Diagnostika adenómu prostaty

Diagnostika adenómu prostaty má nasledujúce ciele:

• identifikácia ochorenia, určenie jeho štádia a súvisiacich komplikácií;
• diferenciálna diagnostika adenómu prostaty s inými ochoreniami prostaty a poruchami močenia;
• výber optimálnej metódy liečby.

Jednou z naliehavých úloh v štádiu diagnostiky adenómu prostaty je štandardizácia aplikovaných výskumných metód a vývoj optimálneho diagnostického algoritmu. Podľa odporúčaní 4. zasadnutia Medzinárodného zmierovacieho výboru pre hyperpláziu prostaty (Paríž, 1997) sú definované povinné výskumné metódy pre počiatočné posúdenie stavu pacienta, odporúčané a voliteľné výskumné metódy. Samostatne sú zvýraznené diagnostické metódy, ktoré sa neodporúčajú pre počiatočné vyšetrenie.

Prvá zahŕňa zber anamnézy, kvantitatívne štúdium sťažností pacientov pomocou systému IPSS na hodnotenie symptómov ochorenia prostaty a škály kvality života (QOL), vyplnenie denníka močenia (zaznamenávanie frekvencie a objemu močenia), fyzikálne vyšetrenie, digitálne rektálne vyšetrenie prostaty a semenných vačkov, všeobecnú analýzu moču, posúdenie funkcie obličiek (stanovenie hladiny kreatinínu v sére) a analýzu PSA v sére.

Medzi odporúčané metódy patrí ultrafialová mikroskopia (UFM) a ultrazvukové stanovenie reziduálneho moču. Medzi voliteľné metódy patrí hĺbkové vyšetrenie pacienta pomocou tlakovo-prietokového testu a vizualizačné metódy: transabdominálna a TRUS, exkrečná urografia, uretrocystoskopia. Retrográdna uretrografia, uretrálna profilometria, mikčná cystouretrografia a EMG uretrálneho sfinktera sa neodporúčajú ako vstupné vyšetrenie.

Počas druhej návštevy sa po vyhodnotení laboratórnych parametrov vykoná digitálne rektálne vyšetrenie prostaty, transabdominálna echografia obličiek, močového mechúra, prostaty a TRUS prostaty a semenných vačkov. Po vykonaní ultrafialového ultrazvuku (UFM) sa ultrazvukom stanoví množstvo reziduálneho moču. Vykoná sa aj analýza sekrétu prostaty na identifikáciu a posúdenie závažnosti sprievodnej chronickej prostatitídy.

Na objasnenie diagnózy „adenómu prostaty“ a povahy urodynamických porúch sa podľa indikácií vykonávajú: komplexná UDI (cystomanometria, „tlak-prietok“, EMG, profil uretrálneho tlaku), exkrečná urografia, uretrocystografia, renografia alebo dynamická nefroscintigrafia, biopsia prostaty atď.

Rozdelenie symptómov na obštrukčné a iritačné sa z klinického hľadiska považuje za zásadne dôležité. To umožňuje v prvej fáze pravdepodobne posúdiť stupeň účasti mechanických a dynamických zložiek obštrukcie a naplánovať ďalší program vyšetrenia pacienta, a to aj za účelom diferenciálnej diagnostiky adenómu prostaty s inými ochoreniami sprevádzanými podobnými poruchami močenia.

Pre zhromaždenie adekvátnej anamnézy je potrebné venovať osobitnú pozornosť trvaniu ochorenia, stavu močových ciest, predchádzajúcej chirurgickej liečbe a manipuláciám na nich, zistiť, aká liečba bola vykonaná a v súčasnosti sa vykonáva pri adenóme prostaty. Objasňuje sa povaha sprievodných ochorení. V tomto prípade sa osobitná pozornosť venuje ochoreniam, ktoré môžu viesť k poruchám močenia (skleróza multiplex, Parkinsonova choroba, mozgová príhoda, ochorenia miechy, ochorenia a poranenia chrbtice, cukrovka, alkoholizmus atď.). Okrem toho sa posudzuje celkový zdravotný stav pacienta a stupeň pripravenosti na prípadný chirurgický zákrok.

Príznaky adenómu prostaty by sa mali kvantitatívne hodnotiť pomocou medzinárodného systému celkového hodnotenia symptómov pri ochoreniach prostaty IPSS a kvality života QOL. Celkové skóre sa dokumentuje nasledovne: S - 0-35; QOL - 6. V tomto prípade sa závažnosť symptómov s IPSS 0-7 hodnotí ako nevýznamná, s 8-19 ako stredná a 20-35 ako závažná. Počas všeobecného vyšetrenia pacienta s adenómom prostaty by sa mala venovať osobitná pozornosť vyšetreniu a palpácii suprapubickej oblasti, aby sa vylúčilo preplnenie močového mechúra, aby sa posúdil tonus zvierača konečníka, bulbokavernózny reflex, aby sa posúdila motorická funkcia a citlivosť kože dolných končatín s cieľom identifikovať príznaky sprievodných neurogénnych porúch.

