Liečba preležanín

Liečba preležanín by mala byť zameraná na obnovu pokožky v oblasti preležanín. V závislosti od štádia procesu sa to dá dosiahnuť konzervatívnymi opatreniami (čistenie rany, stimulácia tvorby granulácií, ich ochrana pred vysychaním a sekundárnou infekciou) alebo chirurgicky (chirurgické odstránenie nekrózy a plastické uzavretie defektu mäkkých tkanív). Bez ohľadu na spôsob liečby má veľký význam správne organizovaná starostlivosť: časté zmeny polohy pacienta, používanie matracov alebo lôžok proti preležanínam, prevencia traumy granulačného tkaniva rany z preležanín, primeraná výživa s dostatočným množstvom bielkovín a vitamínov.

Pri výbere liečebnej stratégie by mal byť jasne formulovaný cieľ a úlohy, ktoré sa majú riešiť. V štádiu primárnej reakcie je cieľom chrániť pokožku; v štádiu nekrózy - skrátiť trvanie tohto štádia odstránením nekrotických tkanív, ktoré podporujú zápalový proces a intoxikáciu; v štádiu tvorby granulácie - vytvoriť podmienky, ktoré podporujú rýchlejší vývoj granulačného tkaniva; v štádiu epitelizácie - urýchliť diferenciáciu mladého spojivového tkaniva a tvorbu epitelového tkaniva.

Väčšina dekubitov je infikovaná, ale rutinné užívanie antibiotík sa neodporúča. Indikáciami pre antibakteriálnu liečbu sú dekubity akéhokoľvek štádia, sprevádzané syndrómom systémovej zápalovej odpovede a rozvojom hnisavo-septických komplikácií. Vzhľadom na polymikrobiálnu povahu infekcie spôsobenej aeróbno-anaeróbnymi asociáciami sa empiricky predpisujú širokospektrálne lieky. Zvyčajne sa používajú chránené beta-laktámové antibiotiká [amoxicilín + kyselina klavulánová (augmentín), tikarcilín + kyselina klavulánová, cefoperazón + sulbaktám (sulperazón)], fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín) alebo cefalosporíny tretej a štvrtej generácie v kombinácii s klindamycínom alebo metronidazolom, karbapenémy [imipenem + cilastatín (tienam), meropenem] a iné režimy. Po získaní údajov o citlivosti mikroflóry sa prechádza na schémy cielenej antibakteriálnej liečby. Takáto prax vo väčšine prípadov komplexnej liečby umožňuje dosiahnuť vyliečenie lokálnych a celkových zápalových javov, ohraničenie nekrotických tkanív alebo zabrániť ich rozvoju. Používanie antibakteriálnych liekov bez zohľadnenia citlivosti mikroflóry neznižuje počet komplikácií, ale vedie iba k zmene zloženia mikroorganizmov, k selekcii kmeňov rezistentných na antibiotiká.

Lokálna liečba preležanín je pomerne zložitý problém, pretože nie vždy je možné úplne odstrániť príčiny, ktoré vedú k ich vzniku; navyše pacienti s preležaninami sú často oslabení dlhodobým ťažkým ochorením, sprevádzaným anémiou a vyčerpaním. Všetky fázy procesu rany v prítomnosti preležanín sú časovo výrazne predĺžené a môžu trvať mnoho mesiacov a dokonca rokov. Lokálne zmeny sú heterogénne, často sa súčasne pozorujú oblasti nekrotického aj granulačného tkaniva.

Výsledok liečby do značnej miery závisí od adekvátneho lokálneho pôsobenia, ktoré je jednou z najdôležitejších zložiek komplexnej terapie pacientov s preležaninami. Liečba preležanín v súčasnosti využíva celý arzenál obväzov, ktoré sa používajú v súlade s indikáciami pre použitie konkrétneho obväzu, berúc do úvahy štádium a charakteristiky procesu rany.

V kombinácii s opatreniami proti preležaninám a lokálnou terapiou sa široko používa fyzioterapia, celkovo posilňujúca terapia a primeraná enterálna a parenterálna výživa.

