie a vzniku panvovej flegmóny alebo abscesov, o čom svedčí vysoká telesná teplota, neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, hypochrómna anémia, zvýšenie reziduálneho dusíka, močoviny a kreatinínu v krvnom sére v laboratórnych testoch.

V 50 – 80 % prípadov sú pacienti s kombinovanými poraneniami močového mechúra v stave kolapsu a šoku, čo významne mení charakter klinických prejavov a komplikuje diagnostiku. Izolované zlomeniny panvových kostí s perivezikálnym hematómom sa môžu prejaviť aj ako bolesť, dyzúria, napätie a citlivosť pri palpácii prednej brušnej steny, plynatosť, zadržiavanie stolice a moču. Tieto príznaky pravdepodobne súvisia s podráždením parietálneho peritonea hematómom, kompresiou hrdla močového mechúra.

Podozrenie na poškodenie močového mechúra je indikáciou pre špeciálne štúdie, ktoré nám umožňujú potvrdiť fakt poškodenia močového mechúra, určiť jeho typ a naplánovať taktiku liečby.

Komplikácie uzavretých poranení a traumy močového mechúra

Komplikácie poranení močového mechúra najčastejšie vznikajú v dôsledku neskorej diagnostiky poškodenia alebo predčasnej liečby.

Komplikácie poranení močového mechúra:

• zväčšujúci sa urohematóm:
• panvový flegmón;
• lokalizované abscesy;
• zápal pobrušnice močových ciest;
• adhézna črevná obštrukcia;
• sepsa.

Ak dôjde k poškodeniu hrdla močového mechúra, vagíny a konečníka, bez včasného odstránenia sa vyvinie močová inkontinencia, močové fistuly a striktúry. Následne môže byť potrebná plastická chirurgia.

Rozsiahla trauma krížovej kosti, sakrálnych koreňov alebo panvových nervov má za následok denerváciu močového mechúra a dysfunkciu močenia. Ak je príčinou dysfunkcie močového mechúra porucha inervácie, môže byť istý čas potrebná katetrizácia. Pri niektorých závažných poraneniach sakrálneho plexu môže byť dysfunkcia močenia pretrvávajúca v dôsledku zníženého svalového tonusu močového mechúra a jeho neurogénnej dysfunkcie.

Komplikácie z kontúzií a neúplných ruptúr močového mechúra sú zriedkavé: hematúria, infekcia močových ciest, znížený objem močového mechúra a menej často tvorba pseudodivertikul močového mechúra.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika uzavretých poranení a traumy močového mechúra

Diagnóza uzavretých poranení močového mechúra je založená na analýze okolností a mechanizmu poranenia, údajoch z fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych a rádiologických diagnostických metódach.

V prednemocničnej fáze je diagnostika poranení močového mechúra náročná: iba 20 – 25 % obetí je odoslaných do nemocníc so správne stanovenou diagnózou, kde rozpoznanie extraperitoneálnych ruptúr nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Vysoká frekvencia kombinácií poranení močového mechúra so zlomeninami panvových kostí upozorňuje lekárov a pri prítomnosti zodpovedajúcich ťažkostí, porúch močenia, krvi v moči je potrebné ďalšie ultrazvukové a rádiografické vyšetrenie, ktoré umožňuje včasnú správnu diagnózu a chirurgickú liečbu v prvých hodinách po hospitalizácii.

Situácia je úplne iná pri diagnóze intraperitoneálnych ruptúr. Typický obraz intraperitoneálneho poškodenia sa vyskytuje približne u 50 % obetí, a preto je pozorovanie pacientov oneskorené. Klinické príznaky poranenia (vážny celkový stav; rýchly pulz, nadúvanie, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, príznaky podráždenia pobrušnice, poruchy močenia a ďalšie príznaky) chýbajú alebo sú slabo vyjadrené na pozadí šoku a straty krvi.

Odreniny, modriny a iné známky traumy v oblasti brucha a panvy, objasnenie mechanizmu poranenia, posúdenie stavu pacienta a stupňa naplnenia močového mechúra pomáhajú pri podozrení na jeho poranenie. Palpácia cez konečník určuje prítomnosť jeho poranenia, hematóm a únik moču pri zlomeninách kostí, previs vezikorektálneho záhybu.

