Rakovina obličiek - príznaky a diagnostika

Príznaky rakoviny obličiek

Klinické príznaky rakoviny obličiek sú rôznorodé. Triáda príznakov – hematúria, opuch a bolesť – sa vyskytuje v pokročilom štádiu ochorenia. Oveľa častejšie je ochorenie asymptomatické a diagnostikuje sa náhodne, keď pacient navštívi lekára z iného dôvodu alebo počas lekárskeho vyšetrenia, niekedy sa prejaví jedným alebo dvoma príznakmi z triády.

Jedným z najčastejších príznakov rakoviny obličiek je totálna hematúria. Tento príznak sa vyskytuje u 60 – 88 % pacientov. Mechanizmus vzniku hematúrie pri nádoroch obličiek nie je úplne objasnený. Najrozšírenejším názorom je, že intenzívna hematúria je dôsledkom deštrukcie ciev nádorom. A výskyt hematúrie pri rakovine obličiek, ktorá nekomunikuje s panvou, sa vysvetľuje poruchou hemodynamiky v obličkách.

Hematúria v nádoroch má niekoľko špecifických znakov. Je vždy totálna, objavuje sa náhle, často uprostred úplného zdravia alebo na pozadí viac či menej intenzívnej bolesti v oblasti obličiek. Niekedy sa po hematúrii vyvinie typický záchvat renálnej koliky, ktorý ustúpi po odchode zrazenín. Výskyt akútnej bolesti po intenzívnej hematúrii je typický pre nádory obličiek. Pri iných ochoreniach, ktoré sú tiež sprevádzané hematúriou (ochorenie obličkových kameňov, nefroptóza, hydronefróza), bolesť zvyčajne predchádza hematúrii. Okrem toho je krvácanie pri týchto ochoreniach zriedkavo intenzívne a zvyčajne nie je sprevádzané odchodom zrazenín.

Hematúria sa môže objaviť počas jedného močenia alebo môže trvať niekoľko hodín alebo dní a potom náhle zmizne. Ďalšie krvácanie sa môže objaviť o niekoľko dní, niekedy však o niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov.

Intervaly medzi opakovanými hematúriami bývajú kratšie. Keďže hematúria pri rakovine obličiek je často hojná, často ju sprevádza prechod krvných zrazenín močom. Hematúria je pomerne často jediným príznakom, ktorý nie je sprevádzaný bolesťou alebo dyzúriou, pokiaľ nie je spôsobená hromadením krvných zrazenín v močovom mechúre. Akútna retencia moču sa môže vyvinúť v dôsledku tamponády močového mechúra zrazeninami, ktorá sa eliminuje po spontánnom prechode alebo evakuácii zrazenín.

Charakteristickými znakmi hematúrie pri rakovine obličiek sú teda náhly nástup, hojnosť, prítomnosť zrazenín, prerušovaný charakter a často bezbolestný priebeh.

Bolesť je druhým najčastejším príznakom rakoviny obličiek. Podľa rôznych autorov sa tento príznak bolesti vyskytuje u 50 % pacientov. Bolesť môže byť tupá a ostrá, konštantná a paroxysmálna. Tupá bolesť môže byť dôsledkom natiahnutia alebo vrastania vláknitého puzdra obličky, bohatého na nervové zakončenia, tlaku rastúceho nádorového uzla na susedné orgány, nervových kmeňov alebo bedrových koreňov. Tupá bolesť môže byť tiež spôsobená posunom a napätím ciev obličkovej stopky.

Akútna bolesť sa môže vyskytnúť v dôsledku náhleho zvýšenia intrarenálneho tlaku v dôsledku zablokovania obličkovej panvičky alebo močovodu krvnými zrazeninami. Príčinou akútnej bolesti môže byť aj krvácanie do obličkového parenchýmu alebo nádorového tkaniva.

Tretím príznakom rakoviny obličiek je hmatateľný nádor. Tento príznak je v súčasnosti zriedkavý, pretože malé nádory obličiek sa diagnostikujú ultrazvukom. Treba poznamenať, že nie vždy je možné určiť nádor palpáciou. Najmenej dostupné pre palpáciu nádory sú horný pól obličky, pri ktorom je často možné hmatateľne nahmatať nezmenený dolný pól v dôsledku posunu obličky smerom nadol.

Neexistuje paralela medzi veľkosťou rakoviny obličiek a štádiom procesu. Môžu sa vyskytnúť vzdialené metastázy s priemerom primárneho nádorového uzla nie väčším ako 2 - 3 cm.

