Rakovina hrubého čreva a konečníka

Rakovina hrubého čreva a konečníka je pomerne častá. Medzi príznaky rakoviny hrubého čreva a konečníka patrí krv v stolici alebo zmeny v stolici. Skríning zahŕňa testovanie stolice na skrytú krv. Diagnóza sa stanovuje kolonoskopiou. Liečba rakoviny hrubého čreva a konečníka zahŕňa resekciu a chemoterapiu, ak sú postihnuté lymfatické uzliny.

V Spojených štátoch sa ročne hlási približne 130 000 prípadov a 57 000 úmrtí na kolorektálny karcinóm. V západnom svete sa ročne hlási viac nových prípadov kolorektálneho karcinómu ako akéhokoľvek iného druhu rakoviny okrem rakoviny pľúc. Výskyt začína rásť vo veku 40 rokov a vrcholí vo veku 60 – 75 rokov. Celkovo 70 % prípadov postihuje konečník a sigmoidálny hrubý črevo a 95 % tvoria adenokarcinómy. Rakovina hrubého čreva je častejšia u žien; rakovina konečníka je častejšia u mužov. Synchrónne rakoviny (viac ako jeden) sa vyskytujú u 5 % pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje kolorektálny karcinóm?

Rakovina hrubého čreva a konečníka sa najčastejšie vyvíja ako degenerácia adenomatóznych polypov. Približne 80 % prípadov je sporadických a 20 % má dedičnú zložku. Medzi predisponujúce faktory patrí chronická ulcerózna a granulomatózna kolitída; riziko rakoviny sa zvyšuje s trvaním týchto ochorení.

Populácie s vysokým výskytom kolorektálneho karcinómu konzumujú stravu s nízkym obsahom vlákniny a vysokým obsahom živočíšnych bielkovín, tukov a rafinovaných sacharidov. Karcinogény môžu byť prijímané s jedlom, ale s väčšou pravdepodobnosťou ich produkuje mikroflóra z potravy, žlče alebo črevných sekrétov. Presný mechanizmus nie je známy.

Rakovina hrubého čreva a konečníka sa šíri priamo cez črevnú stenu, hematogénne, regionálnymi metastázami do lymfatických uzlín, perineurálne a intraluminálne metastázami.

Príznaky kolorektálneho karcinómu

Adenokarcinóm hrubého čreva a konečníka rastie pomaly a trvá dlho, kým sa objavia prvé príznaky. Príznaky závisia od umiestnenia nádoru, typu, rozsahu rozšírenia a komplikácií.

Pravá časť hrubého čreva má veľký priemer, tenké steny a obsahuje tekutinu, takže obštrukcia sa vyvíja ako posledná. Krvácanie je zvyčajne skryté. Únava a slabosť spôsobené ťažkou anémiou môžu byť jedinými sťažnosťami. Nádory niekedy narastú do takej veľkosti, že ich možno prehmatať cez brušnú stenu skôr, ako sa objavia iné príznaky.

Ľavá časť hrubého čreva má menší lúmen, stolica má polotuhú konzistenciu a nádor má tendenciu kruhovo zužovať lúmen čreva, čo spôsobuje prechodnú zápchu a zvýšenú frekvenciu stolice alebo hnačku. Klinické príznaky kolorektálneho karcinómu sú čiastočná obštrukcia s kolikou bolesťou brucha alebo črevnou obštrukciou. Stolica môže mať pásovitý tvar a byť zmiešaná s krvou. U niektorých pacientov sa objavia príznaky perforácie, zvyčajne s lokalizovanou (lokálna bolesť a napätie) alebo menej často s difúznou peritonitídou.

Pri rakovine konečníka je kardinálnym príznakom krvácanie počas defekácie. Vždy, keď sa objaví rektálne krvácanie, a to aj pri prítomnosti významných hemoroidov alebo divertikulárneho ochorenia v anamnéze, musí sa vylúčiť súbežná rakovina. Môžu byť prítomné tenezmy a pocit neúplnej defekácie. Bolesť sa vyskytuje, keď sú postihnuté perirektálne tkanivá.

