Príčiny a patogenéza adenómu prostaty

Pochopenie patogenézy adenómu prostaty (prostatickej žľazy) nie je možné bez zohľadnenia moderných údajov o jej anatómii a morfológii. Moderná teória vývoja adenómu prostaty (prostatickej žľazy) je založená na zonálnej koncepcii štruktúry prostaty, podľa ktorej sa v prostate rozlišuje niekoľko oblastí, ktoré sa líšia histologickými a funkčnými charakteristikami bunkových prvkov, ktoré ich tvoria. Sú to periférne, centrálne a prechodné (prechodné) zóny, ako aj oblasť prednej fibromuskulárnej strómy a preprostatického segmentu.

V oblasti semenného tuberkulu sa otvárajú vývodné otvory semenovodu. Stena proximálnej časti močovej rúry pozostáva z pozdĺžnych vlákien hladkého svalstva. Preprostatický (genitálny) zvierač, tvorený hrubou vrstvou vlákien hladkého svalstva, obklopuje proximálnu časť močovej rúry od krčka močového mechúra až po vrchol semenného tuberkulu a zabraňuje vzniku retrográdnej ejakulácie.

Histologické štúdie ukázali, že rast adenómu prostaty (predstatickej žľazy) začína v centrálnej a prechodnej zóne prostaty. Prechodná zóna prostaty pozostáva z dvoch samostatných žliaz umiestnených bezprostredne za vnútorným zvieračom močového mechúra. Vývodné kanáliky tejto zóny sa nachádzajú na laterálnej stene močovej rúry v blízkosti semenného tuberkulu. Proximálna prechodná zóna obsahuje žľazy periuretrálnej zóny, ohraničujú vnútorný zvierač močového mechúra a sú umiestnené rovnobežne s osou močovej rúry. Adenomatózne uzliny sa môžu vyvinúť v prechodnej zóne aj v parauretrálnej zóne. Okrem nodulárnej hyperplázie má prechodná zóna tendenciu rásť s vekom.

Prostatické puzdro hrá dôležitú úlohu pri vývoji príznakov adenómu prostaty (prostatickej žľazy). U psov je teda prostatické puzdro slabo vyvinuté a aj pri výraznej hyperplázii sa príznaky ochorenia vyvinú zriedkavo. Puzdro prenáša tlak zväčšeného tkaniva prostaty na močovú rúru, čo spôsobuje zvýšenie močového odporu.

Adenóm prostaty (predstata): patofyziológia

Prostatická časť močovej rúry je predĺžená a deformovaná na 4-6 cm alebo viac, najmä v dôsledku oblasti zadnej steny nachádzajúcej sa nad semenným tuberkulom. Krk močového mechúra je zdvihnutý a deformovaný, jeho lúmen sa stáva štrbinovitým. V dôsledku toho sa zväčšuje prirodzené zakrivenie močovej rúry a pri nerovnomernom vývoji laterálnych lalokov sa močová rúra zakrivuje aj v priečnom smere, v dôsledku čoho môže nadobudnúť cikcakový vzhľad. Rozšírenie lúmenu krčka močového mechúra v dôsledku zlyhania mechanizmu uretry a zvierača počas kompenzácie detruzora sa klinicky prejavuje močovou inkontinenciou.

Močový mechúr tiež prechádza hlbokými zmenami. Jeho reakcia na rozvoj obštrukcie prechádza tromi štádiami: dráždivosť, kompenzácia a dekompenzácia. V prvom štádiu infravezikálnej obštrukcie močový mechúr reaguje zvýšením kontrakcií detruzora, čo umožňuje dočasné udržanie funkčnej rovnováhy a úplnú evakuáciu moču. Ďalší rozvoj obštrukcie vedie ku kompenzačnej hypertrofii steny močového mechúra, ktorá môže dosiahnuť hrúbku 2 – 3 cm. V tomto prípade môže v dôsledku zhrubnutých a vydutých svalových zväzkov nadobudnúť trabekulárny vzhľad.

