Regurgitácia a vracanie

Pojem „regurgitácia“ (latinsky: regurgitation) je neoddeliteľne spojený s obdobím dojčenského veku a dojčenia. Regurgitácia je vhadzovanie malého množstva žalúdočného obsahu do hltana a ústnej dutiny v kombinácii s uvoľnením vzduchu. V podstate je regurgitácia prejavom gastroezofageálneho refluxu (GER), ktorý je spôsobený anatomickými a fyziologickými vlastnosťami horného tráviaceho traktu dojčaťa. Regurgitáciu by ste nemali zamieňať s GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny regurgitácie a vracania u detí

Novorodenci zvyčajne krátko po kŕmení vyvracajú malé množstvá (zvyčajne 5 – 10 ml); príčinou môže byť rýchle kŕmenie a prehltnutie vzduchu, hoci k vyvracaniu môže dôjsť aj bez týchto faktorov. Môže to byť príznakom prekrmovania. Občas môže zvracať aj zdravé dieťa, ale pretrvávajúce vracanie, najmä ak je spojené s neprospievaním, je častejšie príznakom závažného ochorenia. Medzi príčiny patria závažné infekcie (napr. sepsa), gastroezofageálny reflux, obštrukčné gastrointestinálne poruchy, ako je stenóza pyloru alebo črevná obštrukcia (napr. v dôsledku stenózy dvanástnika alebo volvulu), neurologické poruchy (napr. meningitída, nádor alebo iné masové lézie) a metabolické poruchy (napr. adrenogenitálny syndróm, galaktozémia ). U starších dojčiat môže vracanie byť dôsledkom akútnej gastroenteritídy alebo zápalu slepého čreva.

Výskyt pľuvania sa u detí, ktoré sa poradia s pediatrom, pohybuje od 18 % do 40 % prípadov. Najmenej 67 % všetkých štvormesačných detí pľuva aspoň raz denne a u 23 % detí rodičia považujú pľuvanie za „problém“. Vo všeobecnosti sa pľuvanie považuje za „benígny“ stav, ktorý spontánne vymizne do 12 – 18 mesiacov po narodení.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo robiť, ak dieťa zvracia?

Anamnéza

Anamnéza sa zameriava na frekvenciu a objem vracania, spôsob kŕmenia, frekvenciu a povahu stolice, výdaj moču a prítomnosť bolesti brucha.

Keďže vracanie môže mať mnoho príčin, je potrebné dôkladne vyšetriť aj iné orgánové systémy. Kombinácia vracania a hnačky naznačuje akútny gastroezofageálny reflux. Horúčka sprevádza infekciu. Projektilné vracanie naznačuje pylorickú stenózu alebo iné obštrukčné ochorenie. Žlté alebo zelenkasté zvratky naznačujú obštrukciu pod Vaterovou ampulou. Vracanie s intenzívnym plačom a bez stolice alebo s ríbezľovou želatínovou stolicou môže naznačovať invagináciu čriev. Agitácia, dýchavičnosť a respiračné príznaky, ako je stridor, môžu byť prejavmi gastroezofageálneho refluxu. Vývinové oneskorenie alebo neurologické prejavy naznačujú patológiu CNS.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inšpekcia

Vyšetrenie sa zameriava na celkový stav, vzhľad, príznaky dehydratácie (napr. suché sliznice, tachykardia, ospalosť), fyzický a psychomotorický vývoj, vyšetrenie brucha a palpáciu. Údaje o nízkom prírastku alebo úbytku hmotnosti si vyžadujú intenzívne hľadanie diagnózy. Hmatateľné epigastrické masy môžu naznačovať stenózu pyloru. Zväčšenie brucha alebo hmatateľné brušné masy môžu naznačovať obštrukčný proces alebo nádor. Ak dieťa zaostáva v psychomotorickom vývoji, môže mať léziu CNS. Citlivosť pri palpácii brucha naznačuje zápalový proces.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie

Deti, ktoré sa dobre vyvíjajú, nevyžadujú ďalšie vyšetrenia. Vyšetrenie je potrebné, ak anamnéza a nálezy z vyšetrenia naznačujú patológiu, a môže zahŕňať rádiografiu, počítačovú tomografiu (CT) a magnetickú rezonanciu (MRI) na určenie príčiny gastrointestinálnej obštrukcie; rádiografiu horného gastrointestinálneho traktu a intraezofageálnu pH-metriu na diagnostiku refluxu; ultrazvuk a CT alebo MRI mozgu na diagnostiku patológie CNS; bakteriologické vyšetrenia na diagnostiku infekcie a špeciálne biochemické krvné testy na diagnostiku metabolických porúch.

