Príznaky a komplikácie záškrtu

Záškrt má inkubačnú dobu, ktorá trvá 2 – 12 (zvyčajne 5 – 7) dní, po ktorej sa objavia príznaky záškrtu.

Záškrt sa klasifikuje podľa lokalizácie procesu a závažnosti ochorenia. Najčastejšími formami sú záškrt orofaryngu (hltana) a dýchacích ciest. Možný je aj záškrt nosa, očí, ucha a pohlavných orgánov. Tieto formy sa zvyčajne kombinujú so záškrtom orofaryngu. Záškrt kože a rán sa vyskytuje hlavne v tropických krajinách.

Príznaky orofaryngeálneho záškrtu sú charakterizované prítomnosťou filmového plaku na mandliach, ktorý sa môže šíriť za hranice mandlí na mäkké podnebie, uvulu, mäkké a tvrdé podnebie. Plak má jednotnú bielu alebo sivú farbu, nachádza sa na povrchu mandlí („plus tkanivo“), odstraňuje sa silou špachtľou a odhaľuje sa erodovaný krvácajúci povrch.

Plaky sa neodierajú, nepotápajú sa a nerozpúšťajú sa vo vode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katarálna forma záškrtu

Záškrt orofaryngu sa diagnostikuje veľmi zriedkavo na základe epidemiologických, klinických a bakteriologických údajov, keď nie sú žiadne plaky, dochádza len k miernej hyperémii a opuchu mandlí. Príznaky záškrtu orofaryngu, ako aj povaha plakov, nám umožňujú rozdeliť ho do nasledujúcich foriem:

• lokalizovaný (ostrovovitý, membránový) - plak nepresahuje mandle;
• rozšírené - plak sa šíri na mäkké a tvrdé podnebie, ďasná.

Možná je tvorba plaku na sliznici líc po chemickom popálení, na rane po extrakcii zuba a uhryznutí jazyka. Podľa závažnosti priebehu sa tieto formy klasifikujú ako mierny záškrt. Mierny záškrt orofaryngu sa vyznačuje akútnym nástupom so zvýšením telesnej teploty na 37,5-38,5 °C, celkovou malátnosťou, bolesťou hrdla (miernou alebo stredne ťažkou). Plaky sa objavia po 24 hodinách, na druhý deň nadobudnú charakteristický vzhľad. Pri vyšetrení sa pozoruje bledosť tváre, mierna hyperémia mandlí s modrastým odtieňom. Submandibulárne lymfatické uzliny spravidla nie sú zväčšené, na pohmat sú bezbolestné. Horúčka pretrváva až 3 dni. Bez liečby plak pretrváva až 6-7 dní. Pri miernych formách záškrtu orofaryngu (lokalizovaného a rozšíreného) je možný opuch mandlí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toxická záškrt

Prítomnosť orofaryngeálneho edému poskytuje dôvod na diagnostikovanie toxickej formy záškrtu, ktorá sa vyskytuje v stredne ťažkých a ťažkých formách. Závažnosť priebehu je určená stupňom prejavov hlavných syndrómov, predovšetkým stupňom funkčných zmien v rôznych orgánoch a systémoch vo všetkých obdobiach ochorenia. Závažnosť edému sliznice orofaryngu a krčného tkaniva je len jedným z mnohých znakov charakterizujúcich závažnosť záškrtu, často nie najdôležitejším.

Subtoxická a toxická diftéria orofaryngu prvého stupňa má často mierny priebeh. Tieto formy majú výraznejšie príznaky diftérie: celkovú intoxikáciu, vyššiu (až do 39 °C) a dlhotrvajúcu horúčku, výraznú asténiu, tachykardiu, silnejšiu bolesť v krku. Plaky na mandliach sú rozšírené, niekedy je postihnutá iba jedna mandľa. Mandle sú edematózne, jasne hyperemické. Edém krčného tkaniva je pri subtoxickom variante lokalizovaný v submandibulárnej oblasti a pri toxickej diftérii prvého stupňa sa rozširuje do stredu krku.