Napriek významnej úlohe technických diagnostických nástrojov má palpácia prostaty veľký význam, pretože hodnotenie jej výsledkov zahŕňa osobné skúsenosti lekára. Digitálne rektálne vyšetrenie umožňuje určiť veľkosť, konzistenciu a konfiguráciu prostaty, jej bolestivosť (v prítomnosti chronickej prostatitídy), zmeny semenných vačkov a včas identifikovať palpačné príznaky rakoviny prostaty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratórna diagnostika adenómu prostaty

Laboratórna diagnostika adenómu prostaty sa obmedzuje na identifikáciu zápalových komplikácií, príznakov renálnej a hepatálnej insuficiencie a zmien v zrážavosti krvi. Klinické krvné a močové testy na nekomplikovaný adenóm prostaty by mali byť normálne. V prítomnosti zápalových komplikácií sa môže vyskytnúť leukocytová reakcia a zvýšenie ESR.

Pri chronickom zlyhaní obličiek sa môžu znížiť hladiny hemoglobínu a počet červených krviniek. Leukocytúria naznačuje pridanie zápalových komplikácií a hematúria môže byť dôsledkom kŕčových žíl v krčku močového mechúra, močových kameňov a chronickej cystitídy. Na objasnenie všetkých prípadov mikrohematúrie je potrebné vykonať vhodné diagnostické opatrenia. Pred operáciou by sa vo všetkých prípadoch malo vykonať bakteriologické vyšetrenie moču na stanovenie citlivosti mikroflóry na antibiotiká a chemoterapeutické lieky.

Zhoršená funkcia obličiek sa prejavuje zvýšenými hladinami kreatinínu a močoviny v krvnom sére. Skorším príznakom je zníženie koncentračnej schopnosti obličiek, čo sa prejavuje znížením špecifickej hmotnosti moču.

Porucha funkcie pečene môže byť sprevádzaná chronickým zlyhaním obličiek alebo môže byť dôsledkom sprievodných ochorení, ktoré možno odhaliť stanovením celkového, priameho a nepriameho bilirubínu, aktivity aminotransferáz, protrombíncholinesterázy, obsahu bielkovín a bielkovinových frakcií krvi. Dysproteinémia je dôležitým diagnostickým znakom pomalej chronickej pyelonefritídy u pacientov s adenómom prostaty, čo naznačuje porušenie syntézy bielkovín v pečeni. Štúdie ukazujú, že v latentnej fáze pyelonefritídy u pacientov s adenómom prostaty existuje tendencia k poklesu celkových bielkovín v krvi, zatiaľ čo vo fáze aktívneho zápalu sa pozorovala hyperproteinémia, ktorá sa zvyšuje s rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Štúdium zrážanlivosti krvi pred operáciou má veľký význam. Porucha funkcie obličiek u pacientov s adenómom prostaty počas rozvoja chronickej pyelonefritídy je sprevádzaná zmenami v hemokoagulačnom systéme, ktoré sa prejavujú ako zníženie koagulačnej schopnosti krvi, tak aj prejavmi hyperkoagulácie a sú základom možných tromboembolických a hemoragických komplikácií.

Stanovenie hladiny PSA v kombinácii s palpáciou prostaty a transrektálnou echografiou je v súčasnosti najlepším spôsobom na detekciu rakoviny sprevádzajúcej adenóm prostaty a na výber skupiny pacientov na biopsiu. Rozšírené používanie dlhodobej farmakoterapie a alternatívnych termických metód liečby adenómu prostaty robí túto štúdiu relevantnejšou.

Hodnoty PSA môžu byť ovplyvnené faktormi, ako je ejakulácia deň pred testom, chronická prostatitída, inštrumentálne manipulácie v oblasti prostatickej močovej trubice, ischémia alebo infarkt prostaty. Vplyv digitálneho rektálneho vyšetrenia sa v súčasnosti skúma.

Diagnostická hodnota metódy sa výrazne zvyšuje pri stanovení koncentrácie voľnej frakcie PSA a jej pomeru k celkovému PSA v krvnom sére. Je známe, že prostatický špecifický antigén môže byť reprezentovaný voľným (PSA 10-40 %) a formami asociovanými s α1-antichymotrypsínom (PSA-ACT -60-90 %), α2-makroglobulínom (<0,1 %), inhibítorom proteázy (<1,0 %) a inhibítorom inter-α-trypsínu (<0,1 %). Bolo zistené, že pri rakovine prostaty je obsah PSA nižší ako pri adenóme prostaty. Pomer (PSA/PSA menej ako 15 %) naznačuje možnú prítomnosť latentného karcinómu prostaty. Pacienti s týmto ukazovateľom potrebujú biopsiu.

Inštrumentálna diagnostika adenómu prostaty

Hlavnými indikáciami pre biopsiu pri adenóme prostaty sú klinické údaje naznačujúce možnosť kombinácie tohto ochorenia s rakovinou prostaty. Prítomnosť palpačných znakov podozrivých z rakoviny prostaty alebo zvýšenie hladiny PSA nad 10 ig/ml (s hodnotou PSA > 0,15) si vyžaduje biopsiu prostaty. Zoznam indikácií pre biopsiu u pacientov s adenómom prostaty sa môže rozšíriť. Rastúci záujem o farmakoterapiu a rastúca úloha konzervatívnych liečebných metód diktujú potrebu aktívnejších opatrení zameraných na identifikáciu latentnej rakoviny, najmä preto, že 20 – 40 % zhubných nádorov prostaty v ranom štádiu nie je sprevádzaných zvýšením hladiny PSA. Okrem toho v niektorých prípadoch môže biopsia prostaty pomôcť predpovedať výsledky konzervatívnej liečby.

Endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest u pacientov s adenómom prostaty sa považuje za voliteľnú metódu. Uretrocystoskopia je indikovaná v prípade hematúrie, dokonca aj anamnézy, alebo pri podozrení na nádor močového mechúra na základe röntgenového vyšetrenia alebo ultrazvuku prostaty. V niektorých prípadoch významné zmeny detruzora v dôsledku jeho hypertrofie, trabekulárnosti, divertikulózy alebo tvorby kameňov neumožňujú vylúčiť prítomnosť nádoru močového mechúra. Toto je indikácia pre endoskopické vyšetrenie. Okrem toho výsledok niektorých alternatívnych liečebných postupov pre adenóm prostaty, ako je termoterapia, cielená ultrazvuková termálna ablácia, rádiofrekvenčná transuretrálna termálna deštrukcia, intersticiálna laserová koagulácia, transuretrálna ihlová ablácia, balóniková dilatácia, stentovanie, závisí od anatomickej konfigurácie prostaty, čo odôvodňuje použitie uretrocystoskopie ako prípravy na tieto zákroky. Potreba endoskopického vyšetrenia sa určuje v každom konkrétnom prípade na základe klinickej situácie.

Dynamické rádioizotopové metódy zohrávajú dôležitú úlohu pri hodnotení funkčného stavu obličiek a horných močových ciest. Dynamická nefroscintigrafia a rádioizotopová renografia umožňujú posúdiť filtračné a sekrečné funkcie obličiek, transport moču hornými močovými cestami, vykonať rádioizotopovú ultrafialovú fluorescenciu (UFM) a stanoviť množstvo zvyškového moču.

Röntgenové vyšetrovacie metódy boli donedávna poprednými metódami v diagnostike a určovaní liečebných taktík u pacientov s adenómom prostaty. V poslednom čase sa však pohľad na úlohu týchto metód zmenil, čo sa odráža v odporúčaniach Medzinárodného konsenzuálneho výboru pre adenóm prostaty, podľa ktorých je exkrečná urografia klasifikovaná ako voliteľná metóda a mala by sa vykonávať u jednotlivých pacientov podľa nasledujúcich indikácií:

• súčasné alebo anamnéza infekcií močových ciest;
• hematúria;
• Súčasná alebo anamnéza urolitiázy:
• anamnéza predchádzajúcich operácií urogenitálneho traktu.

Röntgenové vyšetrenie zvyčajne začína prieskumným snímkom močového systému, ktorý dokáže odhaliť kamene v projekcii obličiek, močovodov alebo močového mechúra. Exkrečná urografia umožňuje objasniť stav horných močových ciest, stupeň rozšírenia obličkovej panvičky a močovodov a identifikovať sprievodné urologické ochorenia. Vykonávanie exkrečnej urografie pri zlyhaní obličiek je však nevhodné kvôli jej nízkej informačnej gramotnosti.

Cystografia je cennou diagnostickou metódou pre adenóm prostaty. Zostupná cystograma zobrazuje močový mechúr s defektom výplne v oblasti krčka vo forme kopca spôsobeného zväčšenou prostatou. Viditeľné môžu byť aj divertikuly, kamene a neoplazmy močového mechúra. V prípade kompresie intramurálnych močovodov hyperplastickým tkanivom a deformácie ich juxtavezikálnych segmentov so sub- alebo retrotrigonálnym rastom sa môže pozorovať charakteristický rádiografický príznak „rybích háčikov“. Niekedy sa na získanie jasnejších snímok močového mechúra vykonáva ascendentná cysto- a pneumocystografia alebo kombinovaná Kneise-Schoberova cystografia so súčasným podávaním 10 – 15 ml RVC a 150 – 200 ml kyslíka. Rozsah použitia týchto štúdií je však v súčasnosti obmedzený na diagnostiku sprievodných neoplazmov močového mechúra, pretože konfiguráciu, smer rastu a veľkosť prostaty možno efektívnejšie zaznamenať ultrazvukom.

Retrográdne uretrocystogramy pri adenóme prostaty ukazujú predĺženie, deformáciu a zúženie prostatickej močovej trubice. Najčastejšou indikáciou pre túto metódu je potreba diferenciálnej diagnostiky adenómu prostaty s inými ochoreniami, ktoré sa prejavujú príznakmi infravezikálnej obštrukcie: striktúra močovej trubice a skleróza hrdla močového mechúra. Okrem toho sa uretrocystografia môže použiť na meranie dĺžky prostatickej močovej trubice od hrdla močového mechúra po semenný tuberkul, čo je niekedy potrebné pri plánovaní liečby termálnymi metódami, balónikovou dilatáciou alebo stentovaním prostaty.