U niektorých pacientov sa môžu spočiatku prejaviť príznaky a prejavy metastatického ochorenia (napr. hepatomegália, ascites, zväčšené supraklavikulárne lymfatické uzliny).

Skríning a diagnostika kolorektálneho karcinómu

Skríning

Včasná diagnostika kolorektálneho karcinómu závisí od rutinného skríningu, najmä od testovania skrytého krvácania v stolici. Rakovina zistená týmto testom je zvyčajne v skoršom štádiu, a preto môže byť liečiteľnejšia. U pacientov nad 50 rokov s priemerným rizikom by sa mal test skrytého krvácania v stolici vykonávať každoročne a flexibilná sigmoidoskopia každých 5 rokov. Niektorí autori odporúčajú kolonoskopiu každých 10 rokov namiesto sigmoidoskopie. Kolonoskopia každé 3 roky môže byť účinnejšia. Skríning pacientov s rizikovými faktormi (napr. ulcerózna kolitída) je diskutovaný v rámci príslušných ochorení.

Diagnostika

Pacienti s pozitívnymi testami na skryté krvácanie potrebujú kolonoskopiu, rovnako ako pacienti s abnormálnymi nálezmi pri báriovom klystíre alebo sigmoidoskopii. Všetky abnormálne nálezy by sa mali úplne odstrániť na histologické vyšetrenie. Ak je lézia rozsiahla alebo ju nemožno odstrániť kolonoskopiou, mala by sa dôrazne zvážiť chirurgická liečba.

Báriový klystír, najmä s dvojitým kontrastom, dokáže odhaliť mnoho patologických zmien, ale nie je taký informatívny ako kolonoskopia, takže báriový klystír je menej výhodný ako počiatočný diagnostický test.

Po diagnostikovaní rakoviny by pacienti mali podstúpiť CT vyšetrenie brucha, röntgen hrudníka a rutinné laboratórne vyšetrenia na zistenie metastatických lézií, anémie a posúdenie homeostázy.

Zvýšené hladiny karcinoembryonálneho antigénu (CEAg) v sére sa pozorujú u 70 % pacientov s kolorektálnym karcinómom, ale tento test nie je špecifický, a preto sa neodporúča na skríning. Ak sú však hladiny CEAg vysoké pred operáciou a nízke po odstránení nádoru hrubého čreva, monitorovanie CEAg môže byť užitočné na včasnú detekciu recidívy. CA 199 a CA 125 sú ďalšie nádorové markery, ktoré sa môžu použiť.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba kolorektálneho karcinómu

Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu

Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu môže byť indikovaná u 70 % pacientov bez príznakov metastáz. Chirurgická liečba spočíva v širokej resekcii nádoru a jeho regionálnej lymfatickej drenáži s anastomózou koncov čreva. Ak je medzi nádorovou léziou a análnym okrajom 5 cm nezmeneného čreva, vykoná sa abdominoperineálna resekcia s permanentnou kolostómiou.

U nevychudnutých pacientov sa ako následný postup voľby odporúča resekcia obmedzeného počtu (1 – 3) pečeňových metastáz. Kritériá sú nasledovné: primárny nádor bol resekovaný, pečeňové metastázy sú obmedzené na jeden pečeňový lalok a nie sú prítomné žiadne extrahepatické metastázy. Tieto kritériá spĺňa len malý počet pacientov s pečeňovými metastázami, ale 5-ročná miera prežitia po operácii je 25 %.

Štádium kolorektálneho karcinómu ¹

Javisko	Nádor (maximálna invázia)	Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín	Vzdialené metastázy
0	Tis	N0	M0
Ja	T1 alebo T2	N0	M0
Druhý	TZ	N0	M0
III.	Akýkoľvek Tili T4	Ľubovoľné N alebo N0
IV.	Ľubovoľné T	Ľubovoľné N	M1

¹ TNM klasifikácia: Tis - karcinom in situ; T1 - submukóza; T2 - muscularis propria; T3 - preniká všetkými vrstvami (pri rakovine konečníka vrátane perirektálneho tkaniva); T4 - priľahlé orgány alebo peritoneum.

