Diagnostika gestózy

Diagnózu gestózy možno stanoviť na základe kombinácie klinických a laboratórnych kritérií.

Diagnóza gestózy v predklinickom štádiu na začiatku druhého trimestra tehotenstva sa vykonáva na základe nasledujúcich zmien laboratórnych parametrov:

• inverzný test (meranie krvného tlaku trikrát v 5-minútových intervaloch, pričom žena leží na boku, na chrbte a opäť na boku). Test sa považuje za pozitívny, ak sa diastolický tlak zmení o viac ako 20 MMHg;
• porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi (absencia poklesu SDO v maternicových artériách a špirálových artériách myometria v 14. až 16. týždni);
• progresívny pokles počtu krvných doštičiek s postupujúcim tehotenstvom (menej ako 160-10 ⁹ / l);
• hyperkoagulácia v bunkových a plazmatických článkoch hemostázy (zvýšená agregácia krvných doštičiek až o 76 %, zníženie APTT na menej ako 20 sekúnd, hyperfibrinogenémia až do 4,5 g/l);
• zníženie hladiny antikoagulancií (endogénny heparín na 0,07 jednotiek/ml, antitrombín III na 63 %);
• lymfopénia (18 % alebo menej);
• aktivácia peroxidácie lipidov;
• zníženie hladiny antioxidačnej aktivity v krvi.

Kritériá pre gestózu zahŕňajú proteinúriu nad 0,3 g/l, hypertenziu - s krvným tlakom nad 135/85 mm Hg a hypotenziu - zvýšenie systolického krvného tlaku o viac ako 30 mm Hg oproti pôvodnej hodnote a diastolického - o 15 mm Hg; edém by sa mal brať do úvahy iba vtedy, ak nezmizne po nočnom spánku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Špeciálne výskumné metódy pre gestózu

Medzi povinné vyšetrovacie metódy patrí meranie telesnej hmotnosti, krvný tlak na oboch rukách, pulz, diuréza, klinické krvné a močové testy, denná analýza moču na bielkoviny, biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, močovina, glukóza, elektrolyty, kreatinín, zvyškový dusík, cholesterol, priamy a nepriamy bilirubín, alanínaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), alkalická fosfatáza, triglyceridy).

Používajú sa tieto ďalšie vyšetrovacie metódy:

• 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku, EKG, CTG;
• Dopplerovský ultrazvuk hemodynamiky matky a plodu;
• vyšetrenie fundusu;
• analýza moču podľa Nechiporenka, analýza moču podľa Zimnitského, Rebergov test, bakteriálna kultúra moču;
• Ultrazvuk životne dôležitých orgánov matky a plodu;
• hemostáza [tromboelastografia, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), počet a agregácia krvných doštičiek, fibrinogén, jeho degradačné produkty, koncentrácia endogénneho heparínu, antitrombín III];
• stanovenie lupusového antikoagulantu;
• stanovenie protilátok proti ľudskému choriovému gonadotropínu;
• meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).

Diagnóza gestózy v prvom a druhom trimestri pred objavením sa klinických príznakov sa vykonáva na základe nasledujúcich zmien:

• progresívny pokles počtu krvných doštičiek s postupujúcim tehotenstvom (až do 160 × 109 ^/ l alebo menej);
• hyperkoagulácia v bunkových a plazmatických článkoch hemostázy:
  • zvýšenie agregácie krvných doštičiek až o 76 %;
  • zníženie APTT na menej ako 20 s;
  • hyperfibrinogenémia do 4,5 g/l;
• zníženie hladín antikoagulancií:
  • endogénny heparín do 0,07 U/ml;
  • antitrombín III až do 63 %;
• lymfopénia (18 % alebo menej);
• aktivácia lipidovej peroxidácie (nad normu, v závislosti od metódy stanovenia);
• znížená hladina antioxidačnej aktivity v krvi (pod normou, v závislosti od metódy stanovenia);
• porušenie prietoku krvi v cievach uteroplacentárneho lôžka. Prítomnosť 2-3 z vyššie uvedených príznakov naznačuje vysokú pravdepodobnosť vzniku gestózy po 20. týždni tehotenstva.

Gestóza sa môže prejaviť zvýšením krvného tlaku ako monosymptómom, ako aj v kombinácii s proteinúriou a/alebo edémom, ku ktorému dochádza po 20. týždni tehotenstva.

Pretrvávajúci edém je skorým príznakom gestózy. Rozlišujú sa nasledujúce typy edémov.