Liečba regurgitácie u detí

Pľuvanie nevyžaduje liečbu. Ak je príčinou nesprávne kŕmenie, odporúča sa používať fľaše s pevnejšími cumlíkmi a menšími otvormi v kombinácii so vzpriamenou polohou po kŕmení.

Nešpecifická liečba vracania zahŕňa zabezpečenie dostatočnej hydratácie; deťom, ktoré ľahko pijú, sa môžu podávať malé, časté dúšky tekutín obsahujúcich elektrolyty. Intravenózna rehydratácia je zriedkavo potrebná. Antiemetiká sa dojčatám a malým deťom nepodávajú. Špecifická liečba vracania závisí od príčiny; gastroezofageálny reflux sa účinne lieči zdvihnutím hlavy postieľky tak, aby bola hlava vyššie ako nohy, používaním hustejšej stravy a niekedy používaním antacíd a prokinetiká. Pylorická stenóza a iné obštrukčné procesy vyžadujú chirurgickú liečbu.

Funkčné dozrievanie dolného pažerákového zvierača môže vysvetľovať benígny priebeh gastroezofageálneho refluxu u detí. Liečba regurgitácie u detí je rozdelená do niekoľkých po sebe nasledujúcich štádií.

Po prvé, objem kŕmenia by sa mal znížiť a frekvencia kŕmení by sa mala znížiť, aby sa predišlo prekrmovaniu dieťaťa.

Negatívny psychologický dopad klinických prejavov refluxu na rodičov je veľmi vysoký. Často sa obávajú nielen prejavov regurgitácie (niekedy veľmi výraznej), ale aj jej pôvodu. Rovnaké prejavy gastroezofageálneho refluxu u rôznych detí vyvolávajú u rodičov rôzne reakcie, ktorých stupeň závisí od predchádzajúcich skúseností.

Vysvetlenie najčastejších príčin regurgitácie rodičom môže pomôcť predísť konfliktným situáciám. Podanie placeba na upokojenie dieťaťa má často upokojujúci účinok na znepokojených rodičov, pretože úprimne veria, že bola predpísaná účinná liečba. Otázky (a postrehy) lekára o tom, ako matka pripravuje jedlo, kŕmi a drží dieťa po kŕmení, môžu pomôcť odstrániť sťažnosti. Schopnosť uistiť rodičov, že ich dieťa je v poriadku, môže tiež eliminovať potrebu akýchkoľvek ďalších zásahov. Podľa najnovších údajov je účinok akéhokoľvek zásahu pred dovŕšením 4 mesiacov veku pozitívny.

Odporúčania pre korekciu stravy sú založené na analýze pomeru kazeínu a srvátkových bielkovín v predpísanej výžive. Vychádzajúc z predpokladu, že dojčenská výživa by sa mala zložením čo najviac približovať materskému mlieku, je trendom v modernej výžive uprednostňovať srvátkové bielkoviny. Vedecké štúdie preukazujúce výhody srvátkových bielkovín oproti kazeínu sú však nepresvedčivé. Umelé výživy obsahujú viac bielkovín ako materské mlieko s odlišným pomerom aminokyselín. Predpokladá sa, že kazeín podporuje zrážanie a že dojčatá kŕmené výživou s vysokým obsahom srvátkových bielkovín častejšie grgajú. Ukázalo sa, že kazeín z kozieho mlieka podporuje rýchlejšie zrážanie a vyššiu hustotu tvarohu ako srvátkové bielkoviny. Zvyškový obsah žalúdka 120 minút po kŕmení je väčší pri použití kazeínových bielkovín ako pri kŕmení srvátkovými bielkovinami, čo podporuje pomalšie vyprázdňovanie a je spojené s lepším zrážaním. Výskyt refluxu zisteného scintigrafiou je nižší pri kazeínových výživách ako pri srvátkových hydrolyzátoch. Ukázalo sa, že kazeín spomaľuje motilitu tenkého čreva.

