Otvorené poranenia a trauma močového mechúra

Informácie o frekvencii otvorených (penetrujúcich rán) poranení močového mechúra sú dosť protichodné. Podľa rôznych autorov sa otvorené poranenia a traumy močového mechúra vyskytujú u 0,3 – 26 % zranených a zranených. Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa otvorené poranenia (rany) močového mechúra vyskytli u 6,4 % zranených v panvovej oblasti, 24,1 % v brušnej dutine a 19,3 % u vojakov s poraneniami močových orgánov.

Intraperitoneálne rany tvorili 27,2 % všetkých poranení močového mechúra, z ktorých iba 13,8 % bolo izolovaných. Najčastejšie boli intraperitoneálne rany kombinované s poraneniami čriev. Extraperitoneálne rany boli zaznamenané v 72,8 % prípadov, z ktorých 32,8 % bolo izolovaných.

Neexistujú presné údaje o počte kombinovaných strelných poranení močového mechúra počas bojových operácií v moderných lokálnych vojenských konfliktoch, pretože sa v štatistických správach zohľadňujú najmä v skupine poranení brucha a často nie sú diagnostikované. Podľa niektorých autorov je však nárast tohto ukazovateľa jasne viditeľný s vývojom vojenskej techniky, zbraní a úrovne opatrení lekárskej evakuácie. Poranenia močového mechúra sa klasifikujú ako ťažké zranenia.

Faktory určujúce závažnosť kombinovaných poranení močového mechúra:

• druh poranenia (guľka, šrapnel, poranenie od míny);
• funkčný stav urogenitálnych orgánov v čase poranenia (napríklad stupeň naplnenia močového mechúra močom);
• povaha poranenia (intraperitoneálne alebo extraperitoneálne);
• postupnosť prechodu zraňujúcej strely tkanivami a orgánmi;
• súvisiace zranenia a choroby.

Kombinované poranenia močového mechúra môžu byť svojou povahou jednoduché alebo viacnásobné.

Hlavné skupiny s rôznymi typmi poranení urogenitálnych orgánov.

• prostata;
• zadná močová trubica;
• močovody;
• genitálie;
• poranenia iných orgánov brušnej dutiny a panvy (tenké črevo, konečník)
• orgány iných anatomických oblastí (hlava, chrbtica, krk, hrudník, brucho, končatiny).

Strelné poranenia konečníka a močového mechúra vo vzťahu k pobrušnici sa delia na intraperitoneálne a extraperitoneálne poranenia alebo na kombináciu oboch (zmiešané).

Typy strelných poranení močového mechúra podľa závažnosti:

• extrémne ťažké:
• ťažký;
• mierny;
• pľúca.

Typy poškodenia v závislosti od umiestnenia rany:

• tangensy;
• cez;
• slepý.

Lokalizácia poranení močového mechúra:

• predná stena;
• zadná stena;
• bočná stena;
• veržuška;
• dno;
• hrdlo močového mechúra;
• trojuholník močového mechúra.

Prítomnosťou komplikácií:

• Zložité:
  • šok;
  • strata krvi;
  • peritonitída;
  • infiltrácia moču;
  • močový hlien;
  • urosepsa.
• Nekomplikované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje otvorené poranenia a traumy močového mechúra?

Mechanizmus poranenia pri otvorených poraneniach a traumách močového mechúra

V čase mieru sú častejšie bodné a rezné poranenia, vrátane tých, ktoré vznikajú v dôsledku poranení močového mechúra od úlomkov pri zlomeninách panvových kostí a neúmyselných poranení počas chirurgických zákrokov (herniotómia, najmä s posuvnou herniou obsahujúcou stenu močového mechúra, pôrodnícke a gynekologické operácie, extirpácia konečníka). Vo vojnovom období sú otvorené poranenia močového mechúra väčšinou strelné - guľky alebo šrapnely.

Pri poranení modernými vysokorýchlostnými zraňujúcimi prvkami s vysokou kinetickou energiou je okrem ich priameho dopadu možné aj nepriame poškodenie v dôsledku bočného dopadu zraňujúcej strely a tlaku dočasnej pulzujúcej dutiny.