Preležaniny v štádiách III-IV sa vyznačujú vývojom nekrotických kožných lézií v celej hĺbke so zapojením podkožného tuku, fascie, svalov a v závažnejších prípadoch aj kostí do deštruktívneho procesu. Spontánne čistenie preležanín od nekrózy prebieha dlhodobo; pasívna liečba hnisavej rany je spojená s rozvojom rôznych komplikácií, progresiou hnisavo-nekrotických zmien a rozvojom sepsy, ktorá sa stáva jednou z hlavných príčin úmrtia pacientov. V tomto ohľade by sa u pacientov s takýmito preležaninami mala liečba začať kompletnou chirurgickou liečbou hnisavého ložiska s excíziou všetkého neživotaschopného tkaniva, širokou disekciou a drenážou vreciek a hnisavých výtokov.

Chirurgická liečba preležanín je určená štádiom a veľkosťou preležaniny, prítomnosťou hnisavo-septických komplikácií. V prípade vzniku preležaniny typu vlhkej progresívnej nekrózy sa chirurgická liečba vykonáva podľa naliehavých indikácií, čo umožňuje zabrániť šíreniu hnilobnej deštrukcie do okolitých tkanív, znížiť úroveň intoxikácie a dosiahnuť rýchlejšie vymedzenie nekrózy. V iných prípadoch by mala nekrektómii predchádzať protizápalová liečba (antibakteriálna a lokálna liečba, fyzioterapia), ktorá umožňuje dosiahnuť vymedzenie zóny nekrózy a zastaviť zápalové javy v okolitých tkanivách. V opačnom prípade môže nesprávny a predčasný chirurgický zákrok len zväčšiť plochu vredu a vyvolať progresiu nekrózy.

Pri vykonávaní nekrektómie je najťažšie určiť životaschopnosť tkanív. Hlavným cieľom chirurgickej liečby je chirurgické odstránenie iba jasne devitalizovaných tkanív až po oblasť krvácania. Široká excízia preležaniny v rámci vizuálne nezmenených, ale už ischemických tkanív sa často stáva chybou a nie je vždy vhodná, pretože často vedie k vytvoreniu rozsiahlej zóny sekundárnej nekrózy.

Ďalšia liečba zameraná na vyčistenie dekubitu od hnisavého exsudátu a zvyškov nekrózy, absorpciu výtoku a udržanie vlhkého prostredia v rane je spojená s adekvátnou lokálnou terapiou. Pri vzniku sekundárnej nekrózy sa vykonávajú opakované chirurgické zákroky, až kým nie je dekubit úplne vyčistený od nekrotického tkaniva. Liečba dekubitov v I. fáze procesu rany spočíva v použití rôznych metód dodatočného ošetrenia rany (ultrazvuková kavitácia, laserová ablácia nekrózy, použitie pulzujúceho prúdu antiseptík a vákuová aspirácia).

U pacientov s dolnou paraplégiou a okluzívnymi léziami artérií dolných končatín je v niektorých prípadoch potrebné rozhodnúť o amputácii alebo exartikulácii končatiny. Viaceré rozsiahle preležaniny dolnej končatiny, ktoré dlhodobo nereagujú na konzervatívnu liečbu a sú sprevádzané pretrvávajúcou intoxikáciou, sú indikáciou k amputácii končatiny na úrovni holene alebo stehna v závislosti od prevalencie hnisavo-nekrotických zmien a zóny zaručeného dobrého prietoku krvi. Pri kombinácii vyššie uvedených zmien s dekubitálnym vredom veľkého trochanteru komplikovaným hnisavou koxitídou a osteomyelitídou hlavice stehennej kosti sa končatina exartikuluje v bedrovom kĺbe. Pri prítomnosti preležanín v oblasti sedacích hrbolčekov, hrádze a krížovej kosti je vhodné na plastickú operáciu vyššie uvedených defektov použiť kožno-svalové laloky záchrannej končatiny.

Spontánne uzavretie dekubitov prebieha počas dlhého časového obdobia, je spojené s rozvojom rôznych komplikácií, ktoré ohrozujú život pacienta a je možné len u malej časti pacientov. Vo väčšine prípadov je spontánne hojenie dekubitu nemožné alebo ťažké, pretože príčiny vedúce k vzniku vredu pretrvávajú alebo je veľkosť dekubitu príliš veľká.

Randomizované klinické štúdie neodhalili žiadne významné rozdiely v čase hojenia dekubitov pri použití chirurgickej liečby hnisavého nekrotického ložiska a kožno-plastických zákrokov v porovnaní s konzervatívnymi metódami liečby. Analýza týchto štúdií zároveň ukazuje nie tak neúčinnosť týchto metód, ako skôr nedostatočné dôkazy o ich účinnosti.

