Stenóza obličkovej žily

Nahromadené skúsenosti s výskumom renálneho venózneho systému nám umožňujú nielen stanoviť stenózu renálnej žily, ktorá vedie k venóznej kongescii v obličkách, ale často aj určiť etiologický faktor stenózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny stenóza obličkovej žily

Stenóza renálnych žíl sa môže vyskytnúť z nasledujúcich dôvodov.

• Arteriálne aortomesenterické „pinzety“ stláčajúce renálnu žilu (ortostatická stenóza).
• Získaná stenóza renálnej žily: nefroptóza, posttraumatická a pyelonefritická pedunkulitída, arteriálny fibrotický kruh atď. (permanentná stenóza).
• Patologická pohyblivosť obličiek (ortostatická stenóza): jednostranná, obojstranná.
• Anulárna ľavá renálna žila (permanentná stenóza).
• Viaceré renálne artérie stláčajúce renálnu žilu (permanentná stenóza).
• Retroaortálna ľavá renálna žila (permanentná stenóza).
• Extrakaválna drenáž ľavej renálnej žily, kompresia spoločnou iliakálnou artériou (permanentná stenóza).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky stenóza obličkovej žily

Varikokéla - kŕčové žily semenného povrazca - je jedným z najčastejších príznakov stenózy renálnej žily v urologickej praxi. Vysoký tlak v renálnej žile vedie k zlyhaniu chlopní testikulárnej žily a vzniku bypassu s reverzným tokom venóznej krvi z renálnej žily pozdĺž semenníka do pampiniformného plexu. Potom pozdĺž vonkajšej semennej žily do spoločného iliaka. Vytvorí sa kompenzačná renokaválna anastomóza.

Stenóza renálnej žily (alebo jej vetvy) zvyčajne vedie k hemodynamickým poruchám v celom venóznom riečisku obličky. Stupeň zúženia, ako aj jeho charakter (konštantný alebo ortostatický), určuje závažnosť porúch krvného obehu v renálnom venóznom systéme. Kompenzácia porúch sa vykonáva vďaka rezervoárovo-kapacitným schopnostiam intraorgánových venóznych štruktúr (venózne plexy fornixov kalichov) a transformácii prítokov renálnej žily na obtokové odtokové cesty.

Kongestívna venózna hypertenzia v obličkách, spomalenie prietoku krvi v venóznom segmente na úrovni mikrocirkulačného riečiska, preplnenie fornikálnych plexusov, extraorgánová venózna kolateralizácia sú patofyziologickým základom určitých symptómov a (alebo) symptomatologického komplexu stenózy renálnych žíl (hematúria, varikokéla, dysmenorea atď.).

Povaha vzťahu medzi typom stenózy renálnej žily a klinickými príznakmi je zrejmá nasledovná. Varikokéla sa najčastejšie vyvíja pri ortostatickej stenóze žily (aortomesenteriálna „pinzeta“). Hematúria nie je pre tento typ stenózy typická. Prechodné a často opakované zvýšenie tlaku v renálnej žile stačí na narušenie prietoku krvi v testikulárnej žile a spôsobenie zlyhania jej chlopní. Výsledný výtok krvi z renálnej žily do pampiniformného plexu podporuje venóznu dekompresiu, chráni fornixy pred nadmerným pretečením, pred ruptúrami a krvácaním z fornixov.

Podobne ako pri vývoji varikokély u mužov, aj stenotické lézie renálnych žíl u žien vedú k narušeniu venóznej renálno-vaječníkovej hemodynamiky, jej perverzii a rozvoju kŕčových žíl vaječníkov, zostupnej ovariálnej varikokély. Charakterizuje ju dysmenorea, bolesť v ľavej polovici brucha, dyspareunia (bolesť pri pohlavnom styku), dyzúria, hematúria a proteinúria. V takýchto prípadoch sa odporúča rádiokontrastné vyšetrenie venózneho systému oboch obličiek.

Ak sa dysmenorea kombinuje s hematúriou, onkologická ostražitosť vyžaduje vylúčenie nádoru v obličkách, močovom mechúre a horných močových cestách. V prítomnosti nádoru v obličkách môže patologický arteriovenózny posun v nádorovom tkanive viesť k vzniku fistulovej hypertenzie v renálnom venóznom systéme a k rozvoju patologického refluxu z renálnej žily do venózneho plexu vaječníkov, k rozvoju ovariálnej varikokély a symptomatickej dysmenorey. Okrem toho môže nádor obličky s polyhormonálnym potenciálom spôsobiť ovariálnu dysfunkciu.

Hematúria sa vyskytuje pri pretrvávajúcej venóznej hypertenzii spôsobenej trvalou (organickou) stenózou žily získaného alebo vrodeného pôvodu. Hematúria, ktorá sa vyskytuje pri ortostatickej stenóze žily patologicky mobilnej pravej obličky, sa vysvetľuje výraznou a dlhotrvajúcou venóznou stázou v pravej obličke, ktorá má na rozdiel od ľavej obmedzené možnosti bypassového venózneho odtoku.

Kombinácia varikokély a hematúrie je možná iba pri pretrvávajúcich formách stenózy renálnych žíl.