Patologická anatómia otvorených poranení a traumy močového mechúra

Patologické zmeny závisia od kalibru, konštrukcie, hmotnosti a rýchlosti raniaceho projektilu, povahy prenosu energie (priamy a nepriamy účinok), stupňa naplnenia močového mechúra, vzdialenosti tkanív od kanála rany a ďalších faktorov. Kanál rany pri moderných poraneniach je zriedkavo priamočiary kvôli nestabilnému letu raniacich projektilov v tkanivách: v dôsledku posunutia tkaniva, kompresie kanála hematómom, edému, infiltrácie močom.

V oblasti rany prevládajú nekrotické a deštruktívne zmeny. V hodinách bezprostredne po poranení sa v okolitých tkanivách objavuje traumatický edém, ktorý zhoršuje mikrocirkuláciu a spolu s infiltráciou moču prispieva k rozvoju sekundárnej nekrózy a hnisavých komplikácií.

Patologické zmeny pri otvorených poraneniach (na rozdiel od uzavretých) sú ešte závažnejšie v dôsledku rozsiahleho poškodenia kostí a mäkkých tkanív, kombinácie poranení močového mechúra a konečníka alebo iných častí čreva, infekcie tkaniva od okamihu poranenia vrátane anaeróbnej flóry. To vedie k skorému rozvoju peritonitídy, panvovej flegmóny, osteomyelitídy so slabou tendenciou obmedzovať zápalový proces.

Použitie strelných zbraní s vysokorýchlostnými rannými projektilmi viedlo k niektorým zvláštnostiam poranení. Intraperitoneálne a zmiešané poranenia tvoria 50 % všetkých poranení močového mechúra. Zvýšila sa frekvencia ťažkého šoku a masívnej straty krvi. Viacnásobné rozsiahle poškodenie panvových orgánov, silná strata krvi u viac ako 85 % zranených spôsobujú traumatický šok.

Uvedené znaky moderných poranení močového mechúra výrazne skomplikovali diagnostiku, zvýšili objem a pracovnú náročnosť chirurgických zákrokov, urobili ich nevyhnutnými a zároveň oddialili možnosť vykonania chirurgického zákroku z dôvodu potreby resuscitácie a protišokových opatrení.

Príznaky otvorených poranení a traumy močového mechúra

Hlavné príznaky otvorených poranení močového mechúra sú podobné príznakom uzavretých poranení. Najspoľahlivejším príznakom charakteristickým pre otvorené poranenia všetkých močových ciest je uvoľňovanie moču z rany. Hematúria sa vyskytuje takmer v 95 % prípadov.

Príznaky poranenia močového mechúra v prvých hodinách po poranení pozostávajú zo všeobecných príznakov, príznakov poškodenia vnútrobrušných orgánov, panvových kostí a močového mechúra. Najčastejšími všeobecnými príznakmi sú kolaps a šok. Takmer 40 % zranených sa dostane do štádia kvalifikovanej pomoci v šoku tretieho stupňa alebo terminálnom stave.

Medzi príznaky spojené s poškodením brušných orgánov patrí bolesť v celom bruchu, napätie vo svaloch prednej brušnej steny, ostrá bolesť pri palpácii, tuposť v šikmých oblastiach brucha pri perkusii a previs prednej steny konečníka pri digitálním vyšetrení.

S rozvojom peritoneálnych príznakov sa napätie v prednej brušnej stene nahrádza nadúvaním, retenciou stolice a plynov a vracaním. Peritonitída pri kombinovaných poraneniach čriev sa vyskytuje skoro a je sprevádzaná výraznými príznakmi, a preto sa príznaky poranenia močového mechúra často prehliadajú a poranenie sa diagnostikuje až počas operácie. Kombinované poranenie močového mechúra a konečníka je indikované uvoľňovaním plynov a stolice močom.

Medzi príznaky poranenia močového mechúra patrí zadržiavanie moču, časté, bolestivé nutkanie na močenie s uvoľnením malého množstva alebo niekoľkých kvapiek krvavého moču pri absencii perkusiou určených kontúr močového mechúra po dlhej prestávke medzi močeniami: hematúria s pokračujúcim močením a únikom moču z rany. Uvedené klinické príznaky poranenia močového mechúra u niektorých zranených nie sú zistené v prvých hodinách alebo sú vyhladené prejavmi šoku a straty krvi.