Pri vyšetrení pacienta je potrebné venovať pozornosť oderom a subkutánnym hematómom prednej brušnej steny, hematómom na hrádzi a vnútorných stehnách. Je potrebné vizuálne posúdiť farbu moču.

Najtypickejšími príznakmi poranení močového mechúra sú makrohematúria (82 %) a citlivosť brucha pri palpácii (62 %). Ďalšími príznakmi poranenia močového mechúra sú mikrohematúria, neschopnosť močiť, hematóm v suprapubickej oblasti, napätie svalov prednej brušnej steny, arteriálna hypotenzia a znížená diuréza.

Ak je pacient pod vplyvom alkoholu, vyššie uvedené príznaky sa neprejavia okamžite. Ak je urogenitálna bránica neporušená, únik moču je obmedzený na oblasť panvy. Ak je horná fascia urogenitálnej bránice natrhnutá, moč infiltruje miešok, hrádzu a brušnú stenu. Ak je dolná fascia panvovej bránice natrhnutá, moč infiltruje penis a/alebo stehno.

Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky poškodenia močového mechúra, ktorá nevyžaduje vysokú kvalifikáciu ani špeciálne vybavenie, je diagnostická katetrizácia, vykonávaná opatrne, mäkkým katétrom, pri absencii príznakov poškodenia močovej trubice.

Znaky, ktoré naznačujú poškodenie močového mechúra:

• absencia alebo malé množstvo moču v močovom mechúre u pacienta, ktorý dlhší čas nemočil:
• veľké množstvo moču, výrazne prevyšujúce fyziologickú kapacitu močového mechúra;
• prímes krvi v moči (je potrebné vylúčiť renálny pôvod hematúrie);
• rozdiel medzi objemami tekutiny zavedenej a odstránenej cez katéter (pozitívny Zeldovichov príznak);
• Uvoľnená tekutina (zmes moču a exsudátu) obsahuje až 70 – 80 g/l bielkovín.

V posledných rokoch sa na detekciu voľnej krvi a moču v brušnej dutine široko používa ultrazvuk, laparoskopia a laparocentéza (diagnostická punkcia prednej brušnej steny). Katéter zavedený do brušnej dutiny sa striedavo zavádza pod hypochondrium, do bedrových oblastí a panvovej dutiny, pričom sa obsah brušnej dutiny odstraňuje injekčnou striekačkou. Ak sa zistí krv, tekutina s prímesou žlče, črevného obsahu alebo moču, diagnostikuje sa poškodenie vnútorných orgánov a vykoná sa núdzová laparotómia. Ak sa tekutina cez katéter nedostane do brušnej dutiny, zavedie sa 400 – 500 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, potom sa odsá a vyšetrí sa na prímes krvi, diastázy a moču. Negatívny výsledok laparocentézy umožňuje upustiť od laparotómie.

Na detekciu malého množstva moču vo výtoku z rany a intraperitoneálnej tekutine získanej počas laparocentézy alebo chirurgického zákroku sa stanovuje prítomnosť látok, ktoré sa selektívne koncentrujú v moči a sú jej indikátormi. Najvhodnejšou endogénnou látkou je amoniak, ktorého koncentrácia v moči je tisíckrát vyššia ako v krvi a iných biologických tekutinách.

Metóda stanovenia moču v testovacej tekutine: K 5 ml testovacej tekutiny sa pridá 5 ml 10 % roztoku kyseliny trichlóroctovej (na vyzrážanie bielkovín), premieša sa a prefiltruje sa cez papierový filter. Do priehľadného a bezfarebného filtrátu sa pridá 3 – 5 ml 10 % roztoku hydroxidu draselného (KOH) a 0,5 ml Nesslerovho činidla na alkalizáciu. Ak testovacia tekutina obsahuje viac ako 0,5 – 1 % moču, sfarbí sa do oranžova, zakalí sa a vytvorí sa hnedý sediment, čo sa považuje za poškodenie močových orgánov. Ak v testovacej tekutine nie je moč, zostáva priehľadná a mierne žltá.

Ultrazvuk, katetrizácia močového mechúra a punkcia brucha sú najprijateľnejšími metódami na diagnostiku poranení močového mechúra v praxi urgentnej starostlivosti.