Toxický záškrt II., III. stupňa a hypertoxický záškrt sa vyznačujú tým, že príznaky záškrtu sa vyvíjajú veľmi rýchlo: celková intoxikácia, zimnica, horúčka do 40 °C a viac, silná svalová slabosť, bolesť hlavy, silná bolesť hrdla. Vyšetrenie odhalí bledú pokožku, výrazný opuch krčného tkaniva, ktorý sa pri toxickom záškrte II. stupňa rozširuje až po kľúčne kosti a pri III. stupni pod kľúčne kosti až po hrudník. Opuch má cestovitú konzistenciu, je bezbolestný. Podčeľustné lymfatické uzliny sú mierne bolestivé, výrazne zväčšené, ich kontúry sú nejasné v dôsledku opuchu a periadenitídy. Vyšetrenie sliznice orofaryngu odhalí difúznu hyperémiu a silný opuch mandlí, ktoré sa môžu uzatvárať pozdĺž stredovej čiary, čo sťažuje dýchanie a prehĺtanie a dodáva hlasu nosový nádych. V prvý deň môže plak vyzerať ako belavá pavučina, v 2. až 3. deň ochorenia nadobudne charakteristický vzhľad a u tejto kategórie pacientov sú filmy husté, rozšírené, presahujú mandle a tvoria záhyby.

Pri hypertoxickej diftérii sa infekčný toxický šok a zlyhanie viacerých orgánov vyvíjajú na 2. až 3. deň ochorenia. Hemoragický variant sa vyznačuje presiaknutím plaku krvou, a preto získava karmínovú farbu.

Pozorujú sa aj krvácania v oblasti edému, krvácanie z nosa a iné prejavy hemoragického syndrómu.

V závažných prípadoch ochorenia pretrvávajú príznaky záškrtu, horúčky a intoxikácie až 7-10 dní, plak sa odmietne ešte neskôr a zanechá po sebe erodovaný povrch.

Záškrt dýchacích ciest

Záškrt dýchacích ciest (difterický krup) je bežnou formou ochorenia. Difterický krup môže byť lokalizovaný (záškrt hrtana), rozšírený (záškrt hrtana a priedušnice) a zostupný, keď sa proces šíri do priedušiek a bronchiolov. Závažnosť tejto formy ochorenia je určená stupňom stenózy (t. j. závažnosťou respiračného zlyhania).

Difterický krup začína miernym zvýšením telesnej teploty, objavením sa suchého, „štekajúceho“ kašľa, chrapotom hlasu, ktorý prechádza do afónie. V priebehu 1-3 dní proces postupuje, objavujú sa typické príznaky záškrtu a príznaky stenózy hrtana: hlučné dýchanie sprevádzané zatiahnutím epigastrickej oblasti, medzirebrových priestorov, nad- a podkľúčnej jamky, krčnej jamky. Po niekoľkých hodinách - 2-3 dňoch sa pridávajú príznaky respiračného zlyhania: motorický nepokoj, nespavosť, cyanóza, bledá koža, tachykardia, zvýšený krvný tlak, po ktorom nasleduje letargia, kŕče, arteriálna hypotenzia. Krvné testy odhaľujú narastajúcu hypoxémiu, hyperkapniu, respiračnú acidózu. U dospelých môžu v dôsledku širokého lúmenu hrtana chýbať príznaky ako afónia a stenotické dýchanie, proces sa vyvíja pomaly. Príznaky respiračného zlyhania sa objavujú na 5. - 6. deň ochorenia s rozvojom zostupného krupu: pocit dýchavičnosti, tachykardia, bledá koža, cyanóza a auskultácia odhaľuje oslabené dýchanie. Lokalizovaná a rozšírená záškrt sa často zistí iba laryngoskopiou – na hlasivkách sa nachádzajú difterické filmy. Filmy sa dajú ľahko odstrániť a možno ich odstrániť elektrickou odsávačkou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Záškrt nosa

Záškrt nosovej dutiny je treťou najčastejšou formou ochorenia. Príznaky záškrtu nosovej dutiny sa začínajú objavovať postupne. Telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Zaznamenáva sa serózny alebo hlienovo-hnisavý výtok, často jednostranný, objavuje sa macerácia kože pri vchode do nosa, rinoskopia odhaľuje erózie, kôry, fibrínové filmy v nosových priechodoch, ktoré sa môžu šíriť na kožu a sliznicu maxilárnych dutín. V zriedkavých prípadoch sa vyskytuje opuch tváre.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Záškrt oka

Proces je zvyčajne jednostranný. Charakteristickým znakom je opuch očných viečok, zúženie očnej štrbiny a hnisavo-serózny výtok. Na prechodnom záhybe spojovky sa objavuje fibrínový film, ktorý sa môže šíriť do očnej buľvy. Možný je opuch mäkkých tkanív v orbitálnej oblasti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Záškrt genitálií

Záškrt genitálií sa vyskytuje u dievčat. Príznaky záškrtu genitálií sa vyznačujú opuchom vulvy, výtokom. Fibrinózne filmy sú lokalizované v oblasti malých pyskov ohanbia a vstupu do vagíny.