CT dopĺňa diagnostické údaje o prostate získané echografiou a poskytuje rozsiahle informácie o jej topograficko-anatomickom vzťahu so susednými orgánmi. To má veľký význam pri diferenciácii adenómu prostaty od rakoviny a umožňuje získať presné informácie o šírení malígneho procesu za kapsulu a postihnutí regionálnych lymfatických uzlín. Obraz adenómu prostaty na CT je prezentovaný homogénnymi masami s jasnými, rovnomernými kontúrami. Najdôležitejšími znakmi zmien orgánov počas vývoja rakoviny sú rozmazané kontúry žľazy, asymetrické zväčšenie, heterogenita štruktúry s oblasťami zvýšenej hustoty a zriedenia a zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín. Metóda však neumožňuje rozlíšiť rakovinu od adenómu prostaty a chronickej prostatitídy v ranom štádiu.

Nedávno boli publikované údaje o použití MRI pri ochoreniach prostaty. Jednou z výhod metódy je presnejšie určenie anatomickej štruktúry, konfigurácie a veľkosti orgánu vďaka získaniu obrazu v troch priestorových rozmeroch. Ďalšou výhodou je schopnosť posúdiť charakteristiky tkaniva a identifikovať zonálnu anatómiu prostaty. MRI umožňuje jasne identifikovať centrálne, periférne a prechodné zóny prostaty, zmerať a porovnať ich veľkosti a určiť objem hyperplastického tkaniva. Presnosť štúdie sa zvyšuje použitím špeciálnych transrektálnych emitorových cievok. V typických prípadoch výsledky MRI umožňujú predpokladane posúdiť morfologickú štruktúru prostaty a pomer stromalu a epitelu. V prípade glandulárnej hyperplázie má obraz hustotu blízku tukovému tkanivu a pri prevahe stromálnej zložky je charakteristická vyššia hustota. To je dôležité pri určovaní liečebných taktík, predovšetkým konzervatívnych.

U prevažnej väčšiny starších a senilných mužov (80 – 84 %), ktorí sa sťažujú na časté a ťažké močenie, slabý prúd moču a imperatívne nutkanie na močenie, je pri zistení zväčšenia prostaty digitálnym rektálnym vyšetrením a ultrazvukom diagnóza adenómu prostaty nepochybná. Avšak u 16 – 20 % pacientov nie sú príznaky dysfunkcie dolných močových ciest spojené s adenómom prostaty. V tomto prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s obštrukčnými a neobštrukčnými procesmi iných etiológií, ktoré sa vyznačujú podobnými klinickými príznakmi.

Ultrazvuk nám umožňuje získať mimoriadne dôležité informácie o stave, veľkosti obličiek a hrúbke parenchýmu, prítomnosti a stupni retenčných zmien v obličkovej panvičke, sprievodných urologických ochoreniach, ako aj o stave močového mechúra a prostaty.

Pri adenóme prostaty ultrazvukové vyšetrenia odhaľujú zväčšenie prostaty rôzneho stupňa, ktoré vo forme zaobleného útvaru s hladkými kontúrami čiastočne uzatvára lúmen močového mechúra. V tomto prípade sa hodnotí veľkosť a konfigurácia prostaty, smer rastu uzlín, zmeny v echostruktúre, prítomnosť kameňov a kalcifikácií. Počas štúdie je potrebné určiť objem močového mechúra pri výskyte nutkania na močenie, venovať pozornosť hladkosti jeho kontúr, ultrazvukovým príznakom hypertrofie detruzora a trabekulárnosti. Metóda umožňuje s vysokou spoľahlivosťou vylúčiť prítomnosť divertikúl, kameňov a novotvarov močového mechúra. Diagnostické možnosti transabdominálneho ultrazvuku sú však obmedzené na získanie iba všeobecnej predstavy o prostate. Vo väčšine prípadov metóda neumožňuje identifikovať špecifické príznaky rakoviny prostaty, najmä v skorých štádiách. Je možná chyba pri meraní objemu prostaty a hyperplastického tkaniva.

TRUS je dôležitým krokom v diagnostike adenómu prostaty (predstaty). Umožňuje detailné posúdenie štruktúry prostaty, presné meranie jej veľkosti a objemu, samostatný výpočet objemu hyperplázných uzlín, detekciu ultrazvukových znakov rakoviny prostaty, chronickej prostatitídy, sklerózy prostaty. Použitie moderných transrektálnych viac- alebo dvojrovinných senzorov s variabilnou skenovacou frekvenciou (5-7 MHz) umožňuje získať detailný obraz orgánu v pozdĺžnom aj priečnom reze, čo výrazne zvyšuje diagnostické možnosti metódy a presnosť meraní.

