Príčina a patogenéza diabetickej nohy

Klasifikácia diabetickej nohy

Podľa etiopatogenetickej klasifikácie syndrómu diabetickej nohy sa rozlišujú tieto farmy:

• neuropatický (70% prípadov)
  • bez osteoartropatie,
  • diabetická osteoartropatia (kĺb Charcota);
• ischemická (10% prípadov);
• neuro-ischemická (zmiešaná) (20% prípadov).

Táto klasifikácia odráža etiopatogenézu lézií a určuje taktiku vedenia konkrétnej kategórie pacientov, ale neberie do úvahy závažnosť lézie.

V kombinovanom klasifikácie (navrhnuté skupinou University Tuhas) je diabetickej vredy končatín brať do úvahy hĺbku, prítomnosť infekcie v štáte a hlavné prietok krvi:

• Stupeň 0: žiadny integrita porušenie kože, ale existujú náznaky vysokému riziku syndrómu diabetickej nohy (hyperkeratóza časti, popraskané, suchej kože na nohách, ktoré znie deformácie, zníženie citlivosti, zníženie / absencia pulzáciou na nohách);
• Fáza:
  • A - povrchový vred na pozadí normálneho prietoku krvi, bez príznakov infekcie;
  • B - povrchový vred so známkami zníženého prietoku krvi;
• II stupeň:
  • A - vred s postihnutím mäkkých tkanív, bez príznakov ischémie;
  • B - vredová chyba s postihnutím mäkkých tkanív, s príznakmi ischémie končatín,
• III stupeň:
  • A - vred obsahujúci šľachy a kostné tkanivo, s príznakmi hlbokej infekcie;
  • B - vred s unášaním šliach a kostného tkaniva so znakmi hlbokej infekcie a ischémie;
• Štádium IV: gangréna chodidla, najčastejšie kombinovaná s poklesom hlavného prietoku krvi alebo trombózou tepien;
• V etapa: gangréna celej nohy.

Podľa klasifikácie chronických obliterujúcich ochorení dolných končatín (HOZANK) vo Fontaineau-Pokrovskom sa rozlišujú nasledovné etapy:

• Štádium I - stupeň klinicky významných stezóz, odhalených neinvazívnymi diagnostickými metódami (bez bolesti);
• II fáza - fáza prekrývajúcej sa krutosti.
  • A - vzdialenosť bezbolestnej chôdze viac ako 200 m;
  • B - vzdialenosť bezbolestnej chôdze menej ako 200 m;
• Stupeň III - stupeň bolesti v pokoji;
• IV fáza - fáza kritickej ischémie: prítomnosť chronickej bolesti v pokoji a trofické poruchy (vredy, gangréna).

Je zrejmé, že táto klasifikácia lieku HOZANK sa nevzťahuje na pacientov s diabetes mellitus s distálnou polyneuropatiou. Prítomnosť závažnej neuropatie môže byť príčinou absencie bolesti pri chôdzi a dokonca aj bolesti v pokoji v kritickej redukčnej fáze. Na druhej strane sa môžu na nohe objaviť vredy, ktoré nie sú spôsobené kritickým poklesom prietoku krvi, ale poškodenie, ktoré bolo spôsobené traumou a ktoré zanechali nepovšimnuté kvôli zhoršeniu citlivosti.

V tomto ohľade sú dodatočné informácie poskytnuté objektívnymi výskumnými údajmi o stave hlavného prietoku krvi (štúdia Dopplera). Diagnóza kritickej ischémie u pacientov s cukrovkou je platná za prítomnosti jedného z nasledujúcich indikátorov:

• index lomu a brachiálu (LPI) <30 mm Hg.
• systolický krvný tlak:
  • v tepnách dolnej končatiny <50 mm Hg.
  • v digitálnej tepne <30 mm Hg.
• Napätie kyslíka na chodidle s perkutánnou oximetriou <20 mm Hg.

Príčiny a patogenéza syndrómu diabetickej nohy

Hlavné príčiny vývoja syndrómu diabetickej nohy:

• periférna neuropatia;
• ischémia dolných končatín;
• "Malá" trauma na nohe;
• deformácia chodidla;
• infekciu.

Rizikové faktory pre syndróm diabetickej nohy:

• diabetická polyneuropatia v štádiu klinických prejavov;
• ochorenia periférnych artérií akéhokoľvek pôvodu (vrátane diabetickej mikroangiopatie);
• deformácia chodidiel akéhokoľvek pôvodu;
• výrazné zníženie ostrosti videnia, slepota;
• diabetická nefropatia;
• osamelý život starších pacientov;
• zneužívanie alkoholu;
• fajčenia.

Faktory, ktoré určujú vysoké riziko amputácie u syndrómu diabetickej nohy:

• ťažká infekcia;
• hĺbka ulcerózno-nekrotického procesu;
• kritické zníženie hlavného obehu.

Diabetická periférna polyneuropatia vedie k strate citlivosti na bolesť a narušeniu autonómnej inervácie. Významné zníženie citlivosti na bolesť predstavuje hrozbu vzniku ulcerózneho defektu alebo diabetickej gangrény a vyskytuje sa u približne 25% pacientov s diabetes mellitus. V 20% prípadov syndrómu diabetickej nohy spolu s polyneuropatiou sa deteguje HOZANK.

Charcotova diabetická neuro-osteoartropatia je relatívne bezbolestná progresívna a deštruktívna artropatia jedného alebo viacerých kĺbov, sprevádzaná výrazným neurologickým deficitom. Pre diabetes mellitus je lokalizácia artropatického procesu v malých kĺboch nohy, členku a menej často kolenných kĺbov špecifická.

Morfologicky, diabetická makroangiopatia je klasický aterosklerotický proces. Najčastejšie dochádza k súčasnému poškodeniu koronárnych, mozgových a periférnych artérií. Avšak, množstvo funkcií (viac distálnej lézie, bilaterálne a viacnásobné lokalizácia stenóz, proces vývoja v ranom veku, incidencia porovnateľné frekvenciu u mužov a žien), umožňuje hovoriť o špecifickú formu aterosklerotických lézií u diabetes mellitus.

Ateroskleróza  a diabetes mellitus typu 2 sú zložkami metabolického syndrómu (synonymá: syndróm X, syndróm inzulínovej rezistencie). Vzhľadom k tomu, aterosklerotický plát zvyšuje riziko prasknutia vo výťažku obsahu lipidov v prietoku krvi a tvorbu trombu nástenné, pretrhnutie intimy obmedzenia tepnu. Takýto proces, nazývaný aterotrombóza, vedie k prudkému zvýšeniu stupňa stenózy artérií až po úplnú oklúziu dutiny cievy. Takže diabetická makroangiopatia vedie k vzniku kritickej ischémie končatín.

Výsledkom je, že nekróza kože môže nastať a mäkkých tkanív bez prídavných mechanických škodlivými účinkami - iba v dôsledku závažnej prerušenia dodávok kyslíka a živín k distálnemu koncu. Avšak, u niektorých pacientov bezprostrednou príčinou vredu je rušivý faktor, ktorý porušuje integritu kože. Tieto faktory môže dôjsť k poškodeniu kože a mäkkých tkanív v liečbe nechtov, na sebe tesné topánky, praskanie na suchu pozadí kože sa mykotické lézie po medzery medzi prstami a iní. Významný pokles krvného toku blokovanie schopnostiach pracovať reparatívne tkaniva vedie k ďalšej expanzii nekrotické zóny. Výsledkom je vznik typické ischemickej nekrózy suchú kožu ako chrasta, ktorý sa nachádza v "akrálnych" oblastí nohy s relatívne zlú cievach.