Liečba preeklampsie

Radikálna liečba preeklampsie spočíva v rýchlom pôrode, po 48 hodinách od ktorého príznaky ochorenia ustúpia. Dovtedy je dôležité korigovať arteriálnu hypertenziu, nedostatok BCC, poruchy zrážanlivosti krvi a tiež predchádzať kŕčom a zastavovať ich.

Liečba arteriálnej hypertenzie

Je potrebné jasne rozlišovať medzi povahou arteriálnej hypertenzie:

• arteriálna hypertenzia, na pozadí ktorej dochádza k tehotenstvu;
• arteriálna hypertenzia vyvolaná tehotenstvom.

Prvým variantom arteriálnej hypertenzie je hypervolemický, druhý je objemovo závislý, t. j. pri vykonávaní hypotenzívnej liečby je potrebné adekvátne doplnenie deficitu BCC. Liečba arteriálnej hypertenzie závisí od typu hemodynamiky tehotnej ženy:

• hyperkinetický - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinetický - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hypokinetický - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS až do 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Cieľom hypotenznej terapie je premeniť hyper- a hypokinetické typy krvného obehu na eukinetický.

V prípade hyperkinetického typu hemodynamiky sú indikované beta-blokátory (propranolol) a blokátory vápnika (verapamil). Treba mať na pamäti, že propranolol a verapamil majú potenciačnú aktivitu vo vzťahu k narkotickým a nenarkotickým analgetikám, pričom prvý má účinok aktivujúci pôrod a druhý má tokolytický účinok. Propranolol, podobne ako verapamil, znižuje spotrebu kyslíka myokardom, pretože je antistresovým činidlom. V prípade potreby sa liek podáva intravenózne v príslušnej dávke:

Verapamil perorálne 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/deň), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo Propranolol perorálne 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/deň), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou. V prípade hypokinetického typu hemodynamiky sú liekmi voľby hydralazín a klonidín. Treba mať na pamäti, že hypokinetický typ krvného obehu je sprevádzaný zníženou kontraktilitou myokardu (je potrebná echokardiografia so stanovením ejekčnej frakcie: norma - 55-75%):

Hydralazín intravenózne 6,25-12,5 mg, potom perorálne 20-30 mg každých 6 hodín, v závislosti od krvného tlaku, alebo klonidín perorálne 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3-krát denne alebo intravenózne 1,5-3,5 mcg/kg, frekvencia podávania a trvanie podávania sú určené klinickou uskutočniteľnosťou. Klonidín má antistresový účinok, významne zvyšuje citlivosť na narkotické analgetiká, anxiolytiká a neuroleptiká (silné analgetikum, ktoré ovplyvňuje vegetatívnu zložku bolesti) a má tokolytický účinok. Pri dlhodobom užívaní klonidínu tehotnou ženou sa u novorodenca môže vyvinúť hypertenzná kríza - abstinenčný syndróm, ktorý sa prejavuje závažnými neurologickými príznakmi (upozorniť neonatológa).

Pri eukinetickej hemodynamickej variante sa v závislosti od hodnoty EF používajú beta-blokátory (propranolol), antagonisty vápnika (verapamil), klonidín alebo metyldopa:

Verapamil perorálne 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/deň), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo Klonidín perorálne 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3-krát denne alebo intravenózne 1,5-3,5 mcg/kg, frekvencia podávania a trvanie podávania sú určené klinickou vhodnosťou alebo Metyldopa perorálne 12,5 mg/kg/deň, trvanie podávania je určené klinickou vhodnosťou alebo Propranolol perorálne 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/deň), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou. Pri eu- a hypokinetických typoch hemodynamiky je okrem indikovaných liekov alebo ako monoterapia indikované použitie dihydropyridínových antagonistov vápnika:

Nimodipín intravenózne 0,02-0,06 mg/kg/h, v závislosti od závažnosti stavu a požadovaného výsledku (špeciálne indikácie - pri eklampsii a preeklampsii) alebo nifedipín perorálne, sublingválne alebo transbukálne 0,05 mg/kg/deň (20-40 mg/deň), dĺžka podávania je určená klinickou uskutočniteľnosťou. Ak je potrebná kontrolovaná normotenzná liečba, indikuje sa nitroprusid sodný a trifosadenín. Treba mať na pamäti, že antagonisty vápnika, klonidín a nitráty sú tokolytiká a beta-blokátory sú stimulanty kontraktility maternice. Toto treba vziať do úvahy pri výbere antihypertenzívnej liečby, aby sa predišlo hypo- alebo hypertonicite myometria.

Metyldopa v dávkach vyšších ako 2 g/deň môže u predčasne narodeného dieťaťa vyvolať rozvoj mekóniovej ileus.

Prudký pokles krvného tlaku by sa nemal dovoliť, pretože to ovplyvní uteroplacentárny a cerebrálny prietok krvi.

Infúzna liečba preeklampsie

Je zrejmé, že väčšina roztokov používaných na infúznu terapiu u tehotných žien je hyperosmolárna a hyperonkotická. Priemerný objem plazmy u tehotných žien s miernou gestózou je o 9 % nižší ako normál a v závažných prípadoch o 40 % nižší ako normál. Preto je normalizácia objemu plazmy najdôležitejšou úlohou infúznej terapie. Treba mať na pamäti, že eklampsia je v prvom rade generalizované poškodenie endotelu s prudkým zvýšením jeho permeability a intersticiálnou hyperhydratáciou. V tomto ohľade je infúzia roztokov albumínu (pľúcny edém), nízko- a strednomolekulárnych dextránov a želatíny mimoriadne nebezpečná. Koloidy (dextrány) často spôsobujú alergické reakcie, môžu spôsobiť koagulopatiu (vyvolávajú a zvyšujú fibrinolýzu, menia aktivitu faktora VIII), znižujú koncentráciu ionizovaného Ca2+ a spôsobujú osmotickú diurézu (nízkomolekulárnu). Pri sepse, ARDS/OLP, preeklampsii, eklampsii môžu koloidy zhoršiť syndróm kapilárneho úniku. Želatínové roztoky by sa mali používať s veľkou opatrnosťou. Želatína zvyšuje uvoľňovanie IL-1b, znižuje koncentráciu fibronektínu, čo prispieva k ďalšiemu zvýšeniu endotelovej pórovitosti. Infekcia „chorobou šialených kráv“ je možná – patogén neumiera pri použitých sterilizačných režimoch.

