Progresívna myoklonusová epilepsia.

Progresívna myoklonická epilepsia je polyetiologický syndróm. V súčasnosti bolo identifikovaných približne 15 nozologických foriem, ktoré sú kombinované s progresívnou myoklonickou epilepsiou. Progresívna myoklonická epilepsia je komplexný syndróm, ktorý zahŕňa kombináciu myoklonu, epilepsie, kognitívneho poškodenia a rôznych ďalších neurologických porúch (najčastejšie cerebelárnej ataxie) s progresívnym priebehom.

Diagnostická triáda progresívnej myoklonickej epilepsie:

1. Myoklonické záchvaty.
2. Tonicko-klonické záchvaty.
3. Progresívne neurologické poruchy (zvyčajne ataxia a demencia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ochorenia, pri ktorých sa vyskytuje progresívna myoklonická epilepsia

Progresívna myoklonická epilepsia sa vyskytuje pri nasledujúcich ochoreniach:

1. Unverrichtova-Lundborgova choroba:
   • 1. „baltský myoklonus“;
   • 2. „Stredomorský myoklonus“.
2. Laforova choroba.
3. Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofia.
4. Ceroidná lipofuscinóza:
   • 1. Neskorý infantilný;
   • 2. Stredne pokročilý;
   • 3. Mladistvý;
   • 4. Dospelí.
5. Gaucherova choroba typu 3.
6. Sialidóza, typ 1.
7. Salidóza typu 2, galaktosialidóza.
8. MERRF syndróm.
9. GM2 gangliozidóza (typ III).

Ochorenia hraničiace s progresívnou myoklonickou epilepsiou (kombinácia epilepsie a myoklonu):

1. Kombinácia primárnej epilepsie a familiárneho myoklonu (zriedkavé)
2. Tay-Sachsova choroba
3. Fenylketonúria
4. Lipofuscinosis neonatorum (Santavuori-Haltia syndróm)
5. Subakútna sklerotizujúca panencefalitída
6. Wilsonova-Konovalovova choroba
7. Creutzfeldt-Jakobova choroba

Akútne stavy, pri ktorých sa môže vyskytnúť myoklonická epilepsia:

1. Intoxikácia metylbromidom, bizmutom, strychnínom.
2. Vírusová encefalitída.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Unverrichtova-Lundborgova choroba

Toto ochorenie je opísané v dvoch podskupinách pacientov. Jedna forma bola prvýkrát identifikovaná vo Fínsku a následne bola nazvaná Baltský myoklonus. Druhá - na juhu Francúzska (Marseille) a v súčasnosti sa nazýva Stredomorský myoklonus.

Diagnostické kritériá pre Unverrichtovu-Lundborgovu chorobu zahŕňajú:

• Nástup ochorenia je vo veku 6 až 15 rokov (v 86 % prípadov - medzi 9 a 13 rokmi).
• Tonicko-klonické epileptické záchvaty.
• Myoklonus.
• EEG: paroxyzmy hrotov alebo polyspike-wave komplexov s frekvenciou 3-5 za sekundu.
• Progresívny priebeh s pridaním ťažkej cerebelárnej ataxie a demencie.

Myoklonus pri Unverrichtovej-Lundborgovej chorobe, rovnako ako pri všetkých progresívnych myoklonických epilepsiách, sa vzťahuje na kortikálny myoklonus. Môže byť buď spontánny a pozorovaný v pokoji, alebo spojený s pohybmi (akčný myoklonus alebo akčný myoklonus) a tým výrazne brániť pacientovi v každodenných aktivitách. Myoklonické zášklby sú tiež vyvolané senzorickými podnetmi (stimulovo-senzitívny alebo reflexný myoklonus), ako je dotyk, svetlo, zvuk atď. Myoklonus môže mať rôzne rozloženie po tele a jeho intenzita sa líši aj u toho istého pacienta. Zvyčajne je asynchrónny, môže prevládať v jednej končatine alebo v jednej polovici tela, so zosilnením sa môže šíriť do iných častí tela a niekedy sa vyskytuje ako generalizovaný myoklonický záchvat s minimálnym poškodením vedomia alebo bez neho. U väčšiny pacientov má myoklonus progresívny priebeh.