Rakovinu obličiek často sprevádzajú príznaky, ktoré nie sú „urologického“ charakteru, ide o paraneoplastické príznaky. Môžu predchádzať klasickým príznakom rakoviny obličiek o niekoľko mesiacov a niekedy aj rokov.

Medzi týmito príznakmi zaujíma horúčka popredné miesto, ak je jediným príznakom ochorenia. Zvýšenie telesnej teploty pri nádoroch obličiek možno pozorovať v počiatočnom aj pokročilom štádiu ochorenia. V prítomnosti nekrotických a zápalových procesov v nádore možno zvýšenie teploty vysvetliť absorpciou produktov rozpadu rakoviny obličiek atď. V počiatočných štádiách je vysoká teplota buď dôsledkom intoxikácie, alebo výsledkom pyrogénnej reakcie na cudzí proteín.

Povaha horúčky pri rakovine obličiek sa líši, ale najčastejšie je konštantná alebo prerušovaná. V súvislosti s takouto teplotou sa u pacienta zvyčajne hľadá hnisavé ložisko, podrobuje sa početným vyšetreniam a antibakteriálnej liečbe. Až keď sa na pozadí dlhotrvajúcej horúčky objaví hematúria alebo iné príznaky rakoviny obličiek, pacient sa odporučí urológovi.

Najčastejším príznakom, ktorý sprevádza horúčku pri nádoroch obličiek, je zvýšená ESR. Môže to byť jediný príznak nádoru obličiek, a preto pacienti podliehajú aj urologickému vyšetreniu.

Jedným z veľmi zvláštnych prejavov nádorového procesu v obličkách je renálna polycytémia - sekundárna erytrocytóza. Najčastejšou príčinou erytrocytózy je svetlobunkový karcinóm.

Sekundárna erytrocytóza je opísaná nielen pri malígnych, ale aj pri benígnych nádoroch a obličkových cystách, hydronefróze a stenóze renálnej artérie. Príčinou zvýšenia množstva hemoglobínu a erytrocytov pri ochoreniach obličiek je reaktívne, funkčné podráždenie erytropoézy. Je známe, že erytrocytóza sa vyvíja v dôsledku zvýšenej produkcie erytropoetínu nádorom alebo parenchýmom obličiek.

Pretrvávajúce vymiznutie erytrocytózy po odstránení rakoviny obličiek je priaznivým prognostickým znakom. Zároveň obnovenie tohto príznaku naznačuje buď relaps, alebo metastázu nádoru.

Rakovina obličiek môže byť podľa A. Ya. Pytela (1966) sprevádzaná arteriálnou hypertenziou v 15 – 20 % prípadov. Mechanizmus hypertenzie pri nádoroch obličiek zostáva nejasný. Niektorí autori pripisujú význam endokrinným poruchám pri vzniku hypertenzie, iní vplyvu sklerotických zmien v cievach, umiestneniu nádoru v blízkosti renálneho hilu a naznačujú možnosť produkcie vazopresívnej látky nádorom, o čom svedčí normalizácia tlaku po odstránení nádoru.

Rakovina obličiek je niekedy sprevádzaná hyperkalcémiou, ktorá môže byť jediným príznakom ochorenia, po radikálnej nefrektómii vymizne a môže sa znova objaviť s metastázami alebo recidívou nádoru.

Imunologické štúdie nádorového tkaniva pacientov s renálnym adenokarcinómom a hyperkalcémiou zistili látky vo vnútri nádoru, ktoré sa antigénne nelíšia od parathormónu. Rakovina obličiek sprevádzaná hyperkalcémiou postupuje rýchlo a spravidla má zlú prognózu.

Niekedy je prvým príznakom rakoviny obličiek vzdialené metastázy (v pľúcach, kostiach, mozgu atď.). Treba poznamenať, že najčastejšie sú metastázy ako prvé klinické prejavy ochorenia lokalizované v kostrovom systéme a pľúcach.

Niekedy sa nádor obličiek najprv prejaví „netypickými“ metastázami do orgánov, ako je mliečna žľaza, stena močového mechúra, stena močovodu, hrtan, štítna žľaza, vonkajší zvukovod, srdcový sval, čelová kosť, stena vagíny atď.