Pri kombinovaných intraperitoneálnych poraneniach močového mechúra a čreva sa bolesť rozptýlená po celom bruchu a príznaky podráždenia pobrušnice zisťujú iba u 65 % zranených. Peritoneálne príznaky sa zisťujú s rovnakou frekvenciou pri extraperitoneálnych poraneniach kombinovaných s poškodením panvových kostí, a preto je diferenciálna diagnostika extra- a intraperitoneálnych poranení prakticky nemožná bez špeciálnych výskumných metód.

Hematúria, porucha močenia a únik moču z rany sa vyskytujú samostatne alebo v rôznych kombináciách u 75 % zranených, vrátane takmer všetkých s extraperitoneálnymi alebo zmiešanými ranami, 60 % s intraperitoneálnymi ranami a 50 % s kontúziami močového mechúra.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach dominovali klinickému obrazu príznaky traumatického alebo hemoragického šoku, príznaky vnútorného krvácania a poškodenia brušných orgánov, panvových kostí a iných orgánov, ktoré maskovali klinické prejavy poškodenia močového mechúra.

Komplikácie otvorených poranení a traumy močového mechúra

Po kvalifikovanej liečbe sa komplikácie vyskytujú zriedkavo. Patria sem infekcie močových ciest, abscesy, peritonitída. V prípade poranení krčka močového mechúra je možná močová inkontinencia.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika otvorených poranení a traumy močového mechúra

Diagnostika bodných a rezných poranení močového mechúra sa zásadne nelíši od diagnostiky uzavretých poranení. Pri strelných poraneniach je použitie inštrumentálnych a rádiologických diagnostických metód obmedzené podmienkami poskytovania chirurgickej starostlivosti na bojisku, závažnosťou stavu a potrebou vykonávať chirurgické zákroky pomerne často z vitálnych indikácií (vnútorné krvácanie atď.).

V tomto ohľade bola hlavnou diagnostickou metódou počas Veľkej vlasteneckej vojny katetrizácia močového mechúra, ktorá sa vykonala u 30,5 % zranených s intraperitoneálnymi a 43,9 % s extraperitoneálnymi poraneniami močového mechúra. Táto metóda sa používa o niečo častejšie (u 55 % obetí) v moderných lokálnych vojnách. Katetrizácia je informatívna v 75 % pozorovaní jej použitia.

Ak nie je možné získať moč cez katéter (keď katéter prenikne do brušnej dutiny), nemal by sa vykonávať pokus o preplachovanie katétra a močového mechúra: preplachovacia tekutina zvýši kontamináciu brušnej dutiny v kombinácii s poškodením čriev bez toho, aby sa do diagnózy vniesla významná jasnosť.

Umiestnenie rany, priebeh ranového kanála, charakter výtoku z rany a makrohematúria nám umožňujú podozrenie na poškodenie močového mechúra už pri úvodnom vyšetrení. Intravenózne podanie indigokarmínu, ktorý farbí moč na modro, nám umožňuje potvrdiť uvoľňovanie moču z rany.

Diagnostické metódy používané pri otvorených poraneniach močového mechúra sa zásadne nelíšia od metód používaných na diagnostiku uzavretých poranení močového mechúra.

Vedúcu úlohu zohrávajú metódy radiačnej diagnostiky, ktoré umožňujú overiť poškodenie močového mechúra a určiť jeho povahu. Hlavnou metódou umožňujúcou potvrdiť poškodenie močového mechúra je ascendentná (retrográdna) cystografia. Indikácie pre jej vykonanie a technika jej vykonania sú opísané v časti venovanej uzavretým poraneniam močového mechúra.

Ďalšou dostupnou a vysoko spoľahlivou metódou diagnostiky poranení brušných orgánov vrátane intraperitoneálnych poranení močového mechúra je ultrazvuk a laparocentéza s vyšetrením evakuovanej tekutiny na prítomnosť krvi, moču, žlče a črevného obsahu. Diagnózu poranení močového mechúra uľahčuje zavedenie roztoku metylénovej modrej alebo indigokarmínu do jeho dutiny a zafarbenie tekutiny evakuovanej počas laparocentézy nimi.

