Uretritída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Uretritída je zápal sliznice močovej rúry. Prejavuje sa pálením a bolesťou pri močení (dyzúria), svrbením, začervenaním vonkajšieho otvoru močovej rúry a rôznymi druhmi výtoku. U mužov sú príznaky zvyčajne výraznejšie (najmä pri kvapavke), zatiaľ čo u žien sa často maskujú ako cystitída alebo cervicitída a vyžadujú si starostlivé vyšetrenie. Je dôležité rozlišovať uretritídu od infekcií močového mechúra: pri uretritíde je najčastejšie postihnuté počiatočné miesto močenia a celkový rozbor moču môže byť „mierny“ alebo normálny. [1]

Etiologicky sa uretritída delí na gonokokovú (spôsobenú Neisseria gonorrhoeae ) a negonokokovú (vrátane Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis a menej často adenovírusov a vírusu herpes simplex, ako aj zmiešanej bakteriálnej flóry). V reálnej praxi zostáva značná časť prípadov nezistená aj pri rozsiahlom testovaní: v takýchto prípadoch sa diagnóza formuluje ako nešpecifická uretritída. Výber liečby a prevencia prenosu infekcie na partnerov závisia od správneho diagnostického algoritmu. [2]

Kľúčovým moderným prvkom je povinné používanie testov amplifikácie nukleových kyselín (NAAT) na „prvej porcii“ moču u mužov a na vhodných anatomických miestach u žien/MSM (orofarynx, konečník), ako aj systematické potvrdzovanie zápalu jednoduchými „skríningovými“ testami (leukocytová esteráza a/alebo ≥10 leukocytov na jedno pole s vysokým zväčšením v sedimente prvej porcie moču, mikroskopia náteru). To pomáha neprehliadnuť kvapavku/chlamýdie a racionálne používať antibiotiká. [3]

Druhou veľkou výzvou je antimikrobiálna rezistencia. V prípade kvapavky sa rezistencia na ciprofloxacín celosvetovo zvýšila, zatiaľ čo citlivosť na azitromycín sa znížila; zriedkavé prípady rezistencie na ceftriaxón už boli opísané. Rezistencia na makrolidy je u M. genitalium rozšírená. Preto sú počiatočné režimy a liečba počas symptomatickej liečby prísne regulované. [4]

Kód podľa ICD-10 a ICD-11

V ICD-10 sú uretritída a uretrálny syndróm kódované v bloku N34: N34.0 „Uretrálny absces“, N34.1 „Nešpecifická uretritída“, N34.2 „Iná uretritída“, N34.3 „Uretrálny syndróm, nešpecifikovaný“. Je povolené pridať kódy B95-B97 na označenie infekčného agensu (napr. so zdokumentovanou etiológiou). Toto je vhodné, keď laboratórium potvrdí špecifický patogén v klinickej diagnóze „uretritída“. [5]

V ICD-11 je zodpovedajúca sekcia GC02 „Uretritída a uretrálny syndróm“, ktorá zahŕňa GC02.1 „Nešpecifická uretritída“, GC02.Y „Iná špecifikovaná uretritída a uretrálny syndróm“ a GC02.Z „Uretritída a uretrálny syndróm, nešpecifikovaný“. ICD-11 podporuje postkoordináciu (možno pridať modifikátory pre patogén/lokalitu/špeciálne stavy), čo zlepšuje presnosť kódovania. [6]

Tabuľka 1. Kódy ICD pre uretritídu

Klasifikátor	Kód	Meno	Kedy použiť
MKCH-10	N34.1	Nešpecifická uretritída	Keď nie je identifikovaný patogén/bežné pohlavne prenosné choroby sú vylúčené. [7]
MKCH-10	N34.2	Iná uretritída	Keď je známy „negonokokový“ pôvodca. [8]
MKCH-10	N34.3	Uretrálny syndróm, nešpecifikovaný	Pri uretrálnych príznakoch bez preukázaného zápalu. [9]
MKCH-11	GC02.1	Nešpecifická uretritída	Základný kód pre NSU. [10]
MKCH-11	GC02.Y/GC02.Z	Špecifikovaná/nešpecifikovaná uretritída	Pre zriedkavé/zmiešané scenáre. [11]