N0 - nie; N1 - 1-3 regionálne uzliny; N2 -> 4 regionálne uzliny; N3 - apikálne uzliny alebo uzliny pozdĺž ciev; M0 - nie; M1 - prítomné.

Adjuvantná liečba kolorektálneho karcinómu

Chemoterapia (zvyčajne 5-fluóruracil a leukovorín) zvyšuje prežitie o 10 – 30 % u pacientov s rakovinou hrubého čreva s pozitívnymi lymfatickými uzlinami. Kombinácia rádioterapie a chemoterapie je účinná u pacientov s rakovinou konečníka a 1 – 4 lymfatickými uzlinami; ak sú postihnuté viac ako 4 uzliny, kombinovaná terapia je menej účinná. Predoperačná rádioterapia a chemoterapia zlepšujú resektabilitu rakoviny konečníka a znižujú metastázy do lymfatických uzlín.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Následný skríning

V pooperačnom období by sa mala kolonoskopia vykonávať každoročne počas 5 rokov a potom každé 3 roky, ak sa nezistia žiadne polypy alebo nádory. Ak bola predoperačná kolonoskopia neúplná kvôli obštrukčnému karcinómu, mala by sa 3 mesiace po operácii vykonať kompletná kolonoskopia.

Ďalší skríning recidívy by mal zahŕňať anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne testy ( kompletný krvný obraz, testy pečeňových funkcií) každé 3 mesiace počas 3 rokov a potom každé 6 mesiacov počas 2 rokov. Zobrazovacie vyšetrenia (CT alebo MRI) sa často odporúčajú počas 1 roka, ale ich užitočnosť je otázna pri absencii abnormalít pri skríningu alebo krvných testoch.

Paliatívna liečba kolorektálneho karcinómu

Ak chirurgická liečba nie je možná alebo ak je pacient vystavený vysokému riziku operácie, je indikovaná paliatívna liečba kolorektálneho karcinómu (napr. zníženie obštrukcie alebo resekcia perforačnej zóny); priemerná dĺžka prežitia je 6 mesiacov. Objem niektorých obštrukčných nádorov je možné zmenšiť endoskopickou laserovou fotokoaguláciou, elektrokoaguláciou alebo stentovaním. Chemoterapia môže zmenšiť nádor a predĺžiť prežitie o niekoľko mesiacov.

Boli skúmané aj iné lieky vrátane irinotekanu (Camptosar), oxaliplatiny, levamizolu, metotrexátu, kyseliny formyltetrahydrofolovej, celekoxibu, talidomidu a kapecitabínu (prekurzor 5-fluóruracilu). Neexistuje však jeden najúčinnejší režim pre metastatický kolorektálny karcinóm. Chemoterapiu pre pokročilý kolorektálny karcinóm by mal podávať skúsený chemoterapeut, ktorý má prístup k klinickým štúdiám.

Ak sú metastázy obmedzené na pečeň, intraarteriálne intrahepatické podanie floxuridínu alebo rádioaktívnych mikroguličiek pomocou subkutánnej alebo externej pumpy pripojenej k opasku je účinnejšie ako systémová chemoterapia v ambulantnom prostredí. V prípade extrahepatálnych metastáz neponúka intrahepatálna arteriálna chemoterapia žiadnu výhodu oproti systémovej chemoterapii.

Aká je prognóza kolorektálneho karcinómu?

Rakovina hrubého čreva a konečníka má rôznu prognózu. Závisí od štádia. Desaťročná miera prežitia pri rakovine obmedzenej na sliznicu sa blíži k 90 %; s rastom cez črevnú stenu - 70 – 80 %; s poškodením lymfatických uzlín - 30 – 50 %; s metastázami - menej ako 20 %.