[ 19 ]

Záškrt kože a rán

Záškrt kože a rán sa vyskytuje hlavne v trópoch; príznaky záškrtu kože a rán sa vyznačujú prítomnosťou povrchového, mierne bolestivého vredu pokrytého fibrínovým filmom. Celkový stav je mierne narušený; priebeh je pomalý, až 1 mesiac.

[ 20 ]

Kombinovaná záškrt

Najčastejšie sa vyskytuje kombinácia záškrtu orofaryngu so záškrtom dýchacích ciest a nosa, menej často očí a genitálií.

[ 21 ], [ 22 ]

Klinické syndrómy záškrtu

Závažné toxické formy záškrtu sa vyznačujú poškodením rôznych orgánov a systémov. V klinickej praxi je vhodné rozlišovať niekoľko klinických syndrómov.

[ 23 ], [ 24 ]

Syndróm lokálnej manifestácie

Syndróm lokálnych prejavov (edém podkožného tkaniva krku, orofaryngu, rozsiahle fibrínové usadeniny atď.). Vo veľkej väčšine prípadov môže lekár na základe tohto syndrómu diagnostikovať záškrt.

Syndróm intoxikácie

Intoxikačný syndróm sa pozoruje u všetkých pacientov s toxickými formami záškrtu. Charakteristické sú silná slabosť, horúčka, arteriálna hypotenzia, smäd, tachykardia, znížená diuréza, anorexia a nespavosť.

Závažnosť syndrómu intoxikácie v akútnom období ochorenia je jedným z kritérií závažnosti priebehu.

Syndróm toxicko-metabolického šoku

V obzvlášť závažných prípadoch záškrtu (fulminantná forma) a ťažkej intoxikácie sa u 3 – 7 % pacientov vyvíja toxicko-metabolický šok. Je charakterizovaný závažným DIC syndrómom (prejavujúcim sa nielen laboratórnymi zmenami, ale aj klinickými príznakmi), ťažkou hypovolémiou, akútnym respiračným zlyhaním a zlyhaním obličiek, dysfunkciou myokardu (zhoršená kontraktilita a vedenie vzruchov) a poškodením hlavových nervov. Pri toxicko-metabolickom šokovom syndróme dochádza k rýchlemu a závažnému poškodeniu cieľových buniek a následne k dekompenzácii dysfunkcií mnohých orgánov a systémov. S rozvojom toxicko-metabolického šokového syndrómu sa v takmer 100 % prípadov pozoruje fatálny výsledok.

Syndróm respiračnej tiesne

Syndróm respiračného zlyhania pri ťažkej diftérii môže byť spôsobený nasledujúcimi hlavnými príčinami: infekčný toxický šok, stenóza hrtana, čiastočná obštrukcia horných dýchacích ciest (edém epiglottis, ťažký edém orofaryngu s dysfunkciou mäkkého podnebia, retrakcia koreňa jazyka, najmä u alkoholikov, aspirácia filmu do priedušnice), zostupná záď, rýchle intravenózne podanie, podávanie veľkých dávok antiséra proti diftérii s rozvojom syndrómu respiračnej tiesne, obštrukčná bronchitída a ťažká pneumónia, polyneuropatia s poškodením bránice a pomocných dýchacích svalov.

Syndróm respiračného zlyhania počas jeho prejavu takmer vždy určuje závažnosť ochorenia; v závažných prípadoch záškrtu sa pozoruje v 20 % prípadov.

Najčastejšími príznakmi respiračného zlyhania sú dýchavičnosť, cyanóza (akrocyanóza), útlm vedomia rôzneho stupňa, nestabilná hemodynamika (arteriálna hypertenzia, tachy- a bradyarytmia), znížená diuréza, hypoxémia, hyper- alebo hypokapnia.

Stenóza hrtana a zostupná záškrt sú najčastejšími príčinami úmrtia pri záškrte (najmä v prvých 10 dňoch ochorenia). V neskorších štádiách ochorenia (po 40. dni) syndróm respiračného zlyhania tiež často vedie k úmrtiu pacientov: vyvíja sa predovšetkým v dôsledku narušenia inervácie dýchacích svalov a pridania pneumónie.