Laparocentéza vo významnom počte prípadov umožňuje vyhnúť sa chybným laparotómiám, ktoré v 12 % prípadov vedú k fatálnym následkom vo vojenských poľných podmienkach počas Veľkej vlasteneckej vojny. Retrográdna cystografia, ak je vykonaná správne, umožňuje vo väčšine prípadov identifikovať poranenie močového mechúra, posúdiť jeho polohu a veľkosť, určiť vzťah rany k brušnej dutine a smer úniku moču. Zároveň sa cystografia pri poraneniach močového mechúra používa iba u 10 – 16 % obetí. Exkrečná urografia sa používa ešte menej často kvôli nízkej informačnej gramotnosti pri šoku. Táto metóda, podobne ako cystoskopia, sa používa hlavne v štádiu špecializovanej urologickej starostlivosti na diagnostiku komplikácií, zatiaľ čo v štádiu kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti sa viac ako 50 % poranení močového mechúra diagnostikuje počas laparotómie.

Včasné rozpoznanie močovej infiltrácie panvového tkaniva predstavuje značné ťažkosti, pretože lokálnu reakciu nie je vždy možné zistiť a celková reakcia chýba alebo je slabo vyjadrená.

Obzvlášť ťažké je diagnostikovať únik moču u obetí so šokom a stratou krvi, a preto sa panvové flegmóny vyvíjajú častejšie a sú závažnejšie.

Typické príznaky šoku: znížená telesná teplota, rýchly pulz, nízky krvný tlak, ľahostajnosť k vlastnému stavu a stavu okolia - v kombinácii s príznakmi močovej infiltrácie. Pacienti sú nepokojní, niekedy euforickí, sťažujú sa na bolesť a pocit tiaže v hlbinách panvy, smäd. Ďalšie zhoršenie stavu, ku ktorému dochádza 3-5 dní po úraze, sa prejavuje príznakmi septického stavu a je spôsobené rozvojom močovej flegmóny - hlavnej komplikácie extraperitoneálneho poškodenia močového mechúra. Koža je bledá, popolavá alebo ikterická; chuť do jedla chýba; jazyk je suchý, potiahnutý hnedým povlakom, s prasklinami.

V oblasti slabín, hrádze a na vnútornej strane stehna sa objavuje pastovitosť tkanív; koža týchto oblastí následne získava modrofialové alebo žltkasté sfarbenie. Pri cielenom vyšetrení sa odhalí infiltrát alebo hnisavé pruhy. Okraje rany sú suché, granulácia je ochabnutá, dno rany je pokryté sivým povlakom. Pulz je častý, slabý. Telesná teplota je vysoká, so zimnicou a silným potením, následne klesá na normálnu hodnotu s rozvojom sepsy v dôsledku nereagovania organizmu. Výskyt hnisavých komplikácií je sprevádzaný vysokou neutrofilnou leukocytózou s posunom doľava a toxickou granularitou, vysokou sedimentáciou erytrocytov (ESR), narastajúcou hypochrómnou anémiou a hypoproteinémiou.

Panvové abscesy a osteomyelitída panvových kostí sa vyznačujú postupným zhoršovaním celkového stavu, slabosťou, periodickým zvyšovaním teploty, príznakmi intoxikácie, progresívnym úbytkom hmotnosti a atrofiou kostrových svalov a dystrofickými zmenami vnútorných orgánov.

Diagnóza otvorených poranení močového mechúra sa často dokončí počas jeho intraoperačnej revízie.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba otvorených poranení a traumy močového mechúra

Liečba poranení močového mechúra je chirurgická. Rozsah starostlivosti závisí od typu a miesta poranenia, komplikácií a možností štádia lekárskej starostlivosti.

Štandardným prístupom k liečbe otvorených poranení močového mechúra je urgentná operácia - revízia a obnovenie integrity močového mechúra. Cystostómia, drenáž perivezikálneho tkaniva a priestorov panvového tkaniva. Indikácie a kontraindikácie operácie, jej základné princípy sa nelíšia od tých pri uzavretých penetrujúcich poraneniach močového mechúra.