Chirurgická metóda v niektorých prípadoch zostáva najradikálnejšou a niekedy jedinou možnou liečbou preležanín. V našej krajine sa doteraz len niekoľko chirurgických oddelení zaoberá špecificky chirurgickou liečbou preležanín, zatiaľ čo vo väčšine rozvinutých krajín existujú centrá pre plastickú chirurgiu preležanín. V Spojených štátoch sa ročne na liečbu preležanín u pacientov s ochorením chrbtice vynakladá 2 až 5 miliárd dolárov. Je pozoruhodné, že priame náklady spojené s chirurgickým zákrokom tvoria iba 2 % nákladov na celú liečbu, pričom značná časť finančných prostriedkov sa vynakladá na konzervatívne opatrenia a rehabilitáciu pacientov.

Väčšina popredných chirurgov, ktorí sa profesionálne zaoberajú liečbou preležanín, je presvedčená, že v súčasnom štádiu medicíny by prioritou v liečbe mala byť chirurgická liečba s použitím plastických metód uzatvárania rán. Takáto taktika môže výrazne znížiť frekvenciu komplikácií a recidív preležanín, znížiť úmrtnosť a rehabilitačné obdobia pacientov, zlepšiť kvalitu života a znížiť náklady na liečbu. Tomu by mala predchádzať adekvátna príprava pacienta a rany na plastickú operáciu. Úspešný výsledok liečby preležanín úzko súvisí s komplexným prístupom k liečbe. Je potrebné úplne eliminovať tlak na oblasť preležanín, cielene vykonávať ďalšie opatrenia proti preležaninam a kvalitnú starostlivosť. Pacient by mal dostávať primeranú výživu. Mala by sa eliminovať anémia a hypoproteinémia a mali by sa sanovať ďalšie ložiská infekcie.

Štepenie kože ako liečba preležanín by sa malo použiť, ak neexistujú žiadne všeobecné ani lokálne kontraindikácie chirurgického zákroku a predpokladá sa rýchlejšie hojenie defektu rany a menej komplikácií v porovnaní so spontánnym hojením rany.

Indikácie pre plastickú chirurgiu kože

• veľká veľkosť dekubitu, ktorá neumožňuje očakávať jeho spontánne hojenie;
• nedostatok pozitívnej dynamiky (zníženie veľkosti o 30 %) pri hojení dekubitov s adekvátnou konzervatívnou terapiou počas 6 mesiacov alebo dlhšie;
• potreba urgentných chirurgických zákrokov vyžadujúcich liečbu ložísk infekcie (ortopedické operácie, zákroky na srdci a cievach);
• potreba vyplniť kožný defekt vaskularizovanými tkanivami, aby sa zabránilo vzniku recidivujúcich preležanín (platí pre pacientov so spinálnou chrbticou a iných sedavých a imobilizovaných pacientov).

Plastické zákroky na koži sú možné, ak sú splnené nasledujúce podmienky:

• stabilný celkový stav pacienta;
• pretrvávajúci prechod procesu rany do fázy II;
• schopnosť uzavrieť dekubitus bez nadmerného napätia tkaniva;
• možnosť zabezpečenia adekvátnej pooperačnej liečby a starostlivosti o pacienta.

Kontraindikácie pre štepenie kože úzko súvisia s charakteristikami lokálneho procesu rany, celkovým stavom pacienta a nedostatočnou prípravou personálu na takéto zákroky:

• dekubitus v I. fáze hojenia rán;
• nedostatok dostatočného plastového materiálu na uzavretie preležaniny bez prekážok;
• prítomnosť chorôb a stavov s predpokladanou dĺžkou života kratšou ako 1 rok (onkologické ochorenia, závažné mozgové príhody);
• nestabilný duševný stav pacienta, sprevádzaný obdobiami nepokoja, nevhodného správania, častých záchvatov, stuporu a kómy;
• rýchla progresia základného ochorenia (skleróza multiplex, opakované mozgové príhody), dekompenzácia sprievodných ochorení (závažné zlyhanie krvného obehu, respiračné zlyhanie);
• okluzívne ochorenia ciev dolných končatín (ak sa preležaniny nachádzajú pod pásom);
• nedostatok zručností a špeciálneho školenia chirurgov na vykonávanie požadovaných kožno-plastických zákrokov.