Sú znázornené varianty hypervolemickej a normovolemickej hemodilúcie so 6 a 10 % roztokmi HES v kombinácii s kontrolovanou arteriálnou normotenziou a eferentnými liečebnými metódami. Roztoky HES neprenikajú placentou, sú účinné v prípadoch porúch uteroplacentárneho obehu a významne ovplyvňujú syndróm kapilárneho úniku a edém tkaniva, pričom utesňujú póry v endoteli, ktoré sa objavujú pri rôznych formách jeho poškodenia.

Bezpečnostné kritériá pre metódy riedenia:

• hodnota CHSKpl by nemala byť nižšia ako 15 mm Hg;
• rýchlosť infúzie - nie viac ako 250 ml/h;
• rýchlosť poklesu priemerného krvného tlaku - nie viac ako 20 mm Hg/h;
• Pomer rýchlosti infúzie k výdaju moču by mal byť menší ako 4.

Používanie osmotických diuretík pri preeklampsii a najmä pri eklampsii je mimoriadne nebezpečné!

Tehotenstvo zvyšuje filtráciu tekutín do pľúcneho intersticia, čím vytvára ideálne podmienky pre rozvoj intersticiálnej pľúcnej hyperhydratácie. Je potrebná prísna kontrola objemu podávaných rozpúšťadiel (oxytocín, inzulín, heparín atď. sa často nepodávajú infúznou pumpou, ale kvapkovo, bez zohľadnenia objemu rozpúšťadla a prísneho dodržiavania pomeru dávka/čas). Hypertransfúzia kryštaloidov môže byť sprevádzaná hyperkoaguláciou.

Hypertonické roztoky (7,5% roztok chloridu sodného) majú pozitívny vplyv na MC, nespôsobujú edém a rýchlo stabilizujú hemodynamiku, najmä v kombinácii s koloidmi, vďaka pohybu tekutiny z extracelulárneho priestoru do lúmenu ciev.

Zahrnutie dextrózy do infúznej terapie u tehotných žien vyžaduje kontrolu glykémie.

Liečba preeklampsie zameraná na korekciu porúch zrážanlivosti krvi

Je potrebné posúdiť stav hemostázového systému, najmä pri ťažkej preeklampsii. Môže byť potrebná transfúzia FFP, krvnej doštičky atď. Riziko prenosu infekcie: hepatitída C - 1 prípad na 3 300 transfúzovaných dávok, hepatitída B - 1 prípad na 200 000 dávok, HIV infekcia - 1 prípad na 225 000 dávok. Transfúzny pľúcny edém - 1 na 5 000 transfúzií, jeho príčinou je leukoaglutinačná reakcia. V jednej dávke plazmy je počet darcovských leukocytov od 0,1 do 1 x 108. Reakcia spúšťa alebo prispieva k progresii SIRS a ďalšiemu poškodeniu endotelu. Plazma pripravená z krvi žien, ktoré mali viacpočetné tehotenstvo, spôsobuje uvedené komplikácie častejšie. V tomto ohľade by sa FFP mala používať podľa najprísnejších indikácií: potreba obnoviť koagulačné faktory!

Je potrebná medikamentózna korekcia syntézy tromboxánu A2 a prostacyklínu:

• stimulácia syntézy prostacyklínu (nízke dávky nitrátov, dipyridamol, nifedipín);
• spomalenie metabolizmu prostacyklínu (malé dávky furosemidu, iba ak neexistujú kontraindikácie, sú indikované u tehotných žien s gestózou na pozadí hypertenzie, je potrebné monitorovanie BCC);
• substitučná liečba syntetickým prostacyklínom (epoprostenol);
• zníženie syntézy tromboxánu A2.

Predpísané:

• Kyselina acetylsalicylová perorálne 50-100 mg 1-krát denne, dlhodobo.

Antikonvulzívna liečba preeklampsie

Ak existuje sklon ku kŕčom, používa sa síran horečnatý.

Síran horečnatý intravenózne 2-4 g počas 15 minút (úvodná dávka), potom intravenózne kvapkovo 1-2 g/h, pričom sa udržiava terapeutická hladina horčíka v krvi 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sedatívna liečba preeklampsie

Na sedáciu sa používajú barbituráty a neuroleptiká. Užívanie anxiolytík (trankvilizérov) môže u novorodencov spôsobiť respiračnú depresiu, hypotenziu kostrového svalstva, retenciu moču a stolice a žltačku. Je tiež potrebné pamätať na vedľajšie účinky droperidolu (Kulenkampfov-Tarnowov syndróm): paroxyzmálna hyperkinéza - paroxyzmálne kŕče žuvacích svalov, tonické kŕče krčných svalov, ťažká artikulácia, hyperreflexia, hypersalivácia, bradypnoe. Možný je kŕč svalov trupu a končatín (bizarné pózy), ktorý je sprevádzaný vzrušením, úzkosťou, pocitom strachu s jasným vedomím. Syndróm nie je život ohrozujúci, ale v dôsledku nadmernej diagnostiky eklampsie vyvoláva predčasný operačný pôrod.