Ak existuje podozrenie na perforáciu močového mechúra počas operácie, vykoná sa intraoperačná cystografia. Malé úniky kontrastnej látky majú malý klinický význam: pacienti sa vyliečia iba zavedením katétra do močového mechúra cez močovú rúru. Významné extraperitoneálne perforácie môžu vyžadovať drenáž. Intraperitoneálne perforácie sú ľahšie liečiteľné a obnovujú integritu močového mechúra, najmä ak sú významné.

Zvláštnosťou liečebnej taktiky pri väčšine otvorených poranení močového mechúra je, že tieto poranenia sú zriedkavo izolované. V tomto ohľade, ak existuje podozrenie na kombinované poškodenie brušných orgánov, hlavným chirurgickým prístupom je dolná stredová laparotómia.

Po revízii brušných orgánov a ukončení brušnej fázy operácie sa začne s revíziou močového mechúra. Ten sa otvorí stredovým rezom prednej brušnej steny, posúdi sa stav jeho stien a distálnych močovodov. Vyhodnotenie integrity distálnych močovodov je dôležitou súčasťou operácie pri penetračnej traume močového mechúra. Na tento účel sa môže použiť intravenózne podanie indigokarmínu alebo metylénovej modrej, retrográdna katetrizácia močovodu alebo intraoperačná retrográdna pyelografia.

Následne sa vykonáva šetrné ošetrenie neživotaschopnej svalovej steny v mieste poranenia a viacvrstvové šitie vstrebateľnými niťami. Ak sú postihnuté ústia močovodu alebo intramurálne časti močovodov, zvažuje sa možnosť ich reimplantácie.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach je možné uplatniť koncept všeobecnej traumatológie, tzv. kontrolu poškodenia, ktorá umožňuje odložiť rekonštrukčnú chirurgiu pri poraneniach, ktoré nepredstavujú hrozbu pre život pacienta, ktorého stav je nestabilný.

Hlavným cieľom počiatočnej operácie je zastaviť krvácanie, odstrániť moč a predchádzať infekčným a zápalovým komplikáciám.

V závažných prípadoch sa vykoná dočasná panvová tamponáda na zastavenie krvácania a vykoná sa epicystostómia. Po obnovení životných funkcií sa vykoná záverečná rekonštrukčná operácia močového mechúra.

Moderné metódy endoskopie poskytujú možnosť okamžitej laparoskopickej obnovy integrity močového mechúra pri iatrogénnych poraneniach.

Základné princípy chirurgickej liečby zranených tejto kategórie, vyvinuté počas Veľkej vlasteneckej vojny, nestratili svoj význam ani dnes.

Základné princípy chirurgickej liečby otvorených poranení a traumy močového mechúra.

• Preparácia ranového kanála pre vytvorenie dobrého odtoku obsahu rany, moču a hnisu; excízia odumretého tkaniva, odstránenie cudzích telies a úlomkov kostí. Cudzie telesá nachádzajúce sa v blízkosti močového mechúra je potrebné odstrániť, pretože podporujú jeho chronický zápal a často migrujú do močového mechúra s tvorbou kameňov.
• Prístup k močovému mechúru je v dolnej stredovej čiare, bez ohľadu na umiestnenie rany. Revízia dutiny močového mechúra a odstránenie raniacich projektilov, úlomkov kostí a iných cudzích telies je povinná.
• Intraperitoneálna rana sa zošije katgutom alebo iným vstrebateľným materiálom v dvoch radoch zo strany brušnej dutiny, ktorý sa vysuší a pevne zošije, pričom zostane tenká polyvinylchloridová trubica na zavedenie antibiotík. V prípade hrubých zmien v peritoneu sa do panvovej dutiny dodatočne zavedie polyvinylchloridová trubica s veľkým počtom otvorov s priemerom 1-2 mm na frakčnú dialýzu pri liečbe peritonitídy. V prípade kombinovaného poranenia brušných orgánov sa na nich vykonávajú príslušné zákroky predovšetkým podľa rovnakých zásad ako pri absencii poškodenia močového mechúra.
• Prístupné extraperitoneálne rany močového mechúra sa zošívajú zvonku dvojradovým stehom vstrebateľnými niťami. Rany nachádzajúce sa v oblasti fundusu, trojuholníka močového mechúra alebo hrdla močového mechúra sa zošívajú zo strany sliznice vstrebateľným materiálom. Ak nie je možné ranu takejto lokalizácie zošiť, jej okraje sa spoja a zvonku sa privedie drenáž.
• Moč sa z močového mechúra odvádza cez epicystostómiu, ktorá sa umiestni blízko vrcholu a prišije sa k svalom a aponeuróze katgutovými niťami. V prípade rozsiahlych rán a ťažkostí s ich zošívaním sa epicystostómia dopĺňa aktívnou aspiráciou moču.
• Odvodnenie panvového tkaniva, vzhľadom na jeho infekciu od okamihu poranenia a vysokú frekvenciu kombinovaných črevných poranení, sa vo väčšine prípadov vykonáva pomocou ranového kanála, suprapubického prístupu, Buyalsky-McWhorterovej alebo Kuprijanovovej metódy. V prípade kombinovaného poranenia konečníka je najúčinnejším spôsobom prevencie panvového uroflegmónu zavedenie umelého anusu na sigmoidálny hrubý črevo.
• Pri kombinovaných strelných poraneniach močového mechúra sa veľký význam prikladá postupnosti vykonávania určitých chirurgických zákrokov (zastavenie krvácania, chirurgické zákroky na brušných orgánoch, sanitácia panvovej dutiny, chirurgické ošetrenie a šitie rán močového mechúra, cystostómia). Nedodržanie tejto zásady komplikuje chirurgickú liečbu a je jedným zo závažných rizikových faktorov vzniku infekčných komplikácií rán.