PM Linder v roku 1990 sformuloval základnú chirurgickú liečbu dekubitov:

• absencia príznakov infekcie a zápalu v oblasti dekubitu a okolitých tkanív;
• Počas operácie je pacient umiestnený tak, aby sa pri šití rany zabezpečilo maximálne napätie tkaniva;
• všetko infikované, kontaminované a jazvové tkanivo v oblasti dekubitu by sa malo odstrániť;
• v prípade osteomyelitídy alebo potreby redukcie podkladových kostných výbežkov sa vykoná osteotómia;
• línia kožného rezu alebo stehu by nemala prechádzať cez kostný výbežok;
• defekt vytvorený po excízii dekubitu je vyplnený dobre vaskularizovaným tkanivom;
• na odstránenie mŕtveho priestoru a zabránenie tvorby serómu sa rana odvodňuje pomocou uzavretého vákuového systému;
• po operácii je pacient umiestnený do polohy, ktorá eliminuje tlak na oblasť rany;
• Po operácii je pacientovi predpísaná cielená antibakteriálna liečba.

Na odstránenie preležanín možno použiť rôzne chirurgické metódy liečby. Arzenál plastických zákrokov je v súčasnosti pomerne široký a rozmanitý a umožňuje uzatvorenie preležanín prakticky akejkoľvek veľkosti a lokalizácie u stabilných pacientov. Typy kožno-plastických zákrokov pri preležaninách:

• autodermoplastika;
• plastická chirurgia s lokálnymi tkanivami s použitím: - jednoduchého posunutia a zošitia tkanív;
• dávkované naťahovanie tkaniva;
• Plastická chirurgia VY s posuvnými kožno-svalovými lalokmi;
• kombinované metódy plastickej chirurgie kože;
• voľná transplantácia tkanivových komplexov na mikrovaskulárnych anastomózach. V súčasnosti sa používajú zákroky ako izolovaná autodermoplastika.
• čas majú len historický význam. V niektorých prípadoch je vhodné použiť ho na dočasné uzavretie dekubitu ako fázu prípravy pacienta. Plastická chirurgia s rozdeleným kožným lalokom je možná aj pri uzatváraní rozsiahlych povrchových defektov, ktoré nemajú nosnú funkciu a nie sú vystavené neustálemu zaťaženiu (hrudník, pokožka hlavy, holenná kosť). Použitie autodermoplastiky v iných situáciách je neopodstatnené, pretože vedie k tvorbe nestabilnej jazvy a recidíve dekubitu.

Lokálna plastická operácia tkaniva odstránením dekubitu a jednoduchým zošitím defektu rany je možná pri malých dekubitoch bez osteomyelitídy podkladovej kosti a keď je možné ranu uzavrieť stehmi bez napätia. Pri vysokom riziku recidívy dekubitu je plastická operácia jednoduchým posunutím lalokov a zošitím tkanív nevhodná.

V prípade nadmerného napätia tkaniva sa používa metóda dávkovaného naťahovania tkaniva. Na tento účel sa po excízii preležaniny vykoná široká mobilizácia kožno-tukových alebo kožno-fasciálnych lalokov, rana sa odvodní, aplikujú sa na ňu časté stehy, ktoré sa utiahnu bezpečným napätím a zaviažu sa „mašličkou“. Zostávajúca diastáza rany sa následne eliminuje systematickým každodenným (alebo menej častým) ťahom lalokov pomocou ligatúr. Keď sa laloky dotknú, nite sa nakoniec zaviažu a odstrihnú.

Prítomnosť rozsiahlych a recidivujúcich preležanín a nedostatok lokálneho plastického materiálu nútia k širokému používaniu metódy balónkovej dilatácie tkaniva. Tkanivá sa dilatujú v bezprostrednej blízkosti defektu rany aj v určitej vzdialenosti od neho. Na tento účel sa cez samostatné rezy pod fasciu alebo sval zavádza silikónový balónikový dilatátor, ktorý sa počas 6 – 8 týždňov pomaly plní sterilným fyziologickým roztokom. Po dosiahnutí požadovanej dilatácie tkaniva sa dilatátor odstráni, vytvorí sa lalok a presunie sa k defektu preležaniny.

Vo väčšine prípadov dekubitov sa uprednostňuje použitie kožno-fasciálnych alebo kožno-svalových lalokov umiestnených v bezprostrednej blízkosti defektu alebo v určitej vzdialenosti od neho. Výhodou takýchto lalokov je, že sa používajú na nahradenie predtým ischemickej oblasti dobre prekrvenými tkanivami. Posunutý kožno-svalový lalok slúži ako mäkká podložka na oblasť vystavenú neustálemu tlaku. Podieľa sa na rovnomernom rozložení tlaku, tlmení a pomáha predchádzať opätovnému vzniku dekubitu.