• Skrytý edém (patologický prírastok hmotnosti o 500 g alebo viac za 1 týždeň, pozitívny kruhový príznak, noktúria, pokles diurézy pod 900–1000 ml pri zaťažení vodou 1400–1500 ml).
• Zjavný (viditeľný) opuch:
  • I. stupeň - opuch dolných a horných končatín;
  • II. stupeň - opuch dolných a horných končatín, brušnej steny;
  • Stupeň III - opuch dolných a horných končatín, brušnej steny a tváre;
  • IV. stupeň - anasarka.

V 88–90 % prípadov sa opuchy u tehotných žien vyvinú do gestózy.

Organizácia gestózy hodnotí závažnosť gestózy podobne ako stupnica.

Na posúdenie závažnosti gestózy sa používa Goeckeho stupnica upravená G. M. Savelyevou a kol.

Podľa závažnosti sa gestóza delí na miernu (do 7 bodov), strednú (8–11 bodov) a ťažkú (12 bodov alebo viac).

Bodová stupnica na hodnotenie závažnosti nefropatie je pomerne pohodlná. Nezohľadňuje však arteriálny tlak pred tehotenstvom, čo je veľmi dôležité pre diagnostiku hypertenzných stavov. Preto je rozdelenie 3 stupňov závažnosti arteriálnej hypertenzie založené na úrovni zvýšenia arteriálneho tlaku počas tehotenstva v porovnaní s obdobím pred tehotenstvom.

Nasledujúce príznaky sa považujú za objektívne kritériá závažnosti gestózy:

• systolický krvný tlak 160 mmHg a vyšší, diastolický 110 mmHg a vyšší;
• proteinúria do 5 g/deň alebo viac;
• oligúria (denný objem moču <400 ml);
• hypokinetický typ centrálnej uterinnej hemodynamiky (CUM) so zvýšeným celkovým periférnym cievnym odporom, závažnými poruchami prietoku krvi obličkami, bilaterálnymi poruchami prietoku krvi v uterinných artériách, zvýšeným indexom pulzatility vo vnútornej karotickej artérii >2,0, retrográdnym prietokom krvi v suprapubických artériách;
• nedostatok normalizácie alebo zhoršenie hemodynamických parametrov na pozadí intenzívnej liečby gestózy;
• trombocytopénia (100 × 109 ^/ l);
• hypokoagulácia;
• zvýšená aktivita pečeňových enzýmov;
• hyperbilirubinémia.

Vzhľadom na závažnosť komplikácií, ktoré arteriálna hypertenzia so sebou prináša počas tehotenstva, je mimoriadne dôležité denné monitorovanie krvného tlaku pre včasnú a správnu diagnostiku arteriálnej hypertenzie u tehotných žien a predikciu gestózy, ako aj pre určenie indikácií a liekov na hypotenznú liečbu. 24-hodinové monitorovanie s 20-30-minútovými intervalmi medzi meraniami celkom plne reprodukuje dennú dynamiku krvného tlaku. Okrem toho denné monitorovanie krvného tlaku umožňuje identifikovať prípady nadmernej diagnostiky, čo je mimoriadne dôležité, pretože predpisovanie hypotenznej liečby môže spôsobiť iatrogénne komplikácie.

Pri štúdiu hemodynamiky matky sa rozlišujú štyri hlavné patogenetické varianty porúch systémového obehu.