Počiatočné štádium vývoja trabekulárnej bunky je morfologicky charakterizované hypertrofiou buniek hladkého svalstva. Postup procesu vedie k oddeleniu hypertrofovaných svalových prvkov a vyplneniu priestorov medzi nimi spojivovým tkanivom. Medzi trabekulami sa tvoria priehlbiny nazývané falošné divertikuly, ktorých steny sa postupne stenčujú v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku. Takéto divertikuly sú často viacnásobné a niekedy dosahujú značné rozmery.

Elastické vlastnosti detruzora sú určené prítomnosťou kolagénu, ktorý v jeho hladkom svalovom tkanive tvorí 52 % celkového množstva bielkovín. S vyčerpaním kompenzačných schopností a zväčšujúcou sa atrofiou sa steny močového mechúra stenčujú. Detruzor stráca schopnosť kontrakcie a naťahuje sa, v dôsledku čoho sa kapacita močového mechúra výrazne zvyšuje a dosahuje 1 liter alebo viac. Súbežné zápalové a trofické zmeny vedú k výraznej skleróze svalovej vrstvy steny močového mechúra a zníženiu obsahu kolagénu. Obsah spojivového tkaniva sa stáva rovnakým alebo vyšším ako obsah svalových prvkov.

Stupeň obnovenia normálnej štruktúry steny močového mechúra závisí od trvania obštrukcie odtoku moču. V dôsledku dlhotrvajúcej obštrukcie sa vyvíjajú nezvratné morfologické zmeny, ktoré vedú k výrazným funkčným poruchám močového mechúra a nemožno ich odstrániť ani chirurgickou liečbou. Závažná infravezikálna obštrukcia vedie k zvýšenému tlaku v močovom mechúre, zhoršenému odtoku moču z obličiek a rozvoju vezikoureterálneho a renálneho refluxu, ako aj pyelonefritídy. Močovody sa rozširujú, predlžujú, stávajú sa kľukatými, vyvíja sa ureterohydronefróza a chronické zlyhanie obličiek. Patogenéza zmien v obličkách a horných močových cestách u pacientov s adenómom prostaty je zložitá a závisí od mnohých faktorov: zmien súvisiacich s vekom, sprievodných ochorení ovplyvňujúcich ich funkčnú kapacitu, rozvoja obštrukčnej uropatie.

V prvom štádiu obštrukčnej uropatie zachovanie fornikálneho aparátu kalichov a integrita epitelu zberných kanálikov papíl zabraňujú vzniku refluxov obličkovej panvičky a prenikaniu infekcie do obličkového parenchýmu vzostupným spôsobom. S rozvojom ureterohydronefrózy dochádza k štrukturálnej deformácii kalichových klenieb, čo vytvára priaznivé podmienky pre vznik refluxov obličkovej panvičky-tubulárnych a následne obličkovo-venóznych a obličkovo-panvičkovo-lymfatických refluxov.

V dôsledku zvýšeného intrapanvového tlaku a refluxu medzi obličkovou panvičkou a obličkami dochádza k výraznému zhoršeniu renálnej hemodynamiky, po čom nasleduje rozvoj štrukturálnych zmien vo vnútroorgánových artériách vo forme ich obliterácie a difúznej stenózy. Hemodynamické poruchy vedú k závažným metabolickým zmenám a ťažkej ischémii obličkového tkaniva. Obštrukčná uropatia má za následok progresívne zhoršovanie všetkých ukazovateľov funkčného stavu obličiek. Charakteristickým znakom tohto procesu je skoré zhoršenie koncentračnej schopnosti obličiek, ktoré sa prejavuje predovšetkým prudkým poklesom reabsorpcie iónov Na a zvýšením ich vylučovania močom. Zhoršená funkcia obličiek pri adenóme prostaty v štádiu I sa pozoruje u 18 % pacientov. V štádiu II chronické zlyhanie obličiek komplikuje priebeh ochorenia u 74 %, pričom 11 % z nich má terminálne štádium. Chronické zlyhanie obličiek sa zisťuje u všetkých pacientov s adenómom prostaty v štádiu III, pričom intermitentné štádium sa pozoruje u 63 % a terminálne štádium u 25 % vyšetrených.