Tieto isté metódy sú hlavnými diagnostickými technikami v štádiu poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti, ktorá nezahŕňa röntgenové zariadenie.

Diagnostická hodnota cystoskopie pri ruptúrach močového mechúra je obmedzená ťažkosťami s umiestnením pacienta do urologického kresla (šok, zlomeniny panvových kostí), nemožnosťou naplnenia močového mechúra pri ruptúrach, intenzívnou hematúriou, ktorá bráni vyšetreniu kvôli zlej viditeľnosti. V tomto ohľade nie je potrebné sa pokúšať o vykonanie cystoskopie, ak existuje podozrenie na poškodenie močového mechúra. Môže sa použiť v konečnom štádiu, ak klinické a rádiologické údaje nepotvrdzujú, ale ani nevylučujú s dostatočnou spoľahlivosťou prítomnosť poškodenia a stav pacienta umožňuje cystoskopiu.

Laboratórne vyšetrenie krvi je povinné na posúdenie závažnosti straty krvi (hemoglobín, hematokrit a hladiny červených krviniek) a moču. Vysoké hladiny elektrolytov, kreatinínu a močoviny v krvnom sére vyvolávajú podozrenie na intraperitoneálnu ruptúru močového mechúra (moč sa dostáva do brušnej dutiny, vytvára sa močový ascites a je absorbovaný peritoneom).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematúria

Makrohematúria je konštantný a najdôležitejší, ale nie jednoznačný príznak sprevádzajúci všetky typy poranení močového mechúra. Početné štúdie ukazujú, že makrohematúria pri zlomenine bedrového kĺbu striktne koreluje s prítomnosťou ruptúry močového mechúra. Pri ruptúre močového mechúra sa makrohematúria vyskytuje v 97 – 100 % prípadov a pri zlomenine bedrového kĺbu v 85 – 93 % prípadov. Súčasná prítomnosť týchto dvoch stavov je prísnou indikáciou pre cystografiu.

Izolovaná hematúria bez akýchkoľvek informácií o traume dolných močových ciest nie je indikáciou pre cystografiu. Ďalšími faktormi, ktoré umožňujú podozrenie na poranenie močového mechúra, sú arteriálna hypotenzia, znížený hematokrit, celkovo závažný stav pacienta a hromadenie tekutiny v panvovej dutine. Ak trauma panvových kostí nie je sprevádzaná makrohematúriou, pravdepodobnosť vážneho poranenia močového mechúra je znížená.

V prípade uretrorágie je pred vykonaním cystografie potrebné vykonať retrográdnu uretrografiu, aby sa identifikovalo možné poškodenie močovej rúry.

Mikrohematúria

Kombinácia zlomeniny panvového kruhu a mikrohematúrie naznačuje poškodenie močových ciest, ale ak všeobecná analýza moču ukazuje menej ako 25 červených krviniek na zorné pole pri vysokom zväčšení, pravdepodobnosť ruptúry močového mechúra je nízka. Všetci pacienti s ruptúrou močového mechúra majú hematúriu - viac ako 50 červených krviniek na zorné pole pri vysokom zväčšení.

Cystografia sa odporúča, ak podľa analýzy moču pri vysokom zväčšení počet červených krviniek v zornom poli presiahne 35 – 50 a dokonca 200.

Pri úrazoch v detstve je potrebná opatrnosť, pretože štúdie ukázali, že ak sa v zornom poli s vysokým zväčšením zistí 20 červených krviniek, až 25 % ruptúr močového mechúra sa dá prehliadnuť bez cystografie.

Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť zlomeniny kostí, voľnú tekutinu a plyn v brušnej dutine.

Exkrečná urografia s descendentnou cystografiou pri väčšine poranení močového mechúra, najmä pri tých, ktoré sú komplikované šokom, je neinformatívna, pretože koncentrácia kontrastnej látky je nedostatočná na detekciu únikov moču. Použitie exkrečnej urografie pri poraneniach močového mechúra a močovej rúry dáva falošne negatívny výsledok v 64 – 84 % prípadov, v dôsledku čoho je jej použitie na diagnostiku nevhodné. Obvyklá cystografická fáza počas štandardnej exkrečnej urografie neumožňuje vylúčiť poranenie močového mechúra.

