Reaktívna artritída u dospelých

Reaktívna artritída kĺbov je nehnisavé „sterilné“ zápalové ochorenie pohybového aparátu, vyvolané infekciami extraartikulárnej lokalizácie, predovšetkým urogenitálneho alebo črevného traktu. Spolu s ankylozujúcou spondylitídou a psoriatickým poškodením kĺbov je reaktívna artritída zaradená do skupiny seronegatívnych spondyloartritíd, ktoré sú spojené s poškodením sakroiliakálnych kĺbov a chrbtice.

Kód MKCH-10

M02 Reaktívne artropatie.

Epidemiológia

Epidemiologické štúdie reaktívnej artritídy sú obmedzené kvôli nedostatku jednotných diagnostických kritérií, ťažkostiam s vyšetrením tejto skupiny pacientov a možnosti subklinických infekcií spojených s reaktívnou artritídou. Výskyt reaktívnej artritídy je 4,6 – 5,0 na 100 000 obyvateľov. Vrchol ich vývoja sa pozoruje v tretej dekáde života. Pomer mužov a žien je od 25:1 do 6:1. Genitourinárna forma je oveľa častejšia u mužov, ale postenterokolitická forma je rovnako častá u mužov aj žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje reaktívnu artritídu?

Za etiologické agensy sa považujú Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskutujú sa vlastnosti niektorých kmeňov Chlamydia pneumoniae a Chlamydia psittaci spôsobujúce artritídu. Etiologická úloha Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a Neisseria gonorrhoeae pri vzniku reaktívnej artritídy nebola dokázaná.

Chlamydia trachomatis sa považuje za etiologický faktor urogenitálneho variantu ochorenia. Tento mikroorganizmus sa zisťuje u 35 – 69 % pacientov s reaktívnou artritídou. Chlamýdiová infekcia je jednou z najbežnejších. V Európe sa vyskytuje u približne 30 % sexuálne aktívnych ľudí. Výskyt chlamýdií je trikrát vyšší ako výskyt kvapavky. Bola zaznamenaná jasná korelácia medzi úrovňou infekcie týmto mikroorganizmom a takými príznakmi, ako je vek do 25 rokov, rizikové sexuálne správanie so zmenou partnerov a užívanie perorálnej antikoncepcie.

Chlamýdie sú etiologickým faktorom nielen reaktívnej artritídy, ale aj trachómu, venerálneho lymfogranulómu, ornitózy a intersticiálnej pneumónie. Chlamydia trachomatis, ktorá prispieva k rozvoju urogenitálneho variantu ochorenia, má päť sérotypov (D, E, F, G, H, I, K) a považuje sa za obligátny intracelulárny mikroorganizmus prenášaný sexuálne. Chlamýdiová infekcia sa často vyskytuje s vymazaným klinickým obrazom, vyskytuje sa 2 až 6-krát častejšie ako kvapavka a často sa aktivuje pod vplyvom inej urogenitálnej alebo črevnej infekcie.

U mužov sa prejavuje ako rýchlo prechodná predná alebo totálna uretritída so slabým hlienovým výtokom z močovej rúry, svrbením a dyzúriou. Menej časté sú epididymitída a orchitída a prostatitída je extrémne zriedkavá. U žien sa pozoruje cervicitída, vaginitída, endometritída, salpingitída a salpingooforitída. Chlamýdiová infekcia u žien sa vyznačuje diskomfortom vo vonkajších genitáliách, bolesťou v podbrušku, hlienovo-hnisavým výtokom z krčka maternice a zvýšeným kontaktným krvácaním sliznice. Medzi komplikácie chronickej chlamýdiovej infekcie u žien patrí neplodnosť alebo mimomaternicové tehotenstvo. Novorodenec narodený matke infikovanej chlamýdiami sa môže vyvinúť chlamýdiová konjunktivitída, faryngitída, pneumónia alebo sepsa. Okrem toho môžu vyššie uvedené sérotypy Chlamydia trachomatis spôsobiť folikulárnu konjunktivitídu, anorektálne lézie a perihepatitídu. Urogenitálne príznaky sú rovnako časté pri urogenitálnych aj postenterokolitických variantoch ochorenia a nezávisia od charakteristík spúšťacieho faktora.

