Tuberkulózny zápal stredného ucha

Tuberkulózny zápal stredného ucha sa vyskytuje predovšetkým extrémne zriedkavo. Tuberkulózny zápal stredného ucha sa spravidla vyskytuje na pozadí tuberkulózy pľúc alebo kostí.

Pacienti si začínajú všímať jednostrannú alebo obojstrannú stratu sluchu, sprevádzanú tinitom. Vo väčšine prípadov si pacient aj lekár tieto javy vysvetľujú účinkom antituberkulóznych liekov (streptomycín, PAS, ftivazid atď.), čo sa v niektorých prípadoch skutočne vyskytuje.

Zlý stav ucha sa zaznamená až vtedy, keď sa objaví hnisavý výtok. Takúto oneskorenú diagnózu uľahčuje bezbolestný nástup tuberkulózneho zápalu stredného ucha, a to aj pri poškodení bubienka. Pri tuberkulóznom zápale stredného ucha dochádza k vysokému stupňu straty sluchu skoro, čo je spôsobené nielen deštrukciou zvukovodného aparátu, ale aj pôsobením toxických odpadových produktov MBT.

V pomere k celkovému počtu prípadov chronického hnisavého zápalu stredného ucha sa tuberkulózny zápal stredného ucha podľa rôznych autorov pohybuje od 1,5 do 15 % a prípady poškodenia mastoidného výbežku od 2 do 20 %. U všetkých osôb trpiacich rôznymi formami tuberkulózy sa tuberkulózny zápal stredného ucha vyskytuje v 1 až 9 % prípadov, zatiaľ čo banálny chronický hnisavý zápal stredného ucha predstavuje 4,7 až 22 % prípadov. Najčastejšie tuberkulóznym zápalom stredného ucha trpia deti vo veku 1 až 7 rokov, keď spánková kosť prechádza významnou morfologickou reštrukturalizáciou a imunitný systém nie je dostatočne vyvinutý.

Cesty šírenia zo vzdialených ohnísk infekcie sú tubulárne (pri otvorenej pľúcnej tuberkulóze), lymfogénne (pri tuberkulóznych léziách lymfadenoidného aparátu hltana a nosohltana) a hematogénne (pri granulárnych vyrážkach, črevnej tuberkulóze) a orálna cesta (pri perorálnom podaní BCG vakcíny). Treba zdôrazniť, že tuberkulózny zápal stredného ucha spravidla nasleduje po infekcii horných dýchacích ciest, preto je pri zistení tuberkulóznych lézií ucha potrebné starostlivo vyšetriť hltan, hrtan, priedušnicu a pľúca na prítomnosť tuberkulózneho procesu v nich.

Patologická anatómia

Patomorfologické zmeny pri tuberkulóznom zápale stredného ucha nie sú dostatočne preskúmané. Pravdepodobne sú blízke (ak nie identické) procesom, ktoré sa vyskytujú pri tuberkulóze horných dýchacích ciest a kostí, pričom v sliznici stredného ucha prevládajú proliferačné a exsudačné procesy a v kostnom tkanive procesy nekrózy.

Zvyčajne sa ako prvá lézia objaví sliznica bubienkovej dutiny vo forme sivých alebo žltkastobielych miliárnych vyrážok, ktoré potom podliehajú kazeóznemu rozpadu s obnažením kosti a vznikom viacnásobných perforácií bubienka, cez ktoré vyteká hnisavý výtok s charakteristickými tvarohovými inklúziami. Niekedy zrastenie a kazeózny rozpad miliárnych vyrážok vedie k úplnej deštrukcii bubienkovej dutiny. V výtoku z ucha sa nachádzajú MBT a banálna mikrobiota.

Kostné lézie sú prevažne sekundárne a pochádzajú zo sluchových kostičiek a stien bubienkovej dutiny. V závažných prípadoch, keď sú do procesu zapojené aj kostné štruktúry stredného ucha, výtok z ucha nadobúda hojný hnilobný charakter so silným zápachom. Kostné útvary bubienkovej dutiny a mastoidného výbežku podliehajú masívnej nekróze a sekvestrácii. Tieto procesy vznikajú v dôsledku výskytu primárnych hematogénne vznikajúcich ložísk tuberkulóznej ostitidy v hubovitej hmote spánkovej kosti, ktorá obsahuje prvky červenej kostnej drene, čo je najpriaznivejšie prostredie pre šírenie a reprodukciu MBT. Sekundárna osteitída slúži ako zdroj ďalšieho šírenia procesu s tvorbou nových tuberkulóznych ložísk v oblasti spánkovej kosti alebo za ňou. Možné je aj primárne poškodenie synoviálnej membrány kĺbov sluchových kostičiek, v ktorom dôležitú úlohu zohráva alergický (imunitný) zápal, charakteristický pre tzv. Poncetovu polyartritídu.

Príznaky tuberkulózneho zápalu stredného ucha

Podľa dostupných informácií (najmä od zahraničných autorov) prechádza vývoj tuberkulózneho procesu v sluchových kostičkach tromi fázami:

1. periartritída;
2. artritický;
3. postartitický.

