Odstránenie rakovinového nádoru

Chirurgické odstránenie rakovinového nádoru zostáva najbežnejším. Používa sa takmer pri všetkých onkologických ochoreniach ako samostatná metóda, ako aj v kombinácii s rádioterapiou a farmakoterapiou. Zároveň by sa odstránenie rakovinového nádoru u onkologických pacientov malo vykonávať podľa osobitných pravidiel, ktorých nedodržanie má za následok neuspokojivé dlhodobé výsledky liečby, teda skrátenie dĺžky života pacientov.

Základnými pravidlami pre vykonávanie operácií v onkológii je dodržiavanie ablastik a antiblastik, ktoré sú zamerané na prevenciu šírenia a implantácie rakovinových buniek v rane, ktoré sú príčinou relapsov a metastáz.

Ablastia sa chápe ako odstránenie nádoru v rámci zdravých tkanív v súlade s princípmi anatomickej zonality a puzdra. Rakovinový nádor by sa mal odstraňovať ako jeden blok v rámci anatomickej zóny, v celku tvorenom fasciálnymi, peritoneálnymi, pleurálnymi plátmi a tukovým tkanivom. Anatomická zóna je biologicky celistvá oblasť tkaniva tvorená orgánom alebo jeho časťou a jeho regionálnymi lymfatickými uzlinami a inými anatomickými štruktúrami ležiacimi na ceste šírenia nádoru. Vonkajšie hranice anatomickej zóny sú určené takými orientačnými bodmi, ako je spojenie fasciálnych plátov, peritoneálnych plátov a širokých vrstiev tukového tkaniva. Tieto vrstvy tvoria akúsi stenu puzdra, za ktorou by sa malo tkanivo izolovať. Krvné cievy vstupujúce alebo vystupujúce zo zóny puzdra sa pretínajú za jej hranicami.

Antiblastika zahŕňa zničenie zostávajúcich nádorových buniek v rane. Antiblastika zahŕňa intraoperačné ožiarenie lôžka malígneho nádoru, ošetrenie operačného poľa chemikáliami, intravenóznu infúziu chemoterapeutických liekov počas operácie, ligáciu hlavných ciev orgánu pred jeho mobilizáciou, použitie laserového skalpela atď.

[ 1 ], [ 2 ]

Ako sa odstraňuje rakovinový nádor?

Odstránenie rakovinového nádoru určuje ideológiu chirurgickej liečby zhubných novotvarov a tvorí filozofiu chirurgického onkológa. Moderné princípy onkochirurgie sformuloval popredný chirurgický onkológ krajiny, riaditeľ Ruského onkologického výskumného centra (RONC) Ruskej akadémie lekárskych vied (RAMS) pomenovaný po N. N. Blokhinovi, prezident RAMS M. I. Davydov (2002): „Moderná onkochirurgia, ktorej strategickým cieľom je predĺžiť trvanie a kvalitu života pacientov, by mala byť založená na onkologickej primeranosti operácie, jej bezpečnosti a čo najvyššej funkčnosti.“ Rovnováha týchto princípov určuje význam chirurgickej metódy v onkológii a hlavné úlohy, ktorých riešenie umožní dosiahnuť hlavný cieľ, možno formulovať nasledovne.