Najskorším echografickým príznakom adenómu prostaty je zväčšenie veľkosti prostaty, najmä predozadnej veľkosti vo vzťahu k výške. Vo väčšine prípadov sa hyperplastické uzliny odlišujú reťazcom kalcifikácií na hranici s periférnymi časťami prostaty. Echogenita uzlín závisí od prevahy stromálnych alebo glandulárnych prvkov. Vývoj ochorenia vedie k ďalšej zmene konfigurácie prostaty, ktorá nadobúda guľovitý alebo vajcovitý tvar. Súčasne sa zaznamenáva zväčšenie objemu centrálnej zóny v porovnaní s periférnou, ktorá je stlačená a vytlačená smerom von hyperplastickým tkanivom prostaty, pričom periférnu zónu možno vo významnom objeme vizualizovať ako tenký hypoechogenický pás na okraji orgánu, v oblasti susediacej s konečníkom.

V niektorých prípadoch prostata nadobudne hruškovitý tvar v dôsledku izolovaného zväčšenia stredného laloku bez výrazných hyperplastických zmien v bočných lalokoch. Tento variant vývoja adenómu prostaty sa často pozoruje u pacientov s dlhou anamnézou chronickej prostatitídy. Prítomnosť sklerotických zmien a kalcifikačných ložísk v centrálnej časti prostaty, ktoré možno pozorovať počas echografie, má zásadný význam, pretože rýchla progresia infravezikálnej obštrukcie u takýchto pacientov robí použitie konzervatívnych metód neperspektívnym.

Ultrazvukové vyšetrenia prostaty často odhaľujú kamene, ložiská kalcifikácie a malé cysty. Kalcifikácie sa pozorujú u 70 % pacientov, predovšetkým v dvoch oblastiach:

• parauretrálna a v centrálnej zóne, ktorá sa najčastejšie pozoruje u pacientov s adenómom prostaty so zväčšením stredného laloku a anamnézou chronickej prostatitídy;
• na hranici medzi centrálnou a periférnou zónou v oblasti chirurgickej kapsuly, ktorá je niekedy takmer úplne kalcifikovaná. Tento variant sa zvyčajne pozoruje pri významnom objeme hyperplastického tkaniva, čo vedie k kompresii periférnej zóny prostaty.

Výskyt viacerých malých cystických útvarov v projekcii zväčšenej centrálnej zóny prostaty naznačuje konečné štádium hyperpláziového procesu, ktoré morfologicky zodpovedá 5. typu štruktúry proliferatívnych centier prostaty. Tento znak má dôležitú prognostickú hodnotu, najmä pri plánovaní farmakoterapie.

Transrektálna echografia je teda v súčasnosti jednou z popredných metód diagnostiky adenómu prostaty, ktorá umožňuje posúdiť objem, konfiguráciu a echostruktúru prostaty. Zároveň smer rastu hyperpláznych uzlín, stupeň zväčšenia stredného laloku a charakteristiky vnútornej štruktúry orgánu majú významnejší klinický význam ako jednoduché konštatovanie zväčšenia objemu prostaty. Preto by sa mala transrektálna echografia vykonať u každého pacienta s adenómom prostaty.

Zavedenie nových ultrazvukových technológií ponúka perspektívy v diagnostike: transrektálna Dopplerova duplexná sonografia s farebným mapovaním ciev prostaty, zariadenia, ktoré umožňujú vizualizáciu 3. projekcie a vytvorenie trojrozmerného obrazu orgánu, ako aj počítačové systémy spracovania ultrazvukového obrazu (AUDEX) na účely včasnej diagnostiky rakoviny prostaty.

UFM je najjednoduchší skríningový test, ktorý dokáže identifikovať pacientov s infravezikálnou obštrukciou a vybrať skupinu pacientov s hraničnými poruchami močenia na hĺbkové urodynamické vyšetrenie. Pri infravezikálnej obštrukcii spôsobenej adenómom prostaty sa maximálna a priemerná objemová rýchlosť prúdenia moču znižuje a trvanie močenia sa zvyšuje. Uroflowmetrická krivka sa stáva plochšou a predĺženou a pri výraznom porušení močového aktu sa sotva odtrhne od bazálnej úrovne. Uroflowmetria

Najčastejšie používanými parametrami na vyhodnotenie uroflowmetrickej krivky sú maximálny prietok (Qmax) a objem vylúčeného moču (V). Výsledky sa dokumentujú ako Qmax (v ml/s). Uroflowmetrické parametre silne závisia od objemu močenia, veku pacienta a podmienok štúdie. V tomto ohľade sa na získanie spoľahlivejších údajov odporúča vykonať ultrafialový monitoring moču aspoň 2-krát za podmienok funkčného naplnenia močového mechúra (150 – 350 ml), keď sa objaví prirodzené nutkanie na močenie. Ďalšími faktormi ovplyvňujúcimi rýchlosť močenia sú napätie brušnej dutiny a jeho fyziologické oneskorenie v dôsledku úzkosti pacienta a pocitu nepohodlia spôsobeného potrebou močiť v prítomnosti zdravotníckeho personálu. Svojvoľné napätie brušného tlaku na uľahčenie močenia vyvoláva výskyt abnormálne vysokých výbuchov Qmax na pozadí charakteristického prerušovaného močenia na uroflowmetrickej krivke. Pri striktúre močovej rúry sa pozoruje graf podobný plató a krivka s rýchlym nárastom na Qmax za menej ako 1 s od začiatku močenia je typická pre nestabilný detruzor.