Epilepsia pri progresívnej myoklonickej epilepsii Unverricht-Lundberg sa najčastejšie vyskytuje vo forme generalizovaných klonicko-tonicko-klonických záchvatov krátkeho trvania, nazývaných aj „myoklonická kaskáda“. V terminálnom štádiu progresívnej myoklonickej epilepsie sa často pozoruje klonický epileptický stav.

U väčšiny pacientov sa vyvinie ťažká cerebelárna ataxia a demencia.

U pacientov so stredomorským myoklonom (predtým známym ako Ramsay-Huntov syndróm) sú epileptické záchvaty a demencia veľmi slabo prejavené a v niektorých prípadoch môžu dokonca chýbať. Gén zodpovedný za Unverrichtovu-Lundbergovu chorobu sa nachádza na chromozóme 21, čo bolo potvrdené u pacientov so stredomorským variantom ochorenia.

Laforova choroba

Ochorenie sa dedí autozomálne recesívne a začína vo veku 6 – 19 rokov. Manifestným prejavom sú generalizované tonicko-klonické epileptické záchvaty. Tieto sú často kombinované s parciálnymi okcipitálnymi paroxyzmami vo forme jednoduchých halucinácií, skotomov alebo zložitejších zrakových porúch. Zrakové paroxyzmy sú charakteristickým znakom Laforovej choroby, pozorované u 50 % pacientov už v skorých štádiách ochorenia. Po epileptických záchvatoch sa zvyčajne vyvinie ťažký myoklonus pokoja a činnosti. Ataxia je často maskovaná ťažkým myoklonom. Kognitívne poruchy sa môžu prejaviť už na začiatku ochorenia. Závažnejšie duševné poruchy sú charakteristické pre pokročilé štádium ochorenia. Možná je prechodná kortikálna slepota. V terminálnom štádiu sú pacienti pripútaní na lôžko a majú demenciu. Úmrtie nastáva 2 – 10 rokov po začiatku ochorenia.

V EEG sa v počiatočných štádiách ochorenia detegujú jednotlivé komplexy hrot-vlna alebo polyhrbol-vlna. Charakteristický je jav fotosenzitivity. S progresiou ochorenia sa hlavná aktivita spomaľuje, zvyšuje sa počet vyššie uvedených paroxysmálnych výbojov, objavujú sa ložiskové anomálie, najmä v okcipitálnych oblastiach, a fyziologické vzorce nočného spánku sú hrubo narušené. Na EMG sa deteguje pokojový myoklonus.

Diagnóza. Svetelná mikroskopia odhaľuje Laforove telieska v mozgovej kôre, tkanive pečene a kostrovom svalstve. Najinformatívnejšou a najdostupnejšou metódou je vyšetrenie kožných biopsií, najmä v oblasti predlaktia.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofia

Ide o zriedkavé ochorenie dedičné autozomálne dominantným typom, ktoré sa vyznačuje degeneráciou dento-rubrálneho a pallido-Lewisovho systému. Patogenéza je založená na prítomnosti CAG tripletov. Charakteristická je anticipácia v nasledujúcich generáciách a variabilná klinická expresia dedičnej poruchy. Vek nástupu sa pohybuje od 6 do 69 rokov. Charakteristická je cerebelárna ataxia v kombinácii s dystóniou, choreoatetózou a niekedy aj parkinsonizmom. Progresívna myoklonická epilepsia a rýchlo progredujúca demencia sa pozorujú v 50 % prípadov. Hlavným diagnostickým problémom je odlíšiť toto ochorenie od Huntingtonovej chorey. EEG ukazuje výbuchy pomalých vĺn a generalizované „špičkové vlny“.

[ 10 ]

Ceroidná lipofuscinóza

Ceroidná lipofuscinóza (cerebroretinálna degenerácia) je lipidóza charakterizovaná ukladaním autofluorescenčných lipopigmentov v centrálnom nervovom systéme, hepatocytoch, srdcovom svale a sietnici. Primárny biochemický defekt, ktorý je základom ochorenia, nie je známy. Ceroidná lipofuscinóza je jednou z príčin progresívnej myoklonickej epilepsie. Existuje niekoľko typov ceroidnej lipofuscinózy: infantilná, neskorá infantilná, skorá juvenilná alebo intermediárna, juvenilná a dospelá forma.