V materskom mlieku prevládajú srvátkové bielkoviny (srvátkové bielkoviny/kazeín - 60-70/40-30); adaptované dojčenské výživy majú zloženie bielkovín, ktoré kopíruje zloženie materského mlieka (srvátkové bielkoviny/kazeín = 60/40), zatiaľ čo kravské mlieko má úplne iné zloženie (srvátkové bielkoviny/kazeín = 20/80). Bolo zistené, že „kazeínová“ aj „srvátková“ výživa majú rovnaký vplyv na črevnú flóru a približne rovnako ako pri dojčení je absorpcia vápnika zo srvátkových, kazeínových dojčenských výživ a dojčenských výživ na báze srvátkových hydrolyzátov približne rovnaká, ale nižšia v porovnaní s materským mliekom. U detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou v pomere ku gestačnému veku, s potrebou bielkovín 3,3 g/kg/deň, má typ bielkovín nevýznamný vplyv na metabolický stav. Pri porovnaní „srvátkových“ a „kazeínových“ dojčenských výživ je však malý rozdiel v absorpcii aminokyselín. Opäť platí, že u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou je pomer srvátky a kazeínu 35/65 vhodnejší ako 50/50 alebo 60/40 (materské mlieko = 70/30). Zdroj bielkovín neovplyvňuje krivku hmotnosti ani biochemické ukazovatele metabolickej tolerancie u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré dostatočne absorbujú bielkoviny a energiu.

Štúdie spoločne potvrdzujú, že mliečna výživa s prevahou kazeínu podporuje pomalšie vyprázdňovanie žalúdka ako mliečna výživa s prevahou srvátky; vyprázdňovanie žalúdka je najrýchlejšie pri použití srvátkového hydrolyzátu. Klinický význam tohto zistenia pre dojčatá s problémami s regurgitáciou spočíva v štúdiu výskytu a trvania gastroezofageálneho refluxu u dojčiat s neurologickým poškodením, ktoré sú kŕmené mliečnou výživou s prevahou kazeínu alebo srvátky. Patofyziológia refluxu u dojčiat s neurologickým poškodením sa však môže príliš líšiť od jednoduchej regurgitácie, aby bolo možné tieto zistenia extrapolovať. Otázka, či je vyprázdňovanie žalúdka „zrýchlené“ alebo „spomalené“, zostáva otvorená a vyžaduje si ďalšie štúdium.

Medzi zahusťovadlá mlieka patrí svätojánsky chlieb alebo lepok (stredomorská akácia) vyrobený z chleba odrody St. John's, galaktomanan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel a Nutriton tiež obsahujú laktát vápenatý; karbometylcelulózu sodnú (Gelilact) a kombináciu pektínu a celulózy (Gelopectose); obilniny, kukurica a ryžové výrobky. Ryžové výrobky sa často používajú v Spojených štátoch. Arabská guma je veľmi obľúbená v Európe.

Mnohé údaje ukazujú, že zahusťovadlá mlieka znižujú počet a objem regurgitácií u dojčiat. Predpokladá sa, že mliečna výživa bohatá na ryžu zlepšuje spánok, čo môže byť spôsobené dobrým nasýtením spojeným s využitím kalórií v obohatenej strave. Účinok rodičovského pokoja a ryžových kultúr pridaných do bežnej výživy je porovnateľný s účinkom mliečnej výživy obohatenej kazeínom (20/80) so zníženým obsahom lipidov. Účinok zahustených mliek na reflux a zvýšenú kyslosť pažeráka je však nekonzistentný, čo dokazuje monitorovanie pH a scintigrafia. Počet refluxov sa môže zvyšovať alebo znižovať, kyslosť v pažeráku závisí od polohy dieťaťa. Trvanie predĺžených refluxov sa nemení alebo sa výrazne zvyšuje. Tieto zistenia sú v súlade s pozorovaním, že zvyšujúci sa objem a osmolarita potravy zvyšuje počet prechodných relaxácií dolného pažerákového zvierača a kolísanie tlaku v pažerákovom trakte na prakticky nedetekovateľné úrovne. Zvýšený kašeľ sa pozoruje aj u dojčiat, ktoré dostávajú zahustené výživy. Zlyhanie súčasných vedeckých metód pri štúdiu terapeutického účinku zahustených výživ však nemôže vylúčiť účinnosť týchto druhých.

Obohatené výživové dojčenské výživy sú dobre tolerované, vedľajšie účinky sú zriedkavé, rovnako ako závažné komplikácie. Boli hlásené prípady akútnej črevnej obštrukcie u novorodencov. Používanie Galopectose sa neodporúča na kŕmenie dojčiat s cystickou fibrózou a Hirschsprungovou chorobou. Je tiež súčasťou truizmu, že ryža môže u niektorých detí spôsobiť zápchu. Zvýšený tlak v brušnej dutine prispieva ku gastroezofageálnemu refluxu. Bolesť brucha, kolika a hnačka môžu byť spôsobené fermentáciou zahusťovadiel v hrubom čreve.