Infekcia močových ciest má zásadný význam v patogenéze renálnych porúch pri adenóme prostaty a významne komplikuje priebeh ochorenia. Pyelonefritída a zlyhanie obličiek predstavujú až 40 % príčin úmrtí u pacientov s adenómom prostaty. Chronická pyelonefritída sa u pacientov s adenómom prostaty pozoruje v 50 – 90 % prípadov.

Zápal bakteriálneho pôvodu sa vyskytuje prevažne v intersticiálnom peritubulárnom tkanive. V patogenéze sekundárnej pyelonefritídy pri adenóme prostaty zohráva hlavnú úlohu urostáza, rozvoj vezikoureterálneho a panvičkovitého refluxu. Infekcia vstupuje do obličiek vzostupne z močového mechúra. Infekcia močových ciest sprevádza väčšinu prípadov adenómu prostaty. Chronická cystitída bola pozorovaná u 57 – 61 % ambulantných pacientov a 85 – 92 % hospitalizovaných pacientov. V tomto ohľade možno patogenézu chronickej pyelonefritídy u pacientov s adenómom prostaty znázorniť nasledovne: infravezikálna obštrukcia → dysfunkcia močového mechúra → cystitída → insuficiencia vezikoureterálnych spojení → vezikoureterálny reflux → chronická pyelonefritída.

Prítomnosť sprievodného zápalového procesu v prostate zohráva veľkú úlohu pri formovaní klinického obrazu adenómu prostaty. Frekvencia chronickej prostatitídy pri adenóme prostaty podľa laboratórnych, chirurgických a pitevných údajov je 73, 55,5 a 70 %. Venózna stáza, kompresia vyvodzovacích kanálikov acinú hyperplastickým tkanivom žľazy a jej edém sú predpokladmi pre rozvoj chronického zápalu. Morfologické vyšetrenie chirurgického materiálu ukázalo, že vo väčšine prípadov bol zápalový proces lokalizovaný na periférii žľazy. Súbežná chronická prostatitída sa môže klinicky prejaviť ako dyzúria, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s poruchami močenia spôsobenými samotným adenómom prostaty. Jej prítomnosť tiež vedie k zvýšeniu počtu skorých a neskorých pooperačných komplikácií, v súvislosti s ktorými sú potrebné opatrenia na identifikáciu a sanitáciu chronickej prostatitídy v štádiu konzervatívnej liečby alebo prípravy na operáciu.

Močové kamene pri adenóme vznikajú sekundárne v dôsledku porúch vyprázdňovania močového mechúra. Zistia sa u 11,7 – 12,8 % pacientov. Zvyčajne majú pravidelný okrúhly tvar, môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné a chemickým zložením sú to uráty alebo fosfáty. Obličkové kamene sprevádzajú adenóm prostaty v 3,6 – 6,0 % prípadov.

Častou komplikáciou adenómu prostaty je úplná akútna retencia moču, ktorá sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. V niektorých prípadoch ide o vyvrcholenie obštrukčného procesu v kombinácii s dekompenzáciou kontraktilnej schopnosti detruzora, zatiaľ čo v iných sa vyvíja náhle na pozadí miernych príznakov porúch močenia. Často je to prvý klinický prejav adenómu prostaty. Podľa literatúry sa táto komplikácia pozoruje u 10 – 50 % pacientov, najčastejšie sa vyskytuje v II. štádiu ochorenia. Provokujúcimi faktormi pre rozvoj tejto komplikácie môžu byť porušenie diéty (konzumácia alkoholu, korenín), podchladenie, zápcha, predčasné vyprázdňovanie močového mechúra, stres, užívanie niektorých liekov (anticholinergiká, trankvilizéry, antidepresíva, diuretiká).

Hlavnými faktormi pri vzniku akútnej retencie moču sú rast hyperplastického tkaniva, funkčné zmeny v tonuse krku a svalstva močového mechúra a zhoršená mikrocirkulácia panvových orgánov s rozvojom edému prostaty.

V počiatočnom štádiu akútnej retencie moču vedie zvýšená kontraktilná aktivita detruzora k zvýšeniu intravezikálneho tlaku. V nasledujúcich štádiách v dôsledku natiahnutia steny močového mechúra a zníženia jej kontraktilnej schopnosti intravezikálny tlak klesá.