• Hyperkinetický typ CMG bez ohľadu na hodnoty OPSS a eukinetický typ s normálnymi hodnotami OPSS. Pri tomto type sa zaznamenávajú mierne poruchy mozgového (u 9 %), renálneho (u 9 %), uteroplacentálno-fetálneho (u 7,2 %) a intraplacentárneho (u 69,4 %) krvného obehu. Vnútromaternicové rastové oneskorenie plodu sa pozoruje u 11 %. V 91 % sa klinicky zistí mierny priebeh gestózy. Vykonaná liečba gestózy je vo väčšine prípadov účinná. Prognóza pre matku a plod je priaznivá.
• Eukinetický typ CMG so zvýšenými hodnotami OPSS a hypokinetický typ CMG s normálnymi hodnotami OPSS. Tento typ je charakterizovaný poruchami prietoku krvi prevažne druhého stupňa v systéme renálnej artérie, uteroplacentárno-fetálnym a intraplacentárnym prietokom krvi. Prevládajú stredne závažné formy gestózy. Intrauterinná rastová retardácia plodu sa zisťuje u 30 %, dekompenzovaná placentárna insuficiencia u 4,3 %, preeklampsia u 1,8 %. Vykonaná liečba gestózy je účinná u 36 %.
• Hypokinetický typ CMG so zvýšeným OPSS. Poruchy renálneho, uteroplacentárneho a intraplacentárneho prietoku krvi, najmä II. a III. stupňa, sa zisťujú u 100 %. Bilaterálne poruchy prietoku krvi v maternicových artériách sa zisťujú u 42 %. Tento typ sa vyznačuje stredne ťažkými a ťažkými formami gestózy, intrauterinnou retardáciou rastu u 56 %, dekompenzovanou fetoplacentárnou insuficienciou u 7 % a preeklampsiou u 9,4 %. Na pozadí liečby sa nepozoruje zlepšenie hemodynamických a klinických parametrov a zhoršenie sa pozoruje u polovice tehotných žien. Prognóza pre matku a plod je nepriaznivá, pretože tento typ hemodynamiky sa vyznačuje najväčším počtom ťažkých foriem gestózy, dekompenzovanou placentárnou insuficienciou, ako aj predčasným pôrodom a perinatálnymi stratami.
• Závažné poruchy mozgovej hemodynamiky (zvýšený pulzačný index vo vnútornej krčnej tepne nad 2,0 a/alebo retrográdny prietok krvi v suprapubických tepnách). Tento typ sa vyznačuje formami gestózy s rýchlym nárastom klinického obrazu (do 2–3 dní). Bez ohľadu na centrálne, renálne, uteroplacentárne a intraplacentárne hemodynamické parametre sa preeklampsia pri tomto type vyvíja v 100 % prípadov. Maximálne obdobie od zaznamenania patologických hodnôt prietoku krvi vo vnútorných krčných tepnách do vzniku klinického obrazu preeklampsie nepresahuje 48 hodín.

Diferenciálna diagnostika gestózy

Zvýšený krvný tlak počas tehotenstva môže byť spôsobený arteriálnou hypertenziou, ktorá predchádzala tehotenstvu (zvyčajne esenciálna hypertenzia), cukrovkou, ochorením obličiek, hypotyreózou, obezitou, arteriálnou hypertenziou, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva (arteriálna hypertenzia tehotenstva), a preeklampsiou. Napriek spoločným prejavom ide o odlišné ochorenia. Ich patogenéza, liečba a prognóza pre matku a plod sa líšia. Je však dôležité mať na pamäti, že tieto ochorenia sa môžu kombinovať.

Klasické komplikácie gestózy:

• akútne zlyhanie obličiek;
• kardiopulmonálne zlyhanie;
• HELLP syndróm a akútna tuková hepatóza tehotenstva (AFGP);
• mozgový edém a krvácanie;
• mozgová kóma.
• odlúčenie sietnice;
• predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

V súčasnosti nadobúdajú na význame HELLP syndróm a AFGB.

Otázka, či by sa mal HELLP syndróm považovať za nezávislé ochorenie alebo za jednu z komplikácií tehotenstva, zostáva dlho kontroverzná. HELLP syndróm prvýkrát opísal J. A. Pritchard v roku 1954. V roku 1982 Weinstein navrhol termín „HELLP syndróm“ na definovanie špeciálnej skupiny tehotných žien s preeklampsiou, ktoré mali hemolýzu, hyperfermentémiu a znížené hladiny krvných doštičiek. Mnohí klinickí lekári považujú HELLP syndróm za komplikáciu gestózy.

HELLP syndróm: hemolýza H (hemolýza), zvýšené pečeňové enzýmy EL (zvýšené pečeňové enzýmy), nízky počet krvných doštičiek LP (nízky počet krvných doštičiek). Pri ťažkej gestóze a eklampsii sa vyvíja u 4-12% a je charakterizovaný vysokou materskou (až 75%) a perinatálnou úmrtnosťou. HELLP syndróm sa vyvíja v treťom trimestri tehotenstva od 33. do 39. týždňa, častejšie v 35. týždni. HELLP syndróm sa zisťuje v popôrodnom období v 30% prípadov. Klinický obraz sa vyznačuje agresívnym priebehom a rýchlym nárastom symptómov. Počiatočné prejavy sú nešpecifické a zahŕňajú bolesti hlavy, únavu, vracanie, bolesti brucha, často lokalizované v pravom hypochondriu alebo difúzne. Potom sa objavuje vracanie s prímesou krvi, krvácanie v miestach vpichu, zhoršujúca sa žltačka a zlyhanie pečene, kŕče a ťažká kóma. Často sa pozoruje ruptúra pečene s krvácaním do brušnej dutiny. V popôrodnom období sa môže vyskytnúť silné maternicové krvácanie v dôsledku poruchy koagulačného systému. HELLP syndróm sa môže prejaviť ako klinický obraz úplného predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty, sprevádzaného masívnym koagulopatickým krvácaním a rýchlym rozvojom hepatorenálneho zlyhania.