Preto, vzhľadom na ich bezpečnosť a účinnosť pri liečbe regurgitácie, zostávajú zahusťovadlá mlieka prioritným opatrením pri nekomplikovanom refluxe. Naopak, pri komplikovanej GERD zostáva ich účinnosť ako jediného opatrenia otázna, hoci ich vplyv na parametre gastroezofageálneho refluxu nemožno predpovedať.

Použitie nízkotučnej výživy je založené na skutočnosti, že tuky spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka. Časy vyprázdňovania žalúdka pre glukózu, kazeínový hydrolyzát a Intralipidiu sú relatívne konštantné napriek rozdielom v celkovej kalorickej záťaži, substráte a osmolarite. U dospelých s GERD sa odporúča nízkotučná diéta. V kontrolovaných štúdiách však zmeny v údajoch pH-metrie neboli ovplyvnené používaním nízkotučných potravín. Takéto výživy by mali v každom prípade pokrývať nutričné potreby dieťaťa, a preto by obsah tuku mal byť v odporúčanom množstve.

Väčšina receptúr obsahuje zahusťovadlo gumu (karobový lepok, E410) v rôznych koncentráciách, ktoré je akceptované ako potravinárska prísada na špeciálne lekárske účely pre dojčatá a malé deti, ale nie ako doplnkový prvok výživy pre zdravé deti. Pridanie vlákniny (1,8 alebo 8 %) do doplnkových potravín má kozmetický účinok na stolicu (tuhá stolica), ale neovplyvňuje jej objem, farbu, vôňu, kalorický obsah, absorpciu dusíka, absorpciu vápnika, zinku a železa.

Do niektorých receptúr sa pridáva priemyselne predželatínovaný ryžový škrob s vysokým obsahom amylopektínu. Do viacerých receptúr sa pridáva aj kukuričný škrob. Vedecký výbor Európskej rady pre výživu prijal maximálne povolené množstvo pridaného škrobu 2 g na 100 ml v upravených receptúrach. Pridanie veľkého množstva žuvačky do zmiešanej stravy dospelých vedie k zníženiu absorpcie vápnika, železa a zinku.

Porovnanie dojníc „AR“ obsahujúcich gumu, kazeínové dojčenské...

Existuje veľmi obmedzené množstvo správ o klinickom hodnotení AR prípravkov a/alebo zahusťovacích prípravkov ako liečby regurgitácie. Klinický účinok AR prípravkov s gumou, nízkolipidových prípravkov a kazeínových prípravkov na frekvenciu a závažnosť regurgitácie je väčší ako účinok ryžových produktov pridaných do konvenčných upravených prípravkov s pomerom srvátky ku kazeínu 20/80, so zníženým obsahom tuku a bez pridanej gumy.

Z vyššie uvedeného teda vyplývajú nasledujúce odporúčania:

• Časté kŕmenie v malých porciách nemusí byť dostatočne účinné, ale pre deti s nadmernou výživou môže slúžiť ako opodstatnené odporúčanie;
• Zdravotnícke výrobky sú potraviny, ktoré poskytujú optimálny prísun živín a používajú sa na terapeutické účely;
• U detí s regurgitáciou sa odporúča používať zahustené zmesi, pretože znižujú frekvenciu a objem regurgitácie pri nekomplikovanom refluxe (účinok na komplikovaný gastroezofageálny reflux nebol preukázaný);
• Označenie „AR“ (antireflux) by sa malo používať iba na tie lieky, ktoré boli testované na liečbu regurgitačného syndrómu a ktoré majú vysoké nutričné vlastnosti;
• empirické vymenovanie zahusťovadiel mlieka (obilniny, žuvačky) doma na účely liečby regurgitácie môže byť lekárskym odporúčaním podľa indikácií týkajúcich sa zmesí „AR“;
• Vzorce „AR“ sú len súčasťou liečby regurgitácie a nemali by sa považovať za inú možnosť;
• Zmesi „AR“ sú zdravotnícke výrobky a mal by ich odporúčať iba lekár v súlade s pravidlami predpisovania liekov;
• Zmesi „AR“ sú súčasťou liečby, preto je potrebné sa snažiť vyhnúť predávkovaniu;
• Mliečne zmesi „AR“ sa neodporúčajú pre zdravé deti, ktoré netrpia regurgitáciou.