Epidemiológia

Kvapavka je kľúčovým etiologickým faktorom uretritídy: podľa Svetovej zdravotníckej organizácie bolo v roku 2020 zaregistrovaných približne 82 400 000 nových prípadov u osôb vo veku 15 – 49 rokov; najvyššia záťaž sa pozoruje v prioritných skupinách a regiónoch. Tieto údaje sú dôležité, pretože kvapavka sa často prejavuje extragenitálne a má skrytý prenos. [12]

V prípade negonokokovej uretritídy sú celkové odhady podielu patogénov podľa CDC nasledovné: Chlamydia trachomatis - menej ako 50 %; Mycoplasma genitalium - približne 10 – 25 % a až 40 % medzi pretrvávajúcimi/recidivujúcimi prípadmi; Trichomonas vaginalis u mužov - 0,5 – 3,6 % v mnohých krajinách (variačné podľa regiónu a populácie). Významná časť negonokokových uretritíd zostáva etiologicky nezistená aj pri rozsiahlej diagnostike. [13]

Vírusové príčiny sú menej časté, ale klinicky rozpoznateľné: adenovírusová uretritída je spojená s myazitídou a môže byť kombinovaná so zápalom spojiviek; herpetická uretritída spôsobuje intenzívnu dyzúriu so slabým výtokom, často s vyrážkami objavujúcimi sa 1 – 3 dni po nástupe bolesti v močovej rúre. Tieto scenáre treba mať na pamäti, ak sú výsledky NAAT na kvapavku/chlamýdie negatívne. [14]

Tabuľka 2. Etiológia uretritídy: orientačné body podľa lalokov

Patogén	Odhadovaný podiel/poznámky
Neisseria gonorrhoeae	Hlavná bakteriálna príčina akútnej uretritídy u mužov; extragenitálna lokalizácia je významná. [15]
Chlamydia trachomatis	<50 % medzi NSU. [16]
Mycoplasma genitalium	10-25 % NGU; ≈40 % perzistentných/opakujúcich sa NGU. [17]
Trichomonas vaginalis (u mužov)	0,5 – 3,6 % v rozvinutých krajinách; variabilné. [18]
Vírusy (adenovírus, HSV)	Zriedkavá príčina; typické klinické príznaky. [19]

Dôvody

Príčiny uretritídy sa delia na sexuálne prenosné infekcie a konvenčne „neinfekčné“ spúšťače. Do prvej skupiny patrí kvapavka, chlamýdie, Mycoplasma genitalium, trichomonas a menej často vírusy. Pre adekvátnu liečbu je dôležité pochopiť lokálnu štruktúru patogénov a ich rezistenciu, ako aj riešiť extragenitálne lézie (orofarynx, konečník). [20]

Medzi neinfekčné faktory patrí chemické/mechanické podráždenie (agresívne gély, nadmerné intímne procedúry, dlhotrvajúca cyklistika), radiačné poškodenie, katetrizácia a manipulácia s močovou rúrou. Avšak aj v prítomnosti takýchto faktorov štandard odporúča vylúčiť závažné pohlavne prenosné infekcie. [21]

Rizikové faktory

Riziko zvyšuje nechránený pohlavný styk, viacero alebo nových partnerov, orálny a análny sex, anamnéza pohlavne prenosných chorôb a nedostatok pravidelného skríningu. Asymptomatické extragenitálne lézie (najmä orofarynx) zohrávajú významnú úlohu a podporujú cirkuláciu infekcie a reinfekcie v rámci párov a sietí. [22]

Sociálno-behaviorálne bariéry (obmedzený prístup k službám sexuálneho zdravia, stigma) vedú k neskorej diagnóze a samoliečbe, čo zvyšuje prevalenciu a pretrvávanie. Pravidelné testovanie a dostatočné informácie o partnerovi sú kľúčom k prevencii. [23]