Jedným z dôležitých príznakov nádorov obličiek je varikokéla. Pri rakovine obličiek ju môžu spôsobiť nasledujúce príčiny: kompresia alebo invázia renálnej žily nádorom; kompresia dolnej dutej žily alebo priamo jednej z testikulárnych žíl nádorom alebo metastatickými uzlinami; trombóza dolnej dutej žily; zlom renálnej žily v dôsledku posunutia obličky smerom nadol; nádorový trombus v renálnej žile. Za týchto podmienok sa zvyšuje tlak v renálnej alebo dolnej dutej žile a dochádza ku kolaterálnemu a venóznemu odtoku pozdĺž testikulárnej žily zodpovedajúcej strany s rozvojom kŕčových žíl semenného povrazca.

Výskyt varikokély pri nádoroch obličiek je rôzny. Zvyčajne ide o neskorý príznak v klinickom priebehu ochorenia.

Medzi ďalšie príznaky naznačujúce zhoršený venózny odtok patria symptómy vyplývajúce z akútnej a chronickej trombózy dolnej dutej žily. Nádorový trombus sa vyvíja v dôsledku rastu nádoru do renálnej žily a dolnej dutej žily, odkiaľ sa niekedy môže dostať do srdca.

Histologické vyšetrenie trombov extrahovaných z renálnych žíl alebo dolnej dutej žily naznačuje, že trombus okrem nádorových buniek obsahuje aj krvné zrazeniny.

Akútna trombóza dolnej dutej žily je zriedkavý jav, ktorý sa vyznačuje prudkým nástupom s prudkým zhoršením celkového stavu pacienta. V tomto prípade sa pozoruje náhla závažná porucha krvného obehu v dolných končatinách, brušných orgánoch a panve. Ak je trombóza rozsiahla, dochádza k závažnej dysfunkcii obličiek a nadobličiek. Blokovanie žíl oboch obličiek vedie k anúrii a rýchlej smrti. Ak sa trombóza vyvíja postupne, venózny odtok sa začína obnovovať cez kolaterály a pacient trpí menej.

V prípade čiastočnej trombózy dolnej dutej žily sa príznaky pomaly a postupne zhoršujú. Opuch dolných končatín je dôležitým znakom toho, že dolná dutá žila je nafúknutá nádorovou masou a operabilita rakoviny obličiek je otázna.

Najcharakteristickejším príznakom chronickej trombózy dolnej dutej žily je opuch dolných končatín, ktorý stúpa, keď sa proces šíri smerom nahor, vpredu zachytáva brušnú stenu až po úroveň pupka, vzadu - do bedrovej oblasti, niekedy až po spodnú časť hrudníka. Opuch sa často šíri do genitálií.

Niekedy sa rakovina obličiek prejavuje klinickým obrazom akútneho brucha, ku ktorému dochádza v dôsledku akútneho krvácania počas prasknutia prudko rozšírených žíl perirenálneho tkaniva alebo masívneho krvácania do nádorového tkaniva. Ak je poškodená integrita vláknitej kapsuly, krv prúdi do perirenálneho tkaniva a vytvára rozsiahly perirenálny hematóm.

Celkový stav pacientov často zostáva dlhodobo uspokojivý a často nezodpovedá závažnosti základného ochorenia. Príznaky ako celková slabosť, strata chuti do jedla, kachexia sú zvyčajne znakmi rozsiahleho procesu.

Diagnóza rakoviny obličiek

Diagnostika nádorov horných močových ciest je pomerne náročná, čo je spôsobené na jednej strane zriedkavosťou ochorenia a nedostatočnou onkologickou pohotovosťou lekárov a na druhej strane tým, že klinické a laboratórne prejavy rakoviny obličiek sú podobné ako pri iných urologických a onkologických ochoreniach.

Zlepšenia diagnostických metód teraz viedli k tomu, že zistená rakovina obličiek je malá a obmedzená v rámci orgánu, takže sa nezistí pomocou fyzikálnych vyšetrovacích metód.

Ultrazvukové vyšetrenie (US) v súčasnosti zohráva vedúcu úlohu v rozpoznávaní nádorového procesu v obličkách. Metóda je vysoko informatívna, nevyžaduje predbežnú prípravu a je bezpečná.

V prítomnosti nádoru sú kontúry obličiek deformované a vo vnútri nádoru sa objavujú viacnásobné echo signály. Použitie Dopplerovho senzora nám umožňuje určiť hypervaskularizáciu, ktorá je typickejšia pre rakovinu obličiek. Ultrazvukové vyšetrenie má veľký význam v diferenciálnej diagnostike nádorového procesu od iných patologických zmien v obličkách. Pomocou ultrazvukového skenovania určujeme stav regionálnych metastázových zón.