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm) sa pozoruje pri všetkých formách toxickej záškrtu. Klinické príznaky DIC syndrómu v ťažkých formách sa zaznamenávajú v 15 % prípadov. Vývoj sérovej choroby zhoršuje priebeh DIC syndrómu.

Syndróm infarktu myokardu

Srdce trpí v dôsledku priameho pôsobenia exotoxínu. Pri ťažkých formách záškrtu pôsobia ďalšie škodlivé faktory: hypoxické stavy rôzneho pôvodu (DIC syndróm, respiračné zlyhanie, anémia), objemové preťaženie pri akútnom zlyhaní obličiek, elektrolytové poruchy. Poškodenie srdca vo väčšine prípadov určuje závažnosť stavu pacienta, najmä od 10. do 40. dňa ochorenia.

Príznaky záškrtu pri tomto syndróme pozostávajú zo srdcových ťažkostí, syndrómu srdcového zlyhania a fyzikálnych údajov. Srdcové ťažkosti pri záškrte sú nekonštantné a neodrážajú závažnosť poškodenia srdca. Počas vyšetrenia je najdôležitejšie odhaliť arytmiu a pulzný deficit, bledosť alebo cyanózu. Pre presnejšie a včasné posúdenie myokardu sú potrebné EKG údaje, echokardiografické vyšetrenia, ako aj výsledky štúdie aktivity srdcových enzýmov.

Kritériá definujúce závažné poškodenie myokardu s nepriaznivou prognózou:

• progresívne srdcové zlyhanie, prevažne pravokomorového typu (podľa klinických údajov);
• závažné poruchy vedenia vzruchov, ako je atrioventrikulárna disociácia s idioventrikulárnym rytmom, AV blokáda typu 2 podľa Mobitza typu 2 v kombinácii s di- a trifascikulárnymi blokádami ramienok Tawarovho zväzku (podľa EKG údajov);
• znížená kontraktilita, teda pokles ejekčnej frakcie ľavej komory o menej ako 40 % (podľa echokardiografie);
• výrazné zvýšenie alebo naopak relatívne nízke hladiny aktivity srdcovo-špecifických enzýmov v kombinácii s vyššie uvedenými príznakmi;
• vývoj v neskorších štádiách ochorenia elektrickej nestability myokardu vo forme častých tachyarytmií a fibrilácie komôr.

Syndróm poškodenia myokardu pri ťažkej diftérii sa neustále zisťuje; v kombinácii s inými syndrómami je to najčastejšia príčina úmrtia pri ťažkých formách orofaryngeálnej diftérie.

Syndróm periférneho nervového systému

Syndróm poškodenia periférneho nervového systému je spojený s priamym účinkom exotoxínu na nervové vlákna a autoimunitné procesy a prejavuje sa vo forme bulbárnej parézy (paralýzy) a polyneuropatie.

Bulbárna paréza (ochrnutie) pri toxických formách záškrtu sa zisťuje v 50 % prípadov. Vyskytuje sa nosový hlas a dusenie pri konzumácii tekutej potravy. Tieto zmeny sa zaznamenávajú v počiatočnom období (3-16 dní) aj v neskorších štádiách (po 30 dňoch) ochorenia. Poškodenie iných párov hlavových nervov (III, VII, X, XII) je menej časté, dochádza k paréze (ochrnutiu) svalov hltana, jazyka, tvárových svalov a je narušená citlivosť kože.

Polyneuropatia sa vyskytuje v 18 % prípadov a prejavuje sa dysfunkciou (parézou alebo paralýzou) končatín, bránice a medzirebrových nervov. Polyneuropatia sa zvyčajne vyskytuje po 30. dni ochorenia. Periférna paréza (alebo paralýza) sa zisťuje s inhibíciou alebo absenciou šľachových reflexov, zníženou svalovou silou, poruchami zmyslového vnímania a obmedzenou pohyblivosťou bránice (stanovenou rádiograficky alebo exkurziou dolného okraja pľúc). Pacienti sa sťažujú na svalovú slabosť, poruchy zmyslového vnímania, znecitlivenie prstov, poruchu chôdze alebo neschopnosť chodiť, pocit dýchavičnosti a dýchavičnosť. Poškodenie končatín sa vždy vyskytuje pred poruchami dýchania a funkcia dýchacích svalov sa obnoví skôr.