Tabuľka 3. Rizikové faktory uretritídy

Faktor	Ako to zvyšuje riziko?
Pohlavný styk bez bariérovej ochrany	Priamy prenos patogénov
Asymptomatické extragenitálne lézie	„Skrytý“ rezervoár, reinfekcia. [24]
Anamnéza pohlavne prenosných chorôb, nedostatok pravidelných skríningov	Vysokorizikový marker; premeškané prípady. [25]
Chemické/mechanické podráždenie	Porušenie slizničnej bariéry, príznaky bez infekcie

Patogenéza

Bakteriálne patogény priľnú k cylindrickému epitelu močovej rúry a spôsobujú neutrofilný zápal. N. gonorrhoeae sa vyznačuje rýchlou reprodukciou a výrazným hnisavým exsudátom; C. trachomatis a M. genitalium často produkujú „skromnejší“ hlienový výtok na pozadí viditeľnej dyzúrie. Vírusy (adenovírus/HSV) vyvolávajú výrazný neurozápal: objaveniu sa vyrážky môže predchádzať bolesť. [26]

Rozvoj rezistencie je obzvlášť dôležitý: pri kvapavke slúži orofarynx ako „inkubátor“ rezistencie; pri M. genitalium môže jednorazová dávka azitromycínu „vyvolať“ rezistenciu na makrolidy. Preto sa moderné liečebné režimy pri neuróznej angíne vyhýbajú monoterapii azitromycínom a používajú postupné prístupy. [27]

Príznaky

Medzi klasické ťažkosti patrí pálenie/bolesť pri močení, svrbenie, začervenanie vonkajšieho otvoru močovej rúry a výtok (od hlienového až po hnisavý). Kvapavka u mužov často spôsobuje hojný hnisavý výtok a akútny nástup 1 – 7 dní po expozícii. Chlamýdie/mykoplazmy predstavujú jemnejší obraz, ale často sú zodpovedné za pretrvávajúce príznaky. [28]

Vírusová uretritída sa predpokladá v prítomnosti intenzívnej dyzúrie so slabým výtokom, mesitídy, konjunktivitídy (adenovírus) a neskorého objavenia sa bolestivých vezikúl (herpes). U žien sa príznaky uretritídy môžu prekrývať s cystitídou a cervicitídou, preto je dôležité posúdiť všetky rizikové miesta a vykonať NAAT. [29]

Tabuľka 4. Klinické indikátory pravdepodobnej etiológie

Prihlásiť sa	Pravdepodobná príčina
Výdatný hnisavý výtok, akútny nástup	Kvapavka ( N. gonorrhoeae )
Mierny hlienový výtok, pretrvávajúca dyzúria	Chlamýdie, M. genitalium
Pálivá bolesť, svrbenie, zápal spojiviek	Adenovírusová uretritída. [30]
Intenzívna bolesť, potom vyrážka	Herpetická uretritída

Klasifikácia, formy a štádiá

Klinicky sa rozlišuje medzi gonokokovou uretritídou a negonokokovou uretritídou (NGU). Negonokoková uretritída zahŕňa chlamýdiové, mykoplazmatické, trichomonádové, vírusové a zmiešané varianty. Priebeh ochorenia sa klasifikuje ako akútny (dni/týždne), pretrvávajúci (príznaky po liečbe) a recidivujúci (nová epizóda po vyliečení/reinfekcii). [31]

Na základe prítomnosti komplikácií sa rozlišuje medzi nekomplikovanou uretritídou (lokálne príznaky) a komplikovanou uretritídou (epididymitída, prostatitída, zápalové ochorenia panvových orgánov, diseminácia kvapavky), čo ovplyvňuje rozsah vyšetrenia a liečby. [32]

Komplikácie a následky

U mužov je možná neliečená epididymitída a prostatitída, zatiaľ čo u žien sú možné zápalové ochorenia panvy, tuboperitoneálne komplikácie a problémy s plodnosťou. Akákoľvek infekcia močovej rúry zvyšuje riziko prenosu a získania vírusu ľudskej imunodeficiencie. Kvapavka sa môže vyvinúť do diseminovanej formy s artritídou a kožnými prejavmi. [33]