Ako sa vyvíja reaktívna artritída?

Reaktívna artritída je sprevádzaná migráciou etiologického agensu z ložísk primárnej infekcie do kĺbov alebo iných orgánov a tkanív tela fagocytózou mikroorganizmov makrofágmi a dendritickými bunkami. Živé mikroorganizmy schopné delenia sa nachádzajú v synoviálnej membráne a mozgovomiechovom moku. Pretrvávanie spúšťacích mikroorganizmov a ich antigénov v kĺbových tkanivách vedie k rozvoju chronického zápalového procesu. Účasť infekcie na rozvoji ochorenia je potvrdená detekciou protilátok proti chlamýdiovým a črevným infekciám, spojením rozvoja alebo exacerbácie kĺbového syndrómu s infekčnými ochoreniami črevného a urogenitálneho traktu, ako aj pozitívnym, aj keď nie vždy jasným, účinkom antibiotík pri liečbe reaktívnej artritídy.

Za jeden z hlavných predispozičných faktorov pre rozvoj reaktívnej artritídy sa považuje nosičstvo HLA-B27, ktoré sa zisťuje u 50 – 80 % pacientov. Jeho prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť urogénneho variantu ochorenia 50-krát. Predpokladá sa, že proteín produkovaný týmto génom sa podieľa na bunkových imunitných reakciách, je receptorom pre baktérie, a tým prispieva k pretrvávaniu infekcie v tele, a má tiež spoločné antigénne determinanty s mikrobiálnymi peptidmi a telesnými tkanivami, v dôsledku čoho je imunitná odpoveď namierená nielen proti infekčnému agensu, ale aj proti vlastným tkanivám tela. Medzi ďalšie predispozičné faktory patrí nedostatočná, geneticky podmienená odpoveď CD4 T buniek na infekciu, zvláštnosti produkcie cytokínov, nedostatočné odstránenie mikróbov a ich antigénov z kĺbovej dutiny (neúčinná imunitná odpoveď), predchádzajúca expozícia mikrobiálnym antigénom a mikrotraumatizácia kĺbov.

Reaktívna artritída: príznaky

Medzi bežné príznaky reaktívnej artritídy patrí akútny nástup, obmedzený počet zapálených kĺbov, najmä v dolných končatinách, asymetria kĺbových a axiálnych skeletálnych lézií, postihnutie šľachovo-väzových štruktúr, prítomnosť extraartikulárnych prejavov (aftózna stomatitída, keratoderma, cirkunátna balanitída, erythema nodosum, zápalové očné lézie), seronegativita podľa Ruskej federácie, relatívne benígny priebeh s úplnou regresiou zápalu, možnosť relapsov ochorenia a v niektorých prípadoch aj chronicita zápalového procesu s lokalizáciou v periférnych kĺboch a chrbtici.

Príznaky reaktívnej artritídy sa objavujú po črevnej alebo urogenitálnej infekcii a obdobie od jej vzniku do objavenia sa prvých príznakov je od 3 dní do 1,5-2 mesiacov. Približne 25 % mužov a žien sa nezameriava na skoré príznaky tohto ochorenia.

Kĺbové lézie sa vyznačujú akútnym priebehom a obmedzeným počtom postihnutých kĺbov. Mono- a oligoartritída sa pozoruje u 85 % pacientov. Asymetrická povaha kĺbových lézií sa považuje za typickú. Vo všetkých prípadoch sa pozorujú lézie kĺbov dolných končatín, s výnimkou bedrových kĺbov. Na samom začiatku ochorenia sa vyvíja zápal kolenných, členkových a metatarzofalangeálnych kĺbov. Neskôr sa môžu vyvinúť lézie kĺbov horných končatín a chrbtice. Obľúbenou lokalizáciou patologického procesu sú metatarzofalangeálne kĺby palcov na nohách, ktoré sa pozorujú v polovici prípadov. Menej často sa zisťujú lézie iných metatarzofalangeálnych kĺbov a interfalangeálnych kĺbov prstov na nohách, tarzálnych kĺbov, členkových a kolenných kĺbov. Pri tomto ochorení sa často vyvíja daktylitída jedného alebo viacerých prstov na nohách, najčastejšie prvého, s tvorbou klobásovitej deformácie, ktorá je výsledkom zápalových zmien v periartikulárnych štruktúrach a periosteálnej kosti.