Napriek tomu, že ultrafialové močenie (UFM) je skríningový test, poskytuje mimoriadne dôležité informácie o povahe porúch močenia, čo v niektorých prípadoch umožňuje vykonať diferenciálnu diagnostiku adenómu prostaty s inými ochoreniami alebo vybrať skupinu pacientov na ďalšie urodynamické štúdie. Hodnoty Qmax presahujúce 15 ml/s sa považujú za normálne. Pre zvýšenie informatívnosti metódy by sa UFM malo hodnotiť s ohľadom na celý súbor ukazovateľov, vrátane okrem Qmax a V aj informácií o celkovom čase močenia (Tcelkový), čase jeho zadržania pred objavením sa prvých kvapiek moču (T), čase dosiahnutia maximálneho prietoku (Tmax) a priemernom prietoku moču (Qcp). Stanovujú sa hranice objektivity metódy. Normálny ukazovateľ Tcelkový je teda 10 s pre objem 100 ml a 23 s pre 400 ml. Pri objeme moču v močovom mechúre menšom ako 100 ml a väčšom ako 400 ml je UFM neinformatívny.

Spoľahlivé porovnanie výsledkov viacerých štúdií vykonaných na jednom pacientovi v priebehu času alebo porovnanie údajov získaných od rôznych skupín pacientov je možné len na základe výpočtu špeciálnych indexov, ktoré predstavujú proporcionálny alebo percentuálny pomer skutočnej hodnoty konkrétneho uroflowmetrického ukazovateľa k jeho normálnej hodnote stanovenej pre daný objem močenia.

Rozsiahle štúdie preukázali závislosť zmien parametrov močenia od veku. Normálne Qmax klesá s vekom približne o 2 ml/s na každých 10 rokov života. Ak je normálny ukazovateľ Qmax u mužov bez príznakov dysfunkcie dolných močových ciest vo veku 50 rokov v priemere 15 ml/s, potom vo veku 83 rokov je to už 6,3 ml/s. Takáto dynamika urodynamických parametrov u mužov bez klinických príznakov adenómu prostaty je výsledkom starnutia steny močového mechúra.

V tejto súvislosti sa v súčasnosti navrhujú upravené nomogramy prispôsobené pre každú vekovú skupinu na porovnávacie hodnotenie uroflowgramov a výpočet uroflowmetrických indexov. V moderných modeloch uroflowmetrov sa tieto výpočty vykonávajú automaticky.

Stanovenie množstva reziduálneho moču má zásadný význam pre určenie štádia ochorenia a indikácií pre konzervatívnu alebo chirurgickú liečbu. Odporúča sa vykonať ho ultrazvukovou metódou ihneď po močení. Je vhodné kombinovať toto vyšetrenie s ultrafialovým vyšetrením (UFM). Nedávno vyvinutá technika rádioizotopového UFM poskytuje možnosť simultánneho neinvazívneho stanovenia počiatočného objemu močového mechúra, prietoku a objemu reziduálneho moču. Rádionuklidový UFM sa zvyčajne vykonáva 1-2 hodiny po renografii alebo nefroscintigrafii s hippuranom. Metóda je založená na grafickom zaznamenávaní množstva rádioaktívnej zlúčeniny, ktorá sa hromadí v močovom mechúre po intravenóznom podaní, a rýchlosti jej vyprázdňovania počas močenia. Na základe merania aktivity nad močovým mechúrom po močení sa posudzuje množstvo reziduálneho moču.

Množstvo zvyškového moču u toho istého pacienta sa môže líšiť v závislosti od stupňa naplnenia močového mechúra. Pri jeho preplnení sa zvyškový moč môže objaviť aj u pacientov, ktorí ho predtým nemali, preto ak sa pri prvom stanovení zistí významný objem zvyškového moču, odporúča sa vyšetrenie zopakovať.

Ďalšie možnosti na detekciu skrytej dekompenzácie detruzora poskytuje farmakouroflowmetria so stanovením množstva zvyškového moču po podaní furosemidu. Ak sa pri mierne vyjadrenej infravezikálnej obštrukcii na pozadí hypertrofie detruzora v polyurickej fáze pozoruje zvýšenie Qmax pri absencii zvyškového moču, potom pri významnom znížení rezervnej kapacity dolných močových ciest dochádza k pretrvávajúcemu poklesu Qmax na pozadí výrazného zvýšenia času močenia a zvýšenia objemu zvyškového moču.

Štandardizované štúdium sťažností pacientov pomocou stupnice IPSS, digitálne vyšetrenie prostaty. Ultrafialový ultrazvuk (UFM) v kombinácii s transabdominálnym a TRUS vyšetrením a echografickým stanovením reziduálneho moču sú hlavnými metódami objektívneho dispenzárneho monitorovania a hodnotenia účinnosti liečby. Prítomnosť a smer klinických prejavov adenómu prostaty závisí od vzťahu troch hlavných zložiek: zväčšenia prostaty v dôsledku hyperplázie, závažnosti symptómov a stupňa infravezikálnej obštrukcie.

Sektor C – pacienti so zväčšenou prostatou, príznakmi dysfunkcie dolných močových ciest a IVO.