Na úrovni populácie predstavuje rezistencia patogénov riziko, ktoré vedie k zlyhaniu liečby a šíreniu infekcie. Preto je kultivácia a testovanie citlivosti dôležité pri podozrení na zlyhanie, najmä pri kvapavke a faryngeálnej lokalizácii. [34]

Kedy navštíviť lekára

Okamžite - s ťažkou dyzúriou, výtokom z močovej rúry (najmä hnisavým), bolesťou v miešku, horúčkou, bolesťou v podbrušku/panve a retenciou moču. Tieto príznaky môžu naznačovať komplikácie a vyžadujú si osobné vyšetrenie. [35]

Aj pri miernych príznakoch je dôležité podstúpiť test na pohlavne prenosné infekcie a pokryť všetky rizikové oblasti podľa anamnézy kontaktov (urogenitálny systém, orofarynx, konečník), aby sa neprehliadli skryté ložiská a neprerušil sa reťazec prenosu. [36]

Diagnostika

Krok 1. Potvrďte prítomnosť zápalu močovej rúry. Medzi príznaky patrí: výtok z močovej rúry; ≥2 leukocyty na jedno zorné pole pri veľkom zväčšení (imerzia) v nátere z močovej rúry; pozitívna reakcia leukocytovej esterázy v moči z prvého močenia; alebo ≥10 leukocytov na jedno zorné pole pri veľkom zväčšení v sedimente moču z prvého močenia. Tieto jednoduché testy sú ľahko dostupné a majú vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu. [37]

Krok 2. Identifikujte patogén pomocou NAAT testov. Každý by mal mať vykonané NAAT testy na C. trachomatis a N. gonorrhoeae: pre mužov je optimálnou vzorkou prvá dávka moču; ďalšie výtery sa odoberajú z orofaryngu/konečníka s primeraným rizikom. Toto je najcitlivejšia metóda; samoodber vzoriek je povolený počas výučby. [38]

Krok 3. Ďalšie testy, ak sú indikované. Ak príznaky pretrvávajú/vracajú sa po štandardnej liečbe, vykonajte NAAT na M. genitalium s testom rezistencie na makrolidy ako odporúčanú možnosť; u heterosexuálnych mužov vykonajte test na T. vaginalis (v oblastiach s významnou prevalenciou). Ak existuje podozrenie na vírusovú príčinu, vykonajte polymerázovú reťazovú reakciu z lézií/prvej vzorky moču a dynamické vyšetrenie. [39]

Krok 4. Kultivácia a testovanie citlivosti – cielené. Vykonáva sa pri podozrení na zlyhanie liečby kvapavky, pri lokalizácii v hltane, na účely sledovania a v osobitných právnych situáciách. Toto poskytuje údaje o citlivosti a umožňuje prispôsobenie liečby. [40]

Tabuľka 5. Minialgoritmus na diagnostikovanie uretritídy

Javisko	Čo robiť	Na čo
Potvrdenie zápalu	Leukocytová esteráza a/alebo ≥10 leukocytov/zorné pole v sedimente „prvej porcie“ moču; alebo mikroskopia náteru	Preukážte uretritídu, aj keď nie je žiadny výtok. [41]
Povinné testy NAAT	C. trachomatis + N. gonorrhoeae (prvá porcia moču u mužov; extragenitálne stery podľa rizika)	Najcitlivejšia metóda. [42]
V prípade pretrvávania	NAAT pre M. genitalium ± test rezistencie; vhodné T. vaginalis	Častí vinníci „tvrdohlavej“ NSU. [43]
Zlyhanie/hrdlo	Kultúra + citlivosť	Korekcia terapie a dohľad. [44]