Diagnostika stenóza obličkovej žily

Diagnóza stenózy renálnych žíl a určenie jej etiológie pozostáva z komplexu klinických, laboratórnych a rádiologických vyšetrení. Špecifiká vykonávania štúdií a prechod z jednej metódy na druhú závisia od výsledkov získaných v predchádzajúcej fáze diagnostiky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinická diagnostika stenózy renálnej žily

Najprv sa určí prítomnosť klinických príznakov zhoršeného venózneho odtoku z obličiek: hematúria, proteinúria, varikokéla, dysmenorea atď. Dôležitá je strana príznaku (ľavá, pravá, obojstranná), jeho povaha (konštantná ortostatická) a kombinácia s inými príznakmi. Napríklad kombinácia hematúrie a varikokély naznačuje možnosť pretrvávajúceho a výrazného zúženia žily. Kombinácia hematúrie s hydronefrózou je zvyčajne spôsobená prítomnosťou viacerých venóznych kmeňov alebo abnormálnej prstencovej žily obličky. Kombinácia dysmenorey a hematúrie naznačuje stenotické poškodenie žíl oboch obličiek so súčasným vstupom pravej ovariálnej žily do pravej renálnej žily.

Je vhodné zvážiť klinické prejavy a ich vývoj vo vzťahu k veku pacienta. To nám umožňuje predpovedať pravdepodobnosť tej či onej príčiny stenózy renálnej žily. Mladý vek je charakterizovaný vrodenými faktormi stenózy: arteriálna „pinzeta“, viaceré tepny stláčajúce renálnu žilu, prstencová žila. U starších pacientov sa častejšie pozorujú získané venózne lézie v dôsledku nefroptózy, arteriálneho fibrózneho kruhu atď.

Dôležité môžu byť údaje z rodinnej anamnézy o prítomnosti podobných symptómov u príbuzných pacienta, čo naznačuje vrodený vznik stenózy renálnej žily. Anamnéza traumy bedrovej alebo brušnej oblasti naznačuje získanú stenózu. Vyhodnotenie trvania a dynamiky symptómov pomáha stanoviť správnu etiologickú a patogenetickú diagnózu. Napríklad, ak sa ortostatická varikokéla, ktorá existuje od detstva, s vekom stala trvalou, malo by sa uvažovať o transformácii arteriálnej „pinzety“ na arteriálny fibrózny kruh. Ak sa zastavenie hematúrie u pacienta, ktorý predtým trpel krvácaním z ľavej obličky, zhodovalo s postupným rozvojom ľavostrannej varikokély, možno predpokladať tvorbu venóznych kolaterál, ktoré znížili venóznu kongesciu v obličkách a zmenili klinický obraz ochorenia.

Ako ukazujú skúsenosti, správna interpretácia klinických symptómov umožňuje nielen podozrenie na stenózu renálnej žily u pacienta, ale aj s rôznou mierou pravdepodobnosti posúdiť jej etiológiu.

Vyšetrenie začína vyšetrením pacienta. Určuje sa prítomnosť kŕčových žíl semenného povrazca, strana lézie, charakter varikokély (zmeny v plnení žíl pampiniformného plexu v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta). Demonštračný je Ivanissevichov manéver: keď je pacient v ležiacej polohe, semenný povrazec na úrovni vonkajšieho kruhu trieslového kanála sa pritlačí k lonovej kosti. V tomto prípade nie sú žily povrazca v miešku naplnené; keď je pacient premiestnený do vertikálnej polohy, ak sa kompresia povrazca nezastaví, žily sa nenaplnia. Ak sa tlak na povrazec zastaví, pampiniformný plexus sa okamžite naplní a stane sa ťažším. Už počas vyšetrenia pacienta je možné predpokladať povahu hypertenzie v renálnej žile (pretrvávajúca alebo prechodná), určiť prítomnosť a stupeň testikulárnej atrofie na strane lézie.

[ 13 ]

Laboratórna diagnostika stenózy renálnych žíl

Laboratórne diagnostické metódy zahŕňajú analýzu moču podľa Almeida-Nechiporenka, stanovenie denného vylučovania bielkovín, imunochemické testovanie moču a krvi.

Tieto ukazovatele nie sú dôležité ani tak pre stanovenie diagnózy (hoci stupeň a povaha proteinúrie charakterizujú závažnosť porúch renálnej hemodynamiky), ako pre posúdenie výsledku liečby na základe dynamiky vylučovania bielkovín a zmien v uroproteinograme.

Inštrumentálna diagnostika stenózy renálnych žíl

Medzi najmodernejšie metódy diagnostiky stenózy renálnych žíl patrí 3D špirálová bolusová počítačová flebografia s rekonštrukciou cievneho riečiska a magnetická rezonancia s vysokým poľom a kontrastom. Tieto technológie umožňujú získať komplexné informácie o cievnej architektúre bez použitia invazívnych diagnostických metód.

Široko používané farebné Dopplerovské mapovanie na moderných ultrazvukových prístrojoch určením retrográdneho prietoku krvi v žilovom riečisku umožňuje diagnostikovať tzv. subklinické formy varikokély, najmä u detí predškolského a raného školského veku.

Stenóza renálnej žily sa diagnostikuje pomocou venografických štúdií, ktoré určujú výber liečebnej metódy pre túto patológiu.

Katetrizácia brušnej aorty, dolnej dutej žily a ich vetiev sa vykonáva Seldingerovou metódou.

Metódy rádiokontrastného vyšetrenia dolnej dutej žily a jej prítokov

• Dolná kavografia venca:
  • neobštrukčné - antegrádne a retrográdne;
  • obštrukčná - antegrádna.
• Renálna venokavografia.
• Venózna fáza v renálnej arteriografii.
• Neobštrukčné:
  • selektívna retrográdna renálna venografia;
  • selektívna retrográdna renálna venografia s predchádzajúcim prerušením alebo znížením arteriálneho prítoku (pomocou balónika, farmakologického lieku, embolizačnej látky).
• Refluxná renálna venografia s dolnou venokavografiou po oklúzii renálnej artérie pomocou balónika, farmakologického lieku alebo embolizačného činidla.
• Bilaterálna refluxná renálna venografia s obštrukčnou dolnou kavografiou.
• Antegrádne kontrastné zvýraznenie ľavej renálnej žily počas ľavostrannej testikulárnej venografie.