Infantilný typ Santavuori-Haltie sa prejavuje po 6-8 mesiacoch a v užšom zmysle nepatrí medzi progresívne myoklonické epilepsie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Neskorý infantilný typ Janského-Bilšovského

Janského-Strongielschowského syndróm začína vo veku 1 až 4 rokov poruchami pohybu, ataxiou, poruchami reči. Typická je mentálna retardácia. Vyvíjajú sa epileptické záchvaty a myoklonus. Do 5. roku života sa zvyčajne vyvíja atrofia zrakového nervu. Priebeh je rýchlo progresívny. EEG vykazuje epileptickú aktivitu vo forme hrotov a komplexov „polyspike-wave“. Elektrónová mikroskopia odhaľuje granulované lyzozomálne inklúzie v biopsiách kože, periférnych nervov a sliznice konečníka.

Mladistvý typ Spielmeyer-Vogt-Sjogren

Spielme-yer-Vogt-Sjögrenov syndróm je bežný v škandinávskych krajinách. Ochorenie začína vo veku 4 až 14 rokov (v 70 % prípadov - od 6 do 10 rokov) so znížením zrakovej ostrosti (retinitis pigmentosa) a postupne progredujúcimi duševnými poruchami. Po 2-3 rokoch sa pridávajú extrapyramídové symptómy (spomalenie pohybu, tremor podobný Parkinsonovej chorobe), cerebelárna ataxia, myoklonus, pyramídová insuficiencia, absencie alebo generalizované tonicko-klonické záchvaty. Myoklonus je jasne zastúpený v tvárových svaloch. Poradie symptómov sa môže líšiť. V terminálnom štádiu ochorenia sa myoklonické záchvaty stávajú takmer konštantnými a často sa vyvíja klonický epileptický stav. Smrť zvyčajne nastáva okolo 20 rokov veku. Ultraštrukturálne vyšetrenie kože a lymfocytov odhaľuje vakuolizované periférne krvné lymfocyty a charakteristické profily intracelulárnych (intralyzozomálnych) inklúzií vo forme „odtlačkov prstov“.

Dospelá forma Kufsy

Kufs je zriedkavé ochorenie. Vek nástupu ochorenia sa pohybuje od 11 do 50 rokov. Postupne sa vyvíja demencia, cerebelárna ataxia a dyskinéza. V terminálnom štádiu sa pozorujú epileptické záchvaty a myoklonus. Nie sú žiadne poruchy zraku. K úmrtiu dochádza približne 10 rokov po nástupe ochorenia. V biopsiách mozgu sa nachádzajú typické patomorfologické zmeny: intracelulárne inklúzie vo forme „odtlačkov prstov“ a osmofilné granulárne skupiny. Pri vyšetrení iných orgánov je diagnóza ťažšie stanoviteľná.

[ 16 ], [ 17 ]

Gaucherova choroba

Gaucherova choroba je známa v troch formách: infantilná (typ I), juvenilná (typ II) a chronická (typ III). Posledný typ Gaucherovej choroby sa môže prejaviť ako progresívna myoklonická epilepsia. Ochorenie je spôsobené nedostatkom beta-glukocerebrozidázy a je charakterizované akumuláciou glukocerebrozidu v rôznych tkanivách tela.

Nástup ochorenia sa líši od detstva do dospelosti. Ochorenie sa prejavuje ako splenomegália, anémia a neurologické príznaky vo forme supranukleárnej paralýzy pohľadu a/alebo strabizmu, generalizovaných tonicko-klonických alebo parciálnych záchvatov. V skorých štádiách sa pozoruje aj ataxia a stredne ťažká mentálna retardácia. S progresiou ochorenia sa vyvíjajú myoklonické paroxyzmy. Priebeh je progresívny. Na EEG sa nachádzajú multifokálne komplexy „polyspike-wave“. Akumulácie glukocerebrozidu sa nachádzajú v biopsiách rôznych orgánov, cirkulujúcich lymfocytoch a kostnej dreni, ako aj v sliznici konečníka. Prognóza ochorenia sa vyznačuje významnou variabilitou.