Postihnutie tarzálnych kĺbov a zápalový proces v väzivovom aparáte chodidiel rýchlo vedie k rozvoju výraznej plochej nohy („gonoreická noha“). Oveľa menej často sa pozoruje lokalizácia zápalového procesu v kĺboch horných končatín s postihnutím interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych a zápästných kĺbov. Pretrvávajúci proces tejto lokalizácie a najmä deštrukcia kĺbových plôch sa však nepozoruje.

Jedným z charakteristických príznakov reaktívnej artritídy sú entezopatie, ktoré sa pozorujú u každého štvrtého alebo piateho pacienta. Tento príznak je typický pre celú skupinu spondyloartritíd, ale najvýraznejšie sa prejavuje práve pri tomto ochorení. Klinická entezopatia je sprevádzaná bolesťou pri aktívnych pohyboch v oblasti postihnutých entéz s lokálnym opuchom alebo bez neho.

Medzi najtypickejšie varianty patrí plantárna aponeuróza (bolesť v oblasti úponu plantárnej aponeurózy k dolnej ploche pätovej kosti), Achillova burzitída, klobásovitá defigurácia prstov na nohách, trochanteritída (bolesť v oblasti veľkých trochanterov stehennej kosti pri abdukcii bedrového kĺbu). Entezopatia sa klinicky prejavuje ako symfyzitída, trochanteritída, syndróm prednej hrudníka v dôsledku postihnutia sternokostálnych kĺbov.

Prezentovaný klinický obraz poškodenia kĺbov je charakteristický pre akútny priebeh reaktívnej artritídy, pozoruje sa v prvých 6 mesiacoch ochorenia. Za znaky chronického priebehu ochorenia, ktoré trvá viac ako 12 mesiacov, sa považuje prevládajúca lokalizácia poškodenia v kĺboch dolných končatín a tendencia k znižovaniu ich počtu, zvyšujúca sa závažnosť sakroiliitídy, pretrvávajúce a na liečbu rezistentné entezopatie.

Na začiatku ochorenia sa príznaky reaktívnej artritídy a poškodenia axiálneho skeletu, zistené u 50 % pacientov, prejavujú bolesťou v projekčnej oblasti sakroiliakálnych kĺbov a/alebo dolnej časti chrbtice, obmedzením jej pohyblivosti. Bolesť v chrbtici sprevádza rannú stuhnutosť a kŕč paravertebrálnych svalov. Rádiografické zmeny v axiálnom skelete sú však atypické, vyskytujú sa iba v 20 % prípadov.

Jednostranná a bilaterálna sakroiliitída sa vyskytuje u 35 – 45 % pacientov, pričom frekvencia jej detekcie priamo koreluje s trvaním ochorenia. Hoci je bilaterálne poškodenie sakroiliakálnych kĺbov typické, často sa pozoruje aj jednostranné poškodenie, najmä v skorých štádiách ochorenia. V 10 – 15 % prípadov sa pozoruje spondylitída, ktorá sa vyznačuje rádiologickými príznakmi vo forme „skákavého“ typu umiestnenia asymetrických syndesmofytov a paraspinálnych osifikácií.

Blenoragická keratodermia je najcharakteristickejším kožným príznakom reaktívnej artritídy; vyznačuje sa bezbolestnými papulo-skvamóznymi vyrážkami, najčastejšie na dlaniach a chodidlách, hoci môžu byť lokalizované na trupe, proximálnych častiach končatín a pokožke hlavy. Histologicky je tento typ kožnej lézie nerozoznateľný od pustulárnej psoriázy. Onychodystrofia je charakteristická chronickým priebehom a zahŕňa subunguálnu hyperkeratózu, zmenu farby nechtových platničiek, onycholýzu a onychogryfózu.

