Trofické vredy pri cukrovke

Relevantnosť terapie lézií chodidiel si vyžadovala identifikáciu syndrómu diabetickej nohy. Trofické vredy pri cukrovke sú patologickým stavom chodidiel pri tejto patológii endokrinného systému, ktorý sa vyskytuje na pozadí poškodenia periférnych nervov, ciev, kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými ulceróznymi defektmi, léziami kostí a kĺbov, hnisavými-nekrotickými a gangrénovo-ischemickými procesmi.

Hlavné zložky komplexnej liečby trofických vredov pri cukrovke:

• kompenzácia ochorenia stabilizáciou hladiny cukru v krvi predpisovaním inzulínu a iných antidiabetík;
• imobilizácia alebo odľahčenie postihnutej končatiny;
• lokálna terapia ulcerózno-nekrotických lézií s použitím moderných obväzov;
• systémová cielená antibiotická liečba;
• úľava od kritickej ischémie
• chirurgická liečba vrátane, v závislosti od situácie, revaskularizácie končatiny, nekrektómie v oblasti vredového defektu a kožného štepenia.

Liečba trofických vredov pri cukrovke je najdôležitejším opatrením na prevenciu vzniku závažných komplikácií, ktoré vedú k strate končatiny. Podľa rôznych autorov je na úplné zahojenie vredového defektu potrebných 6 až 14 týždňov ambulantnej liečby. Hojenie komplikovaných vredových defektov (osteomyelitída, flegmóna atď.) si vyžaduje dlhšie obdobie, pričom samotná ústavná liečba trvá 30 – 40 dní alebo viac.

Pre vykonanie adekvátnej terapie je potrebné zhodnotiť všetky faktory, ktoré ovplyvňujú hojenie ulceróznych defektov, ako sú trofické vredy pri cukrovke:

• neuropatie (stanovenie citlivosti na vibrácie pomocou odmernej ladičky, citlivosť na bolesť, hmat a teplotu, šľachové reflexy, elektromyografia);
• vaskulárny stav (arteriálna pulzácia, ultrazvukové Dopplerovské vyšetrenie artérií a duplexné angioskenovanie, pri plánovaní rekonštrukčných operácií - angiografia vrátane magnetickej rezonančnej angiografie);
• poruchy mikrocirkulácie (transkutánne meranie tlaku kyslíka, laserová Dopplerova flowmetria, termografia atď.);
• objem a hĺbka poškodenia tkaniva (vizuálne posúdenie a revízia rany, fotometria, ultrazvuk mäkkých tkanív, rádiografia, CT, MRI);
• infekčný faktor (kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie všetkých typov mikroflóry s posúdením antibakteriálnej citlivosti).

Deformácia chodidla a biomechanické poruchy vedú k abnormálnemu prerozdeleniu tlaku na plantárny povrch chodidla, v súvislosti s čím je odľahčenie chodidla základom prevencie aj liečby diabetických ulceróznych defektov. Trofické vredy pri cukrovke sa nemôžu zahojiť, kým sa neodstráni mechanické zaťaženie chodidla. To sa dosahuje použitím ortopedických vložiek a topánok, ortéz na nohy, ktoré sa vyberajú individuálne pre každého pacienta v špecializovaných ortopedických centrách. V závažnejších prípadoch, ako aj počas hospitalizácie pacienta, sa používa pokoj na lôžku, barle a invalidné vozíky.

Nekomplikované plantárne trofické vredy pri cukrovke sa dobre liečia vyberateľnými topánkami vyrobenými z ľahkých syntetických materiálov (totálna kontaktná sadra). Tieto materiály (Scotchcast-3M a Cellocast-Lohmann) sú nielen veľmi pevné, ale aj ľahké, čo zachováva mobilitu pacienta. Mechanizmus odľahčenia pri aplikácii tejto bandáže spočíva v prerozdelení záťaže smerom k päte, čo vedie k zníženiu tlaku na prednú časť chodidla nesúcu defekt vredu. Pri vytváraní bandáže v projekcii plantárneho trofického vredu pri cukrovke sa vytvorí okienko, aby sa zabránilo podopretiu oblasti defektu vredu. Bandáž je vyberateľná, čo umožňuje jej použitie iba pri chôdzi a uľahčuje starostlivosť. Aplikácia bandáže je kontraindikovaná pri ischémii končatín, edéme končatín a zápalových zmenách.