V súčasnosti sa transplantácia tkanivových komplexov na mikrovaskulárnych anastomózach pri liečbe preležanín používa menej často v porovnaní s metódami lokálneho štepenia kože. Je to spôsobené technickými ťažkosťami zákroku, ktorý si vyžaduje špeciálnu chirurgickú prípravu a vybavenie, a častými pooperačnými komplikáciami. Okrem toho sú lokálne plastické zdroje vo väčšine prípadov postačujúce na adekvátne doplnenie defektov preležanín a zákroky sú technicky jednoduchšie, spôsobujú menej komplikácií a pacienti ich ľahšie tolerujú.

Kožné plastické zákroky pri dekubitoch majú svoje vlastné charakteristiky. Zastavenie krvácania aj z tých najmenších ciev u pacientov s paraplégiou predstavuje značné ťažkosti kvôli neschopnosti ciev vazokonstrikovať, a preto musí byť rana dlhodobo odvodňovaná jedným alebo viacerými katétrami s následnou vákuovou aspiráciou. V prípade osteomyelitídy podkladovej kosti sa táto odstraňuje v rámci krvácajúceho kostného tkaniva. U pacientov s chrbticou je aj pri absencii osteomyelitídy nevyhnutná resekcia kostných výbežkov (ischiálny tuberosity, veľký trochanter), aby sa zabránilo recidíve dekubitov. Pri prispôsobovaní kožných lalokov dnu, okrajom rany a navzájom k sebe by sa mali použiť vstrebateľné stehy na atraumatickej ihle. Odporúča sa eliminovať všetky zvyškové dutiny vrstvením tkaniva v niekoľkých úrovniach.

Liečba preležanín v sakrálnej oblasti

Sakrálne preležaniny sú zvyčajne veľké s previsnutými okrajmi kože. Krížová kosť a kostrč sa nachádzajú priamo pod kožou. Vaskularizácia tejto oblasti je dobrá, vykonáva sa zo systému horných a dolných sedacích artérií, ktoré poskytujú viacnásobné anastomózy. Zákrok začína úplnou excíziou preležanín a okolitého jazvového tkaniva. V prípade potreby sa odstránia vyčnievajúce časti krížovej kosti a kostrče.

Rotačný gluteálny fasciokutánny lalok sa osvedčil v plastickej chirurgii malých a stredných sakrálnych preležanín. Lalok sa vystrihne v dolnej časti gluteálnej oblasti. Kožný rez sa vykoná od dolného bočného okraja defektu preležaniny presne nadol, rovnobežne s intergluteálnym záhybom, potom sa línia rezu otočí pod uhlom 70-80° a vedie k vonkajšiemu povrchu sedacieho svalu. Veľkosť vytvoreného laloku by mala mierne presiahnuť veľkosť preležaniny. Lalok sa vystrihne spolu s gluteálnou fasciou, otočí sa do oblasti defektu preležaniny a prišije sa k dnu a okrajom rany. Darcovský defekt sa uzavrie presunutím a zošitím kožných a tukových lalokov podľa typu VY-plasty.

Plastická chirurgia s ostrovčekovým horným gluteálnym kožno-svalovým lalokom podľa S. Dumurgiera (1990) sa používa najmä na uzavretie stredne veľkých dekubitov. Na tento účel sa nad veľkým trochanterom vystrihne kožný lalok požadovaného tvaru a veľkosti. Bez prerušenia spojenia s veľkým gluteálnym svalom sa tento odreže od veľkého trochanteru. Kožno-svalový lalok sa mobilizuje a prevlečie sa subkutánnym tunelom k dekubitálnemu dekubitu, kde sa fixuje stehmi.