Sektor S - pacienti s asymptomatickým alebo minimálne symptomatickým priebehom ochorenia v prítomnosti hyperplázie prostaty a IVO.

Sektor P – pacienti s príznakmi dysfunkcie dolných močových ciest a obštrukčnými prejavmi bez známok adenómu prostaty. Do tejto skupiny môžu patriť pacienti so sklerózou hrdla močového mechúra, striktúrou močovej rúry, rakovinou prostaty alebo chronickou prostatitídou.

Sektor B – pacienti s príznakmi adenómu prostaty pri absencii alebo nevýznamnom prejave obštrukcie. Patria sem dve skupiny pacientov: s primárne zníženou kontraktilitou detruzora a prípady adenómu prostaty v kombinácii s hyperreflexiou močového mechúra. Ide o najzložitejšiu kategóriu pacientov, ktorá si vyžaduje cielenú diferenciálnu diagnostiku.

Hlavné ciele predĺženej UDI u pacientov s príznakmi dysfunkcie dolných močových ciest sú:

• identifikácia súvislosti medzi existujúcou dysfunkciou dolných močových ciest, zväčšením prostaty a obštrukciou:
• potvrdenie obštrukcie dolných močových ciest, určenie jej stupňa a lokalizácie;
• posúdenie kontraktility detruzora;
• identifikácia subklinickej neuropatickej vezikouretrálnej dysfunkcie a jej príspevku k rozvoju prostatickej uretrálnej obštrukcie;
• predpovedanie výsledkov zvolenej liečebnej metódy.

Pri vyšetrení pacientov so symptómami charakteristickými pre adenóm prostaty možno identifikovať nasledujúce typy urodynamických porúch dolných močových ciest:

• mechanická IVO spôsobená rastom adenómu prostaty;
• dynamická (sympatická) obštrukcia spôsobená spazmom hladkých svalových prvkov krčka močového mechúra, prostaty a prostatickej močovej trubice;
• znížená kontraktilita detruzora;
• nestabilita detruzora (obštrukčná alebo idiopatická);
• neurogénna hyperreflexia detruzora:
• precitlivenosť prostaty alebo močového mechúra.

Urodynamické metódy zohrávajú osobitnú úlohu pri vyšetrení pacientov s anamnézou klinických alebo subklinických prejavov ochorení CNS: diabetická polyneuropatia, mozgová príhoda, Parkinsonova choroba, zmeny medzistavcových platničiek atď. v kombinácii so zväčšením prostaty. Podrobná urodynamická štúdia u takýchto pacientov nám umožňuje určiť príspevok existujúcich neurogénnych porúch k symptómom adenómu prostaty.

Cystomanometria - stanovenie intravezikálneho tlaku v rôznych štádiách plnenia močového mechúra a počas močenia. Súčasné meranie intraabdominálneho tlaku umožňuje vyhnúť sa skresleniu výsledkov štúdie v dôsledku napätia brušných svalov, pohybu pacienta a iných faktorov. V kombinácii so sfinkterovým EMG je metóda veľmi užitočná u pacientov s podozrením na neurogénne poruchy močenia. Dôležitými parametrami metódy sú cystometrická kapacita, prvý pocit nutkania na močenie, poddajnosť močového mechúra a schopnosť potlačiť aktivitu detruzora počas plnenia.

Počas fázy plnenia nám cystomanometrické údaje umožňujú vyhodnotiť rezervoárovú funkciu detruzora močového mechúra a vzťah medzi tlakom a objemom močového mechúra charakterizuje jeho elastické vlastnosti. Cystomanometrická krivka odráža fázu počiatočného zvýšenia intravezikálneho tlaku, spôsobeného schopnosťou kontrakcie, a následnú relatívne stabilnú fázu akomodácie (adaptácie) na rastúci objem močového mechúra.

U zdravého človeka sa prvé nutkanie na močenie objaví, keď je močový mechúr naplnený na 100 – 150 ml a intravezikálny tlak je 7 – 10 cm H2O. Prudké nutkanie sa objaví, keď je močový mechúr naplnený na 250 – 350 ml a intravezikálny tlak je 20 – 35 cm H2O. Tento typ reakcie močového mechúra sa nazýva normoreflexívna. Významné zvýšenie intravezikálneho tlaku a výskyt prudkého nutkania na močenie s malým objemom moču (100 – 150 ml) zodpovedá hyperreflexii detruzora. Významné zvýšenie intravezikálneho tlaku (až na 10 – 15 cm H2O) pri naplnení močového mechúra na 600 – 800 ml naznačuje hyporeflexiu detruzora.

Cystomanometria počas močenia nám umožňuje posúdiť priechodnosť vezikoureterálneho segmentu a kontraktilnú schopnosť detruzora. Normálne je maximálny intravezikálny tlak počas močenia u mužov 45 – 50 cm H2O. Zvýšenie intravezikálneho tlaku počas močenia naznačuje prítomnosť obštrukcie vyprázdňovania močového mechúra.