Trofické vredy pri cukrovke sa liečia rôzne. Táto terapia závisí od stavu, štádia procesu rany. Lokálna terapia a starostlivosť samy o sebe môžu kompenzovať dlhodobé poškodenie, neuropatiu a ischémiu, ale adekvátna voľba stratégie lokálnej terapie umožňuje urýchliť reparačné procesy. Trofické vredy pri cukrovke nemožno liečiť agresívnymi antiseptikami (peroxid vodíka, manganistan draselný atď.), ktoré majú dodatočný škodlivý účinok na tkanivá v dôsledku neuropatie a ischémie. Povrch vredu sa musí ošetriť prúdom izotonického roztoku chloridu sodného. Na liečbu ulceróznych lézií sa snažia používať interaktívne obväzy, ktoré neobsahujú cytotoxické zložky. Patria sem prípravky zo skupiny hydrogélov a hydrokoloidov, algináty, biologicky odbúrateľné obväzy na rany na báze kolagénu, sieťované atraumatické obväzy na rany a ďalšie prostriedky, ktoré sa predpisujú v závislosti od štádia procesu rany a charakteristík jeho priebehu, v súlade s indikáciami a kontraindikáciami pre použitie konkrétneho obväzu.

V prítomnosti výraznej hyperkeratózy v obvode trofického vredu pri diabete a pri tvorbe nekrotického tkaniva sa za všeobecne akceptovanú metódu považuje mechanické odstránenie oblastí hyperkeratózy a nekrózy tkaniva pomocou skalpelu. Napriek tomu, že sa nevykonali kvalitné porovnávacie štúdie o účinnosti excízie poškodeného tkaniva skalpelom a autolytického alebo chemického čistenia, odborníci sa zhodujú, že najlepšou metódou je chirurgická. V prípade komplikovaných trofických vredov pri diabete (flegmóna, tendinitída, osteomyelitída atď.) je indikovaná chirurgická liečba hnisavého nekrotického ložiska so širokým otvorením celého patologického procesu a odstránením neživotaschopného tkaniva. Nekomplikované trofické vredy pri diabete, ktoré sa vyskytujú s ťažkou ischémiou končatín, sa neliečia nekrektómiou, pretože akýkoľvek aktívny zásah v tejto situácii môže viesť k rozšíreniu vredového defektu, aktivácii infekcie a rozvoju gangrény časti chodidla.

Trofické vredy pri diabete komplikované infekciou sú život ohrozujúcim stavom, pretože v pokročilých prípadoch alebo pri nedostatočnej liečbe vedú k vysokej amputácii končatiny v 25 – 50 % prípadov. Či sú pacienti náchylnejší na rozvoj infekčných lézií ako pacienti bez základného ochorenia, je kontroverznou otázkou. Niet však pochýb o tom, že následky infekcie pri syndróme diabetickej nohy sú závažnejšie, čo je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené jedinečnosťou a zložitosťou anatomickej štruktúry nohy, ako aj zvláštnosťami zápalovej reakcie v dôsledku metabolických porúch, neuropatie a ischémie. Pôvodcami povrchovej infekcie trofických vredov pri diabete, klinicky reprezentovaných celulitídou, sú v typických prípadoch grampozitívne aeróbne a anaeróbne koky. Pri trofických vredoch pri diabete, komplikovaných rozvojom hlbokej infekcie nohy s postihnutím šliach, svalov, kĺbov a kostí v hnisavom-nekrotickom procese, ako aj v prípade tkanivovej ischémie, je infekcia polymikrobiálna a zvyčajne pozostáva zo združení grampozitívnych kokov, gramnegatívnych tyčiniek a anaeróbov. Antibakteriálna liečba v týchto situáciách bola potvrdená ako účinná v mnohých randomizovaných štúdiách s úrovňou odporúčaní „A“. V prípade celulitídy sa ciprofloxacín alebo ofloxacín s klindamycínom alebo metronidazolom, levofloxacínom alebo moxifloxacínom v monoterapii, ako empirická antibakteriálna liečba sa predpisujú chránené penicilíny (amoxiclav atď.). Okrem vyššie uvedených schém sa pri hlbokých infekciách chodidiel používajú kombinácie cefalosporínov III. – IV. generácie s metronidazolom, sulperazónom a karbapenemami.