Pri plastickej chirurgii rozsiahlych dekubitov sa zvyčajne používajú dva kožno-fasciálne alebo kožno-svalové laloky. Laloky sa tvoria z dolných alebo horných častí sedacieho vredu, alebo sa používa jeden horný a jeden dolný sedací lalok. V plastickej chirurgii podľa Zoltana (1984) sa vyrežú dva horné kožno-svalové laloky. Kožné rezy sa robia od horného bočného okraja dekubitu po zadnú hornú bedrovú chrbticu, potom sa zaoblia a sťahujú nadol na úroveň pomyselnej čiary prechádzajúcej dolným okrajom dekubitu. Vytvorené laloky zahŕňajú veľké sedacie svaly, ktoré sa odrežú od okolitých tkanív bez prerušenia ich spojenia s kožným lalokom. Vytvorené laloky sa rotujú do oblasti dekubitu, fixujú sa bez napätia stehmi ku dnu, okrajom defektu rany a navzájom k sebe. Darcovské rany sa uzatvárajú posunutím tkanív a ich zošitím podľa typu VY-plasty.

Ostrovkový posuvný kožno-svalový VY lalok podľa Haywooda a Quabba (1989) sa široko používa na plastickú chirurgiu veľkých dekubitov. Pozdĺž okrajov vyrezaného dekubitu sa vytvoria dva veľké trojuholníkové laloky v tvare písmena V, pričom hrot uhla smeruje k veľkým trochanterom a základňa k dekubitu. Rezy pokračujú hlbšie disekciou sedacej fascie. Maximálny sedací sval sa mobilizuje jeho odrezaním od krížovej kosti, a ak nie je dostatočne pohyblivý, od veľkého trochanteru a bedrovej kosti. Krvné zásobenie kožných lalokov je dobré a zabezpečujú ho početné perforujúce sedacie artérie. Po dosiahnutí dostatočnej pohyblivosti sa laloky posunú mediálne k sebe a zošijú sa vo vrstvách bez napätia. Laterálne oblasti darcovskej rany sa uzavrú tak, že línia stehu nadobudne tvar Y.

Liečba dekubitov v oblasti veľkého trochanteru

Dekubity v oblasti veľkého trochanteru sú zvyčajne sprevádzané vznikom malého kožného defektu a rozsiahlym poškodením podkladových tkanív. Veľký trochanter slúži ako dno dekubitu. Excízia dekubitu sa vykonáva široko, spolu s jazvovými tkanivami a burzou veľkého trochanteru. Vykonáva sa resekcia veľkého trochanteru. Na plastickú operáciu výsledného defektu sa najčastejšie používa kožno-svalový lalok z m. tenzor fasciae latae podľa F. Nahai (1978). Lalok má dobré axiálne prekrvenie z vetiev laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie. Dĺžka laloku môže byť 30 cm alebo viac. V distálnej časti je lalok kožno-fasciálny, v proximálnej časti - kožno-svalový. Po otočení laloku o 90° leží jeho kožno-svalová časť na oblasti resekovaného veľkého trochanteru. Distálna kožno-fasciálna časť laloku vypĺňa zostávajúcu časť defektu dekubitu bez väčšieho napätia. V prítomnosti veľkých podkožných vreciek sa distálna časť laloku deepitelizuje, invaginuje do oblasti vrecka a fixuje stehmi, čím sa eliminuje zvyšková dutina. Darcovská rana sa ľahko uzavrie posunutím dodatočne mobilizovaných kožných lalokov a aplikáciou zvislých stehov v tvare U.

Pri VY plastike podľa Palettu (1989) sa distálne od dekubitu odreže veľký trojuholníkový lalok so širokou základňou presahujúci okraje dekubitu. Široká fascia stehna sa preparuje, lalok sa posunie proximálne a defekt rany sa ním úplne prekryje. Darcovská rana sa uzavrie lokálnymi tkanivami, čím sa vytvorí stehová línia v tvare Y.

Oveľa menej často sa používajú iné typy plastickej chirurgie s využitím ostrovčekových kožno-svalových lalokov vyrezaných zo svalov rectus femoris a vastus lateralis.

Liečba dekubitov v sedacej oblasti

V prípadoch dekubitov v oblasti sedacích hrbolčekov je kožný defekt zvyčajne malý, ale pod ním sa odhaľujú rozsiahle dutiny - burzy. Často sa pozoruje osteomyelitída sedacieho hrbolčeka. Ďalšie ťažkosti vznikajú počas chirurgického zákroku v dôsledku blízkej polohy ciev a nervov, ako aj konečníka, močovej trubice a kavernóznych teliesok penisu. Úplné odstránenie sedacieho hrbolčeka je plné dekubitov a divertikulov hrádze, striktúr močovej trubice, rýchleho vzniku podobného dekubitu v oblasti sedacieho hrbolčeka na opačnej strane, v súvislosti s čím je vhodnejšie vykonať iba čiastočnú resekciu kostných výbežkov.