Cystografia

Retrográdna cystografia je „zlatým štandardom“ v diagnostike poranení močového mechúra, umožňuje odhaliť porušenie integrity močového mechúra, vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi intra- a extraperitoneálnymi ruptúrami, zistiť prítomnosť a lokalizáciu únikov. Okrem toho, že je metóda vysoko informatívna, je bezpečná, nezhoršuje stav obete; nespôsobuje komplikácie z prenikania kontrastnej látky do brušnej dutiny alebo perivezikálneho tkaniva - ak sa zistí ruptúra, po cystografii nasleduje chirurgický zákrok s drenážou brušnej dutiny alebo drenážou únikov. Retrográdna cystografia by sa mala kombinovať s testom Ya.B. Zeldovicha.

Aby sa zabezpečila vysoká informačná náplň štúdie, do močového mechúra sa katétrom pomaly zavádza najmenej 300 ml 10-15% roztoku vo vode rozpustnej kontrastnej látky v 1-2% roztoku novokaínu so širokospektrálnym antibiotikom. Séria röntgenových snímok močového mechúra sa urobí v frontálnej (anteroposteriórnej) a sagitálnej (šikmej) projekcii. Po vyprázdnení močového mechúra sa nevyhnutne urobí snímok na objasnenie lokalizácie a povahy šírenia únikov v perivezikálnom a retroperitoneálnom tkanive, čo zvyšuje účinnosť štúdie o 13%.

Hlavným rádiografickým znakom poškodenia močového mechúra je prítomnosť (únik) kontrastnej látky za jej hranice a nepriamym znakom je jej deformácia a posunutie smerom nahor alebo do strany. Nepriame znaky sa častejšie pozorujú pri extraperitoneálnej ruptúre a perivezikálnych hematómoch.

Charakteristickými priamymi rádiografickými znakmi intraperitoneálnej ruptúry sú jasné laterálne okraje, konkávny a nerovný horný obrys močového mechúra v dôsledku prekrytia tieňa močového mechúra rozliatou kontrastnou látkou. Pri intraperitoneálnych ruptúrach sa kontrastujú črevné slučky: rektovezikálny (rekto-uterinný) záhyb. Tiene kontrastnej látky rozliatej do brušnej dutiny sú dobre ohraničené vďaka ich umiestneniu medzi slučkami nafúknutého čreva.

Znaky extraperitoneálnej ruptúry: nejasný obrys močového mechúra, rozmazanosť: únik rádiopaknej látky do perivezikálneho tkaniva vo forme samostatných pruhov (plameňové jazýčky, rozbiehajúce sa lúče) s malým oblakovitým tieňom - stredné; súvislé stmavnutie bez jasných obrysov - veľké ruptúry.

Všetky netesnosti sa zvyčajne nachádzajú pod horným okrajom/ossa acetabulum.

Ak sa vyššie uvedené pravidlá nedodržiavajú, existuje možnosť získania falošného výsledku. Klasifikácia poranení močového mechúra podľa protokolu Európskej asociácie urológov (2006) je založená na údajoch z cystografie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultrazvukové vyšetrenie

Použitie ultrazvuku na diagnostiku poranení močového mechúra sa neodporúča ako rutinná vyšetrovacia metóda, pretože jeho úloha pri identifikácii poranení močového mechúra je malá.

Ultrazvuk dokáže odhaliť voľnú tekutinu v brušnej dutine, tvorbu tekutiny (urohematóm) v panvovom tkanive, krvné zrazeniny v dutine močového mechúra alebo nedostatočnú vizualizáciu močového mechúra pri jeho plnení katétrom. Použitie ultrazvuku je v súčasnosti obmedzené z dôvodu, že pacienti s mnohopočetnými poraneniami častejšie dostávajú CT, čo je informatívnejšia diagnostická metóda.

Počítačová tomografia

Hoci je CT metódou voľby na vyšetrovanie tupých a penetrujúcich poranení brucha a stehennej kosti, jej rutinné používanie aj pri plnom močovom mechúre nie je vhodné, pretože nie je možné odlíšiť moč od transudátu. Z tohto dôvodu sa na diagnostiku poranení močového mechúra používa CT v kombinácii s retrográdnym kontrastom močového mechúra – CT cystografiou.