Pokles Qmax vo väčšine prípadov naznačuje zvýšenie intrauretrálneho odporu, ale môže byť spojený so znížením kontraktilnej schopnosti detruzora. Ak analýza povinných a odporúčaných testov neposkytuje dostatočný základ pre diagnostiku obštrukcie močového mechúra, potom pacient, najmä pri rozhodovaní o výbere invazívnych metód liečby adenómu prostaty, musí podstúpiť štúdiu tlak-prietok. Metóda spočíva v zaznamenávaní intravezikálneho tlaku počas močenia so súčasným meraním objemového prietoku moču počas ultrafialového močenia.

Štúdia tlaku a prietoku je jediný spôsob, ako odlíšiť pacientov s nízkym Qmax v dôsledku dysfunkcie detruzora od pacientov so skutočnou obštrukciou vývodu z močového mechúra. Nízke rýchlosti prietoku moču s vysokým intravezikálnym tlakom naznačujú obštrukciu vývodu z močového mechúra. Na druhej strane, kombinácia nízkeho intravezikálneho tlaku s relatívne vysokými hodnotami Qmax naznačuje neobštrukčnú močovú obštrukciu.

Pacienti s hraničnými poruchami sú predmetom značného klinického záujmu. Vyžadujú si dynamické pozorovanie a opakované štúdie na identifikáciu skutočnej povahy prevládajúcich urodynamických porúch. Ak pacient s príznakmi močovej dysfunkcie nemá príznaky IVO, tradičné chirurgické metódy liečby pravdepodobne nebudú účinné.

Stav uzatváracieho aparátu močového mechúra sa hodnotí na základe výsledkov stanovenia profilu intrauretrálneho tlaku. Meria a zaznamenáva sa odpor, ktorý vyvíja vytekajúca tekutina (alebo plyn) vnútornými a vonkajšími zvieračmi a prostatou. Táto metóda však nenašla široké uplatnenie v primárnej diagnostike adenómu prostaty a používa sa hlavne pri vyšetrení pacientov s pooperačnou močovou inkontinenciou.

Choroby, ktoré vyžadujú diferenciálnu diagnostiku adenómu prostaty

Ochorenia s obštrukčnými príznakmi:

• striktúra močovej rúry;
• skleróza krčka močového mechúra;
• skleróza prostaty;
• zhoršená kontraktilita močového mechúra (neurogénne alebo iné príčiny);
• rakovina prostaty.

Choroby s iritatívnymi príznakmi:

• infekcia močových ciest;
• prostatitída;
• nestabilita detruzora;
• rakovina močového mechúra (in situ);
• cudzie teleso (kameň) v močovom mechúre:
• kamene v dolnej tretine močovodu.

Ako je uvedené vyššie, imperatívne nutkanie na močenie a močová inkontinencia sa môžu vyskytnúť aj pri neobštrukčných ochoreniach a sú spojené s nestabilitou kontrakcií detruzora. Poruchy močenia u starších a senilných mužov spojené s nestabilitou kontrakcií detruzora sa pozorujú pri mozgovej ateroskleróze, parkinsonizme, diskogénnych ochoreniach chrbtice, pernicióznej anémii a obzvlášť často pri diabetes mellitus. Títo pacienti zvyčajne pociťujú oslabenie prúdu moču, ktorý sa vylučuje v malých porciách, pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra a prítomnosť zvyškového moču. Tieto príznaky sa často interpretujú ako prejavy prostatickej obštrukcie a pacienti podstupujú chirurgickú liečbu. Nesprávne vykonaná operácia v prípadoch, keď nestabilita detruzora nie je dôsledkom infravezikálnej obštrukcie, výrazne zhoršuje stav pacienta.

Neurogénna detruzorová hyporeflexia (areflexia) sa vyznačuje ťažkosťami s močením, čo môže viesť k chybnej diagnóze adenómu prostaty. Vyskytuje sa pri poruche vedenia eferentných impulzov do močového mechúra zo segmentov SII-IV miechy, ako aj pri poruche aferentných dráh z močového mechúra do zodpovedajúcich segmentov miechy alebo pri poškodení supraspinálnych vodivých dráh. Detruzorová areflexia môže byť dôsledkom ischemickej alebo traumatickej myelopatie, sklerózy multiplex, zmien na medzistavcových platničkách, diabetickej polyneuropatie. Diagnózu neurologického ochorenia, ktoré spôsobilo detruzorovú areflexiu, možno stanoviť na základe anamnézy, neurologických a urodynamických vyšetrení. Poškodenie sakrálnych segmentov miechy sa diagnostikuje na základe zníženia povrchovej citlivosti v perineu a vymiznutia bulbokavernózneho reflexu, ktorý je spôsobený krátkodobým stlačením žaluďa penisu. V reakcii na to dochádza k rýchlej kontrakcii vôľového zvierača konečníka a kontrakcii bulbokavernózneho svalu, ktorá sa zistí vizuálne. Absencia bulbokavernózneho reflexu naznačuje poškodenie reflexného oblúka na úrovni sakrálnych segmentov miechy. Diagnóza detruzorovej areflexie sa potvrdzuje UDI: „tlak-prietok“ alebo cystomanometriou v kombinácii s EMG vonkajšieho zvierača.

Metodicky správne organizované vyšetrenie pacientov umožňuje včasné odhalenie väčšiny vyššie uvedených stavov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]