Prvá fáza je charakterizovaná tvorbou tuberkulóznych ložísk v telách sluchových kostičiek (paralelná tvorba takýchto ložísk je možná aj v hubovitých oblastiach spánkovej kosti). V tomto štádiu pacient nemusí mať žiadne sťažnosti, ale keď sú do procesu zapojené kĺby (druhá fáza), dochádza k hluku a bolesti v uchu neustálej bolesti, ktorá sa prudko zvyšuje v hlučnom prostredí a s pulzáciou tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode, čo sa dá ľahko vysvetliť pohybmi v zapálených a infikovaných kĺboch sluchových kostičiek.

Súčasne dochádza ku kontraktúram svalov bubienkovej dutiny a následne k ich atrofii. Tieto javy vedú k stuhnutosti uvedených kĺbov a prudkému poklesu sluchu typom poruchy vedenia zvuku. Neskôr dochádza k deštruktívnym zmenám v kostiach a chrupavkách kĺbov, čo predurčuje úplnú stratu mechanizmu vedenia zvuku. Tretia fáza je charakterizovaná sklerotizujúcim procesom, ktorý vedie k prudkému znetvoreniu postihnutého orgánu a strate jeho funkcie. Trvanie tuberkulózneho zápalu stredného ucha s aktívnou lokálnou a celkovou liečbou sa počíta na mesiac alebo viac.

Špeciálnou formou tuberkulózneho zápalu stredného ucha je akútny tuberkulózny zápal stredného ucha bez pľúcnej tuberkulózy, ktorý sa primárne vyskytuje a prebieha ako banálny akútny hnisavý zápal stredného ucha. Najčastejšie sa vyskytuje u detí po akútnej nazofaryngitíde, predchádzajúcej celkovej infekcii alebo po adenotómii. Nástup ochorenia je akútny, prejavuje sa bolesťou ucha, zvýšenou telesnou teplotou, hyperémiou a opuchom bubienka a vyhladením jeho kontúr. Proces rýchlo dosiahne vrchol, ale intenzita bolesti sa znižuje, ale strata sluchu sa zvyšuje podľa typu poruchy vedenia. Otoskopicky sa na vrchole ochorenia zistí rozsiahla perforácia bubienka, cez ktorú sú viditeľné bledé tuberkulózne vyrážky. Proces sa rýchlo stáva chronickým a intenzívne sa šíri smerom k mastoidnému výbežku.

Komplikácie tuberkulózneho zápalu stredného ucha

Najčastejšou komplikáciou tuberkulózneho zápalu stredného ucha je paralýza tvárového nervu (podľa G. I. Turnera - 45 % všetkých prípadov, podľa niektorých zahraničných autorov - 60-65 %), ktorá sa vyskytuje náhle, do 4-6 hodín. V 1/3 prípadov dochádza k poškodeniu ušného labyrintu, postihujúceho najmä kochley. Predzvesťou tejto komplikácie je tinnitus, nasledovaný stratou sluchu a hluchotou. Vestibulárne poruchy sa pozorujú menej často. Ďalšou najčastejšou komplikáciou je krvácanie spôsobené poškodením vnútornej tepny stredného ucha, sigmoidálneho sínusu a jugulárneho bulbu. Pri poškodení pyramídy spánkovej kosti sa vyskytuje triáda symptómov opísaných F. Ramadierom: periodický hojný hnisavý výtok z ucha, trigeminálna neuralgia, paralýza abducens nervus. Niekedy sa pod postihnutou kosťou ohraničujúcou lebečnú dutinu vytvorí ložisko obmedzenej pachymeningitídy (s EDA alebo bez nej) alebo bazálnej leptomeningitídy so známkami zvýšeného intrakraniálneho tlaku, vznikajúce v dôsledku kompresie likvorových dráh. Generalizovaná meningitída sa pri tuberkulóznom zápale stredného ucha vyskytuje veľmi zriedkavo.

Intrakraniálne komplikácie pri akútnom tuberkulóznom zápale stredného ucha bez pľúcnej tuberkulózy sú zriedkavé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza tuberkulózneho zápalu stredného ucha

Diagnóza tuberkulózneho zápalu stredného ucha nespôsobuje ťažkosti u ľudí trpiacich tuberkulózou, najmä v otvorenej pľúcnej forme. Diagnóza je založená na opísanom klinickom obraze, výsledkoch röntgenového vyšetrenia a vyšetrení hnisu a granulácií z bubienkovej dutiny na prítomnosť MBT, ako aj na reakcii na tuberkulín. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva vo vzťahu k banálnemu hnisavému zápalu stredného ucha, syfilisu a rakovine stredného ucha.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba tuberkulózneho zápalu stredného ucha

Liečba tuberkulózneho zápalu stredného ucha zahŕňa použitie antituberkulóznych liekov, všeobecných aj lokálnych. Lokálne sa vykonáva denné čistenie ucha, po ktorom nasleduje oplach antiseptickými roztokmi na potlačenie saprofytickej mikrobioty, po čom nasleduje sušenie ucha a zavedenie 0,05 g streptomycínu rozpusteného v izotonickom roztoku chloridu sodného do neho 2-krát denne. Chirurgická liečba je určená prevalenciou patologického procesu a môže zahŕňať širokú škálu postupov a chirurgických zákrokov - od kyretáže bubienkovej dutiny až po rozsiahlu petromastoidektómiu s odkrytím sigmoidálneho sinu a tvrdej pleny. Kombinácia chirurgickej a medikamentóznej liečby zvyčajne prináša pozitívny výsledok.