Diferenciálna diagnostika

Uretritída sa odlišuje od cystitídy (výrazná polakizúria/suprapubická bolesť, bakteriúria a pyúria v strednom prúde moču), prostatitídy (bolesť v perineu/bolesť pri ejakulácii, citlivosť prostaty) a neinfekčného podráždenia močovej trubice. Medzi infekčné „dvojníky“ patrí adenovírusová uretritída (meititída, konjunktivitída) a herpetická uretritída (neskoré erupcie). Rozhodujúce je laboratórne overenie. [45]

Ak je hnisavý výtok bohatý a inkubačné doby sú rýchle, zvážte kvapavku; ak je výtok slabší, zvážte chlamýdie/mykoplazmy; ak výtok pretrváva aj po doxycyklíne, zvážte M. genitalium alebo T. vaginalis. U žien uretritída často koexistuje s cervicitídou, preto sa vyšetruje krčok maternice a odoberú sa vhodné stery. [46]

Liečba

Prvým krokom je zistiť, či existujú dôkazy o uretritíde a či bolo vyšetrenie vykonané okamžite. Ak mikroskopia/vyšetrenie nie je k dispozícii a pacient s vysokorizikovými faktormi sa pravdepodobne nedostaví po výsledky, CDC odporúča empirickú terapiu, ktorá je účinná proti kvapavke aj chlamýdiám (pozri nižšie). Vo väčšine prípadov sa uprednostňuje rýchle testovanie so začatím liečby na základe výsledkov. [47]

Ak je pravdepodobná kvapavka (klasická prezentácia, mikroskopia odhalí intracelulárne gramnegatívne diplokoky, vysoké riziko alebo výsledky NAAT ešte nie sú k dispozícii), odporúčaným režimom je ceftriaxón 500 mg intramuskulárne jedenkrát (pri telesnej hmotnosti ≥150 kg - 1 000 mg). Ak nemožno vylúčiť chlamýdiovú koinfekciu, pridajte doxycyklín 100 mg dvakrát denne počas 7 dní. Pri lokalizácii v hltane je kontrola vyliečenia povinná po 7 – 14 dňoch. [48]

Počiatočný režim pre negonokokovú uretritídu (keď bola kvapavka vylúčená pomocou NAAT/mikroskopie) je doxycyklín 100 mg dvakrát denne počas 7 dní. Toto pokrýva chlamýdie a znižuje bakteriálnu záťaž M. genitalium, čím zvyšuje účinnosť následných krokov, ak sa zistí. Azitromycín ako monoterapia pre NGU sa v súčasných usmerneniach používa menej často kvôli riziku rezistencie na makrolidy, najmä u M. genitalium. [49]

Ak príznaky pretrvávajú/vracajú sa po správnej liečbe doxycyklínom a vylúčení kvapavky, ďalším povinným krokom je testovanie na M. genitalium (najlepšie s testovaním rezistencie na makrolidy). Odporúčaný „dvojkrokový“ prístup CDC je: doxycyklín 100 mg dvakrát denne počas 7 dní, potom, ak je rezistentný na makrolidy, moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne počas 7 dní; ak je citlivý na makrolidy, vysoká dávka azitromycínu so zvýšením na 1 000 mg v 1. deň, potom 500 mg jedenkrát denne počas 3 dní (celkovo 2,5 g). Ak testovanie rezistencie nie je k dispozícii, doxycyklín 7 dní → moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne počas 7 dní. [50]

U heterosexuálnych mužov v oblastiach, kde je T. vaginalis bežnejší, je vhodné testovanie a liečba trichomonázovej infekcie (metronidazol 2 000 mg jedenkrát denne alebo 500 mg dvakrát denne počas 7 dní, na základe výsledkov a miestnych odporúčaní), ak príznaky pretrvávajú. Prevalencia T. vaginalis u mužov je vo všeobecnosti nízka, ale medzi krajinami a skupinami sa výrazne líši.[51]