Röntgenová počítačová tomografia (XCT) je hlavnou diagnostickou metódou rakoviny obličiek. Rakovina obličiek je definovaná ako uzol, ktorý deformuje kôru obličky a jej dutinu alebo sa šíri mimo orgánu. Presnosť metódy je 95 %. Pomocou XCT je možné určiť šírenie nádorového procesu do okolitých ciev.

Magnetická rezonancia (MRI) má veľký význam v diagnostike obličkových mas. Je indikovaná u pacientov s ťažkou renálnou dysfunkciou, alergickými reakciami na kontrastné roztoky obsahujúce jód a kontraindikáciami ionizujúceho žiarenia. Výhodou MRI je schopnosť diagnostikovať nádorový trombus a určiť jeho hornú hranicu.

Kontraindikácie MRI zahŕňajú klaustrofóbiu, prítomnosť kovových protéz, chirurgických kovových svoriek. Ďalším obmedzením sú vysoké náklady na metódu.

Multispirálna počítačová tomografia (MSCT) umožňuje posúdiť nielen prevalenciu nádorového procesu, ale aj obličkovú panvičku a cievy.

Angiografia sa v súčasnosti vykonáva iba v prípadoch, keď sú potrebné presné informácie o počte renálnych artérií, cievnej architektúre obličky a tiež pri podozrení na postihnutie hlavných ciev.

Exkrečná urografia umožňuje objasniť funkčné a morfologické znaky obličky postihnutej nádorom, ako aj stav protiľahlej obličky. Táto metóda umožňuje podozrenie na volumetrický proces v obličke bez toho, aby umožnila vyriešiť otázku stagingu, preto sa v súčasnosti používa zriedkavo.

Algoritmus vyšetrovania pacientov sa zmenil: po detekcii novotvaru ultrazvukom sa vykoná MSCT, čo eliminuje potrebu exkrečnej urografie a komplexného cievneho vyšetrenia. MSCT aj MRI umožňujú posúdiť prítomnosť a rozsah nádorového venózneho trombu a MRI s potlačením signálu z paranefrického nervu - o invázii fibróznej kapsuly obličky, čo uľahčuje diferenciálnu diagnostiku štádií ochorenia T1a, b a T3a.

Napriek obrovskému potenciálu tomografie je v niektorých prípadoch (podozrenie na benígnu štruktúru nádoru, nejasná orgánová príslušnosť, závažné interkurentné pozadie atď.) pred operáciou potrebné stanoviť morfologickú štruktúru novotvaru. To je možné dosiahnuť iba biopsiou, ktorej informačný obsah dosahuje 90 %. Aktivita telomerázy sa určuje na zvýšenie informačného obsahu biopsie. Enzým telomeráza je ribonukleoproteínový komplex, ktorý syntetizuje terminálne sekvencie telomér DNA. Teloméry chránia konce chromozómov pred enzymatickou deštrukciou, zabraňujú vzájomnému spájaniu chromozómov a sú nevyhnutné na zdvojnásobenie genetického materiálu počas bunkového delenia. Vysoká aktivita enzýmu sa pozoruje v ľudských zárodočných, kmeňových a pohlavných bunkách, ako aj v makrofágoch a leukocytoch. Aktivita telomerázy chýba vo väčšine somatických buniek, hoci informácia o tomto enzýme je kódovaná v DNA všetkých buniek. Počas procesu malígnej transformácie buniek sa aktivuje telomeráza, ktorá poskytuje malígnej bunke schopnosť neobmedzene sa deliť. Väčšina malígnych nádorov sa vyznačuje vysokou aktivitou telomerázy. Rakovina obličiek nie je výnimkou.

Laparoskopia sa môže použiť na biopsiu rakoviny obličiek. Existuje mnoho štúdií potvrdzujúcich vysokú diagnostickú hodnotu biopsie obličiek pri nádoroch. Vizualizácia orgánu je možná nielen ultrazvukovým skenovaním, ale aj laparoskopickým a retroperitoneoskopickým prístupom. Vykonáva sa transperitoneálna laparoskopická vizualizácia novotvaru a obsah nádoru sa odsáva na cytologické vyšetrenie.

Najdôležitejšie laboratórne parametre, ktoré by sa mali stanoviť u pacientov s rakovinou obličiek, sú: hemoglobín a ESR, ktoré slúžia ako prognostické faktory, kreatinín, ktorý umožňuje posúdiť funkčný stav obličiek, alkalická fosfatáza, ktorej zvýšenie môže naznačovať prítomnosť metastáz v pečeni a kostiach, a sérový vápnik na vylúčenie hyperkalcémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]