Pozorujú sa aj ďalšie systémové príznaky reaktívnej artritídy. Horúčka je jedným z charakteristických prejavov tohto ochorenia. Niekedy má hektický charakter, pripomínajúci septický proces. Môže sa vyskytnúť anorexia, úbytok hmotnosti, zvýšená únava. Poškodenie srdca sa vyskytuje u približne 6 – 10 % pacientov, prebieha so slabými klinickými príznakmi a zvyčajne sa zisťuje pomocou inštrumentálnych vyšetrovacích metód. EKG odhaľuje poruchu atrioventrikulárneho vedenia až po rozvoj úplnej atrioventrikulárnej blokády odchýlky ST segmentu. Možná je aortitída, karditída, valvulitída s tvorbou aortálnej insuficiencie. Zriedkavo sa vyskytuje apikálna pľúcna fibróza, adhézna pleuritída, glomerulonefritída s proteinúriou a mikrohematúriou, renálna amyloidóza, tromboflebitída dolných končatín, periférna neuritída a tieto zmeny sa častejšie zisťujú u pacientov s chronickým priebehom.

U väčšiny pacientov sa vyskytuje poškodenie očí. Zápal spojiviek sa zistí u 70 – 75 % pacientov. Považuje sa za jeden z prvých príznakov reaktívnej artritídy a je zahrnutý v klasickej triáde tohto ochorenia spolu s uretritídou a artikulárnym syndrómom. Zápal spojiviek môže byť jednostranný alebo obojstranný a môže byť sprevádzaný bolesťou a pálením v očiach, injekciou do sklerálnych ciev. Zápal spojiviek, podobne ako uretritída, môže prebiehať s vymazaným klinickým obrazom a trvať maximálne 1 – 2 dni.

Často je však zdĺhavá a trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov. Akútna predná uveitída je typickým prejavom spondyloartropatií a vyskytuje sa aj pri reaktívnej artritíde, a to častejšie ako pri Bechterevovej chorobe. Akútna predná uveitída je spravidla jednostranná, je spojená s nosičstvom HLA-B27 a považuje sa za odraz recidivujúceho alebo chronického priebehu ochorenia, čo vedie k významnému zníženiu zrakovej ostrosti. Môže sa vyvinúť keratitída, vredy rohovky a zadná uveitída.

Klasifikácia

Existujú dva hlavné typy reaktívnej artritídy: urogenitálna a postenterokolitická. Urogenitálna forma ochorenia sa vyznačuje sporadickými prípadmi ochorenia. Naopak, postenterokolitická reaktívna artritída sa zisťuje súčasne u viacerých ľudí v uzavretých skupinách, mládežníckych táboroch; je spojená s nepriaznivými hygienickými podmienkami. V klinických prejavoch týchto foriem nie sú žiadne významné rozdiely.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ako rozpoznať reaktívnu artritídu?

Na diagnostiku ochorenia sa používajú klasifikačné kritériá prijaté na IV. medzinárodnej pracovnej konferencii o diagnostike reaktívnej artritídy. Rozlišujú sa dve hlavné kritériá.

1. asymetria poškodenia kĺbov, postihnutie 1-4 kĺbov a lokalizácia patologického procesu v kĺboch dolných končatín (vyžaduje sa prítomnosť dvoch z týchto troch znakov);
2. klinicky manifestná infekcia črevného a urogenitálneho traktu (enteritída alebo uretritída 1-3 dni - 6 týždňov pred vznikom ochorenia).

Medzi vedľajšie kritériá patria:

1. laboratórne potvrdenie urogenitálnej alebo črevnej infekcie (detekcia Chlamydia trachomatis vo výteroch z močovej rúry a krčka maternice alebo detekcia enterobaktérií vo výkaloch);
2. detekcia infekčného agensu v synoviálnej membráne alebo mozgovomiechovom moku pomocou polymerázovej reťazovej reakcie.

„Definitívna“ reaktívna artritída sa diagnostikuje v prítomnosti dvoch hlavných kritérií a zodpovedajúcich vedľajších kritérií a „možná“ reaktívna artritída sa diagnostikuje v prítomnosti dvoch hlavných kritérií bez zodpovedajúcich vedľajších kritérií alebo jedného hlavného a jedného z vedľajších kritérií.