Laboratórne príznaky HELLP syndrómu sú:

• zvýšené hladiny transamináz (AST>200 U/l, ALT>70 U/l, LDH>600 U/l);
• trombocytopénia (<100×109 ^/ l); pokles hladiny antitrombínu III pod 70 %;
• intravaskulárna hemolýza a zvýšené hladiny bilirubínu, zvýšený protrombínový čas a APTT;
• znížené hladiny fibrinogénu - počas tehotenstva sú nižšie, ako je potrebné;
• zvýšené hladiny dusíkatého odpadu v krvi;
• zníženie hladiny cukru v krvi až do bodu hypoglykémie.

Nie všetky príznaky HELLP syndrómu sa môžu vždy pozorovať. Pri absencii hemolytického syndrómu sa komplex symptómov označuje ako HELLP syndróm. Ak trombocytopénia chýba alebo je mierne výrazná, ochorenie sa nazýva HEL syndróm.

Akútna tuková hepatóza tehotenstva (AFGP) je zriedkavá, vyskytuje sa s frekvenciou 1 z 13 000 pôrodov, ale nebezpečná komplikácia tehotenstva, ktorá sa častejšie vyvíja u prvorodičiek. Materská úmrtnosť je v tomto prípade 60 – 85 %, plod zomiera ešte častejšie. V klinickom priebehu ochorenia sa rozlišujú 3 štádiá.

• Prvý je preikterický, zvyčajne začína v 30. – 34. týždni tehotenstva. Objavujú sa mierne príznaky gestózy. Medzi typické ťažkosti patrí nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, bolesti brucha, slabosť, letargia, svrbenie, pálenie záhy, ktoré je spočiatku krátkodobé, prerušované a potom sa stáva bolestivým, neliečiteľným a končí sa vracaním „kávovej usadeniny“. Patomorfologickým základom tohto príznaku je erózia alebo ulcerácia sliznice pažeráka počas rozvoja syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm).
• Druhé obdobie (1-2 týždne po nástupe ochorenia) je ikterické. Žltačka je zvyčajne intenzívna, ale môže byť aj mierna. V tomto období sa zvyšuje slabosť, pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie (zvyčajne krvavé), tachykardia 120-140 za minútu, pálenie za hrudnou kosťou, bolesti brucha, horúčka, oligúria, periférny edém, hromadenie tekutiny v seróznych dutinách a príznaky zlyhania pečene. V dôsledku poškodenia obličiek sa vyvíja zlyhanie obličiek rôzneho stupňa závažnosti. Klinické príznaky sú kombinované s rýchlym poklesom pečene.
• Tretie obdobie (1 – 2 týždne po nástupe žltačky) sa vyznačuje ťažkým fulminantným zlyhaním pečene a akútnym zlyhaním obličiek. Pacienti zostávajú pri vedomí dlhodobo, až do terminálneho štádia ochorenia. Ťažký DIC syndróm sa vyvíja so silným krvácaním z maternice, iných orgánov a tkanív. AFGB je často komplikovaný ulceráciou slizníc pažeráka, žalúdka a čriev. Dochádza k masívnemu krvácaniu v mozgu a pankrease, čo urýchľuje fatálny priebeh ochorenia. Pri AFGB sa často vyvíja hepatálna kóma so zhoršenou funkciou mozgu od menších porúch vedomia až po jeho hlbokú stratu s potlačením reflexov. Na rozdiel od bežnej hepatálnej kómy sa pri tejto patológii nevyvíja alkalóza, ale metabolická acidóza. Trvanie ochorenia sa pohybuje od niekoľkých dní do 7 – 8 týždňov.

Biochemický krvný test odhaľuje:

• hyperbilirubinémia spôsobená priamou frakciou;
• hypoproteinémia (<60 g/l); hypofibrinogenémia (<2 g/l);
• mierna trombocytopénia; mierne zvýšenie hladín transamináz, prudký pokles hladín antitrombínu III;
• zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvnom sére, leukocytóza (až 20 000 – 30 000), metabolická acidóza.

Ultrazvuk pečene odhaľuje zvýšenú echogenicitu a počítačová tomografia odhaľuje zníženú rádiografickú hustotu.

Morfologické príznaky AFGB sú veľmi špecifické a vyznačujú sa tým, že v centrolobulárnej časti orgánu sa nachádza výrazná tuková degenerácia hepatocytov bez nekrózy. Pečeňové bunky v centrálnych lalokoch orgánu sa javia opuchnuté a majú penový vzhľad v dôsledku hromadenia drobných kvapôčok tuku v cytoplazme.

Biopsia pečene je zvyčajne nemožná kvôli závažným poruchám zrážanlivosti krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]