• Racionálny chirurgický prístup, ktorý zabezpečuje vizuálne kontrolované činnosti chirurga a pohodlný „uhol útoku“ vo všetkých fázach zákroku, a najmä v prípade závažných intraoperačných komplikácií.
• Minimálne riziko lokálnej recidívy pri plánovaní radikálneho chirurgického zákroku, dosiahnuté adekvátnou resekciou postihnutých a priľahlých orgánov v prípade úzkeho spojenia s nádorom, bez ohľadu na to, či je toto spojenie spôsobené zápalovým procesom alebo inváziou, mobilizáciou komplexu „akútne“ v rámci fasciálnych pošvov – od hraníc vyrezaného bloku až po postihnutý orgán („en block“ – resekcia), samostatnou liečbou ciev, premyslenou postupnosťou a technikami mobilizácie s minimálnym mechanickým vplyvom na nádor až po jeho cievnu a lymfatickú izoláciu („no touch“ – chirurgická technika), ako aj adekvátnou z hľadiska objemu aj chirurgickej techniky preventívnej disekcie lymfatických uzlín, založenej na vzorcoch lymfogénnych metastáz.
• Preventívna disekcia lymfatických uzlín, ktorej význam možno definovať ako plánované vyrezanie regionálnych lymfatických kolektorov pred začiatkom chirurgickej liečby, je neoddeliteľnou podmienkou operácie, ktorá sa považuje za radikálnu.
• Eliminácia a prevencia život ohrozujúcich komplikácií novotvarov, ako aj maximálne možné odstránenie rakovinového nádoru ako podmienka pre účinnejšiu konzervatívnu liečbu a zabezpečenie lepšej kvality života pacientov pri plánovaní paliatívnych operácií.
• Rozšírenie indikácií pre vykonávanie operácií na primárnych mnohopočetných malígnych nádoroch, na nádoroch s inváziou životne dôležitých orgánov a hlavných ciev, u starších pacientov, pacientov s ťažkou patológiou kardiovaskulárneho systému.
• Optimálna metóda rekonštrukcie z hľadiska fyziologických parametrov s využitím jednoduchých, spoľahlivých a funkčne výhodných anastomóz, zaručujúca sociálnu rehabilitáciu operovaných pacientov.

Odstránenie rakovinového nádoru je absolútne indikované v prítomnosti novotvaru v orgáne alebo s metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách, komplikáciami nádorového procesu, ktoré ohrozujú život pacienta (krvácanie, obštrukcia, asfyxia atď.).

Relatívne indikácie pre chirurgický zákrok sú uvedené v prípadoch, keď sa terapeutický účinok dá dosiahnuť pomocou rádioterapie alebo liekovej terapie.

Odstránenie rakovinového nádoru je kontraindikované v onkologických a somatických prípadoch. Onkologické kontraindikácie sú vzdialené metastázy alebo rast nádoru do neodstrániteľných anatomických štruktúr. Somatické kontraindikácie operácie sa vyskytujú u pacientov s dekompenzáciou funkcie životne dôležitých orgánov (výrazná sprievodná patológia, vysoký vek atď.).

V onkológii sa rozlišujú tieto pojmy: operabilita, inoperabilita, resekabilita. Operabilita je stav pacienta, ktorý umožňuje odstránenie rakovinového nádoru. Inoperabilita je stav, pri ktorom je odstránenie rakovinového nádoru nemožné z dôvodu ohrozenia života pacienta. Resekabilita znamená možnosť odstránenia novotvaru. Táto otázka sa rieši pri revízii počas operácie. Výsledok často závisí od kvalifikácie operujúceho chirurga. V tomto prípade musí byť príčina inoperability (vzdialené metastázy, invázia do susedných orgánov a tkanív) morfologicky preukázaná.

Chirurgické zákroky v onkológii sa delia na diagnostické a terapeutické. Diagnostické operácie sa vykonávajú vtedy, keď pred operáciou nie je možné získať úplný popis nádorového procesu vrátane morfologických charakteristík. Niekedy je to možné len pri čiastočnej mobilizácii orgánu (napríklad v prípade rakoviny žalúdka, ktorá prerastá do retroperitoneálneho tkaniva).

Odstránenie rakovinového nádoru: typy

Terapeutické operácie sa delia na radikálne, podmienečne radikálne a paliatívne odstránenie rakovinového nádoru. Pojem „radikalizmus operácie“ sa posudzuje z biologického a klinického hľadiska. Z biologického hľadiska možno stupeň radikalizmu operácie posúdiť iba podľa dĺžky života. Klinická predstava o radikalizme sa vytvára na základe okamžitých výsledkov zákroku, ak sa chirurgovi podarí odstrániť rakovinový nádor v zdravých tkanivách spolu s regionálnymi lymfatickými uzlinami. Toto je možné pri neoplazmoch štádií I-II. Klinicky sú podmienečne radikálne operácie tie, pri ktorých je napriek rozšírenému procesu možné odstrániť rakovinový nádor s regionálnymi lymfatickými uzlinami. V takejto situácii si chirurg nemôže byť istý, či boli odstránené všetky nádorové bunky. Spravidla sa to stáva pri rozšírených nádoroch štádia III.