CT cystografia umožňuje diagnostikovať poranenia močového mechúra s presnosťou až 95 % a špecificitou 100 %. V 82 % prípadov sa CT údaje úplne zhodujú s údajmi získanými počas operácie. Pri diagnostike intraperitoneálneho poranenia močového mechúra je CT cystografia citlivá na 78 % a špecifická na 99 %. Pri vykonávaní CT cystografie dodatočné skenovanie po vyprázdnení močového mechúra nezvyšuje citlivosť metódy.

CT s kontrastom močového mechúra a retrográdna cystografia teda majú rovnaký informačný obsah, pokiaľ ide o diagnostiku poranení močového mechúra, ale použitie CT poskytuje aj možnosť diagnostikovať kombinované poranenia brušných orgánov, čo nepochybne zvyšuje diagnostickú hodnotu tejto výskumnej metódy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografia

Počas angiografie sa identifikuje skrytý zdroj krvácania a zároveň sa počas vyšetrenia vykoná embolizácia poškodenej cievy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetická rezonancia

Magnetická rezonancia (MRI) v diagnostike poranení močového mechúra sa používa hlavne na účely diagnostiky kombinovaných poranení močovej rúry.

V prípade klinických príznakov poškodenia brušných orgánov sa konečná diagnóza typu poškodenia močového mechúra často stanoví počas jeho revízie počas operácie. Po revízii všetkých brušných orgánov sa kontroluje integrita močového mechúra. Cez ranu močového mechúra, ak je jej veľkosť dostatočná, sa revidujú všetky steny, aby sa vylúčili aj extraperitoneálne ruptúry.

Liečba uzavretých poranení a traumy močového mechúra

Podozrenie na poranenie močového mechúra je indikáciou pre urgentnú hospitalizáciu pacienta.

Taktika liečby závisí od povahy poranenia močového mechúra a súvisiacich poranení iných orgánov. V prípade šoku sa pred operáciou prijímajú protišokové opatrenia. V prípade kontúzie a neúplného pretrhnutia močového mechúra je liečba konzervatívna: predpisuje sa pokoj na lôžku, hemostatiká, analgetiká, antibakteriálne a protizápalové lieky.

Aby sa zabránilo dvojstupňovej ruptúre, do močového mechúra sa zavádza permanentný močový katéter. Trvanie odtoku z močového mechúra je individuálne a závisí od závažnosti poranenia, stavu pacienta, povahy poranenia, trvania hematúrie, trvania resorpcie panvového hematómu (v priemere 7-10 dní). Pred odstránením močového katétra je potrebné vykonať cystografiu a uistiť sa, že nedochádza k únikom kontrastnej látky.

Liečba úplne uzavretých poranení je vždy chirurgická. Najlepšie výsledky sa pozorujú v počiatočných štádiách chirurgického zákroku. Pred chirurgickým zákrokom pri poraneniach močového mechúra je primárnou úlohou stabilizovať celkový stav pacienta.

U mnohých pacientov s uzavretou extraperitoneálnou ruptúrou močového mechúra je katetrizácia močového mechúra účinná, aj keď dochádza k extravazácii moču za peritoneum alebo do oblasti vonkajších genitálií.

Podľa štúdií Corriere a Sandlera bolo 39 pacientov s ruptúrou močového mechúra vyliečených výlučne drenážou a vo všetkých prípadoch boli zaznamenané dobré výsledky. Cass, ktorý vyliečil 18 pacientov s extraperitoneálnou ruptúrou močového mechúra výlučne drenážou, pozoroval komplikácie iba v 4 prípadoch.

Podľa niektorých autorov je transuretrálna drenáž močového mechúra výhodnejšia, čo vedie k nižšej úrovni komplikácií. Uretrálny katéter, ktorý sa ponechá 10 dní až 3 týždne, sa po cystografii odstráni.

V prípade malých extraperitoneálnych poranení močového mechúra, ku ktorým došlo počas endourologických operácií, je možná konzervatívna liečba na pozadí drenáže močového mechúra počas 10 dní. Do tejto doby sa v 85 % prípadov poranenia močového mechúra samy zahoja.