Laboratórna diagnostika reaktívnej artritídy

Na detekciu chlamýdiovej infekcie sa používa priama imunofluorescenčná reakcia, ktorá sa považuje za skríningovú metódu. Citlivosť tejto metódy je 50 – 90 % v závislosti od skúseností lekára a počtu elementárnych teliesok v testovanej vzorke. Okrem toho sa používa polymerázová reťazová reakcia, sérologická štúdia s druhovo špecifickými antisérami troch tried imunoglobulínov a kultivačná metóda, ktorá sa považuje za najšpecifickejšiu. Ak je kultivačná metóda pozitívna, ďalšie štúdie naznačujúce infekciu organizmu sa nepoužívajú. Pri absencii kultivačnej metódy sa musí dosiahnuť pozitívny výsledok v akýchkoľvek dvoch reakciách.

Ostatné laboratórne testy majú malú diagnostickú hodnotu, hoci charakterizujú aktivitu zápalového procesu. CRP odráža aktivitu zápalového procesu adekvátnejšie ako ESR. Možný je výskyt leukocytózy a trombocytózy, miernej anémie. Nosičstvo HLA-B27 má diagnostickú a prognostickú hodnotu. Tento gén predisponuje nielen k lokalizácii zápalového procesu v axiálnom skelete, ale je spojený aj s mnohými systémovými prejavmi reaktívnej artritídy. Štúdium HLA-B27 je vhodné pri diagnostike včasného štádia ochorenia a u jedincov s neúplným Reiterovým syndrómom.

Príklad formulácie diagnózy

Pri formulovaní diagnózy reaktívnej artritídy je potrebné v každom konkrétnom prípade zdôrazniť formu (urogenitálna, postenterokolitická), povahu procesu (primárny, recidivujúci); variant priebehu (akútny, dlhotrvajúci, chronický); klinické a morfologické charakteristiky lézie urogenitálnych orgánov (uretritída, epididymitída, prostatitída, balanoposthitída, cervicitída, endometritída, salpingitída), orgánu videnia (konjunktivitída, akútna predná uveitída), muskuloskeletálneho systému (mono-, oligo-, polyartritída, sakroiliitída, spondylitída, entezopatie); rádiologické charakteristiky (podľa Steinbrockera), sakroiliitídu (podľa Kellgrena alebo Dalea), spondylitídu (syndezmofyty, paraspinálne osifikácie, ankylóza medzistavcových kĺbov), stupeň aktivity a funkčnú kapacitu pohybového aparátu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba reaktívnej artritídy

Liečba reaktívnej artritídy zahŕňa sanitáciu zdroja infekcie v urogenitálnom trakte alebo črevách, potlačenie zápalového procesu v kĺboch a iných orgánoch a rehabilitačné opatrenia. Racionálna antibakteriálna terapia zahŕňa použitie optimálnych dávok liekov a ich dlhodobé (približne 4 týždne) užívanie, čo sa vysvetľuje intracelulárnou perzistenciou spúšťacích mikroorganizmov a prítomnosťou ich rezistentných kmeňov. Včas predpísané antibiotiká na urogénnu formu ochorenia skracujú trvanie kĺbového ataku a môžu zabrániť relapsu ochorenia v prípade exacerbácie uretritídy; antibiotiká majú menší vplyv na priebeh chronického urogénneho zápalu kĺbov. Treba mať na pamäti, že liečba negonokokovej uretritídy u pacientov s reaktívnou artritídou tiež zabraňuje relapsom artritídy. V postenterokolitickom variante antibiotiká neovplyvňujú trvanie a prognózu ochorenia ako celku, čo je pravdepodobne spôsobené rýchlou elimináciou patogénu. Pozitívny účinok niektorých antibiotík, najmä doxycyklínu, je spojený s účinkom na expresiu matrixových metaloproteináz a s kolagenolytickými vlastnosťami.

Liečba chlamýdiovej reaktívnej artritídy zahŕňa použitie makrolidov, tetracyklínov a v menšej miere fluorochinolónov, ktoré majú relatívne nízku aktivitu proti Chlamidia trachomatis.