Vírusová uretritída sa lieči etiotropicky, ak je to indikované: herpetická uretritída sa lieči systémovými antivírusovými liekmi (acyklovir/valaciklovir) podľa štandardov pre genitálny herpes; adenovírusová uretritída sa lieči podpornou terapiou (tlmenie bolesti, hydratácia), berúc do úvahy samovoľne odznejúci priebeh; bakteriálne koinfekcie sú vylúčené. V oboch prípadoch je dôležitá symptomatická starostlivosť (tlmenie bolesti, lokálne opatrenia, močenie v teplej vode). [52]

Symptomatická podpora pri akejkoľvek uretritíde zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky proti bolesti, dostatočnú hydratáciu a vyhýbanie sa dráždivým hygienickým výrobkom. Pri silnej bolesti v ústí močovej rúry sú prijateľné krátkodobé lokálne anestetiká (so súhlasom lekára). Pri bolestiach v miešku a podozrení na epididymitídu sa odporúča pokoj, zdvihnutie mieška, nesteroidné protizápalové lieky a antibakteriálna liečba podľa súčasných odporúčaní. [53]

Manažment partnera je povinnou súčasťou liečby. Všetci sexuálni partneri v priebehu posledných 60 dní by mali byť informovaní, vyšetrení a v prípade potreby liečení. Niektoré jurisdikcie povoľujú „zrýchlenú partnerskú terapiu“ (EPT), pri ktorej sa partnerom podávajú lieky/lieky na predpis bez osobnej návštevy – to znižuje riziko reinfekcie pacienta. Po terapii sa odporúča abstinencia od pohlavného styku najmenej 7 dní a kým príznaky neustúpia a partneri nie sú liečení. [54]

Rutinná kontrola vyliečenia nie je potrebná pri urogenitálnej kvapavke/chlamýdiách, ak sa použili štandardné režimy a príznaky ustúpili. Pri faryngeálnej kvapavke je však povinná pre každého; je indikovaná aj v prípadoch alternatívnych režimov, tehotenstva, pochybností o dodržiavaní liečby a pretrvávajúcich príznakov. Ak existuje podozrenie na zlyhanie liečby kvapavky, malo by sa vykonať kultivačné vyšetrenie a testovanie citlivosti a malo by sa kontaktovať špecialistov/zdravotnú starostlivosť. [55]

Nakoniec, vzdelávanie pacienta: vysvetlite, ako správne poskytnúť „prvú porciu“ moču (prvých 10 – 20 ml bez predchádzajúceho umytia), prečo sú extragenitálne výtery dôležité na základe anamnézy expozície a ako sa vysporiadať s relapsom (včasná návšteva, opakované testovanie na M. genitalium a T. vaginalis podľa indikácie). Toto je kľúčové pre prelomenie „ping-pongového“ vzťahu v páre a zníženie odporu. [56]

Tabuľka 6. Liečba podľa klinických scenárov (usmernenia)

Scenár	Odporúčané taktiky
Podozrenie na kvapavku / nie je pripravený NAAT	Ceftriaxón 500 mg IM jedenkrát (≥150 kg - 1000 mg) ± doxycyklín 100 mg 2×/deň počas 7 dní, ak nie sú vylúčené chlamýdie; v prípade hrdla je povinné monitorovanie vyliečenia počas 7 – 14 dní. [57]
NSU (okrem kvapavky)	Doxycyklín 100 mg 2×/deň počas 7 dní. [58]
Pretrvávanie/relaps	NAAT pre M. genitalium (± rezistencia) a T. vaginalis podľa regiónu; postupné režimy pre M. genitalium (doxycyklín → moxifloxacín počas 7 dní; alebo doxycyklín → vysoká dávka azitromycínu pre osoby citlivé na makrolidy). [59]
Vírusová uretritída	HSV - systémová antivírusová liečba; adenovírus - udržiavacia liečba. [60]
Partneri/správanie	Informovať a liečiť partnerov; EPT, kde je to povolené; abstinencia ≥7 dní a kým príznaky neustúpia. [61]