Indikácie pre chirurgickú liečbu extraperitoneálnej tupej traumy:

• poškodenie krčka močového mechúra;
• úlomky kostí v hrúbke močového mechúra a porušenie steny močového mechúra medzi úlomkami kostí;
• neschopnosť dostatočne vyprázdniť močový mechúr pomocou uretrálneho katétra (tvorba zrazeniny, pretrvávajúce krvácanie);
• súvisiace poranenie vagíny alebo konečníka.

Skúsenosti ukazujú, že čím skorší chirurgický zákrok sa vykoná pri takýchto intra- a extraperitoneálnych poraneniach močového mechúra, tým lepšie sú výsledky.

Účelom operácie je revízia močového mechúra, zošitie jeho defektov jednoradovým stehom s použitím vstrebateľného šijacieho materiálu, odvedenie moču zavedením epicystostómie a drenáž paravezikálnych únikov moču a urohematómov panvového tkaniva.

V prípade intraperitoneálneho poškodenia sa vykoná stredná laparotómia. Brušná dutina sa dôkladne vysuší. Rana močového mechúra sa zašije jedno- alebo dvojradovými stehmi z katgutu alebo syntetických vstrebateľných nití. Po zašití defektu steny močového mechúra sa skontroluje tesnosť stehu. V brušnej dutine sa ponechá tenký polyvinylchloridový drén.

Na podanie antibiotík sa brušná dutina zošije na miesto zavedenej drenáže. Ak je počas operácie ťažké odhaliť defekt steny močového mechúra a na kontrolu tesnosti stehu na konci operácie močového mechúra sa do močového mechúra katétrom vstrekne 1% roztok metylénovej modrej alebo 0,4% roztok indigokarmínu, pričom sa monitoruje miesto vstupu farbiva do brušnej dutiny. Ak je zošitie rany močového mechúra ťažké, vykoná sa jej extraperitonizácia.

Extraperitoneálne, ľahko dostupné ruptúry močového mechúra sa zošívajú vstrebateľným materiálom dvoj- alebo jednoradovým stehom. Pri lokalizácii poškodenia v oblasti dna a krčka močového mechúra je možné kvôli ich neprístupnosti aplikovať imerzné stehy zo strany jeho dutiny. Zvonku sa k otvoru rany zavádzajú drény, ktoré sa v závislosti od miesta rany vyvádzajú suprapubickým prístupom: výhodnejšie je však cez perineum podľa Kuprijanova alebo obturátorový otvor podľa Buyalského-McWargera. Potom sa katéter fixuje na stehno s napätím na 24 hodín a odstráni sa najskôr po 7 dňoch.

Keď je hrdlo močového mechúra odtrhnuté od močovej rúry, zošitie oddelených častí je prakticky nemožné kvôli technickým ťažkostiam so zošívaním v tejto oblasti a infiltrácii moču, ktorá sa vyvinula v čase operácie. Na obnovenie priechodnosti močovej rúry a zabránenie vzniku dlhých striktúr po evakuácii urohematómu sa do močového mechúra zavedie katéter cez močovú rúru.

Potom sa odstupom 0,5-1,5 cm od okraja rany na hrdle močového mechúra aplikujú 1-2 katgutové ligatúry vpravo a vľavo, pričom sa detruzor močového mechúra a kapsula prostaty zošívajú v blízkosti otvoru močovej rúry. Ligatúry sa postupne viažu, močový mechúr sa spojí a diastáza medzi hrdlom močového mechúra a proximálnym koncom močovej rúry sa odstráni. Močový mechúr sa fixuje v jeho anatomickom lôžku. Močový mechúr a perivezikálny priestor sa drénujú silikónovými (vinylchloridovými) trubicami.

Uretrálny katéter sa uchováva 4-6 dní. Ak nie je možné aplikovať zbiehavé, fixačné ligatúry, použije sa Foleyho katéter, ktorého balónik sa naplní tekutinou a hrdlo močového mechúra sa napätím na katéter priblíži k prostate, medzi ne sa umiestnia stehy na ľahko dostupných miestach a katéter sa napätím fixuje na stehno. V prípade vážneho stavu pacienta a zdĺhavého zákroku sa zosúladenie hrdla močového mechúra s močovou rúrou odloží na neskorší termín a operácia sa dokončí cystostómiou a drenážou perivezikálneho priestoru.