Príznaky kritickej ischémie sa zmierňujú rôznymi bypassovými intervenciami, endovaskulárnymi metódami (subkutánna transluminálna angioplastika, arteriálne stentovanie atď.) alebo kombináciou oboch techník. Revaskularizácia končatiny je technicky možná u väčšiny pacientov s ischemickou formou syndrómu diabetickej nohy. Po odstránení ischémie končatiny a obnovení normálnej mikrocirkulácie je priebeh procesu rany v oblasti vredového defektu rovnaký u pacientov s ischemickou, zmiešanou a neuropatickou formou syndrómu diabetickej nohy a má priaznivú prognózu. Ak nie je možné obnoviť prietok krvi revaskularizáciou končatiny, potom sú trofické vredy pri diabete spojené s vysokým rizikom straty končatiny.

Po rekonštrukcii artérií dolných končatín je potrebné prestať fajčiť, kontrolovať hypertenziu a dyslipidémiu a predpísať kyselinu acetylsalicylovú a lieky na dezgregáciu krvných doštičiek. Množstvo placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že farmakologická liečba vrátane podávania liekov s obsahom prostaglandínu E (alprostadil) má pozitívny vplyv na periférny prietok krvi u pacientov s kritickou ischémiou končatín, ale v súčasnosti neexistujú presvedčivé údaje o účinnosti takejto terapie pre zavedenie určitých liekov alebo liečebných režimov do každodennej praxe.

Podobná situácia nastáva aj pri liečbe diabetickej neuropatie. Z používaných liekov sa používajú prípravky kyseliny tioktovej (thioctacid), multivitamíny (milgamma atď.) a aktovegin. Účinnosť týchto liekov pri liečbe patológie, ako sú trofické vredy pri cukrovke, nebola skúmaná z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch. Randomizované štúdie o eliminácii symptómov a prejavov neuropatie prípravkami kyseliny tioktovej však odhalili ich relatívne nízku účinnosť, a to ako samostatne, tak aj v porovnaní s placebom.

V II. štádiu ranového procesu by mala byť chirurgická liečba syndrómu diabetickej nohy doplnená rekonštrukčnými a obnovovacími operáciami s použitím rôznych plasticko-chirurgických techník, aby sa zachovala nosná funkcia chodidla a skoršia rehabilitácia pacientov. Na chirurgickú liečbu plantárnych ulceróznych defektov, koncovej oblasti pahýľa chodidla a oblasti päty sa používajú rôzne metódy celovrstvového kožného štepenia. Najčastejšie používanou technikou je rotačné fasciokutánne štepenie laloku, v niektorých prípadoch sa používa dvojlaločný fasciokutánny plantárny lalok podľa Zimaniho-Osborna a štepenie posuvnými VY lalokmi chodidla podľa Dieffenbacha. Pri kombinácii plantárnych patológií s osteomyelitídou hlavičky metatarzu alebo osteoartrózou metatarzofalangeálneho kĺbu sa používa štepenie dorzálnym kožným lalokom dislokovaného prsta. Na uzavretie rozsiahlych plantárnych ulceróznych defektov je možné použiť rotačný kožno-fasciálny lalok odobratý z nenosnej plochy chodidla. Darcovská rana sa potom uzavrie štiepeným kožným lalokom.

Neboli vykonané žiadne rozsiahle multicentrické randomizované štúdie potvrdzujúce účinnosť plastických metód na uzavretie trofických vredov pri cukrovke v porovnaní s konzervatívnymi metódami liečby, ale odborníci sa zhodujú, že chirurgická liečba je rýchlejší a nákladovo efektívnejší spôsob, ako tieto ochorenia eliminovať.

Podľa niektorých štúdií prognóza liečby takejto patológie, ako sú trofické vredy pri cukrovke, nezávisí od trvania ochorenia, ale starší a senilný vek pacienta má významný vplyv na výsledok liečby a je spojený s vysokým rizikom amputácie končatín.