Na plastickú chirurgiu dekubitov sedacej oblasti sa najčastejšie používa rotačný dolný gluteálny kožno-svalový lalok podľa Minamiho (1977). Lalok je hojne prekrvený vetvami dolnej gluteálnej tepny. Vystrihne sa v dolnej časti gluteálnej oblasti, sval sa odreže od stehennej kosti. Lalok sa rotuje do oblasti dekubitu a fixuje sa stehmi. Darcovská rana sa po dodatočnej mobilizácii tkaniva uzavrie.

Na plastickú chirurgiu sedacích dekubitov je možné použiť aj rotačný gluteálno-femorálny kožno-svalový lalok podľa Hurwitza (1981) a posuvné kožno-svalové VY laloky z bicepsu femoris podľa Tobina (1981).

Pri vzniku rozsiahlych dekubitov sedacieho tuberkula v kombinácii s perineálnymi vredmi sa osvedčil ostrovčekový kožno-svalový lalok na m. gracilis m. Lalok je vyživovaný vetvami arteria circumflexa interna femoral. Kožný lalok požadovaného tvaru a veľkosti sa vytvorí pozdĺž posteromediálneho povrchu strednej tretiny stehna. Jemný sval sa odreže v distálnej časti. Ostrovčekový kožno-svalový lalok sa otočí o 180° a privedie sa subkutánnym tunelom do oblasti dekubitového dekubitu, kde sa fixuje stehmi.

Liečba dekubitov v oblasti päty

Najčastejšou lokalizáciou dekubitov je zadná časť oblasti päty. Kožné defekty sú zvyčajne malé. Výskyt osteomyelitídy tuberkulózy pätovej kosti je približne 10 %. Liečba dekubitov tejto lokalizácie je významným problémom kvôli nedostatku dostatočného množstva lokálneho plastického materiálu a častému vzniku dekubitov na pozadí okluzívnych ochorení ciev dolných končatín. Vred sa vyrezáva v rámci krvácajúcich tkanív. V prípade osteomyelitídy sa resekuje tuberkulóza pätovej kosti. Pri malých vredoch sa používa plastická chirurgia s posuvnými kožno-fasciálnymi VY lalokmi podľa Dieffenbacha. Proximálne a distálne od dekubitu sa vytvoria dva trojuholníkové laloky so základňou v oblasti defektu. Mobilizujú sa z troch strán, posúvajú sa smerom k vredu, kým sa úplne nezblížia bez tkanivového napätia. Laloky sa zošijú. Darcovská rana sa uzavrie stehom v tvare Y. Chodidlo sa fixuje dorzálnou sadrovou obväzom v polohe equinus. Pri stredne veľkých preležaninách sa používa taliansky kožný štep. Najlepšie výsledky sa dosahujú mediálnym kožno-fasciálnym lalokom z gastrocnemius na kontralaterálnej končatine.

Potreba kožného štepenia preležanín iných lokalizácií sa vyskytuje oveľa menej často. Výber metódy plastického uzavretia defektu môže byť veľmi rôznorodý a závisí od lokalizácie a oblasti chronickej rany.

Pooperačná liečba preležanín

V pooperačnom období je potrebné vylúčiť tlak na oblasť operačnej rany po dobu 4-6 týždňov. Drény sa v rane ponechávajú najmenej 7 dní. Odstraňujú sa po znížení výtoku z rany na 10-15 ml. Cielená antibakteriálna terapia sa zruší nasledujúci deň po odstránení drenážneho systému. Stehy sa odstraňujú 10.-14. deň. Ak sa v oblasti niekoľkých stehov vyvinie hnisanie, čiastočne sa odstránia, okraje rany sa šetrne rozotrú s dennou sanitáciou hnisavého ložiska a aplikáciou obväzu s vo vode rozpustnou masťou alebo alginátmi. Antibakteriálna terapia pokračuje v prípade masívneho hnisania rany alebo nekrózy laloku, sprevádzanej systémovou zápalovou reakciou. Ak sa vyvinie okrajová nekróza kože, vymedzí sa pomocou obväzov s antiseptickými roztokmi (jódopyrón, povidón-jód, dioxidín, lavasept). Po vymedzení nekrózy sa vykoná jej excízia. Keď rana prejde do štádia II, používajú sa obväzy určené na liečbu rán tohto štádia.