Ošetrenie obetí s poraneniami močového mechúra na bojisku a počas lekárskej evakuácie je organizované nasledovne. Prvá pomoc:

• aplikácia aseptického obväzu na ranu;
• imobilizácia pri zlomeninách panvových kostí a rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív;
• podávanie liekov proti bolesti zo striekačky;
• použitie širokospektrálneho antibiotika;
• Primárna evakuácia v polohe na bruchu.

Prvá pomoc:

• kontrola a korekcia obväzov;
• dočasné zastavenie krvácania pevnou tamponádou rany alebo aplikáciou
• zovretie krvácajúcej cievy; o zavedenie antibiotík do tkaniva okolo rany a intramuskulárne;
• podanie antitetanového séra a tetanového toxoidu;
• vykonávanie protišokovej a infúzno-transfúznej terapie s cieľom pripraviť sa na evakuáciu.

V moderných vojenských konfliktoch musia všetci zranení s kombinovanými poraneniami močového mechúra a panvových kostí podstúpiť intrapelvickú blokádu novokaínom podľa Školnikova a Selivanova.

Kvalifikovaná chirurgická starostlivosť zahŕňa chirurgické ošetrenie rany, konečné zastavenie krvácania, operáciu močového mechúra a iných orgánov, berúc do úvahy vyššie uvedené zásady.

Moderná viaczložková celková anestézia umožňuje vykonávať operácie z vitálnych indikácií (prebiehajúce krvácanie, poškodenie vnútorných orgánov vrátane poranení močového mechúra atď.) u zranených pacientov v šokovom stave a zároveň podávať protišokovú terapiu.

Zranení sú prijatí do špecializovanej fázy starostlivosti na ďalšiu liečbu a nápravu komplikácií: dlhodobo sa nehojace fistuly, úniky moču, akútne a chronické flegmóny panvového tkaniva a osteomyelitída panvových kostí.

Liečba komplikácií poranení močového mechúra si vyžaduje výber individuálneho prístupu k chirurgickej liečbe hnisavých rán a drenáži abscesov: starostlivé vyrezanie jazvového tkaniva a mobilizácia steny močového mechúra, v mnohých prípadoch použitie svalových lalokov na cievnom pedikule na uzavretie nehojacích sa fistúl.

Pri liečbe hnisavo-septických komplikácií sa široko používajú antibiotiká, imunostimulanty, transfúzie proteínových roztokov, krvných zložiek a rôzne fyzioterapeutické metódy.

Výsledok poranení močového mechúra je určený včasnosťou chirurgického zákroku. Včasné odstránenie moču, drenáž únikov, správna a včasná liečba kostného tkaniva a poranení konečníka môžu výrazne znížiť úmrtnosť v tejto ťažkej kategórii zranených.