Sialidóza typu I

Základom ochorenia je deficit neuroaminidázy. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny. Ochorenie začína medzi 8. a 15. rokom života. Prvými príznakmi sú často poruchy zraku (šeroslepota), myoklonus a generalizované epileptické záchvaty. Inteligencia zvyčajne nie je ovplyvnená. Myoklonus sa pozoruje v pokoji, zvyšuje sa pri vôľových pohyboch a pri dotyku. Senzorická stimulácia vyvoláva rozvoj masívneho bilaterálneho myoklonu. Najtypickejším príznakom je myoklonus tvárových svalov - spontánny, nepravidelný, s prevažujúcou lokalizáciou v periorálnej oblasti. Na rozdiel od myoklonu v končatinách, tvárový myoklonus pretrváva aj počas spánku. Často sa pozoruje ataxia a parestézia v končatinách. Na funduse sa nachádza charakteristický príznak „čerešňovej kôstky“, niekedy - zakalenie sklovca. Priebeh je progresívny. Myoklonus je spojený s generalizovanými hrot-vlnovými komplexmi na EEG. Deficit neuroamidázy sa zisťuje v kultúrach lymfocytov a fibroblastov. Vo väčšine prípadov (s ojedinelými výnimkami) myoklonus rýchlo postupuje a vedie k invalidite pacienta.

[ 18 ]

Sialidóza, typ II

Sialidóza typu II (galaktosialidóza) je spôsobená deficitom beta-galaktozidázy a bola opísaná predovšetkým v japončine. Prejavuje sa mentálnou retardáciou, angiokeratómom, chondrodystrofiou, hepatosplenomegáliou a nízkym vzrastom. Na očnom pozadí je vidieť znak čerešňovej kôstky. Môže sa vyvinúť syndróm progresívnej myoklonickej epilepsie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF syndróm

MERRF syndróm alebo „myoklonus-epilepsia s roztrhanými červenými vláknami“ označuje mitochondriálne encefalomyopatie (mitochondriálne cytopatie). Ochorenie sa dedí mitochondriálnym typom a prenáša sa po materskej línii. Vek nástupu MERRF syndrómu sa pohybuje od 3 do 65 rokov. Okrem myoklonu a generalizovaných záchvatov sa pozoruje progresívna demencia, cerebelárna ataxia a spasticita; menej časté sú: atrofia zrakového nervu, senzorineurálna strata sluchu, myopatické príznaky, klinické a EMG príznaky periférnej neuropatie. Poradie nástupu symptómov pri MERRF syndróme sa líši od prípadu k prípadu: neurologické, senzorické a duševné poruchy sa môžu vyskytnúť niekoľko rokov pred nástupom epileptických záchvatov, myoklonu a ataxie. Klinická expresivita je vysoko variabilná a polymorfná aj v rámci jednej rodiny. Závažnosť MERRF syndrómu je tiež vysoko variabilná. EEG vykazuje abnormálnu aktivitu pozadia v 80 % prípadov; komplexy hrot-vlna v 73 %. Vo všetkých prípadoch sa pozorujú obrovské evokované potenciály. Neurodiagnostika (CT, MRI) odhaľuje difúznu kortikálnu atrofiu, lézie bielej hmoty rôznej veľkosti, kalcifikácie bazálnych ganglií a fokálne kortikálne lézie s nízkou hustotou. Biopsia kostrového svalstva odhaľuje charakteristický patomorfologický znak - roztrhané červené vlákna. V niektorých prípadoch sa pri vyšetrení kože zistia mitochondriálne abnormality.

GM2 gangliozidóza typu III

Ochorenie sa dedí autozomálne recesívne. Základom ochorenia je deficit enzýmu hexosaminidázy typu A (ako pri Tay-Sachsovej chorobe, ale nie tak výrazný a nie tak rozsiahly). Ochorenie sa začína prejavovať v detstve alebo dospievaní. Rozvíja sa cerebelárna ataxia, dyzartria, potom sa vyvíja demencia, spasticita, dysfágia, dystónia, epileptické záchvaty a myoklonus. Niektorí pacienti majú atypický fenomén „čerešňovej kôstky“ v oblasti očného pozadia. Ochorenie postupuje pomaly počas mnohých rokov. Niektorí pacienti sa dožívajú až 40 rokov.