Závažnosť polyneuropatie sa posudzuje na základe sťažností pacienta a výsledkov konvenčných klinických vyšetrovacích metód (stanovenie reflexov, citlivosti kože, frekvencie dýchania atď.). Elektroneuromyografia dokáže odhaliť významnú disociáciu medzi rýchlosťou vývoja a závažnosťou klinických príznakov a stupňom elektrofyziologických porúch. ENMG štúdie odhaľujú zníženú rýchlosť vedenia impulzov pozdĺž nervov a zníženie amplitúdy M-odpovede nielen pri zjavných klinických príznakoch, ale aj pri ich absencii. Zmeny na elektroneuromyografii sa vyskytujú 2-3 týždne pred klinickými prejavmi. Polyneuropatia sa najčastejšie a závažne vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol.

Syndróm zlyhania obličiek

Poškodenie obličiek pri záškrte sa zvyčajne charakterizuje termínom „toxická nefróza“. V závažných prípadoch ochorenia sa poškodenie obličiek prejavuje makrohematúriou, leukocytúriou, cylindrúriou a proteinúriou.

Priamy škodlivý účinok exotoxínu na obličkový parenchým je minimálny, nevedie ku klinickým prejavom zlyhania obličiek a neovplyvňuje závažnosť priebehu. Vývoj akútneho zlyhania obličiek pri záškrte je určený iba sekundárnymi faktormi vplyvu:

• rozvoj závažného DIC syndrómu a hypovolémie v 5. až 20. deň ochorenia;
• rozvoj viacorgánového (septického) zlyhania po 40 dňoch;
• iatrogénne príčiny (predávkovanie antidifterickým sérom, podávanie aminoglykozidov).

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek sa u pacientov vyskytuje oligoanúria, zvýšené hladiny močoviny a v menšej miere kreatinínu a draslíka v krvnej plazme. Väčšie zvýšenie hladín močoviny v porovnaní s hladinami kreatinínu je spojené s vysokou aktivitou katabolických procesov. So zvýšením koncentrácie draslíka v plazme je možná asystólia a smrť.

Syndróm nešpecifických infekčných komplikácií

Závažnosť tohto syndrómu závisí od závažnosti záškrtu a poškodenia imunitného systému. Syndróm nešpecifických infekčných komplikácií sa môže vyskytnúť v prvom týždni ochorenia aj neskôr (po 30. dni ochorenia). Najčastejšie sa zaznamenáva pneumónia, bronchitída, infekcia močových ciest; možný je vznik abscesu mandlí, peritonzilárneho abscesu.

Tieto komplikácie sa oveľa častejšie pozorujú u ľudí zneužívajúcich alkohol. Sú spôsobené nedostatočnou sanitáciou tracheobronchiálneho stromu počas dlhodobej umelej ventilácie, katetrizácie močového mechúra a centrálnych žíl. Sepsa sa môže vyvinúť aj v neskorších štádiách ochorenia.

Komplikácie záškrtu

Všetky vyššie uvedené syndrómy a príznaky záškrtu sú spojené s pôsobením toxínu, lokálnym procesom. Určujú závažnosť, priebeh a výsledok ochorenia, preto sa považujú za charakteristické prejavy, nie za komplikácie. Pri ťažkom priebehu záškrtu sú možné komplikácie nešpecifickej povahy, ktoré môžu prevládať v klinickom obraze a dokonca byť priamou príčinou smrteľného výsledku.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Iatrogénne komplikácie záškrtu

Možné sú nasledujúce typy iatrogénnych komplikácií.

• Komplikácie spojené s rozvojom sérovej choroby v dôsledku podania difterického antiséra: exantém, myokarditída, polyartritída, „exacerbácia“ DIC syndrómu, poškodenie obličiek, respiračné zlyhanie; možný je anafylaktický šok.
• Komplikácie spôsobené dlhodobým podávaním glukokortikosteroidov, ktoré vedú k potlačeniu imunitného systému, hypokaliémii (s rozvojom svalovej slabosti, extrasystoly, pomalej črevnej peristaltiky, nadúvania), erozívnej gastritíde, trofickým poruchám.
• Poškodenie obličiek v dôsledku užívania aminoglykozidov.

Úmrtnosť a príčiny úmrtia pri záškrte

Závažné príznaky záškrtu vedú k pomerne vysokej úmrtnosti, ktorá je 10 – 70 %. Hlavnými príčinami smrti sú poškodenie srdca, paralýza dýchacích svalov, asfyxia pri záškrte dýchacích ciest, infekčný toxický šok a sekundárne bakteriálne komplikácie.