Optimálne denné dávky

• Makrolidy: azitromycín 0,5 – 1,0 g, roxitromycín 0,1 g, klaritromycín 0,5 g,
• Tetracyklíny: doxycyklín 0,3 g.
• Forchinolóny: ciprofloxacín 1,5 g, ofloxacín 0,6 g, lomefloxacín 0,8 g, pefloxacín 0,8 g.

Sexuálni partneri pacienta s urogenitálnou (chlamýdiovou) reaktívnou artritídou by mali tiež absolvovať dvojtýždňovú kúru antibakteriálnej liečby, a to aj v prípade negatívnych výsledkov vyšetrenia na chlamýdie. Liečba reaktívnej artritídy by sa mala vykonávať pod mikrobiologickou kontrolou. Ak je prvá kúra liečby neúčinná, mala by sa vykonať druhá kúra s antibakteriálnym liekom inej skupiny.

Na potlačenie zápalového procesu v kĺboch, entézach a chrbtici sa predpisujú NSAID, ktoré sa považujú za lieky prvej voľby. V prípade pretrvávajúceho priebehu ochorenia a neúčinnosti NSAID sa uchyľuje k predpisovaniu glukokortikosteroidov (prednizolón per os nie viac ako 10 mg/deň). Výraznejší terapeutický účinok sa pozoruje pri intraartikulárnom a periartikulárnom podávaní GC. GC je možné podávať do sakroiliakálnych kĺbov pod kontrolou CT. V prípade protrahovaného a chronického priebehu ochorenia sa odporúča predpisovať DMARD a predovšetkým sulfasalazín 2,0 g/deň, ktorý pri šesťmesačnom trvaní takejto liečby prináša pozitívny výsledok v 62 % prípadov. Ak je sulfasalazín neúčinný, odporúča sa použiť metotrexát, pričom liečba sa začína dávkou 7,5 mg/týždeň a dávka sa postupne zvyšuje na 15 – 20 mg/týždeň.

V poslednej dobe sa pri variantoch reaktívnej artritídy rezistentných na liečbu používa TNF-a mantra infliximab. Biologické látky prispievajú k riešeniu nielen reaktívnej artritídy periférnych kĺbov a spondylitídy, ale aj entezitídy, daktylitídy a akútnej prednej uveitídy.

Aká je prognóza reaktívnej artritídy?

Reaktívna artritída sa u prevažnej väčšiny pacientov považuje za priaznivú. V 35 % prípadov jej trvanie nepresahuje 6 mesiacov a v budúcnosti sa nepozorujú relapsy ochorenia. Ďalších 35 % pacientov má recidivujúci priebeh a relaps ochorenia sa môže prejaviť iba ako artikulárny syndróm, entezitída alebo oveľa menej často systémové prejavy. Približne 25 % pacientov s reaktívnou artritídou má primárne chronický priebeh ochorenia s pomalou progresiou.

V iných prípadoch sa pozoruje závažný priebeh ochorenia počas mnohých rokov s rozvojom deštruktívneho procesu v kĺboch alebo ankylozujúcej spondylitídy, ktorú je ťažké odlíšiť od idiopatickej AS. Za rizikové faktory nepriaznivej prognózy a možnej chronicity ochorenia sa považuje nízka účinnosť NSAID, zápal bedrových kĺbov, obmedzená pohyblivosť chrbtice, črevná defigurácia prstov na nohách, oligoartritída, nástup ochorenia pred dovŕšením 16 rokov, vysoká laboratórna aktivita trvajúca tri mesiace alebo dlhšie, ako aj mužské pohlavie, prítomnosť extraartikulárnych prejavov, nosičstvo HLA-B27, urogénna forma ochorenia. Individuálne charakteristiky spúšťacích mikroorganizmov zrejme zohrávajú rozhodujúcu úlohu v priebehu ochorenia. Najzriedkavejší recidivujúci priebeh sa pozoruje pri ochoreniach, ako je yersinióza (až 5 %), častejšie (až 25 %) salmonelóza a ešte častejšie (až 68 %) reaktívna artritída vyvolaná chlamýdiovou infekciou.