Radikálne a podmienečne radikálne operácie sa podľa objemu delia na typické, kombinované a rozšírené. Medzi typické operácie patria tie, pri ktorých sa odstraňujú regionálne lymfatické uzliny spolu s resekciou alebo extirpáciou orgánu, v ktorom je nádor lokalizovaný. Kombinované operácie sú tie, pri ktorých sa odstraňujú alebo resekujú susedné orgány, do ktorých nádor prerastá, spolu s resekciou alebo extirpáciou postihnutého orgánu. Rozšírené operácie sú tie, pri ktorých sa okrem postihnutého orgánu a regionálnych lymfatických uzlín odstraňujú aj všetky prístupné lymfatické uzliny s tkanivom v oblasti operácie. Rozšírené operácie sa často vykonávajú na zvýšenie radikalizmu pri rozsiahlych nádorových procesoch.

Okrem uvedených radikálnych operácií sa v onkológii pomerne často používa aj paliatívne odstránenie rakovinových nádorov. Existujú dva typy: odstránenie komplikácií spôsobených nádorom a paliatívne resekcie. Po takýchto operáciách zostáva nádorové tkanivo.

V poslednom čase sú jasne viditeľné dva trendy vo vývoji onkologickej chirurgie: rozširovanie a znižovanie objemu chirurgických zákrokov.

Vysoká frekvencia kombinovaných a rozšírených operácií je spôsobená významným podielom lokálne pokročilých nádorov. Toto je umožnené skúsenosťami nahromadenými počas mnohých rokov, detailným vývojom chirurgických intervenčných techník, zavádzaním nových technológií a pokrokom v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti. Rozšírením hraníc chirurgického zákroku u väčšieho počtu pacientov s pokročilými nádormi je možné zlepšiť dlhodobé výsledky liečby. Nevyhnutnou súčasťou tohto prístupu je aktívne využívanie metód rekonštrukčnej a plastickej chirurgie na obnovu odstránených tkanív.

Druhým trendom v modernej onkologickej chirurgii je znižovanie objemu operácií alebo ich upúšťanie od nich s cieľom zachovať postihnutý orgán a poškodiť nádor v ňom pomocou ožarovania alebo chemoterapie.

Odklon od agresívnej chirurgickej taktiky pri liečbe zachovávajúcej orgány možno vysvetliť nasledujúcimi dôvodmi: revízia klinických a biologických konceptov priebehu nádorového procesu; zlepšenie metód objasňovania inštrumentálnej diagnostiky; zvýšenie počtu pacientov s počiatočnými (I-II) štádiami rakoviny; vytvorenie účinnej kombinácie chirurgického zákroku s ožarovaním a expozíciou liekom; vytvorenie optimálnych podmienok pre rehabilitáciu a zlepšenie kvality života pacientov.

Pri operáciách zachovávajúcich orgány sa široko využívajú moderné fyzikálne faktory: vysokointenzívne lasery, nízkofrekvenčný ultrazvuk, plazmové prúdy inertných plynov a ich rôzne kombinácie. To umožňuje zvýšiť ablasticitu chirurgického zákroku, predĺžiť dĺžku života pacientov a zlepšiť kozmetické a funkčné výsledky.

V posledných desaťročiach sa laparoskopické odstraňovanie rakovinových nádorov čoraz viac zavádza do každodennej onkologickej praxe. Laparoskopické operácie sa používajú na liečbu nádorov močových ciest, pohlavných orgánov, hrubého čreva a iných lokalizácií. Výhodami laparoskopického prístupu sú nízka trauma, skrátené rehabilitačné doby pacientov, skrátená doba hospitalizácie a dobrý kozmetický efekt. Podľa chirurgov, ktorí ovládajú techniku laparoskopických operácií, dlhodobé výsledky liečby netrpia, ak sú indikácie pre ňu správne stanovené.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]