Prevencia

Bariérové metódy pre všetky typy kontaktu (vrátane orálne-genitálneho) a pravidelné skríningové vyšetrenia v rizikových skupinách sú základom prevencie uretritídy a jej komplikácií. Skríning by mal zahŕňať oblasti expozície na základe anamnézy (urogenitálny, orofarynx, konečník); mnohé vzorky je možné bezpečne odobrať samostatne po poučení. [62]

Informačná podpora pre páry, zníženie anonymných kontaktov, rýchla liečba symptómov a monitorovanie partnerov po liečbe znižujú riziko reinfekcií. Vyhýbanie sa samoliečbe a „náhodným“ antibiotikám je kľúčové pre obmedzenie rezistencie. [63]

Tabuľka 7. Primárna a sekundárna prevencia

Opatrenie	Na čo
Kondómy/bariérové metódy	Znižuje prenos pri všetkých typoch kontaktu
Pravidelný skríning NAAT	Detekcia asymptomatických lézií (vrátane orofaryngu/konečníka). [64]
Informácie o partnerovi a liečba (EPT, ak je to povolené)	Menej reinfekcií a prepuknutí nákazy. [65]
Vyhnite sa samoliečbe antibiotikami	Znížená stabilita

Predpoveď

Pri adekvátnej liečbe príznaky urogenitálnej uretritídy zvyčajne ustúpia v priebehu 1 – 3 dní a úplne vymiznú do 7. – 14. dňa. Nepriaznivé výsledky sú spojené s nedodržiavaním odporúčaní (abstinencia, liečba partnera), nevykonaním extragenitálneho skríningu a rezistenciou patogénov. [66]

Pretrvávajúce prípady sú častejšie spôsobené M. genitalium a menej často T. vaginalis; v týchto scenároch sa prognóza zlepšuje postupnými režimami a párovou liečbou. Vírusové formy sú zvyčajne samovoľne odznejúce (adenovírus) alebo dobre reagujú na antivírusovú liečbu (herpes), ak sa začne včas.[67]

Tabuľka 8. Faktory ovplyvňujúce výsledok

Faktor	Vplyv
Počiatočná liečba podľa odporúčaní (ceftriaxón/doxycyklín)	Zlepšuje
Testovanie a liečba partnerov, pokrývajúca všetky oblasti expozície	Zlepšuje
Zlyhanie/odolnosť (kvapavka, M. genitalium )	Zhoršuje sa; potrebná kultúra/nástupný mostík. [68]
Samoliečba/odkladanie liečby	Zhoršuje to to

Často kladené otázky

Mala by sa liečba zvážiť „pre istotu“, ak výsledky testov ešte nie sú k dispozícii?
Iba ak sú prítomné príznaky uretritídy a je vysoká pravdepodobnosť, že sa pacient nevráti po výsledky – v takom prípade CDC povoľuje empirickú liečbu, ktorá zahŕňa kvapavku a chlamýdie. V ostatných prípadoch sa uprednostňujú rýchle testy a cielená terapia. [69]

Ktorý test je najpresnejší?
U mužov sa NAAT používa na „prvú porciu“ moču (prvých 10 – 20 ml bez predchádzajúceho vypláchnutia). V prípadoch vysoko rizikovej expozície sú povinné aj výtery z orofaryngu a konečníka – to pomáha identifikovať „skryté“ lézie. [70]

Koľko leukocytov v moči naznačuje uretritídu?
Odporúčaná hodnota je ≥10 leukocytov na zorné pole v sedimente „prvej porcie“ moču a/alebo pozitívna leukocytová esteráza; pri vyšetrení náteru ≥2 leukocyty na imerzné pole. [71]

Čo ak príznaky pretrvávajú aj po doxycyklíne?
Prehodnoťte stav, vylúčte kvapavku, otestujte na M. genitalium (s testovaním rezistencie, ak je k dispozícii) a T. vaginalis podľa regiónu; ak sa potvrdí M. genitalium, použite postupné režimy (doxycyklín → moxifloxacín počas 7 dní alebo doxycyklín → vysoká dávka azitromycínu, ak je pacient citlivý na makrolidy). [72]