Močový mechúr sa drenuje v prípade akejkoľvek ruptúry, najmä pomocou epicystostómie, pričom je lepšie inštalovať drenážnu trubicu čo najbližšie k hornej časti močového mechúra.

Drenážna trubica sa fixuje na stenu močového mechúra katgutom, po zošití rany močového mechúra pod trubicou sa stromálna oblasť zošije na aponeurózu priamych svalov. Vysoká poloha drenážnej trubice zabraňuje vzniku osteomyelitídy lonových kostí. Len v ojedinelých prípadoch, pri izolovanom malom poškodení močového mechúra u žien, absencii peritonitídy a úniku moču a tesnosti stehu rany močového mechúra, je prípustná drenáž permanentným katétrom počas 7-10 dní.

V pooperačnom období sa odporúča aktívne odstraňovať moč pomocou sifónovej drenáže, drenážneho zariadenia UDR-500, vibroaspirátora. Stacionárne vákuové odsávacie zariadenia. V prípade potreby sa vykonáva prietoková laváž močového mechúra antibakteriálnymi roztokmi, ktoré sa podávajú cez intradrenážny irigátor dvojlúmenovej drenáže alebo dodatočnou kapilárnou trubicou inštalovanou suprapubickým prístupom. Zlepšenie výsledkov uzavretých poranení močového mechúra je určené včasnou diagnózou a včasným chirurgickým zákrokom. Úmrtnosť v mnohých zariadeniach sa znížila na 3 – 14 %. Príčinou úmrtia obetí sú
viacnásobné ťažké poranenia, šok, strata krvi, difúzna peritonitída a urosepsa.

V extrémne závažných prípadoch sa vykoná cystostómia a drenáž perivezikálneho tkaniva. Rekonštrukčná operácia sa vykonáva po stabilizácii stavu pacienta.

U pacientov so zlomeninou panvy sa má pred intramedulárnou fixáciou fragmentov vykonať rekonštrukčná operácia močového mechúra.

V pooperačnom období sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká, hemostatiká a analgetiká. Vo veľkej väčšine prípadov pri použití tejto metódy liečby poškodenia dochádza k úplnému uzdraveniu v období nepresahujúcom 3 týždne.

Intraperitoneálna ruptúra močového mechúra je absolútnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok; jedinou kontraindikáciou je agonálny stav pacienta. Pri podozrení na kombinované poškodenie brušných orgánov je vhodné zahrnúť do operačného tímu brušného chirurga.

Chirurgický prístup je laparotómia v dolnej strednej čiare. Po otvorení brušnej dutiny sa vykoná dôkladná revízia orgánov, aby sa vylúčili ich kombinované poranenia. Ak sú takéto poranenia prítomné, najprv sa vykoná brušná fáza operácie.

Ruptúra močového mechúra sa zvyčajne pozoruje v oblasti prechodného záhybu pobrušnice. Ak je ťažké zistiť miesto ruptúry močového mechúra, je vhodné použiť intravenózne podanie 0,4 % indigokarmínu alebo 1 % metylénovej modrej, ktoré farbia moč na modro a tým uľahčujú detekciu poškodenia močového mechúra.

Po zistení poškodenia steny močového mechúra sa vykoná epicystostómia a ruptúra sa zošije dvojradovým stehom s použitím vstrebateľného materiálu. Niekedy sa močový mechúr dodatočne drenuje uretrálnym katétrom a počas 1-2 dní sa zavedie konštantná laváž močového mechúra antiseptickými roztokmi.

Pri absencii kombinovaného poškodenia brušných orgánov sa operácia dokončí sanitáciou a drenážou. Drenážne trubice sa zavádzajú cez protiľahlé rezy do panvovej dutiny a pozdĺž pravého a ľavého bočného kanála brušnej dutiny. V prípade difúznej peritonitídy sa vykonáva nazogastrointestinálna intubácia čreva.

V pooperačnom období sa vykonáva antibakteriálna, hemostatická, protizápalová, infúzna terapia, stimulácia čriev a korekcia porúch homeostázy.

Trvanie drenáže brušnej dutiny a močového mechúra sa určuje individuálne v závislosti od charakteristík pooperačného obdobia. V tomto prípade sa riadia indikátormi intoxikácie, trvaním hematúrie a prítomnosťou infekčných a zápalových komplikácií.